暴發(fā)性肝衰竭
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暴發(fā)性肝衰竭(fulminant hepatic failure，F(xiàn)HF)是指病前患者無(wú)肝病而突然出現(xiàn)大量肝細(xì)胞壞死或肝功能顯著異常，并在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后8周內(nèi)發(fā)生肝性腦病(hepaticenc ephalopathy，HE)的一種綜合征。
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暴發(fā)性肝衰竭的病因
(一)發(fā)病原因
暴發(fā)性肝衰竭的病因多種多樣，根據(jù)病原可分為感染性、毒素性、代謝性、浸潤(rùn)性、自身免疫性、缺血性、放射損傷性及原因不明性。
1.感染性 病毒感染，尤其是病毒性肝炎是我國(guó)暴發(fā)性肝衰竭最常見(jiàn)的原因，其他病毒也偶有發(fā)現(xiàn)。
(1)肝炎病毒：目前發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒有7種，依次分別為甲型肝炎病毒(hepatitis A virus，HAV)、乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)、丁型肝炎病毒(hepatitis D virus，HDV)、戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)、庚型肝炎病毒(hepatitis G virus，HGV亦稱(chēng)為GBV-C)和TTV(TT為在其體內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)該病毒的患者姓名的縮寫(xiě))。單純HAV感染很少引起暴發(fā)性肝衰竭，其危險(xiǎn)性約為0.01%～0.1%，1988年我國(guó)上海甲型肝炎流行，共發(fā)病30余萬(wàn)人，死于單純HAV感染者僅25例。但甲型肝炎合并其他慢性肝炎時(shí)發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性明顯增加，尤其是合并慢性活動(dòng)性乙型肝炎、慢性丙型肝炎或肝硬化，但HBsAg攜帶者合并甲型肝炎則預(yù)后良好。單獨(dú)HBV感染或HDV同時(shí)感染是發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的主要原因。當(dāng)HBV前C區(qū)第1896位發(fā)生G→A點(diǎn)突變時(shí)，使原來(lái)為色氨酸的密碼TGG變?yōu)榻K止密碼TAG，導(dǎo)致前C蛋白的合成中斷，HBeAg轉(zhuǎn)為陰性，此突變株可引起HBeAg陰性的暴發(fā)性乙型肝炎，HBeAg陽(yáng)性的暴發(fā)性乙型肝炎則是由野生株引起。HDV是一種缺陷病毒，需要HBV的表面抗原HBsAg作為其病毒的外殼，所以HDV的感染可以是與HBV同時(shí)感染，也可以是慢性HBV感染者重疊感染HDV，HDV感染者發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性遠(yuǎn)大于單純HBV感染者，HBV慢性攜帶者在感染HDV后也可發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。HCV引起暴發(fā)性肝衰竭的作用尚不明確，在日本等亞洲地區(qū)HCV感染可能是暴發(fā)性肝衰竭的主要原因之一。意大利的Vento等對(duì)血清甲肝抗體陰性的163例慢性乙型肝炎和432例慢性丙型肝炎進(jìn)行了為期7年的隨訪，其中有10例慢性乙肝患者和17例慢性丙肝患者重疊感染了甲肝，在所有77例重疊感染甲肝的慢性肝炎患者中，有7例慢性丙肝重疊感染甲肝的患者發(fā)生了暴發(fā)性肝衰竭，而慢性乙肝重疊感染甲肝者中，無(wú)一例暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生。在戊型肝炎流行地區(qū)，HEV感染可引起暴發(fā)性肝衰竭，妊娠婦女，尤其是妊娠第三期患戊型肝炎，發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性高達(dá)20%～40%。在非妊娠婦女，HEV感染也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。德國(guó)的一項(xiàng)研究證實(shí)，在22例暴發(fā)性肝衰竭患者中，11例血清GBV-C/HGV RNA陽(yáng)性，7例暴發(fā)性乙肝中有6例GBV-C/HGVRNA陽(yáng)性，10例暴發(fā)性非甲-戊肝炎中5例GBV-C/HGV RNA陽(yáng)性，其他作者也在少數(shù)暴發(fā)性肝衰竭患者中發(fā)現(xiàn)有GBV-C/HGV存在。據(jù)1998年Hadziyannis對(duì)全球報(bào)道的22篇文獻(xiàn)364例患者的分析，在原因不明的暴發(fā)性肝衰竭中GBV-C/HGV的感染率為20%，但在暴發(fā)性乙、丙、丁型肝炎中GBV-C/HGV的感染率相似或更高，因此推斷在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)GBV-C/HGV的出現(xiàn)是一種繼發(fā)感染或同時(shí)感染，而不是暴發(fā)性肝衰竭的病因。TTV DNA在原因不明的暴發(fā)性肝衰竭患者中的陽(yáng)性率為19%～27%，且可在發(fā)病初時(shí)檢測(cè)到，因此不能排除TTV作為暴發(fā)性肝衰竭的病因。
(2)其他病毒感染：免疫低下、免疫抑制、新生兒及AIDS患者感染其他病毒也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。如單純皰疹病毒感染，尤其是新生兒的播散性感染及免疫功能低下者可導(dǎo)致致死性的暴發(fā)性肝衰竭。AIDS患者及免疫抑制患者感染水痘-帶狀皰疹病毒，可導(dǎo)致水痘性肝炎，發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。由E-B(Epstein-Barr)病毒感染引起的暴發(fā)性肝衰竭已有16例報(bào)告，免疫功能正常者也可發(fā)生，其病死率高達(dá)87%。其他如巨細(xì)胞病毒、副黏病毒感染也可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。
2.毒素性
(1)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)：許多藥物可引起暴發(fā)性肝衰竭，其中常見(jiàn)的藥物有麻醉藥氟烷、異氟烷、甲氧氟烷、氯仿等，抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平，抗抑郁藥如苯乙肼及苯妥因鈉、可卡因、氯丙嗪等，抗凝藥如雙香豆素，磺胺類(lèi)藥物如水楊酸偶氮磺胺吡啶，非固醇類(lèi)雄激素拮抗藥Bicalutamide，酒精中毒治療藥二硫化四乙基秋蘭姆(disulfiram)，娛樂(lè)性藥物“舞蹈藥”ecstasy，降壓藥乙肼苯噠嗪，抗癲癇藥丙戊酸，以及抗甲狀腺藥物、非固醇類(lèi)抗炎藥物、二性霉素B、甲基多巴、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、6-巰基嘌呤、鎮(zhèn)靜藥等。
(2)毒性反應(yīng)：對(duì)乙酰氨基酚(醋氨酚)是最常見(jiàn)的藥物之一，也是歐美國(guó)家暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生的最主要原因，在營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓狀況下，肝臟谷胱甘肽減少，對(duì)藥物的敏感性增加，甚至治療劑量的對(duì)乙酰氨基酚也可引起暴發(fā)性肝衰竭。還有非那西丁和水楊酸鹽等。某些化學(xué)性毒物及然性毒物均可引起暴發(fā)性肝衰竭，前者如四氯化碳、半乳糖胺、酒精、四環(huán)素、磷等，后者包括某些草藥及毒蕈(如瓢蕈、白毒傘蕈、粟茸蕈等)、黃曲霉毒素、細(xì)菌毒素等。
3.代謝性 引起暴發(fā)性肝衰竭最常見(jiàn)的代謝性疾病是Wilson病，亦稱(chēng)為溶血性貧血或溶血危象，角膜可有Kayser-Fleischer環(huán)，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶水平相對(duì)較低，有時(shí)可有視野模糊及無(wú)結(jié)石性膽囊炎。
4.浸潤(rùn)性 包括脂肪浸潤(rùn)和腫瘤浸潤(rùn)，均可導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)生。脂肪的肝浸潤(rùn)包括妊娠急性脂肪肝、Reye綜合征等，大量脂肪滴占據(jù)了肝細(xì)胞體積的絕大部分，使肝細(xì)胞不能發(fā)揮正常功能，應(yīng)用丙戊酸或靜脈應(yīng)用大劑量四環(huán)素也可引起類(lèi)似病變。肝臟腫瘤浸潤(rùn)導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭是一種不常見(jiàn)的表現(xiàn)，肝臟的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤均可引起，包括黑色素瘤、惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、尿道上皮癌等，有時(shí)腫瘤可廣泛性地轉(zhuǎn)移到肝血竇，而在肝內(nèi)探查不到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，臨床表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭。
5.自身免疫性 自身免疫性肝病是指一系列累及肝臟的免疫性疾病。包括自身免疫性肝炎、自身免疫性硬化性膽管炎及肝移植后自身免疫性肝炎，臨床檢查可有平滑肌抗體、抗核抗體及肝腎微粒體抗體陽(yáng)性。前二者主要是由于基因方面的異常易于產(chǎn)生自身免疫，其肝臟自身抗原多肽被T淋巴細(xì)胞識(shí)別后產(chǎn)生針對(duì)肝臟的自身免疫性損傷。肝移植后自身免疫性肝炎的發(fā)病機(jī)制仍然不清。一種類(lèi)風(fēng)濕性疾病成年發(fā)病的Still病，有時(shí)也累及肝臟導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。
6.缺血性 血管性因素導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭很少見(jiàn)。肝臟缺血可由全身性血流動(dòng)力學(xué)改變(如心源性休克、中暑及反復(fù)發(fā)生的心律失常等)所致，也可由局部性的血流動(dòng)力學(xué)障礙(如急性肝前靜脈阻塞)引起。
7.放射損傷性 放射損傷導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭并不多見(jiàn)，急性放射病或肝臟局部大劑量放療有時(shí)也可引起暴發(fā)性肝衰竭。
8.其他 乙肝病毒攜帶者在應(yīng)用干擾素和免疫抑制藥治療時(shí)，肝功能可惡化，有時(shí)導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭。另外，除以上病因外，還有約1/3的暴發(fā)性肝衰竭患者病因不明，一般認(rèn)為這部分患者的病因與肝炎病毒有關(guān)，可統(tǒng)稱(chēng)為非甲-庚肝炎。
(二)發(fā)病機(jī)制
暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制因病因的不同而異。在我國(guó)病毒性肝炎是暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生最常見(jiàn)的原因，其中乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制研究最為廣泛。目前認(rèn)為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)是導(dǎo)致肝細(xì)胞廣泛性壞死的主要效應(yīng)細(xì)胞。CTL細(xì)胞通過(guò)雙識(shí)別機(jī)制攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞，受主要組織相容復(fù)合物(major histocompatibility complex，MHC)-Ⅰ的限制。受攻擊的肝細(xì)胞膜上需同時(shí)表達(dá)HBV的膜抗原HBcAg及MHC-Ⅰ，CTL也必須同時(shí)識(shí)別這兩種抗原才能與靶細(xì)胞結(jié)合，釋放穿孔素及其他淋巴因子攻擊溶解靶細(xì)胞;CTL細(xì)胞表面還有淋巴細(xì)胞功能相關(guān)性抗原-1(lymphocyte functionassociated antigen-l，LFA-l)，肝細(xì)胞膜上則存在LFA-1的配基-細(xì)胞間黏附分子-l(intercellular adhesion molecule-l，ICAM-l)，使得肝細(xì)胞可吸引表達(dá)LFA-l的CTL細(xì)胞，并使其與肝細(xì)胞黏附，促進(jìn)CTL與肝細(xì)胞的雙識(shí)別，強(qiáng)化CTL對(duì)肝細(xì)胞的毒性反應(yīng);肝細(xì)胞膜上還存在Fas抗原，可與CTL膜上的Fas配體相互作用，誘導(dǎo)肝細(xì)胞的凋亡;在肝臟遭受以上的免疫損傷時(shí)，其解毒功能受損，容易形成內(nèi)毒素血癥，導(dǎo)致肝臟內(nèi)外的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放多種細(xì)胞因子，加重肝臟損害，其中最重要的是腫瘤壞死因子-ɑ(tumornecrosis factor-α，TNF-ɑ)，TNF-ɑ可與肝細(xì)胞膜上表達(dá)的TNF-ɑ受體結(jié)合，激活蛋白酶及磷脂酶A2，誘導(dǎo)自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致膜性結(jié)構(gòu)損傷和DNA斷裂，還可與竇內(nèi)皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，損傷竇內(nèi)皮細(xì)胞，促使肝血竇內(nèi)纖維蛋白沉積和微血栓形成，造成肝細(xì)胞的微循環(huán)障礙細(xì)胞壞死，TNF-ɑ還可誘生一氧化氮損傷肝細(xì)胞，HBV感染則可促進(jìn)肝細(xì)胞對(duì)TNF-ɑ的敏感性;另外，HBV前C區(qū)的突變使HBeAg的合成中斷，血清中HBeAg消失，由于HBeAg與肝細(xì)胞膜上表達(dá)的CTL的靶抗原HBcAg對(duì)CTL有交叉反應(yīng)，血清中HBeAg的對(duì)CTL的干擾和抑制作用消失，使得更多的CTL得以攻擊HBcAg陽(yáng)性的肝細(xì)胞，導(dǎo)致大量肝細(xì)胞死亡。HCV感染導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭發(fā)病機(jī)制與HBV感染相似。甲型肝炎的發(fā)病機(jī)制也是以免疫反應(yīng)為主，在早期由于HAV在肝細(xì)胞內(nèi)大量增殖及CTL細(xì)胞的毒性作用共同導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，病程后期由內(nèi)源性γ-干擾素誘導(dǎo)被感染的肝細(xì)胞膜上的MHC-Ⅰ表達(dá)，促進(jìn)CTL的作用，殺傷肝細(xì)胞，清除HAV。HDV與HBV重疊感染易致大塊肝壞死，可能是HDV對(duì)肝細(xì)胞的直接致病性與機(jī)體的免疫病理?yè)p傷共同作用所致。HEV感染所導(dǎo)致的肝細(xì)胞損傷可能是由細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，孕婦感染HEV容易引起暴發(fā)性肝衰竭的原因可能是由于孕婦血清免疫球蛋白水平低下或?qū)EV的敏感性和反應(yīng)性增高有關(guān)。GBV-C/HGV與TTV導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的發(fā)病機(jī)制仍然不清。
直接肝毒性藥物可直接損傷肝細(xì)胞，或經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化后其中間產(chǎn)物具有肝細(xì)胞毒，這些物質(zhì)與肝內(nèi)的谷胱甘肽結(jié)合而解毒，當(dāng)肝細(xì)胞的谷胱甘肽被耗竭時(shí)，則發(fā)生肝細(xì)胞中毒壞死;還有的藥物作為半抗原與體內(nèi)蛋白結(jié)合成為全抗原，引起免疫反應(yīng)造成肝損害。直接肝毒性藥物如對(duì)乙酰氨基酚，其中間代謝產(chǎn)物具有明顯的肝毒性，在過(guò)量服用或饑餓時(shí)，肝內(nèi)谷胱甘肽被耗竭，導(dǎo)致肝細(xì)胞中毒死亡，誘發(fā)肝衰竭。這類(lèi)藥物引起的肝臟損傷有明確的量-效關(guān)系。特異質(zhì)性藥物則無(wú)明確的量-效關(guān)系，如異煙肼在肝臟經(jīng)乙酰化反應(yīng)形成異菸酸和乙酰肼，乙酰肼能與肝細(xì)胞內(nèi)的大分子結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞死亡，其確切的機(jī)制尚不清楚，可能與藥物作為半抗原引起的免疫損傷有關(guān)，也可能與藥物中間代謝產(chǎn)物有關(guān)，還可能與機(jī)體的狀態(tài)有關(guān)。
Wilson病為常染色體隱性遺傳病，患者腸道對(duì)銅的吸收超常，而肝臟僅能合成極少銅藍(lán)蛋白，血清中呈直接反應(yīng)的銅增多，導(dǎo)致過(guò)多的銅沉積于組織，引起肝、腦、腎組織損傷及角膜K-F環(huán)的形成。腫瘤細(xì)胞肝內(nèi)浸潤(rùn)導(dǎo)致暴發(fā)性肝衰竭的機(jī)制仍待進(jìn)一步研究，有人發(fā)現(xiàn)在此種患者肝內(nèi)肝細(xì)胞的壞死較腫瘤細(xì)胞壞死嚴(yán)重，且與腫瘤對(duì)肝血竇的侵犯程度有密切的關(guān)系，因此認(rèn)為肝細(xì)胞缺氧壞死是腫瘤肝轉(zhuǎn)移引起暴發(fā)性肝衰竭的原因之一。另外暴發(fā)性肝衰竭時(shí)常有內(nèi)毒素血癥存在，內(nèi)毒素可引起肝內(nèi)的胸腺和激活調(diào)節(jié)的化學(xué)增活素(thymus and activation-regulated chemokine，TARC)活性增高，TARC對(duì)CD4 的2型輔助T細(xì)胞有化學(xué)吸引作用，使CD4 的2型輔助T細(xì)胞對(duì)肝實(shí)質(zhì)的浸潤(rùn)增多，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的壞死。
傳統(tǒng)認(rèn)為暴發(fā)性肝衰竭的病理基礎(chǔ)是大塊肝壞死，但近年來(lái)的研究證實(shí)暴發(fā)性肝衰竭的肝臟病理改變有明顯的多樣性。臨床診斷為暴發(fā)性肝衰竭者，病理上可分為3型：即大塊肝壞死、亞大塊肝壞死和肝硬化。大塊肝壞死型大體觀肝臟明顯縮小，包膜皺縮，肝實(shí)質(zhì)色彩斑駁，切面可見(jiàn)不規(guī)則的殘余肝組織;鏡下可見(jiàn)小葉內(nèi)肝細(xì)胞消失，網(wǎng)狀支架塌陷，在門(mén)管區(qū)外圍和肝小葉周邊偶見(jiàn)狹窄的肝實(shí)質(zhì)和少量水腫變性的肝細(xì)胞并有膽汁淤積，肝竇內(nèi)有稀疏的慢性炎癥細(xì)胞、肥大的Kupffer細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，門(mén)管區(qū)有不同程度的小膽管增生。亞大塊肝壞死型大體觀肝臟萎縮程度較輕，切面見(jiàn)融合性壞死面積占30%～90%，形成不同程度的亞大塊肝壞死;鏡下肝細(xì)胞廣泛腫脹，常見(jiàn)假腺泡樣轉(zhuǎn)化及顯著的膽汁淤積，有時(shí)可見(jiàn)巨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，門(mén)管區(qū)小膽管普遍增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)小膽管炎反應(yīng)。肝硬化型肝臟外觀及切面呈典型的肝硬化特征，鏡下顯示在肝硬化的基礎(chǔ)上有不同程度的炎癥反應(yīng)。
值得注意的是在暴發(fā)性肝衰竭患者肝臟壞死區(qū)的分布和各肝葉壞死程度呈極顯著的非均質(zhì)性，在不同部位肝穿刺活檢的結(jié)果可以完全不同，因此肝穿刺活檢對(duì)確診和判斷預(yù)后的價(jià)值是有限的;臨床表現(xiàn)相同的暴發(fā)性肝衰竭其肝臟組織病理表現(xiàn)可完全不同;殘留的肝細(xì)胞的多少可能并不能決定存活率的高低;另外暴發(fā)性肝衰竭也可發(fā)生于肝硬化的基礎(chǔ)上。
暴發(fā)性肝衰竭的癥狀
1.原發(fā)病的表現(xiàn) 根據(jù)病因的不同，可以有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。如在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的暴發(fā)性肝衰竭可有肝病面容、肝掌及皮膚血管蜘蛛痣等，由中毒引起者可有相應(yīng)的中毒表現(xiàn)，由Wilson病引起者可有角膜K-F環(huán)，由腫瘤浸潤(rùn)引起者可有原發(fā)腫瘤的現(xiàn)。
2.肝功能衰竭的表現(xiàn) 黃疸在短期內(nèi)迅速加深，同時(shí)伴有血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高及凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)及活動(dòng)度顯著下降;在病程的早期可有低熱，如低熱持續(xù)不退提示有內(nèi)毒素血癥或持續(xù)性肝細(xì)胞壞死;全身情況極差，如食欲極差、極度乏力、煩躁不安等;出現(xiàn)頑固性的呃逆、惡心、嘔吐及明顯的腹脹;有明顯的出血傾向，可出現(xiàn)皮下淤點(diǎn)、淤斑，往往在注射部位更為明顯，可有齒齦滲血、鼻出血，嚴(yán)重者有上消化道出血;腹水迅速出現(xiàn)，一般病程超過(guò)2周者多有腹水及低白蛋白血癥;體檢肝臟進(jìn)行性縮小;可出現(xiàn)肝臭;出現(xiàn)肝性腦病的表現(xiàn)，如性格改變，晝夜節(jié)律顛倒、言語(yǔ)重復(fù)、過(guò)度興奮、行為怪癖、隨地便尿等，嚴(yán)重者有意識(shí)障礙;其他神經(jīng)精神異常如肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性、髕和(或)踝陣攣、定向力及計(jì)算力障礙;還可有心動(dòng)過(guò)速及低血壓。
3.并發(fā)癥的表現(xiàn) 暴發(fā)性肝衰竭的臨床表現(xiàn)因其并發(fā)癥的多樣性而呈現(xiàn)其多變性。
1.肝衰竭的診斷 暴發(fā)性肝衰竭的診斷應(yīng)依據(jù)臨床上有黃疸、肝臟縮小及腦病表現(xiàn)，生化檢查有高膽紅素血癥、轉(zhuǎn)氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的極度降低來(lái)作出。腹部超聲檢查可觀察肝臟大小及結(jié)構(gòu)改變，有無(wú)慢性肝病的征象或占位性病變，以及血管和膽管的情況。病原學(xué)診斷應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的臨床分析及血清學(xué)和毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)，最終還可進(jìn)行組織學(xué)檢查。由于這類(lèi)病人有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙，肝臟活檢應(yīng)通過(guò)頸靜脈途徑而不應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮肝活檢。
2.并發(fā)癥的診斷
(1)肝性腦病的診斷：肝性腦病的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)不難作出，關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)早期治療。一些臨床檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病，其中有：
①數(shù)字連接試驗(yàn)：在一張紙上畫(huà)25個(gè)圓圈，在圈中隨意標(biāo)上1～25，讓患者用筆依次從1至25連接起來(lái)，計(jì)算完成時(shí)間，正常為10～66s。
②簽名試驗(yàn)：讓患者每簽自己的名字，檢查字跡規(guī)整程度。
③用火柴棍搭五角星，或畫(huà)簡(jiǎn)圖、做簡(jiǎn)單的加減法。
(2)腦水腫的診斷：腦水腫的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，顱內(nèi)壓升高是監(jiān)測(cè)腦水腫的重要指標(biāo)，若顱內(nèi)壓>20mmHg應(yīng)考慮腦水腫發(fā)生并進(jìn)行積極治療。
(3)繼發(fā)感染的診斷：繼發(fā)感染的診斷依靠臨床診斷和細(xì)菌學(xué)診斷兩方面。臨床診斷主要包括各種感染征象，如發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、原有病情急劇惡化及各系統(tǒng)感染所出現(xiàn)的特殊癥狀。細(xì)菌學(xué)診斷主要依據(jù)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。
(4)原發(fā)性腹膜炎的診斷：原發(fā)性腹膜炎的診斷依據(jù)為：
②腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。
③排除腹腔內(nèi)的繼發(fā)性感染。
若腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性，符合以下條件可診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L;腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性;無(wú)腹腔內(nèi)感染的明顯原因;30天內(nèi)未用過(guò)抗生素;能除外其他原因如胰腺炎、結(jié)核、腹膜癌及腹腔內(nèi)出血等。在暴發(fā)性肝衰竭患者若出現(xiàn)不明原因或不同程度的腹痛，進(jìn)行性或難治性腹水，突然休克，肝性腦病或短期內(nèi)黃疸明顯加深應(yīng)考慮合并原發(fā)性腹膜炎。
原發(fā)性腹膜炎主要的鑒別診斷為：
結(jié)核性腹膜炎：腹壁柔軟或有揉面感;腹水白細(xì)胞增多以淋巴細(xì)胞為主;腹水培養(yǎng)或動(dòng)物接種結(jié)核菌陽(yáng)性。
繼發(fā)性腹膜炎：腹水涂片染色發(fā)現(xiàn)多種細(xì)菌;腹水糖含量<2.2mmol/L;腹水LDH>血清LDH，尤其是>血清LDH的正常高限;腹水蛋白>10g/L，尤其是>20g/L;治療期間腹水培養(yǎng)連續(xù)陽(yáng)性;與原發(fā)性腹膜炎治療后腹水多形核粒細(xì)胞通常有實(shí)質(zhì)性下降的表現(xiàn)不相符。
(5)肝腎綜合征的診斷：臨床診斷肝腎綜合征不難，但肝腎綜合征的診斷應(yīng)與腎前性腎功能不全及急性腎小管壞死相鑒別。肝腎綜合征與腎前性腎功能不全的區(qū)別在于后者經(jīng)擴(kuò)容治療后腎功能有明顯的改善;與急性腎小管壞死的不同在于后者為等滲尿，尿鈉明顯增加，且尿常規(guī)檢查有明顯異常。
(6)上消化道出血的診斷：暴發(fā)性肝衰竭上消化道出血的診斷不難，對(duì)有條件的患者及時(shí)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，有助于明確出血部位并可進(jìn)行局部止血治療。
(7)DIC的診斷：肝病發(fā)生DIC因其凝血因子減少，其實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)與一般DIC不同，要求血小板<50×109/L，凝血酶原時(shí)間>75s或部分凝血活酶時(shí)間縮短或延長(zhǎng)10s以上，纖維蛋白<1.25g/L，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)≤120min，3P試驗(yàn)陽(yáng)性或FDP>60mg/L。另外D-二聚體>0.5mg/L(正常值<0.25mg/L)時(shí)，對(duì)預(yù)示DIC的發(fā)生有較高價(jià)值。
(8)肝肺綜合征的診斷：肝肺綜合征多發(fā)生于慢性肝病有明顯的門(mén)脈高壓者，暴發(fā)性肝衰竭也可發(fā)生但程度要輕，肝肺綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
①有門(mén)脈高壓性肝病，肝功能障礙不一定很?chē)?yán)重。
②沒(méi)有原發(fā)性心肺疾病，胸片正?；蛴虚g質(zhì)結(jié)節(jié)狀陰影。
③肺氣體交換異常：有或無(wú)低氧血癥，但肺泡-動(dòng)脈血氧壓差增大超過(guò)2.0kPa(15mmHg)。
④靜脈注射放射性標(biāo)記的微球粒，核素掃描時(shí)在肺外器官有顯示，或?qū)Ρ?增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖證明有肺內(nèi)動(dòng)靜脈擴(kuò)張。
暴發(fā)性肝衰竭的診斷
暴發(fā)性肝衰竭的檢查化驗(yàn)
1.生化檢查
(1)肝功能檢查：血清膽紅素水平常有明顯升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)明顯升高，ALT/AST<1，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷，另外在終末期可出現(xiàn)酶-膽分離現(xiàn)象，即隨著黃疸的上升ALT逐漸降低，若病程超過(guò)2周，血清白蛋白水平也降低，若持續(xù)下降提示肝細(xì)胞持續(xù)性嚴(yán)重?fù)p傷。
(2)血氨檢測(cè)：仍為反映肝性腦病的重要指標(biāo)之一，應(yīng)定期檢查。
(3)腎功能檢查：可反映腎臟損害的程度，由于尿素是在肝臟合成的，在肝臟嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映腎臟功能。
(4)電解質(zhì)測(cè)定：有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。
(5)低氧血癥，便于及時(shí)治療。
(6)甲胎蛋白測(cè)定：在疾病的后期檢測(cè)，若升高提示有肝細(xì)胞的再生。
(7)血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定：暴發(fā)性肝衰竭患者膽固醇有明顯降低，嚴(yán)重者甚至降至測(cè)不到，膽固醇酯往往低于總膽固醇的40%。
(8)血糖測(cè)定：可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。
(9)血Gc蛋白測(cè)定：Gc蛋白是肝臟合成的一種α球蛋白，其主要功能之一是清除壞死的肝細(xì)胞釋放的肌動(dòng)蛋白，在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)Gc蛋白明顯降低，若低于100mg/L提示預(yù)后不良。
(10)其他：定期檢測(cè)淀粉酶有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺炎，血氨基酸分析可及時(shí)發(fā)現(xiàn)支鏈氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，應(yīng)及時(shí)糾正以防治肝性腦病。
2.血液學(xué)檢查
(1)血常規(guī)：可根據(jù)血紅蛋白下降的速度判斷出血的程度及止血治療效果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)在暴發(fā)性肝衰竭時(shí)常明顯升高，血小板檢查也有助于對(duì)病情的判斷。
(2)凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度：是反映肝臟損害程度最有價(jià)值的指標(biāo)，在嚴(yán)重肝細(xì)胞損害時(shí)血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及活動(dòng)度下降。
(3)凝血因子的檢測(cè)：若凝血因子V<20%提示預(yù)后不良。另外凝血因子及纖維蛋白原降解產(chǎn)物上升的可反映肝臟再生的情況。
(4)其他：必要時(shí)可進(jìn)行有關(guān)DIC的檢查。
(1)有關(guān)病毒性肝炎的檢查：包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAs，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨細(xì)胞病毒和E-B病毒抗體的檢測(cè)。
(2)細(xì)菌學(xué)檢查：根據(jù)需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、便培養(yǎng)、痰培養(yǎng)及腹水培養(yǎng)，腹水培養(yǎng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)用血培養(yǎng)瓶床邊接種，必要時(shí)做真菌涂片鏡檢及培養(yǎng)。
(4)免疫檢查：自身免疫抗體的檢測(cè)包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等，血清總補(bǔ)體及補(bǔ)體C3的檢測(cè)，循環(huán)免疫復(fù)合物的檢測(cè)等。
2.腦電圖 波形與臨床相一致，隨病情的加重波幅增高，頻率減慢，共分為A～F六級(jí)，A級(jí)為正常腦電圖，患者神志清醒，B～D級(jí)腦電圖波幅增高頻率減慢，神志為迷糊(B級(jí))、木僵(C級(jí))、昏迷(D級(jí))，D級(jí)呈肝性腦病的三相波，為高電壓、頻率較慢的彌漫性三相波，E級(jí)波幅降低頻率不變，患者呈深昏迷，F(xiàn)級(jí)腦電活動(dòng)完全停止。
3.重癥監(jiān)護(hù) 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常及血鉀改變和呼吸、血壓異常。
4.CT 可觀察肝臟大小變化并可進(jìn)行前后對(duì)比，并可觀察腦水腫的情況。
5.磁共振檢查 磁共振譜分析(magnetic resonance spectroscopy)測(cè)定腦內(nèi)乳酸鹽含量，若腦內(nèi)乳酸鹽升高提示預(yù)后不良。
6.肝臟核素掃描 用99锝標(biāo)記的半乳糖基二亞乙基三胺五乙酸人血白蛋白(99mTc-diethylenetriaminepentaacetic acid galactosyl human serum albumin，99mTc-GSA)注射后進(jìn)行計(jì)算機(jī)捕獲γ照相(computer acquisition of gamma-camera)，觀察99mTc-GSA與肝臟的受體結(jié)合情況，有助于判斷肝功能的儲(chǔ)備情況及判斷預(yù)后。
7.硬膜外顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 一般主張?jiān)冖?Ⅳ級(jí)的肝性腦病時(shí)安裝，用于監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，經(jīng)治療后顱內(nèi)壓應(yīng)低于2.7kPa(20mmHg)。
暴發(fā)性肝衰竭的鑒別診斷
1.精神病 以精神癥狀為惟一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病。因此，凡遇精神錯(cuò)亂而原因不明的患者，應(yīng)警惕肝性腦病的可能。
2.代謝性腦病 如糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、尿毒癥、高鈉血癥、低鈉血癥等。根據(jù)相應(yīng)的基礎(chǔ)疾病病史，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、顱腦病變 各種腦血管意外(腦出血、腦梗死、硬膜下出血)、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦炎、腦膜炎等可出現(xiàn)昏迷和昏睡。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征，結(jié)合頭顱CT或MR檢查，以及腦脊液檢查，大多數(shù)可明確診斷。
4.中毒性腦病 因酒精中毒、藥物中毒、重金屬中毒而導(dǎo)致的腦病，根據(jù)酗酒史、用藥史和特殊職業(yè)接觸史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于鑒別診斷。尤其注意與酒精相關(guān)性疾病的鑒別，如急性酒精中毒和戒酒后出現(xiàn)的戒斷綜合征與HE的表現(xiàn)類(lèi)似，鑒別的關(guān)鍵是飲酒史、血中酒精濃度升高，戒酒時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、發(fā)熱、震顫更顯著。
暴發(fā)性肝衰竭的并發(fā)癥
1.肝性腦病 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，相關(guān)的有氨中毒學(xué)說(shuō)、支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失衡及假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)、γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō)等，其他一些神經(jīng)毒性物質(zhì)的增多，如硫醇類(lèi)、短鏈脂肪酸、谷氨酰胺和α-酮戊二酸等，均與肝性腦病的發(fā)生有一定關(guān)系。肝功能衰竭的晚期均可發(fā)生肝性腦病，有廣泛門(mén)-腔側(cè)支循環(huán)或門(mén)-腔分流術(shù)的患者，進(jìn)食蛋白過(guò)多或上消化道出血也可誘發(fā)肝性腦病。
肝性腦病早期的癥狀包括性格改變、欣快或抑郁、智力減退、睡眠習(xí)慣改變以及不適當(dāng)?shù)男袨榈?，最具特征性的神?jīng)體征為撲翼樣震顫，晚期可出現(xiàn)昏睡或昏迷。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將肝性腦病分為4期：
(1)前驅(qū)期(Ⅰ期)：輕度性格和行為改變，如沉默、淡漠或興奮、欣快常無(wú)或僅有輕微的神經(jīng)體征。
(2)昏迷前期(Ⅱ期)：輕微精神錯(cuò)亂、行為反常、計(jì)算、定向及理解力減退。神經(jīng)體征明顯，如反射亢進(jìn)、肌張力增強(qiáng)、病理反射陽(yáng)性。出現(xiàn)肝臭和(或)撲翼樣震顫。
(3)昏睡期(Ⅲ期)：以昏睡或淺昏迷為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。少數(shù)有極度精神或運(yùn)動(dòng)性興奮。
(4)昏迷期(Ⅳ期)：呈昏迷狀態(tài)，對(duì)各種刺激均不起反應(yīng)。
2.腦水腫 暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生腦水腫的機(jī)制尚未完全明了，可能是血管性及腦細(xì)胞毒性共同作用的結(jié)果，與血-腦屏障的崩解，腦細(xì)胞線粒體功能受損，腦細(xì)胞膜Na -K -ATP酶受抑制，膽汁酸-內(nèi)毒素-氨的協(xié)同作用，致滲透性氨基酸-星形膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)堆集，腦滲透壓調(diào)節(jié)功能受損，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，腦血管內(nèi)微血栓形成及腦血管對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性喪失導(dǎo)致腦阻力血管擴(kuò)張，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失有關(guān)。腦水腫發(fā)生后患者昏迷加深，有嘔吐、血壓升高、視盤(pán)水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，可有瞳孔擴(kuò)大、固定及呼吸變慢、心動(dòng)過(guò)緩、錐體束征陽(yáng)性、踝陣攣，嚴(yán)重者可形成腦疝，如形成中腦幕疝，可出現(xiàn)陳-斯(Cheyne-Stokes)氏呼吸、瞳孔縮小、眼睛向上方凝視及性格改變，如形成大腦中葉勾突幕疝，可出現(xiàn)意識(shí)喪失、瞳孔散大固定、半身癱瘓等，如形成小腦扁桃體枕骨大孔疝，可導(dǎo)致意識(shí)喪失、呼吸不規(guī)則甚至?xí)和?，如不及時(shí)治療可迅速死亡。
3.繼發(fā)感染 由于機(jī)體免疫功能的減退及侵入性診療操作和廣譜抗生素的應(yīng)用等因素，使暴發(fā)性肝衰竭患者易于產(chǎn)生繼發(fā)感染。常見(jiàn)的繼發(fā)感染包括肺部感染、敗血癥、尿路感染、膽道及腸道感染、真菌感染等。病原菌以G 菌為主，最多見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌，其他還有腸道菌及厭氧菌等，真菌感染則是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞分類(lèi)增加、核左移、病情急劇惡化，并可出現(xiàn)各系統(tǒng)感染的相應(yīng)癥狀。
4.原發(fā)性腹膜炎 暴發(fā)性肝衰竭發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的原因可能與腸原性細(xì)菌易位(translocation)通過(guò)胃腸屏障進(jìn)入血流及機(jī)體與腹腔抵抗力下降有關(guān)。有資料表明腹水蛋白<10g/L者發(fā)生原發(fā)性腹膜炎的概率是腹水蛋白>10g/L者的10倍。原發(fā)性腹膜炎的臨床特點(diǎn)包括：
(1)急性起病而無(wú)空腔臟器穿孔。
(2)發(fā)熱，多為持續(xù)低熱，也可有弛張高熱及寒戰(zhàn)。
(3)可有腹痛，腸鳴音減弱，也可有肌緊張和反跳痛等腹膜刺激征，但大多較輕。
(4)腹水迅速增加，利尿效果不佳。
(5)腹水檢查為黃色混濁，Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性，腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L，分類(lèi)中性粒細(xì)胞>50%，或多形核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.25×109/L時(shí)有診斷意義，腹水培養(yǎng)應(yīng)采用床邊接種10ml于血培養(yǎng)瓶中，以提高陽(yáng)性率。
(6)血培養(yǎng)陽(yáng)性率為40%～60%，同時(shí)尿培養(yǎng)也有一定的陽(yáng)性率。
(7)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞分類(lèi)增加，但原有脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高。
5.肝腎綜合征 肝腎綜合征是在嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死后，產(chǎn)生門(mén)脈高壓，體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)增加，外周血管阻力減小，有效循環(huán)血量相對(duì)減少，導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高及抗利尿激素分泌增加，產(chǎn)生腹水和水腫及腎臟血管收縮，超過(guò)腎功能的代償功能，產(chǎn)生的功能性腎功能不全。暴發(fā)性肝衰竭患者產(chǎn)生肝腎綜合征多為急性型，發(fā)生于嚴(yán)重肝功能不全伴腹水的患者，或伴發(fā)肝性腦病、細(xì)菌感染或出血的患者，表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿，血漿尿素氮和肌酐水平迅速增高，尿常規(guī)檢查正常或輕微異常，尿/血漿滲透壓比值>1.0，尿鈉濃度<10mmol/L，尿/血漿肌酐比值>30，常伴有腹水、稀釋性低鈉血癥、低血壓和黃疸，經(jīng)擴(kuò)容治療不能獲得持久的改善。
6.上消化道出血 暴發(fā)性肝衰竭患者有明顯的凝血機(jī)制障礙，加上門(mén)脈高壓的形成、肝臟對(duì)胃泌素和組胺等物質(zhì)的滅活減少導(dǎo)致高胃酸分泌、內(nèi)毒素血癥等因素，極易發(fā)生上消化道出血。暴發(fā)性肝衰竭患者發(fā)生上消化道出血最常見(jiàn)的原因是急性彌漫性胃黏膜糜爛，食管靜脈曲張破裂出血較少見(jiàn)。出血往往較突然，一般無(wú)明顯先兆征象，少數(shù)患者可有頻繁呃逆，表現(xiàn)為突然大量嘔吐鮮血，血壓迅速下降進(jìn)入休克狀態(tài)。出血發(fā)生后患者原有的肝臟損害進(jìn)一步加重，黃疸進(jìn)行性加深，凝血酶原時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，并在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病、肝腎綜合征或原發(fā)性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。上消化道出血是暴發(fā)性肝衰竭最常見(jiàn)的致死性并發(fā)癥，也是其他嚴(yán)重并發(fā)癥的始因。
7.凝血功能障礙 暴發(fā)性肝衰竭引起凝血功能障礙的原因與以下因素有關(guān)：
(1)凝血因子生成減少或消耗過(guò)多。
(3)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。
(4)血中抗凝系統(tǒng)異常。
(5)無(wú)效的異常纖維蛋白原形成。
(6)維生素K依賴(lài)的凝血因子異常。
暴發(fā)性肝衰竭出血的發(fā)生率達(dá)73%，其中嚴(yán)重出血為30%。最常見(jiàn)的出血部位是胃腸道，其他包括鼻咽部、肺、腹膜后、腎臟、注射部位等，顱內(nèi)出血少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。DIC發(fā)生后毛細(xì)血管及小血管內(nèi)廣泛微血栓形成，大量消耗凝血因子和血小板，隨后引起繼發(fā)性纖維蛋白溶解，導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜廣泛出血，并引起循環(huán)衰竭及腎、腦等重要器官功能障礙，加速死亡。
8.呼吸衰竭和肝肺綜合征 約30%的暴發(fā)性肝衰竭病人發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，患者出現(xiàn)呼吸頻數(shù)困難、心率加快、發(fā)紺、煩躁，并進(jìn)行性加重，呼吸頻率>35次/min，可出現(xiàn)血水樣痰，經(jīng)常規(guī)給氧難以緩解，早期心肺檢查可無(wú)異常，隨著病情的發(fā)展可聽(tīng)到濕啰音和哮鳴音及吸氣末爆破音，后期出現(xiàn)肺實(shí)變體征，X線檢查早期無(wú)異?；?a href="/w/%E8%82%BA%E7%BA%B9%E7%90%86" title="肺紋理">肺紋理輕度增加，中晚期可出現(xiàn)斑片狀或大片陰影甚至呈“白肺”，動(dòng)脈血氧分壓<8kPa并進(jìn)行性下降，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差增大。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果不難作出，但應(yīng)注意與心源性肺水腫鑒別。
肝肺綜合征是近10年來(lái)提出的概念，是指由于肝臟的基礎(chǔ)病變導(dǎo)致肺血管擴(kuò)張形成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈分流及動(dòng)脈血氧合功能障礙所致的嚴(yán)重低氧血癥。其原因可能是由于肝臟對(duì)體內(nèi)的肺血管擴(kuò)張物質(zhì)滅活減少，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP、cGMP含量增加，導(dǎo)致肺血管缺氧收縮功能喪失及擴(kuò)張。臨床上有發(fā)紺、杵狀指、門(mén)脈高壓及高動(dòng)力循環(huán)的表現(xiàn)，可有直立脫氧(orthodeoxidation)(指患者從平臥位改為立位時(shí)PaO2下降10%以上)和平臥呼吸(platypnea)(指患者從平臥位改為立位時(shí)發(fā)生氣短，躺下即緩解)。血?dú)夥治鲆訮aO2降低為主要特點(diǎn)，輕者PaO2也可正常，但肺泡-動(dòng)脈血氧壓差明顯增大>2.0kPa，胸片可正?；蛞蜷g質(zhì)密度增加而呈結(jié)節(jié)狀，對(duì)比-增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)動(dòng)靜脈擴(kuò)張，99锝-白蛋白大聚體(99technetium-macroaggregated albumin)全身掃描可發(fā)現(xiàn)肺外器官有顯示。
9.低白蛋白血癥 暴發(fā)性肝衰竭時(shí)因大量肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致白蛋白合成功能衰竭。由于白蛋白在體內(nèi)的半衰期為13天，因此若患者在2周內(nèi)恢復(fù)或死亡，血清白蛋白水平可保持正?；蛟兴?，若病程超過(guò)2周，因體內(nèi)的白蛋白逐漸分解，而肝臟合成白蛋白極少，可出現(xiàn)低白蛋白血癥。
10.心血管和血流動(dòng)力學(xué)異?！”┌l(fā)性肝衰竭時(shí)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括心臟本身?yè)p害、高動(dòng)力循環(huán)和急性門(mén)靜脈高壓。心臟本身的損害可能主要是由于病毒對(duì)心臟的侵害及凝血機(jī)制障礙導(dǎo)致心臟出血性損害所致，臨床表現(xiàn)為心律失常及心電圖改變，常見(jiàn)的有心動(dòng)過(guò)緩、室性逸搏、房室傳導(dǎo)阻滯及ST-T改變。高動(dòng)力循環(huán)的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與循環(huán)中擴(kuò)血管物質(zhì)增多、廣泛性的血流短路及一氧化氮生成增多有關(guān)，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、指端毛細(xì)血管搏動(dòng)明顯、脈搏洪大、低血壓和循環(huán)時(shí)間縮短，這種高動(dòng)力循環(huán)加上肺內(nèi)血流短路導(dǎo)致的血氧合不足，極易引起組織缺氧，加重各臟器的損害。急性門(mén)脈高壓是由于肝細(xì)胞廣泛壞死導(dǎo)致的肝竇塌陷，肝細(xì)胞水腫導(dǎo)致的肝竇狹窄，使肝內(nèi)血管腔減少，肝內(nèi)血循環(huán)障礙，再加上高動(dòng)力循環(huán)使門(mén)靜脈血流量增多，門(mén)靜脈壓力超過(guò)1.33kPa(10mmHg)而形成的，急性門(mén)脈高壓往往較慢性者壓力要低。
11.低血糖、水電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿失衡 約40%的暴發(fā)性肝衰竭患者有嚴(yán)重的低血糖，其發(fā)生機(jī)制包括糖異生障礙、胰島素滅活減少、肝細(xì)胞內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少糖動(dòng)員障礙等，常見(jiàn)于兒童，低血糖可迅速出現(xiàn)，易被誤為肝性腦病，并可加重肝性腦病和腦水腫。一般來(lái)說(shuō)肝衰竭病人每天應(yīng)至少補(bǔ)充300g葡萄糖，當(dāng)血糖低于3.5mmol/L，應(yīng)立即靜注50%葡萄糖50～100ml，盡量應(yīng)用高滲(30%～50%)葡萄糖液以減少水的攝入。
肝衰竭時(shí)由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及抗利尿激素等的作用，使腎臟重吸收鈉增加，但由于存在嚴(yán)重的水潴留，病人往往出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，臨床表現(xiàn)不明顯;在肝衰竭的早期，患者還常出現(xiàn)低鉀血癥，到后期則因腎功能障礙而出現(xiàn)頑固性的高鉀血癥;另外由于嘔吐及強(qiáng)效利尿藥的應(yīng)用等原因，可出現(xiàn)低氯血癥加重代謝性堿中毒，誘發(fā)肝性腦病，低血鈣、低血鎂也可見(jiàn)到。肝衰竭時(shí)可發(fā)生各種酸堿失衡，其中最常見(jiàn)的是呼吸性堿中毒，其次是代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒，在晚期可出現(xiàn)呼吸性堿中毒合并代謝性堿中毒和代謝性酸中毒，一般來(lái)講在肝衰竭的早期，由于低氧血癥、高血氨、低血鉀及貧血等原因，刺激呼吸中樞導(dǎo)致過(guò)度換氣，引起呼吸性堿中毒，隨著病情的發(fā)展，低血鉀的加重、過(guò)度的補(bǔ)堿和使用谷氨酸鈉等堿性脫氨藥，可在呼吸性堿中毒的基礎(chǔ)上合并代謝性堿中毒，到病程的晚期，由于合并感染、肝腎綜合征、出血、休克和缺氧等造成酸的積蓄，在呼堿+代堿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)代謝性酸中毒。
12.急性胰腺炎 在暴發(fā)性肝衰竭死亡患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)約有1/3合并出血壞死性胰腺炎，其發(fā)生機(jī)制不明。有人統(tǒng)計(jì)在暴發(fā)性肝衰竭患者急性胰腺炎的發(fā)病率達(dá)23%～33%。由于患者處于昏迷狀態(tài)，生前診斷極為困難，而且一旦發(fā)生足以致死。對(duì)暴發(fā)性肝衰竭患者定時(shí)檢測(cè)血淀粉酶可能有助于診斷，但僅有1/3的患者淀粉酶升高。
暴發(fā)性肝衰竭的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：暴發(fā)性肝衰竭的預(yù)防首先應(yīng)從病因開(kāi)始，積極預(yù)防乙型肝炎，進(jìn)行普遍性的乙肝疫苗接種，尤其是對(duì)高危人群進(jìn)行接種可有效地預(yù)防乙、丁型肝炎;由于慢性丙型肝炎重疊感染甲型肝炎易于引起暴發(fā)性肝衰竭，因此對(duì)慢性丙型肝炎患者和非免疫的高危人群進(jìn)行甲肝疫苗接種，可防止HAV引起的暴發(fā)性肝衰竭。預(yù)防藥物引起的肝衰竭應(yīng)對(duì)患者傳授有關(guān)藥物知識(shí)，尤其是在用藥過(guò)程中出現(xiàn)新的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥。對(duì)伴有乙型肝炎，尤其是HBeAg陰性的HBV突變株感染的腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，合并應(yīng)用α-干擾素可防止急性重型肝炎的發(fā)生。其他包括慎食野生蘑菇、防止中暑、治療頑固性心律失常、手術(shù)過(guò)程中避免肝臟切除過(guò)多等。
另一方面是防止急性肝病患者發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭。對(duì)凝血酶原活動(dòng)度<50%的患者，尤其是40歲以上有明顯黃疸者應(yīng)及時(shí)收入院，針對(duì)病因積極治療。如果應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肝毒性和腎毒性藥物的患者出現(xiàn)急性肝病的癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥。如果患者出現(xiàn)對(duì)乙酰氨基酚中毒的情況應(yīng)立即靜脈給予N-乙酰半胱氨酸以預(yù)防嚴(yán)重的肝損害。晚期妊娠婦女出現(xiàn)煩渴、惡心及嘔吐，應(yīng)警惕妊娠脂肪肝，宜盡快終止妊娠以挽救母子生命。年輕患者出現(xiàn)急性Wilson病時(shí)應(yīng)盡快給予大劑量的D-青霉胺。對(duì)于單純皰疹性肝炎應(yīng)盡快靜脈給予阿昔洛韋。
第三方面應(yīng)防止暴發(fā)性肝衰竭進(jìn)一步惡化。當(dāng)肝性腦病出現(xiàn)時(shí)，即使在深夜所有上述措施也應(yīng)盡快進(jìn)行，并迅速轉(zhuǎn)送到肝病治療中心，昏迷病人應(yīng)盡早給予氣管插管，躁動(dòng)者應(yīng)采取限制措施，并采取一切可能的治療措施來(lái)改變?cè)摬〉淖匀徊〕獭?/p>
暴發(fā)性肝衰竭的西醫(yī)治療
國(guó)外強(qiáng)調(diào)暴發(fā)性肝衰竭的治療應(yīng)在有條件進(jìn)行肝臟移植的專(zhuān)門(mén)的治療中心進(jìn)行，還應(yīng)保持一條中心靜脈導(dǎo)管、一條動(dòng)脈通道、留置導(dǎo)尿管、鼻胃管，如果有Ⅲ～Ⅳ級(jí)肝性腦病還應(yīng)進(jìn)行氣管插管及其他監(jiān)控措施。但這些措施明顯地增加了細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，因此在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分權(quán)衡這些措施的利弊。
1.基礎(chǔ)支持治療 暴發(fā)性肝衰竭患者應(yīng)保證有足夠的能量攝入，保證每天熱量攝入達(dá)到2000kcal以上，以減少體內(nèi)的蛋白分解，每天應(yīng)靜滴10%葡萄糖1500～2000ml，適量應(yīng)用脂肪乳可以改善患者的負(fù)氮平衡，但輸入時(shí)應(yīng)慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的時(shí)間內(nèi)滴入，酌情每天或2～3天輸注新鮮血漿、人血白蛋白或全血1次。由于血液制品的輸入有可能引起HBV和HCV等肝炎病毒的感染加重病情，因此應(yīng)嚴(yán)格篩選血制品。當(dāng)有肝性腦病時(shí)應(yīng)控制飲食中蛋白質(zhì)的攝入<40g/d。門(mén)冬氨酸鉀鎂有促進(jìn)肝細(xì)胞代謝、改善肝功能、降低膽紅素及維持電解質(zhì)平衡的作用，可每天10～20ml加入5%～10%葡萄糖250～500ml內(nèi)緩慢靜滴，甘草甜素類(lèi)藥物如強(qiáng)力寧、甘草酸二銨(甘立欣)及甘草酸銨/甘氨酸/L-半胱氨酸(復(fù)方甘草甜素)等可抑制肝臟的炎癥反應(yīng)，可能會(huì)減少肝細(xì)胞壞死，減輕病情。前列腺素E1可擴(kuò)張肝臟血管，改善肝臟血液循環(huán)和肝功能，但療效未得到公認(rèn)，有人認(rèn)為發(fā)病10天后用藥無(wú)效，N-乙酰半胱氨酸是一種非毒性的谷胱甘肽前體，可增加鳥(niǎo)氨酸環(huán)化酶活性，增加組織利用氧，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴發(fā)性肝衰竭。促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素在暴發(fā)性肝衰竭患者血漿含量很高，但其受體c-met的表達(dá)顯著降低，因此補(bǔ)充外源性促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素可能是無(wú)效的。胰高糖素/胰島素療法促進(jìn)肝細(xì)胞再生的作用亦未得到公認(rèn)。對(duì)于自身免疫性肝炎早期應(yīng)用潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)和硫唑嘌呤似乎有效，但在發(fā)生暴發(fā)性肝衰竭時(shí)，免疫抑制治療效果很差，肝臟移植是惟一有效的治療方法。其他免疫抑制藥或免疫調(diào)節(jié)藥如環(huán)孢素、tacrolimus或鵝去氧膽酸的療效有待進(jìn)一步證實(shí)。近來(lái)有人報(bào)道環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促進(jìn)暴發(fā)性肝衰竭動(dòng)物肝臟再生的作用，但未見(jiàn)到臨床應(yīng)用的報(bào)道。
2.并發(fā)癥的治療
(1)肝性腦病的治療：避免強(qiáng)力利尿，控制感染，控制上消化道出血，禁用鎮(zhèn)靜藥，降低血氨，嚴(yán)格限制飲食中的蛋白質(zhì)，傳統(tǒng)的降血氨藥物療效不佳，谷氨酸鈉會(huì)加重腦水腫及水鈉潴留，且不能通過(guò)血-腦脊液屏障，精氨酸則因肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)精氨酸酶缺乏，鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙而不能起到應(yīng)有的作用。乳果糖是治療肝性腦病的基礎(chǔ)藥物之一，可以在結(jié)腸分解產(chǎn)生乳酸，酸化腸道環(huán)境，減少氨的吸收，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸道有毒物質(zhì)的排出，常用劑量為50%的乳果糖溶液80～160ml/d，分～4次服，維持每天排糊狀大便3～4次及大便pH<6為宜。支鏈氨基酸對(duì)于糾正氨基酸失衡，減輕肝性腦病可能有一定作用。另外也可試用左旋多巴200～400mg/d靜脈滴注。
(2)腦水腫的處理包括：頭部抬高30°，增加通氣保持二氧化碳分壓在3.3～4kPa(25～30mmHg)，避免咳嗽、嘔吐、血管擴(kuò)張藥應(yīng)用等使顱內(nèi)壓升高的誘因，控制發(fā)熱、高血壓及躁動(dòng)，避免輸液過(guò)多，糾正高碳酸血癥和嚴(yán)重的低氧血癥，也可使患者過(guò)度換氣，動(dòng)脈血二氧化碳分壓保持3.3～4kPa(25～30mmHg)。低溫療法。應(yīng)用甘露醇是治療腦水腫的主要方法，當(dāng)顱內(nèi)壓升高到2.7～3.3kPa(20～25mmHg)時(shí)，若血漿滲透壓<320mOsm/L，應(yīng)快速靜推甘露醇0.5～1g/kg，5min內(nèi)推完，并重復(fù)應(yīng)用防止顱內(nèi)壓反跳，若血漿滲透壓≥320mOsm/L，則不適于用甘露醇，在無(wú)尿患者，甘露醇僅適用于血液透析或連續(xù)動(dòng)-靜脈血液過(guò)濾時(shí)。反復(fù)應(yīng)用甘露醇等綜合治療無(wú)效者，應(yīng)考慮用戊巴比妥100～150mg，每15分鐘靜推1次，共4次，然后持續(xù)靜滴1～3mg/(kg.h)。若病人腦水腫繼續(xù)惡化，應(yīng)進(jìn)行緊急肝移植。
繼發(fā)感染診斷成立后，若暫時(shí)無(wú)細(xì)菌藥敏依據(jù)，一般先選用廣譜抗生素治療，較常用的有三代頭孢菌素如頭孢曲松(頭孢三嗪)1～2g，1次/d靜滴，或慶大霉素聯(lián)合哌拉西林，或氨曲南(aztreonam)聯(lián)合萬(wàn)古霉素，劑量應(yīng)根據(jù)腎臟損傷程度及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果出來(lái)后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果作相應(yīng)的調(diào)整。真菌感染推薦使用氟康唑(fluconazole)和伊曲康唑(itraconazole)治療，氟康唑用量為成人首劑400mg，以后200～400mg/d，療程7～14天。
(3)原發(fā)性腹膜炎的治療包括：
①一般支持及保肝治療。
②應(yīng)用抗生素治療：腹水白細(xì)胞>1×109/L或中性粒細(xì)胞>0.5×109/L;或臨床癥狀符合，腹水白細(xì)胞>0.5×109/L或中性粒細(xì)胞>0.25×109/L;或臨床癥狀典型不論腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)如何;符合以上表現(xiàn)均應(yīng)應(yīng)用抗生素治療。引起腹膜炎的細(xì)菌以腸道菌群為主，一般推薦使用第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次，或頭孢曲松(頭孢三嗪)2g，1次/d，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏的患者應(yīng)選用一種對(duì)G 球菌有效的藥物(如萬(wàn)古霉素或氯林可霉素)加一種對(duì)G桿菌有效的藥物(如氨曲南、氨基糖苷類(lèi)或喹諾酮類(lèi))。
③利尿：可選用螺內(nèi)酯(安體舒通)和呋塞米，對(duì)于提高腹水蛋白濃度，提高腹水的調(diào)理活性及補(bǔ)體成分，增加腹水的抵抗力有重要作用。
(4)肝腎綜合征：患者腎臟本身并無(wú)器質(zhì)性病變，其治療關(guān)鍵在于改善肝功能。其他治療包括糾正低血容量，可在1h內(nèi)靜滴500～1000ml液體，若尿量增加至30ml/h以上，可繼續(xù)補(bǔ)液，切忌補(bǔ)液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫;防止誘發(fā)因素，如強(qiáng)烈利尿、大量放腹水、水電解質(zhì)平衡紊亂、出血、感染、腎毒性藥物的應(yīng)用、抑制前列腺素合成的藥物如吲哚美辛等非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥的應(yīng)用等;限制液體、鈉、鉀及蛋白的攝入;應(yīng)用血管活性藥物，可持續(xù)靜滴多巴胺2～4μg/(kg.h)，以增加腎血流量，也可應(yīng)用卡托普利(巰甲丙脯酸)12.5～25mg，2次/d，其他如8-鳥(niǎo)氨酸加壓素(Ornipressin)及鈣通道阻滯藥如維拉帕米(異搏定)、吲哚美辛(心痛定)、尼莫地平等也可試用;對(duì)合適的病例可早期應(yīng)用透析治療，對(duì)緩解病情有一定療效;保守治療無(wú)效者，在條件具備時(shí)可進(jìn)行LeVeen腹水-靜脈回流插管術(shù)，以單向活塞硅膠導(dǎo)管將腹水自腹腔引向頸外靜脈，手術(shù)簡(jiǎn)單危險(xiǎn)小，療效較持久，也可進(jìn)行肝移植術(shù)。
(5)上消化道出血：預(yù)后兇險(xiǎn)，因此預(yù)防非常重要。對(duì)暴發(fā)性肝衰竭患者應(yīng)給予制酸藥如H2-受體拮抗藥雷尼替丁150mg，2次/d口服，或質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑20mg，2次/d口服;早期輸注新鮮血漿，補(bǔ)充凝血因子;應(yīng)用β-受體阻滯藥普萘洛爾10mg，3次/d口服，可降低門(mén)脈壓力，預(yù)防門(mén)脈高壓性胃病引起的出血。一旦上消化道出血發(fā)生后應(yīng)及時(shí)采取有效措施：
②止血措施：法莫替丁40mg，2次/d靜推或奧美拉唑40mg，2次/d靜推，維持胃內(nèi)pH>6;凝血酶2000U加少量水沖服，30～60min一次，止血后減量;巴曲酶(立止血)1～5kU，靜注;內(nèi)鏡下局部噴灑凝血酶或孟氏液;去甲腎上腺素4～8mg加入100～150ml冷生理鹽水內(nèi)口服，10～15min后重復(fù)，并抽吸胃液觀察止血效果，3～4次無(wú)效應(yīng)放棄;血管收縮藥垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖100ml內(nèi)緩慢靜滴，有一定療效：
③防治并發(fā)癥：應(yīng)及時(shí)清除腸道積血，酸化腸道環(huán)境，適當(dāng)應(yīng)用抗生素治療，防治肝性腦病和原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。
(6)暴發(fā)性肝衰竭DIC的治療：是否使用肝素仍有分歧，有人認(rèn)為早期大量使用肝素并不能減少出血的發(fā)生率，反而有加重或引起出血的可能。也有人認(rèn)為對(duì)臨床上無(wú)明顯出血征象而實(shí)驗(yàn)室檢查提示有DIC的病人，應(yīng)進(jìn)行肝素化，常用量為肝素0.5～1mg/kg，加入5%～10%的葡萄糖250～500ml內(nèi)靜滴，每4～6小時(shí)1次，使凝血時(shí)間(試管法)維持在20～30min為宜。另外補(bǔ)充凝血因子可給予新鮮全血或血漿，最好是當(dāng)采取的新鮮血液。
(7)ARDS的治療：首先要改善通氣，一般常用的呼氣末加壓呼吸(positive end-expiratory pressure，PEEP)并不適用于暴發(fā)性肝衰竭并發(fā)ARDS的患者，因?yàn)镻EEP可減少肝動(dòng)脈血流量，引起心排血量減少等血流動(dòng)力學(xué)改變，并可促發(fā)腦水腫，間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)則可獲得較滿意療效;另外應(yīng)積極控制肺水腫，早期應(yīng)用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，防治DIC及補(bǔ)充外源性肺泡表面活性物質(zhì)。肝肺綜合征的治療方面依靠肝移植，在肝臟移植后病情可獲得顯著好轉(zhuǎn)，應(yīng)用肺血管收縮藥未見(jiàn)明顯療效，有人報(bào)告用大蒜治療后動(dòng)脈血氧合功能有明顯改善，有待進(jìn)一步證實(shí)。
(8)暴發(fā)性肝衰竭心臟病變：最常見(jiàn)的是出血性改變，主要是由于凝血機(jī)制障礙所致，可通過(guò)補(bǔ)充凝血因子及止血治療來(lái)預(yù)防，對(duì)心律失常應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抗心律失常藥物來(lái)治療。對(duì)高動(dòng)力循環(huán)目前尚無(wú)滿意的療法，可適當(dāng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物以保證有效的腦血流灌注。急性門(mén)脈高壓的治療可試用普萘洛爾，可減少心排出量并減少肝動(dòng)脈血流量從而降低門(mén)脈壓力，ɑ1-受體阻滯藥哌唑嗪也能通過(guò)降低肝血管阻力而降低門(mén)脈壓力。
由于肝衰竭時(shí)是稀釋性低鈉血癥，在血鈉>120mmol/L且無(wú)神經(jīng)癥狀時(shí)，可不靜脈補(bǔ)鈉，當(dāng)血鈉<120mmol/L并出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時(shí)，可補(bǔ)充3%～5%氯化鈉200～300ml/d，7～10天即可恢復(fù);低血鉀時(shí)若血鉀<3.0mmol/L并無(wú)少尿的情況下，可口服氯化鉀3～6g/d，若口服補(bǔ)鉀無(wú)改善，可靜脈補(bǔ)充氯化鉀1～2g/d，在無(wú)癥狀患者補(bǔ)鉀必須慎重以免引起致命的高血鉀，甚至不補(bǔ)鉀僅用保鉀利尿藥也可發(fā)生致死性高血鉀，因此必須經(jīng)常檢測(cè)血鉀水平，當(dāng)發(fā)生高血鉀時(shí)應(yīng)立即停止補(bǔ)鉀及保鉀利尿藥，靜注10%葡萄糖酸酸鈣20ml，50%葡萄糖100ml加胰島素10U靜滴，5%碳酸氫鈉靜滴，應(yīng)用大劑量呋塞米，必要時(shí)進(jìn)行透析治療;對(duì)于早期的呼吸性堿中毒應(yīng)以糾正過(guò)度通氣為主，必要時(shí)吸氧糾正低氧血癥，合并代謝性堿中毒時(shí)應(yīng)糾正低鉀和低氯，靜脈補(bǔ)充鹽酸精氨酸20～40g/d，對(duì)于晚期的呼堿合并代堿及代酸，應(yīng)以積極糾正電解質(zhì)紊亂為主，切忌盲目使用酸性或堿性藥物。
3.肝功能支持治療
(1)人工肝支持治療：肝臟移植作為治療暴發(fā)性肝衰竭的有效方法，受到供肝來(lái)源少、花費(fèi)高、病死率相對(duì)較高并需終身應(yīng)用免疫抑制藥的限制，而且有時(shí)患者的病情不允許等到供肝的到來(lái)，因此人工肝支持治療對(duì)于這些患者可延長(zhǎng)生存期直至供肝到來(lái)。另外由于暴發(fā)性肝衰竭是一種有潛在可逆性的疾病，人工肝支持治療可幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期進(jìn)入恢復(fù)期，甚至有人認(rèn)為人工肝支持治療生存率達(dá)到55.2%，可取得與肝移植相似的療效。
早期的肝功能支持治療包括全身洗滌(total body washout)、患者與動(dòng)物肝的交叉循環(huán)、肝細(xì)胞脾內(nèi)移植使脾臟肝臟化及脫毒系統(tǒng)如血液吸附灌流、血液透析和血漿去除(plasmapheresis)。在這些方法中只有脫毒系統(tǒng)對(duì)肝衰竭有一定療效。目前已發(fā)展到生物型人工肝，是將同種或異種供體肝臟的組織或細(xì)胞與生物合成材料組裝而成，其中心是存有培養(yǎng)肝細(xì)胞的體外循環(huán)裝置，稱(chēng)為生物反應(yīng)器(bioreactor)，患者血液通過(guò)生物反應(yīng)器時(shí)，通過(guò)分子截留量為7萬(wàn)～10萬(wàn)的半透膜(空心纖維型)或直接(多層平板型、包裹床型)與培養(yǎng)的肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換，達(dá)到人工肝支持的作用。還有人將肝細(xì)胞包裹在半通透性的微囊中植入腹腔，在6～8周內(nèi)可以發(fā)揮肝細(xì)胞的功能，由于肝細(xì)胞不與免疫系統(tǒng)接觸，所以不需要應(yīng)用免疫抑制藥。研究表明維持正常肝臟功能至少需要肝臟的20%，而應(yīng)用最為廣泛的中空纖維型人工肝最多也只能達(dá)到正常肝臟功能5%，因此人工肝支持療法并不能完全取代肝臟移植。
(2)肝移植治療：
①原位肝移植(orthotropic liver transplantation)：原位肝移植是目前治療暴發(fā)性肝衰竭最為有效的方法。一般認(rèn)為肝移植適用于預(yù)期壽命短于1年或生活質(zhì)量不可接受的慢性肝病或代謝性疾病患者，包括原發(fā)性硬化性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎、膽道閉鎖、代謝性疾病、暴發(fā)性肝衰竭、酒精性肝硬化和沒(méi)有血管侵犯和肝外轉(zhuǎn)移的手術(shù)不能切除的肝臟惡性腫瘤。由于肝臟有強(qiáng)大的再生功能，對(duì)于暴發(fā)性肝衰竭進(jìn)行肝移植的適應(yīng)證很難確定，一般認(rèn)為對(duì)預(yù)后不良的暴發(fā)性肝衰竭患者應(yīng)進(jìn)行肝移植。目前較通用的標(biāo)準(zhǔn)是英國(guó)皇家學(xué)院醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，還有人認(rèn)為肝移植應(yīng)在CT提示的腦水腫出現(xiàn)之前進(jìn)行。
由于供肝缺少，而所需的肝臟移植的最小體積為全肝的25%，因此有人將供肝分給幾個(gè)患者進(jìn)行移植，尤其是兒童患者，現(xiàn)認(rèn)為肝移植在兩歲的患兒即可進(jìn)行。肝移植后1年生存率可達(dá)65%～80%，但如果患者出現(xiàn)包括腎衰和呼吸衰竭的多器官功能衰竭，即使進(jìn)行肝移植病死率仍達(dá)100%，對(duì)于病毒性肝炎導(dǎo)致的暴發(fā)性肝衰竭，移植后可發(fā)生肝炎再發(fā)，乙型肝炎再發(fā)后常在1年內(nèi)先后出現(xiàn)急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化或肝衰竭，從而導(dǎo)致死亡或再移植，丙型肝炎再發(fā)后較乙型肝炎轉(zhuǎn)歸要好。肝炎再發(fā)后的治療比較困難，干擾素治療容易引起移植物排斥反應(yīng)，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用抗-HBs免疫球蛋白可有效預(yù)防移植肝再感染HBV。肝移植后的另一個(gè)問(wèn)題是患者需終身應(yīng)用免疫抑制藥，一般應(yīng)用環(huán)孢素(cyclosporine)和FK506(tacrolimus)進(jìn)行免疫抑制治療效果較好。
②輔助性原位肝移植(auxiliary orthotopic liver transplantation)：由于原位肝移植尸體供肝來(lái)源的短缺，許多患者來(lái)不及等到供肝到來(lái)即已死亡。輔助性原位肝移植是切除患者肝臟的一部分，然后將患者親屬的一部分肝臟移植到該部位，使肝臟迅速恢復(fù)功能，患者度過(guò)危險(xiǎn)期后肝臟再生即可停用免疫抑制藥，移植肝被排斥而逐漸萎縮或被取出，患者則依靠自己的肝臟維持生命。該方法的優(yōu)點(diǎn)是供肝來(lái)源較充分，患者不必終身應(yīng)用免疫抑制藥，因此可避免許多不良反應(yīng)。由于肝左葉占肝臟總體積的25%，這也是移植肝所需的最小體積，因此大部分輔助性原位肝移植是肝左葉移植。對(duì)于暴發(fā)性肝衰竭輔助性原位肝移植可挽救大部分患者的生命，有助于患者自體肝臟的恢復(fù)和再生，尤其適用于40歲以下的患者，而供肝的來(lái)源對(duì)療效則無(wú)明顯影響，即親屬的活體供肝與尸體肝相比并無(wú)特殊的優(yōu)越性。
預(yù)后：暴發(fā)性肝衰竭的存活率因患者情況和病因不同而異，在年輕病人由對(duì)乙酰氨基酚中毒或甲型肝炎引起者存活率可達(dá)50%，在40歲以上的病人及由某些藥物引起的肝炎，存活率可低于10%，進(jìn)行原位肝移植后病死率降到了20%～30%，1年生存率達(dá)55%～80%。由于肝移植可有效地挽救患者的生命，因此對(duì)于預(yù)后判斷不良的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝移植，因而預(yù)后判斷不良的指標(biāo)即是進(jìn)行肝移植的指征。通常所用的標(biāo)準(zhǔn)仍然是英國(guó)皇家學(xué)院醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，另外也有許多學(xué)者進(jìn)行了預(yù)后判斷指標(biāo)的研究，有人認(rèn)為放射線片上出現(xiàn)腦水腫表明預(yù)后不良，肝移植應(yīng)在放射線片上出現(xiàn)明顯腦水腫之前進(jìn)行;Dhinan等通過(guò)對(duì)204例暴發(fā)性肝衰竭的分析后提出，病毒性肝炎伴發(fā)的暴發(fā)性肝衰竭患者在入院時(shí)若出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)、凝血酶原時(shí)間>100s及年齡>50歲、肝性腦病的發(fā)生與黃疸出現(xiàn)的間隔>7天均提示預(yù)后不良;印度學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)腦水腫、胃腸道出血、血清膽紅素≥15mg/dl、年齡≤6歲或≥40歲、昏迷Ⅲ度以上、出現(xiàn)感染、凝血酶原時(shí)間較對(duì)照延長(zhǎng)>25s、凝血酶原濃度<50%、血糖<45mg/dl、血鈉<125mEq/L、血鉀>5.5mEq/L均提示預(yù)后不良;患者在病程中達(dá)到的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)的最大值是判斷預(yù)后最為敏感的指標(biāo)，INR≥4時(shí)病死率達(dá)86%，INR<4時(shí)病死率為27%;入院時(shí)血清Gc蛋白(group-specific component)<100mg/L也提示預(yù)后不良。
暴發(fā)性肝衰竭的護(hù)理
保健：
1、生命體征觀察 嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，做好記錄。術(shù)后每15～30min監(jiān)測(cè)生命體征1次，平穩(wěn)后改為1h1次，第2天改為2h 1次，第3天患者生命體征平穩(wěn)后由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)至普通病房，每4h監(jiān)測(cè)生命體征1次。
2、術(shù)后心理支持 受者術(shù)后因藥物影響，代謝紊亂，疼痛，呼吸困難及其他并發(fā)癥的出現(xiàn)等生理因素，再加上陌生的醫(yī)療環(huán)境、與家屬隔離、失去自我控制、常表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮和“不安全感”，在術(shù)后的護(hù)理中，幫助病人盡快適應(yīng)病房的環(huán)境，減少病人的孤獨(dú)感，多與患者溝通，耐心解答患者疑問(wèn)，在條件允許的情況下盡量滿足患者的要求，排除其不良情緒，增強(qiáng)自我控制能力。
暴發(fā)性肝衰竭吃什么好？
飲食護(hù)理 患者術(shù)后第2天腸蠕動(dòng)恢復(fù)，囑其試飲水，根據(jù)病情由流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食，每天保持一定熱量。指導(dǎo)家屬給予高蛋白、高碳水化合物、高纖維素的少渣、低脂飲食，采取少食多餐方式，多飲水。
參看
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