腦膜炎
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腦膜炎（brain fever;meningitis）是腦膜或腦脊膜（頭骨與大腦之間的一層膜）被感染的疾病。此病通常伴有細(xì)菌或病毒感染身體任何一部分的并發(fā)癥，比如耳部、竇或上呼吸道感染。細(xì)菌型腦膜炎是一種特別嚴(yán)重的疾病需及時治療。如果治療不及時，可能會在數(shù)小時內(nèi)死亡或造成永久性的腦損傷。病毒型腦膜炎則比較嚴(yán)重但大多數(shù)人能完全恢復(fù)，少數(shù)遺留后遺癥。
目錄 |
病因分類
細(xì)菌性腦膜炎
是因某種細(xì)菌傳染造成。分種類型，即流感嗜血桿菌B型、腦膜炎奈瑟菌（雙球菌）和肺炎鏈球菌（肺炎雙球
菌）。美國大約80%是細(xì)菌性腦膜炎。通常一小部分健康人鼻內(nèi)或體表攜帶這些病菌并不侵害人體，他通過咳嗽或打噴嚏傳播。一些研究指出人們最易在患感冒時被病菌傳染，因為鼻子發(fā)炎使細(xì)菌進(jìn)入顱內(nèi)變得極為容易。
結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，約占全身性結(jié)核病的6%。結(jié)核分枝桿菌感染經(jīng)血播散后在軟腦膜下種植形成結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后大量結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。近年來，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率及死亡率都有增高趨勢。早期診斷和治療可提高療效，減少死亡率。
病毒性腦膜炎
可由幾種病毒引起，包括幾種與腹瀉有關(guān)的病毒，其中之一可能是被大田鼠等咬后感染。
隱球菌性腦膜炎
還可由真菌引起。最為常見的一種是隱球菌，可在鴿子類中找到。健康人不易患與真菌有關(guān)的腦膜炎，但對那些HIV病毒感染的人則不一樣，這是一種可以引起艾滋病的人類免疫缺陷性病毒。
急性化膿性腦膜炎：致病菌類型隨患者之年齡而異。在青少年患者中以腦膜炎雙球菌感染為主。該菌存在于病人和帶菌者的鼻咽部，借飛沫經(jīng)呼吸道傳染，細(xì)菌進(jìn)入上呼吸道后，大多數(shù)只引起局部炎癥，成為健康帶菌者；僅小部分機(jī)體抵抗力低下的患者，細(xì)菌可從上呼吸道粘膜侵入血流，
并在血液中繁殖，到達(dá)腦脊膜后引起腦膜炎。在冬春季可形成流行，稱為流行性腦膜炎。
新生兒腦膜炎最常見的病因是大腸桿菌，感染多來自產(chǎn)道。由于體內(nèi)缺乏能中和病菌的IgM，入侵的大腸桿菌得以繁殖而致病。
流感桿菌腦膜炎多見于3歲以下之嬰幼兒。肺炎球菌腦膜炎在幼兒和老年人常見，其中幼兒的腦膜感染多來自中耳炎，而在老人則常為大葉性肺炎的一種并發(fā)癥。
臨床病理聯(lián)系
各種不同病因引起的腦膜炎其病理變化不甚相同。急性化膿性腦膜炎在臨床上除了發(fā)熱等感染性全身性癥狀外，常有一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為：
（1）顱內(nèi)壓升高癥狀：頭痛，噴射性嘔吐，小兒前囟飽滿等。這
是由于腦血管充血，蛛網(wǎng)膜下腔滲出物堆積，蛛網(wǎng)膜顆粒因膿性滲出物阻塞而影響腦脊液吸收所致，如伴有腦水腫，則顱內(nèi)壓升高更加顯著。
（2）腦膜刺激癥狀：頸項強(qiáng)直。炎癥累及脊髓神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜、軟腦膜及軟脊膜，致使神經(jīng)根在通過椎間孔處受壓，當(dāng)頸部或背部肌肉運動時可引起疼痛，頸項強(qiáng)直是頸部肌肉對上述情況所發(fā)生的一種保護(hù)性痙攣狀態(tài)。在嬰幼兒，由于腰背肌肉發(fā)生保護(hù)性痙攣可引起角弓反張（episthotonus）的體征。此外，Kerning征（屈髖伸膝征）陽性，是由于腰骶節(jié)段神經(jīng)后根受到炎癥波及而受壓所致，當(dāng)屈髖伸膝試驗時，坐骨神經(jīng)受到牽引，腰神經(jīng)根因壓痛而呈現(xiàn)陽性體征。
（3）顱神經(jīng)麻痹：由于基底部腦膜炎累及自該處出顱的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ對顱神經(jīng)，因而引起相應(yīng)的神經(jīng)麻痹征。
（4）腦脊液的變化：壓力上升，混濁不清，含大量膿細(xì)胞，蛋白增多，糖減少，經(jīng)涂片和培養(yǎng)檢查可找到病原體。腦脊液檢查是本病診斷的一個重要依據(jù)。
并發(fā)癥
1.患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛
網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán);或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。
2.除因嘔吐、不時進(jìn)等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。
3.由于腦實質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生?！ ?/p>
腦膜炎對患者的影響
對小兒智力有影響嗎? 結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中一種最嚴(yán)重的疾病，是全身性結(jié)核的一部分，是結(jié)核桿菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦組織所引起。
結(jié)核性腦膜炎早期表現(xiàn)為患兒精神狀態(tài)改變，如原來比較安靜的小兒變得煩躁好哭，或者本來活潑的小兒變得精神呆滯，不喜歡游戲。還可有低熱、食欲減退、嘔吐、睡眠不安、消瘦表現(xiàn)，年長兒可自訴頭痛。如果病情嚴(yán)重，小兒頭痛呈持續(xù)性并加重，嘔吐加重并可變?yōu)閲娚湫?，逐漸出現(xiàn)喜睡，還可出現(xiàn)抽搐，抽搐停止后小兒神志清醒。病情進(jìn)一步加重則出現(xiàn)昏迷，頻繁抽搐，四肢肌肉松弛、癱瘓。還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，部分病人死亡。
結(jié)核性腦膜炎如果治療不及時或不規(guī)則，可出現(xiàn)腦積水、腦出血、肢體癱瘓、癲癇、失明、智力低下等嚴(yán)重后遺癥。
預(yù)防結(jié)核性腦膜炎最基本方法是防止小兒受到結(jié)核菌感染，對小兒要做好預(yù)防接種，出生后即接種卡介苗，每隔3～4年復(fù)種，并避免接觸結(jié)核病人。當(dāng)小兒出現(xiàn)反復(fù)低熱、咳嗽不易治愈時，應(yīng)到醫(yī)院拍胸片，如確定為肺結(jié)核應(yīng)徹底治療，以防向腦部擴(kuò)散。如果小兒出現(xiàn)長期低熱，精神狀態(tài)發(fā)生改變，持續(xù)頭痛、嘔吐應(yīng)到醫(yī)院檢查腦脊液，如果確診為結(jié)核性腦膜炎，要徹底、正規(guī)地治療，減少后遺癥的發(fā)生。
化膿性腦膜炎會影響小兒智力嗎?
化膿性腦膜炎是小兒常見的，由各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥。以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、煩躁等癥狀為主要表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腦脊液檢查異常。由于小兒抵抗力較弱，血腦屏障發(fā)育未完善，細(xì)菌易進(jìn)入大腦神經(jīng)系統(tǒng)。一般為身體其他部位感染引起敗血癥，細(xì)菌進(jìn)入大腦所致。部分由于中耳炎、頭部外傷后感染，細(xì)菌直接進(jìn)入腦膜所致。
兒童時期起病急，高熱可達(dá)39℃以上，小兒常訴劇烈頭痛，精神差，乏力，食欲減退，嘔吐頻繁。起病時小兒神志清醒，病情進(jìn)展可發(fā)生嗜睡，神志模糊，言語雜亂，不能正確辨別方向，抽風(fēng)，昏迷。病情嚴(yán)重者在發(fā)病后24小時內(nèi)就出現(xiàn)抽風(fēng)及昏迷。如果未及時治療，病情進(jìn)展，小兒頸部僵硬，頭向后仰，背部僵硬，小兒整個身體向背后彎曲似“弓”樣，醫(yī)學(xué)上稱角弓反張。小兒還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，部分小兒皮膚有出血點。
較小的病兒由于囟門還沒有閉合，骨縫可以裂開，所以癥狀出現(xiàn)晚，先有發(fā)熱和呼吸道感染或腹瀉癥狀，以后出現(xiàn)嗜睡、煩躁、易受驚嚇、尖聲哭叫、眼球固定，有時用手打頭，搖頭，往往到出現(xiàn)驚厥時才引起家長注意。
由于病變可引起腦膜粘連和腦實質(zhì)的損害，因此可以出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、失明、聽力障礙、肢體癱瘓、癲癇及智力減退等后遺癥。
該病的治療主要是根據(jù)腦脊液涂片和培養(yǎng)找到細(xì)菌，根據(jù)藥物敏感試驗選擇有效的抗生素，抗生素使用要早，劑量要大，療程要夠，爭取減少后遺癥的發(fā)生。還要對癥處理高熱，控制抽風(fēng)，減低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，還要使用激素減少顱內(nèi)炎癥粘連?！—?/p>
由于治療不及時或不徹底，部分小兒可出現(xiàn)智力減退，另一部分小兒可出現(xiàn)失明，聽力減退，可以間接地影響小兒智力發(fā)育，所以要積極預(yù)防。小兒應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，腦炎流行期間少到公共場所，避免接觸患病的小兒或成人，有感染時盡早到醫(yī)院治療，治療要徹底，防止發(fā)展成敗血癥，甚至引起化膿性腦膜炎。
臨床診斷
確診腦膜炎應(yīng)做腰椎穿刺術(shù)。為使這種操作引起的疼痛緩和些，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)麻醉后進(jìn)行。用一根針沿脊柱上的兩塊骨頭之間刺入取一點腦脊液樣品。本來清的腦脊液液體變混濁或出現(xiàn)化膿的細(xì)胞，就應(yīng)懷疑患腦膜炎，此時將需做特別的培養(yǎng)檢查。 血樣、尿樣和眼、鼻分泌物體將被采集。因為此病發(fā)展迅速，治療應(yīng)立即進(jìn)行，甚至應(yīng)在檢查結(jié)果出來之前進(jìn)行。
鑒別診斷
1.化膿性腦膜炎：其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細(xì)胞數(shù)高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L（1000/mm2），且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細(xì)胞學(xué)檢查。
2.病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細(xì)胞
數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿?，蛋白增高不明顯，多低于1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷 方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等（參閱各有關(guān)專章節(jié)）。輕型病毒腦炎和早期結(jié)腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結(jié)核藥物治療，同時進(jìn)行各項檢查，如結(jié)素試驗、肺X線片等以協(xié)助診斷。②不用激素治療，如短期內(nèi)腦脊液恢復(fù)正常則多為病毒腦炎而非結(jié)腦。③鞘內(nèi)不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3.新型隱球菌腦膜腦炎：其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平等。本病在小鍺較少見故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。
4.腦膿腫：腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5.但腦瘤與結(jié)腦不同處為： ①較少發(fā)熱。②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結(jié)素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應(yīng)及時作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
典型的結(jié)腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時合并腦結(jié)核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診?！ ?
治療
根據(jù)不同病因所致腦膜炎，其治療手段不甚相同。比如細(xì)菌性腦膜炎則以抗菌藥物治療為主，隱球菌性腦膜炎則應(yīng)選用抗真菌藥物治療，結(jié)核桿菌所致腦膜炎則以抗結(jié)核為主，病毒性腦膜炎則以抗病毒為主，不論哪種腦膜炎，對癥支持治療非常重要。如有高熱則應(yīng)退熱，抽搐者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜治療等。具體治療請參閱相關(guān)詞條。
預(yù)防
（一）早期發(fā)現(xiàn)病人，就地隔離治療。
（二）流行期間做好衛(wèi)生宣傳，應(yīng)盡量避免大型集會及集體活動，不要攜帶兒童到公共場所，外出應(yīng)戴口罩。
（三）藥物預(yù)防：國內(nèi)仍采用磺胺藥，密切接觸者可用碘胺嘧啶（SD），成人2g/日，分2次與等量碳酸氫鈉同服，連服3日；小兒每日為100mg/kg。在流腦流行時，凡具有：①發(fā)熱伴頭痛；②精神萎靡；③急性咽炎；④皮膚、口腔粘膜出血等四項中二項者，可給予足量全程的磺胺藥治療，能有效地降低發(fā)病率和防止流行。國外采用利福平或二甲胺四環(huán)素進(jìn)行預(yù)防。利福平每日 mg，連服5日，1~12歲兒童每日劑量為10 mg/kg。
（四）菌苗預(yù)防：目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用A和C兩群莢膜多糖菌苗。經(jīng)超速離心提純的A群多糖菌苗，保護(hù)率為94.9%，免疫后平均抗體滴度增加14.1倍。國內(nèi)尚有用多糖菌苗作“應(yīng)急”預(yù)防者，若1~2月份的流腦發(fā)病率大于10/10萬，或發(fā)病率高于上一年同時期時，即可在人群中進(jìn)行預(yù)防接種?！ ?/p>
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