腎臟損傷
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腎臟位置較深在，且有脂肪囊和周圍組織結(jié)構(gòu)的保護，受傷機會較少。腎臟損傷多由火器傷、刺傷以及局部直接或間接暴力所致。依創(chuàng)傷的程度分為挫傷、撕裂傷、碎裂傷和腎蒂傷4種類型。
腎臟損傷約占所有泌尿生殖道損傷的65%左右.原因有鈍性損傷(80%),貫通傷(戰(zhàn)爭期間及高犯罪地區(qū)增加),以及醫(yī)源性損傷(由于手術(shù),體外震波碎石或腎活檢).并發(fā)癥包括出血不止,尿外滲,膿腫形成和高血壓.
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診斷要點
診斷需要詳細的病史,體格檢查,特殊的實驗室檢查和X線檢查.查明損傷的機制很重要,任何提示腎臟損傷的臨床表現(xiàn)(例如安全帶的印痕,腰部挫傷,低位肋骨骨折),開始的血壓和紅細胞壓積以及出現(xiàn)血尿.診斷從X線檢查,密切觀察或手術(shù)探查著手.所有血流動力學穩(wěn)定的病人都應(yīng)該進行放射照相檢查以準確地評估腎臟損傷的程度.除非是鈍性損傷后,血壓平穩(wěn),鏡下血尿并且沒有腰部損傷的臨床表現(xiàn)的成年病人.
影像學檢查的選擇必須與創(chuàng)傷小組醫(yī)生合作,并根據(jù)臨床情況決定.靜脈尿路造影和CT檢查均能提供有關(guān)雙腎的足夠信息,但在多發(fā)性損傷的病人,CT更為適合.血管造影的診斷作用隨著CT的出現(xiàn)而減弱,但可能有助于在栓塞前發(fā)現(xiàn)血管出血.
根據(jù)檢查結(jié)果,腎臟損傷可分為輕微腎損傷,包括挫傷和淺表撕裂傷以及重度腎損傷,包括深及髓質(zhì)部的撕裂傷(累及或未累及集合系統(tǒng))和腎血管損傷.
1．腰部外傷后有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌緊張。多伴網(wǎng)眼皿尿，腎蒂斷裂者可無血尿。開放傷則可由傷口滲出尿液。
2．局部腫塊：傷側(cè)腰部或腹部出現(xiàn)腫塊。
4． X線檢查：腹部平片可見下位肋骨或腰椎橫突骨折，腎區(qū)陰影增大。靜脈腎盂造影可見腎臟形態(tài)增大、腎盂腎盞充盈缺損、腎臟不顯影或造影劑外溢可明確腎臟損傷的情況。
5． CT檢查，可了解腎臟的形態(tài)、損傷的類型、腎周圍血腫及尿外滲的范圍等情況。
6．腎動脈造影，可了解傷腎血運及有無腎動脈損傷或栓塞?！ ?/p>
治療原則
積極的有步驟的治療對于成功的結(jié)果是必要的.對所有的病人的臨床和實驗室檢查,結(jié)合選擇性地應(yīng)用X線檢查和外科進行綜合評價.當需要進行腎臟手術(shù)時,必須重視各種不同的重建技術(shù)以防止腎臟喪失.
鈍性損傷所致腎臟孤立的輕微損傷,僅表現(xiàn)為鏡下血尿的病人,處理可僅予以觀察.挫傷或輕微撕裂傷表現(xiàn)為肉眼血尿的病人必須給予嚴格臥床休息直到尿液轉(zhuǎn)清.貫通傷通常需要手術(shù)探查,除非是腎臟損傷已得到適當處理而腹腔內(nèi)沒有需要手術(shù)的損傷.醫(yī)源性腎臟損傷很少需要手術(shù)治療.
防治休克
無論有無休克，人院時均應(yīng)盡快建立輸液通道，鎮(zhèn)靜 止痛，絕對臥床休息。有休克者多系傷情嚴重，在抗休克的同時抓緊檢查，確定傷情，酌情予以相應(yīng)處理。
非手術(shù)治療
適于腎挫傷或輕度撕裂傷。包括絕對臥床休息、抗感染、應(yīng)用止血藥物等。嚴格限制活動至少2周，保持大使通暢，預(yù)防呼吸道感染，避免腹壓突然增高導致繼發(fā)性出血。
手術(shù)治療
(l)手術(shù)指征：①開放性腎臟創(chuàng)傷。②伴有腹內(nèi)臟器傷，或疑有腹腔內(nèi)大出血或彌漫性腹膜炎。③抗休克治療血壓不能回升或升而復降，提示有大出血。④尿路造影等客觀檢查提示有明顯造影劑外溢，有較大腎實質(zhì)破裂或腎盂損傷。⑤腎動脈造影顯示有腎動脈損傷或栓塞。⑥非手術(shù)治療過程中腎區(qū)腫塊不斷增大，肉眼血尿持續(xù)不止，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重貧血。⑦明顯腎周圍感染。
(2)手術(shù)方式：先控制腎蒂，制止出血，清除腎周圍血腫及尿外滲后再探查處理腎臟。①腎臟裂傷修補術(shù)：腎臟裂傷范圍較局限，整個腎臟血運無障礙者予以修補。②腎臟部分切除術(shù)：腎的一極嚴重損傷，其余腎組織無損傷或雖有裂傷但可以修補者。③腎血管修補或腎血管重建術(shù)：腎蒂血管撕裂、斷裂、血栓形成者。④腎切除術(shù)：腎臟嚴重碎裂傷無法修補者，嚴重腎蒂傷血管無法修補或重建者；腎損傷后腎內(nèi)血管已廣泛血栓形成者；腎臟創(chuàng)傷后感染、壞死及繼發(fā)性大出血者。注意在傷腎切除前，必須明確對側(cè)腎臟功能良好，方可進行切除?！ ?/p>
腎臟損傷的分類
腎臟損傷根據(jù)病理可分為四種：
①腎挫傷：腎臟組織損傷較輕，僅有瘀血和水腫，腎包膜和腎盂均完整，一般都能自行愈合，不造成嚴重的后果。
②腎部分裂傷：除腎臟實質(zhì)有破裂外，同時合并有部分腎包膜或部分腎盂的裂傷，并有不同程度的血液滲入腎盂或腎周圍組織。損傷程度輕者仍可自行愈合，重者則需手術(shù)治療。
③腎全層裂傷：損傷嚴重，除腎臟實質(zhì)有廣泛裂傷外，腎包膜和腎盂腎盞均有破裂，有大量的血液及尿液流入腎周圍組織，同時流入腎盂的血液亦多。需及時手術(shù)治療。
④腎蒂（腎動靜脈）裂傷：腎蒂血管損傷后，有嚴重的出血，必須立刻進行手術(shù)搶救。
腎臟損傷的癥狀，可依損傷的程度和有無其他內(nèi)臟器官合并損傷而有明顯的不同：
①血尿：絕大多數(shù)的病人都有此癥狀，血尿量的多少與腎臟損傷的程度和范圍成正比。大多為損傷后立刻出現(xiàn)，但亦可在損傷初期血尿停止后2～3周內(nèi)再度出現(xiàn)繼發(fā)性血尿。
②休克：與損傷的程度和出血量的多少有關(guān)。多數(shù)病人均有不同程度的休克表現(xiàn)。有內(nèi)臟器官合并損傷時，更易發(fā)生休克。
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