超聲心動圖
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超聲心動圖是應用超聲波回聲探查心臟和大血管以獲取有關信息的一組無創(chuàng)性檢查方法。包括M型超聲、二維超聲 、脈沖多普勒、連續(xù)多普勒、彩色多普勒血流顯像。
目錄 |
簡介
超聲心動圖用超聲波檢查心臟和大血管的解剖結(jié)構及活動狀態(tài)的無創(chuàng)性技術。1954年首次應用超聲診斷心臟病。目前已有四種方法： M型、二維、造影和多普勒超聲心動圖。四種方法各有優(yōu)缺點，臨床上以二維超聲檢查為主，根據(jù)需要可結(jié)合其他三種方法。正在研究已開始初步用于臨床的有超聲心動三
維重建、各種負荷超聲心動圖試驗（包括運動和藥物誘發(fā)）、經(jīng)食道超聲、血管內(nèi)超聲、造影超聲心動圖?！ ?/p>
原理
探頭發(fā)出超聲束，通過心臟各層組織，反射的回波在探頭發(fā)射超聲波的間隙被接收，通過正壓電效應轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?再經(jīng)檢波、放大,在熒光屏上顯示為強弱不同的光點，超聲波脈沖不斷穿透組織及產(chǎn)生回波。不同時間反射回來的聲波，依反射界面的先后而呈一系列縱向排列的光點顯示于熒光屏上。慢掃描電路的水平偏轉(zhuǎn)板使縱向排列的光點在示波屏上從左向右掃描，呈現(xiàn)連續(xù)波動的曲線及圖形（圖 1）。橫坐標為時間,心臟各層結(jié)構反射的光點隨時間而展開,即形成一幅顯示距離、時間、幅度及光點強弱的位置、時間曲線圖,此即M型超聲心動圖。二維超聲心動圖的原理與M型相似,不同之處是探頭產(chǎn)生的聲束進入胸壁后呈扇形掃描，根據(jù)探頭的部位和角度不同，可得不同層次和方位的切面圖。此法能在透聲窗較窄的情況下，避開胸骨和肋骨的阻擋，顯示較大范圍的心內(nèi)各結(jié)構的空間方位，圖像比較清晰，是目前主要的檢查法。造影超聲心動圖是通過靜脈或心導管注射聲學造影劑，使心腔內(nèi)均勻的血液產(chǎn)生較大的聲阻差，超聲束通過時產(chǎn)生密集的云霧狀回聲，與正常時心腔的暗區(qū)形成鮮明的對比，此法對心內(nèi)分流性疾患和三尖瓣關閉不全的診斷幫助較大。多普勒超聲心動圖是在二維及M型超聲技術的基礎上,利用多普勒原理檢測心臟及大血管內(nèi)血流的一種新技術?！ ?/p>
超聲心動圖的種類
超聲心動圖可分為以下四類?！ ?/p>
M型超聲心動圖
患者平臥或左側(cè)臥位,平靜呼吸。探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，涂耦合劑后進行定點，或探頭作弧形轉(zhuǎn)動掃查。從心底部掃查到心尖部，必要時在劍突下或胸骨上窩探查。
正常波群 一般劃分為四區(qū)。
① 4區(qū)。又稱心底波群,是聲束通過圖2第4條線,自前至后分別穿透胸壁、右室流出道、主動脈根部及左房，其回波在相對應的部位顯示在熒光屏上，分別代表各層組織回聲的強弱和運動狀態(tài)。
② 3區(qū)。探頭從4區(qū)略向下轉(zhuǎn)即移行為3區(qū)。聲束通過圖2第3條線。自前至后可分別見到胸壁、右室、室間隔、左室流出道、二尖瓣前葉、左房或房室交界處的回聲。并可見到主動脈前壁延續(xù)為室間隔，主動脈后壁與二尖瓣前葉相接。一般在此區(qū)測量左室流出道。
③ 2(b)區(qū)。又稱二尖瓣波群。探頭稍向下指，聲束即通過圖2中b線,分別穿透胸壁、右室，室間隔、左室流出道、二尖瓣前后葉及左室后壁。
④ 2（a）區(qū)。又稱心室波群，探頭置于胸骨左緣第4肋間,聲束通過2a線?；芈曀淼慕馄式Y(jié)構自前至后為胸壁、右室前壁、右室、室間隔、左室及左室后壁。一般心室的內(nèi)徑、室間隔及左室后壁的厚度均在此區(qū)測量。
⑤ 1區(qū)。聲束指向心尖部，即可見1區(qū)。此處心腔內(nèi)徑較小，左室后壁之前可見乳頭肌等結(jié)構。
M型超聲心動圖與心電圖、心音圖、心尖搏動圖及頸動脈搏動圖同步描記，可以研究其間的相互關系。
二維超聲心動圖
患者采平臥位或左側(cè)臥位，探頭放置部位與 M型相同。二維超聲心動圖采用三個直角相交的平面束觀察心臟(圖3)。長軸切面指縱切心臟的探測平面,與前胸壁體表垂直，平行于心臟長軸，相當于患者平臥，由左向右觀察。扇尖為前胸壁，扇弧為心臟后部,圖右為頭側(cè),圖左為腳側(cè)。短軸切面即橫斷心臟的掃查平面，與前胸體表及長軸相垂直，相當于患者平臥，檢查者由腳側(cè)向頭側(cè)觀察心臟橫斷面。圖像的上下端分別為心臟的前后側(cè)，圖左為心臟右側(cè)，圖右為心臟左側(cè)。四腔切面即探測平面與心臟長軸及短軸垂直,而與前胸壁體表近于平行,扇尖為心尖部，扇弧為心底部，圖左為心臟右側(cè)，圖右為心臟左側(cè)。心臟體積較大，結(jié)構復雜，探頭隨意置于心前區(qū)，即能獲得一種圖像。常用的有10種基本圖像。
① 左室長軸圖。探頭置于胸骨左緣第3或4肋間，聲束與長軸平行，即得左室長軸圖。顯示右室、室間隔、左室、左房、主動脈根部及主動脈瓣和二尖瓣。
② 主動脈根部短軸圖。顯示主動脈根部、右室流出道、主動脈瓣，左房、房間隔、部分右房、右室及三尖瓣隔葉。
③ 二尖瓣水平短軸圖?？娠@示左、右室，室間隔與二尖瓣口，左室側(cè)壁及后壁等。
④ 乳頭肌水平短軸圖。顯示左室、左室乳頭肌和部分右心室。
⑤ 心尖四腔圖。探頭置于心尖搏動處，指向右側(cè)胸鎖關節(jié)。圖上室間隔起于扇尖，向遠端伸延，接房間隔及心房穹窿。十字交叉位于中心，向兩側(cè)伸出二尖瓣及三尖瓣隔葉，并可清楚地看到二、三尖瓣口。由于室間隔房間隔連線與二、三尖瓣連線成十字交叉，故將左、右心劃分為4個腔室。探頭稍向上傾斜，掃描平面經(jīng)過主動脈根部，使四腔間又出現(xiàn)一環(huán)形的主動脈腔，即所謂心尖五腔圖。
⑥ 心尖部二腔圖。探頭位置同前,逆時鐘轉(zhuǎn)位,使掃描平面不通過室間隔，即可獲得心尖二腔圖。著重顯示左房、左室、左室流入道及流出道。
⑦ 劍突下四腔圖。仰臥，下肢屈曲，使腹部松弛，探頭置于劍突下，指向左肩，接近冠狀切面。在圖上扇尖處可見肝實質(zhì)反射,再為右室、左室、右房、左房,此切面聲束與房間隔垂直，房間隔完整，一般無假性回聲脫失。
⑧ 下腔靜脈長軸圖。探頭置于劍突下，掃描平面與下腔靜脈平行,圖像顯示右房、下腔靜脈及肝靜脈。
⑨ 主動脈弓長軸圖。仰臥位，頭部盡量后仰，探頭置于胸骨上窩，使聲束與左肩、右乳頭連線平行掃查。圖形顯示升主動脈、主動脈弓、頭臂血管起源及降主動脈等。
⑩ 主動脈弓短軸圖。探頭位置同上,轉(zhuǎn)動90°,橫切主動脈弓，除顯示主動脈橫切面處，尚可見肺動脈干分叉處及右肺動脈，有時可見上腔靜脈?！ ?/p>
造影超聲心動圖
在二維圖像或M型超聲監(jiān)視下,由靜脈注射聲學造影劑。中國常用 3％過氧化氫或碳酸氫鈉醋酸混合液，造影劑與血液混合后含有微小氣泡（可吸收），在右側(cè)心腔產(chǎn)生云霧狀回聲，根據(jù)顯影的部位、擴散范圍、光點密度、運行方向等，可確定心內(nèi)有無右向左的分流及其分流水平（圖10）。對左向右分流患者，右側(cè)心腔可有負性造影區(qū)。對右心負荷過重者，可借助造影判定右室前壁有無增厚、右室是否擴大，亦可判斷室間隔有無增厚。根據(jù)瓣口處造影劑有無來回穿梭現(xiàn)象，可以了解有無三尖瓣關閉不全。可測量靜脈注射聲學造影劑到心前區(qū)出現(xiàn)造影劑的時間，即臂心循環(huán)時間（正常人一般在10秒左右；心力衰竭者>15秒）。根據(jù)M型超聲心動圖上造影劑流線的傾斜度，可計算該區(qū)的血流速度。本法對主動脈瓣、二尖瓣關閉不全和左向右分流的診斷有一定的意義。一種超聲造影心肌灌注顯影增強檢查法對冠心病的診斷有意義?！ ?/p>
多普勒超聲心動圖
血液內(nèi)有很多紅細胞，它能反射和散射超聲，可以認為是微小的聲源。探頭置于肋間隙不動而發(fā)射超聲波,紅細胞在心臟或大血管流動時,紅細胞散射的聲頻發(fā)生改變。紅細胞朝向探頭運動時，反射的聲頻增加，反之則降低。這種紅細胞與探頭作相對運動時所產(chǎn)生聲頻的差值稱為多普勒頻移。它可以顯示血流的速度、方向和血流的性質(zhì)。多普勒超聲心動圖又分為脈沖多普勒超聲心動圖、連續(xù)波多普勒超聲心動圖、彩色多普勒超聲心動圖。應用最多的是脈沖多普勒超聲心動圖，它可以在二維圖像監(jiān)視定位情況下，描記出心內(nèi)任何一點血流的實時多普勒頻譜圖。
脈沖多普勒超聲心動圖 在二維或 M型圖像監(jiān)視定位下，利用多普勒原理，采用距離選通技術，將取樣容積放在心臟或大血管內(nèi)一定部位，取一定容積的血流信息，經(jīng)快速傅立葉變換，實時地以頻譜的方式顯示某點的血流速度、方向和性質(zhì)。據(jù)此可以判斷各瓣膜口有無狹窄、返流，了解心內(nèi)有無分流，并且計算心排血量和跨瓣口的壓力階差。
血液在正常人心臟和大血管內(nèi)流動時，其血流方向相同，但其橫截面上各點的流速不同。研究證明，流經(jīng)各瓣口的血流為層流，其頻譜特點為頻譜窄、光點密集，中間空虛，音頻輸出可聽到柔和平滑的多普勒聲。當血流經(jīng)過狹窄的瓣膜或管腔時，血流速度增加，血流方向和速度均不相同，產(chǎn)生湍流，其特點是頻譜寬，光點分散，中間充填，可聽到粗糙刺耳的血流聲。血流過快測量將受限制。
頻譜圖的縱坐標反映血流的方向和速度，血流朝向探頭流動即產(chǎn)生向上的頻移，反之則產(chǎn)生向下的血流圖，頻移幅值代表血流速度的高低；橫坐標代表時間。
連續(xù)波多普勒超聲心動圖可以測量過高的血流速度，但不能明確最高流速的具體位置，一般只用于瓣膜或血管狹窄遠端血流速度的測定。
彩色多普勒血流顯像 以彩色的亮度表??現(xiàn)紅藍相混的雜色。1980年代發(fā)展的新技術將血流顯色，重疊于黑白的二維或M型心動圖上,可更清楚地顯示結(jié)構異常和血液動力學異常的關系，這即是彩色多普勒血流顯像。用自相關技術和彩色編碼處理，一般將血流朝向探頭的顯示為紅色，背向探頭的血流顯示為藍色，以色彩的亮度表示血流速度，出現(xiàn)渦流時，由于血流方向不同，出現(xiàn)紅藍相混的雜色。這樣便可以觀測心臟或大血管內(nèi)血流的方向、途徑，血流性質(zhì)，有無異常血流束等，可以診斷瓣膜有無狹窄、返流，有無異常的分流等（彩圖）。本法主要優(yōu)點為：①快速篩選正常和異常血流，尤其是檢測異常的分流和返流；②區(qū)別發(fā)生在相同心動周期，來自不同部位而方向相似的血流，如聯(lián)合瓣膜病變的和多發(fā)性分流；③通過射流方位的顯示，指導連續(xù)波或脈沖多普勒探測，提高定量分析心排血量及壓差的準確性；④對返流和分流病變，可提供簡便的半定量診斷方法。不足之處是二維結(jié)構顯象的質(zhì)量因幀數(shù)減少而降低?！ ?/p>
臨床應用
依類型而劃分,有如下的應用
心臟和大血管結(jié)構
M型超聲心動圖和二維超聲心動圖可實時觀察心臟和大血管結(jié)構，對心包積液、心肌病、先天性心臟病、各種心瓣膜病、急性心肌梗死的并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、室壁瘤、假性室壁瘤）、心腔內(nèi)附壁血栓形成等有重要診斷價值。對心臟腫物、冠心病、心包疾患、高血壓性心臟病、肺心病、人工瓣膜隨訪、大血管疾患也有輔助診斷價值?！ ?/p>
血流速度和血流類型
多普勒超聲可探測血流速度和血流類型，因而對有分流和返流的心血管疾病診斷幫助很大，可進行定量或半定量分析，與M型和二維超聲心動圖相結(jié)合益處更大，還能較準確地提供左室收縮和舒張功能的定量數(shù)據(jù)。
三維重建超聲心動
三維重建超聲心動仍處于研究階段，主要想解決心臟的定量分析和提供更清晰的立體結(jié)構。各種負荷超聲心動圖主要是為了提高超聲心動圖對冠心病的診斷價值，通過運動或應用多巴酚丁胺來增加心臟負荷或用潘生丁產(chǎn)生竊血誘發(fā)心肌缺血，缺血處心肌收縮期運動減弱或不運動，本法對診斷冠心病的敏感性和特異性優(yōu)于心電圖運動試驗。
經(jīng)食道超聲
經(jīng)食道超聲是經(jīng)胸超聲心動圖的一種補充，目前已在國內(nèi)少數(shù)大醫(yī)院開展，主要應用范圍有：確定栓子的來源，特別是對經(jīng)胸超聲不能獲得滿意圖像及左心耳部血栓、感染性心內(nèi)膜炎、主動脈夾層、術中監(jiān)測等?！ ?/p>
血管內(nèi)超聲
血管內(nèi)超聲主要應用于冠脈內(nèi)，使用直徑1.1～1.8毫米的導管頂端裝有超聲探頭，將其放置到冠脈病變部位可更好地觀察病變外形，且可根據(jù)回聲特性判斷病變構成，這一點優(yōu)于冠脈造影。還可用它觀察經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）后冠脈的結(jié)構變化。
估價局部心肌灌注
造影超聲心動圖仍處于研究階段，有可能成為一種估價局部心肌灌注的有用方法，今尚缺少理想的造影劑?！ ?/p>
超聲圖上常采用的英文縮略語
A：前側(cè)；P：后側(cè)；R：右側(cè)；L：左側(cè)；RVOT：右室流出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺動脈瓣；AV：主動脈瓣；LA：左房；LCC：左冠狀動脈瓣；RCC：右冠狀動脈瓣；NCC：無冠狀動脈瓣；RV：右室；IVS：室間隔；IAS：房間隔；AML：二尖瓣前葉；PML:二尖瓣后葉；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主動脈；AO：主動脈；LV：左室；APEX:心尖部；BASE：基底部；ATL：三尖瓣前葉；STL：三尖瓣隔葉；PPM：后乳頭肌；SV：取樣容積。
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