腹膜
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腹膜是指在存在高等脊椎動物腹腔中的一層黏膜，主要由間皮細胞構(gòu)成，藉由結(jié)締組織的支持所形成的一層膜狀組織。腹膜包覆大部分腹腔內(nèi)的器官，能分泌黏液潤濕臟器的表面，減輕臟器間的摩擦。腹腔臟器的血液、淋巴和神經(jīng)組織經(jīng)由腹膜與外界相連。腹膜也具有吸收撞擊保護內(nèi)臟的效果。
目錄 |
簡介
腹膜（peritoneum）為全身面積最大、配布最復(fù)雜的漿膜，由皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成，薄而光滑，呈半透明狀。
襯于腹、盆腔壁內(nèi)表面的腹膜稱為壁腹膜（parietal peritoneum）或腹壁薄層；
覆蓋腹、盆腔器表面的部分稱為臟腹膜（visceral peritoneum）
或腹膜臟層。
臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔（peritoneal cavity）。
腹膜腔是臟、壁兩層腹膜之間相互移行圍成的潛在性間隙。腹膜腔內(nèi)有少量漿液，在臟器活動時可減少摩擦。
男性腹膜腔為一封閉的腔隙；女性腹膜腔則藉輸卵管腹腔口經(jīng)輸卵管、子宮、陰道與外界相通。
壁腹膜較厚，與腹、盆壁之間還存有一層疏松結(jié)締組織，稱為腹膜外組織。
在腹后壁及腹前壁下部的腹膜外組織中含有較多脂肪。臟腹膜緊貼覆于臟器表面，從組織結(jié)構(gòu)和功能方面都可視為器官的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。
腹膜與臟器的關(guān)系
腹、盆腔的臟器依據(jù)被覆腹膜的多少可分為三類即：
（一）腹膜內(nèi)位器官
此類器官幾乎全部包被腹膜，活動度較大。主要的器官有：胃、十二指腸
上部、空腸、回腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管等。
（二）腹膜間位器官
此類器官三面包被腹膜，活動度較小。主要的器官有：升結(jié)腸、降結(jié)腸、肝、膀胱、子宮等?！ ?/p>
（三）腹膜外位器官
此類器官只有一面包被腹膜，幾乎不能活動。主要的器官有：胰、腎、輸尿管、腎上腺等。
腹膜形成的結(jié)構(gòu)
（一）網(wǎng)膜
是連結(jié)于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜。形似圍在脖下的“餐巾”。右側(cè)部稱肝十二指腸韌帶，內(nèi)有膽總管、肝固有動脈、門靜脈等結(jié)構(gòu)通過。左側(cè)部稱肝胃韌帶。
是連于胃大彎和橫結(jié)腸之間的四層腹膜。呈“圍裙”狀懸掛于橫結(jié)腸和小腸之前。大網(wǎng)膜內(nèi)含脂肪、血管、淋巴管等，活動度大，有限制炎癥蔓延的作用。
網(wǎng)膜形態(tài)特點
小網(wǎng)膜，似餐巾 小彎向上圍肝門
大網(wǎng)膜，象圍裙 大彎向下橫連襟
（二）韌帶
韌帶是連于腹壁與臟器、或臟器與臟器之間的腹膜結(jié)構(gòu)。
1．肝的韌帶
2．脾的韌帶
（三）系膜
系膜是腸管連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。
1．腸系膜
是將空、回腸固定于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。
是將橫結(jié)腸固定于腹后壁的橫位腹膜結(jié)構(gòu)。
是將乙狀結(jié)腸固定于盆壁的腹膜結(jié)構(gòu)。
4．闌尾系膜
是將闌尾連于腸系膜下端的雙層腹膜結(jié)構(gòu)。
（四）腹膜陷凹
腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之間，形成的凹陷。在男性主要有直腸膀胱陷凹，在女性主要有膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹?！ ?/p>
病因?qū)W
如動脈出血，可以形成血腫以致壓迫后腹膜組織，在腸系膜間彌散，進入骨盆后腹膜間隙或進入腹膜腔。出血如為緩慢發(fā)生，有者自發(fā)停止則可被吸收，若血液持續(xù)停留在后腹膜，可發(fā)生機化形成纖維包塊，甚至鈣化。血液含有營養(yǎng)物質(zhì)，故感染的危險很大。
腹膜后出血常見于復(fù)合性腹部損傷，占腹膜后出血的2/3。主要包括：
1.鈍挫性創(chuàng)傷：腹膜后間隙伴有肝、脾、腎、腎上腺、胰十二指腸及其血管的破裂損傷；骨盆骨折伴有直腸、膀胱及輸尿管的損傷；腹部鈍挫傷，骨盆骨折，直接或間接地損傷腹膜后的血管及其分支。
2.穿透性創(chuàng)傷：子彈或彈片的穿透傷；尖刀或銳物刺傷；骨折后骨茬的穿刺傷。腹膜后出血還可見于腹膜后臟器的病理性破壞出血，包括：a.出血性壞死性胰腺炎；b.出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢進等由各種原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；c.抗凝療法所致的凝血功能低下；d.腹膜后區(qū)的手術(shù)所致；e.其他：尚有腹膜后腫瘤、血管瘤、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎及自發(fā)性腹膜后血管破裂（腹部卒中）等?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、量、引起原因、發(fā)生部位及累及器官，如出血量不多，范圍局限，很難有固定的典型表現(xiàn)，特別是并發(fā)復(fù)合性損傷時，其癥狀更易被掩蓋。
本病多數(shù)患者進展很快，在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)臨床過程隱匿經(jīng)過，較遲才出現(xiàn)貧血和包塊。
主要癥狀為腹痛，腹痛是最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，程度輕重不一，可局限或彌散，位置可在腹部、側(cè)腹部、腰部甚至在背部或髖骶部，有時下蹲能使緩解。其他常見癥狀有惡心嘔吐、便秘或輕度腹瀉、腸鳴減弱、腹脹及麻痹性腸梗阻等。嚴重者可伴出血性休克及嚴重貧血，失血和后腹膜神經(jīng)受刺激可引起出汗、心悸、低血壓、暈厥甚至休克。有些患者出現(xiàn)短暫的發(fā)熱。隨著病情發(fā)展可發(fā)生麻痹性腸梗阻，血腫壓迫腸系膜血管時，可致局部腸袢壞死。血腫壓迫神經(jīng)時，可出現(xiàn)下肢神經(jīng)性疼痛、麻木，甚至功能障礙。血腫可影響腹腔神經(jīng)叢，使得植物神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)胃腸道及泌尿道蠕動功能和排泄功能障礙。
腹部檢查局部有壓痛，有時在腹部、側(cè)腹部或腰部可觸及腫塊或飽滿，一般無或僅有輕度腹肌緊張。當血腫破入腹腔，或伴有腹內(nèi)臟器損傷，可伴發(fā)腸麻痹。若為嚴重的動脈出血，包塊可迅速脹大，甚至有搏動。出血附近皮膚如腰部、腹壁及陰囊部出現(xiàn)淤斑。血腫破入腹腔，常出現(xiàn)休克和腹膜刺激征。偶有報告股神經(jīng)受累，出現(xiàn)股四頭肌無力和膝腱反射消失的特殊表現(xiàn)?！ ?/p>
腹膜的疾病
腹膜peritoneum屬于漿膜，由對向腹膜腔表面的間皮及其下面的結(jié)締組織構(gòu)成
，覆蓋于腹、盆腔壁的內(nèi)面和臟器的外表，薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜parietalperitoneum或腹膜層和臟腹膜visceral peritoneum或腹膜臟層。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被臟器，構(gòu)成臟器的漿膜。兩者互相延續(xù)構(gòu)成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜囊，因而可經(jīng)輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通。腹膜臟層與臟層，臟層與壁層之間的不規(guī)則腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔內(nèi)含少量漿液，有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用?！ ?/p>
氣腹
氣腹是因為可能在胃或腸子發(fā)生穿孔，而使腹腔內(nèi)有氣體進入，是一個危險的癥狀?！ ?/p>
腹膜炎
腹膜炎是指腹膜腔內(nèi)發(fā)生感染，由於發(fā)炎可能會造成穿孔，并且持續(xù)擴大影響腹腔內(nèi)的器官，所以是很嚴重的癥狀，往往需要緊急手術(shù)治療?！ ?/p>
腹水
腹水指在腹腔積累許多組織液，多半與嚴重疾病相關(guān)，例如腫瘤。
形成物
腹膜從壁層向臟層移行，或從一器官移行于另一器官，構(gòu)成雙層的腹膜結(jié)構(gòu)。兩層腹膜間常有血管、神經(jīng)和淋巴管走行。這些形成物偏大其本身結(jié)構(gòu)特點和特定臟器聯(lián)屬而分別命名為韌帶、網(wǎng)膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而淺的隱窩或大而深的陷凹，在覆蓋一些血管或韌帶時形成向腹腔內(nèi)隆起的皺襞。
1．肝鐮狀韌帶
肝鐮狀韌帶falciformligament of liver 呈鐮刀狀，一端起于臍以上的腹前壁正中線稍偏右側(cè)和膈下面的壁腹膜，另一端連于肝的膈面，借之將肝從外形上分為左、右兩葉。該韌帶的游離下緣肥厚，內(nèi)含由臍至肝門的臍靜脈索（由胚胎時臍靜脈閉鎖構(gòu)成），特名為肝圓韌帶roundligament of liver。
肝冠狀韌帶coronaryligament of liver 為由膈下面的壁腹膜連于肝的膈面的腹膜構(gòu)成，呈冠狀位，由前后兩層構(gòu)成。前層可視為鐮狀帶的左、右兩層分別向左、右側(cè)的延續(xù)，后層則可理解
為腹后壁的壁腹膜從膈下面向肝上面的反折。冠狀韌帶前、后兩層之間有一定距離，這部分肝臟因無腹膜被覆故名肝裸區(qū)。此處肝的被膜直接與膈下筋膜愈合。在肝冠狀韌帶的左、右兩端處，前后兩層互相靠近，叫做左、右三角韌帶leftand right triangular ligament。
3．小網(wǎng)膜
小網(wǎng)膜lesseromentum是聯(lián)系于肝門與胃小彎、十二指腸上部之間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，呈冠狀位，含脂肪組織處較厚，其余部分薄而稀疏，呈網(wǎng)眼狀。小網(wǎng)膜的左側(cè)部為肝胃韌帶hepatogastricligament，系于肝門與胃小彎之間，內(nèi)含胃左、右動靜脈，胃上淋巴結(jié)和胃的神經(jīng)等。右側(cè)部為肝十二指腸韌帶hepatoduodenalligament，系于肝門與十二指腸上部之間，其游離右緣肥厚，有膽總管（緊右側(cè)游離緣）、肝固有動脈（位于膽總管的左側(cè)）和門靜脈（位于上述二管的后方）走行于其中。
4．大網(wǎng)膜
大網(wǎng)膜greateromentum由自胃大彎雙層垂下至盆腔上口高度再向后上反折至橫結(jié)腸的共四層腹膜構(gòu)成。成體大網(wǎng)膜四層互相愈合，呈門簾狀遮于腹腔下部器官的前方。大網(wǎng)膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈篩網(wǎng)狀。其中前兩層自胃大彎下降至橫結(jié)腸前方并與之愈著，叫做胃結(jié)腸韌帶gastrocolicligament內(nèi)有胃網(wǎng)膜血管走行。大網(wǎng)膜組織內(nèi)含有吞噬細胞，有重要的防御功能。當腹腔器官發(fā)生炎癥時，大網(wǎng)膜的游離部向病灶處移動，并包裹病灶以限制其蔓延。小兒大網(wǎng)膜較短，故當下腹部器官病變時（如闌尾炎穿孔），由于大網(wǎng)膜不能將其包圍局限，常致成彌漫性腹膜炎。
5．胃脾韌帶
胃脾韌帶gastrolienicligament為連于胃底部和脾門間的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，與大網(wǎng)膜的左端相續(xù)，內(nèi)含胃短動脈，為脾動脈向胃底的分支。
6．脾腎和脾膈韌帶
為系于脾門和左腎前面、膈的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，其中反折至左腎前面的叫脾腎韌帶splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韌帶splenophrenicligament 。脾膈韌帶上部為自胃賁門和食管腹段系于膈，叫做胃膈韌帶gastrophrenicligament。脾腎韌帶內(nèi)有脾血管走行，胰尾亦位于該韌帶內(nèi)。
小網(wǎng)膜、胃后壁和腹后壁腹膜之間的扁窄間隙叫做網(wǎng)膜囊omentalbursa（又稱Winslow’s囊）。囊的前壁由上向下依次為小網(wǎng)膜、胃后壁和胃結(jié)腸韌帶；后壁是覆蓋于胰、左腎和左腎上腺前方的腹后壁腹膜，下方還有橫結(jié)腸及其系膜；上壁為膈下面的腹膜和肝尾葉；下壁為大網(wǎng)膜前兩層與后兩層的愈合部；左壁為脾、胃脾韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶；右側(cè)借網(wǎng)膜孔與大腹膜腔相通。
網(wǎng)膜孔omentalforamen(又稱Winslow’s孔)上界為肝尾葉，下界為十二指腸的上部起始段（球部），前界為肝十二指腸韌帶的游離緣，后界為覆蓋下腔靜脈的腹后壁腹膜。網(wǎng)膜孔一般僅可通過1-2個手指。
網(wǎng)膜囊的結(jié)構(gòu)和毗鄰特點在醫(yī)療實踐中具有重要意義。如胃潰瘍胃后壁穿孔時內(nèi)容物常局限于網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成上腹部局限性腹膜炎，繼之常引起粘連，如胃后壁與橫結(jié)腸系膜或與胰腺粘連，從而增加了胃手術(shù)的復(fù)雜性。胃后壁、胰腺疾患或網(wǎng)膜囊積液時均須進行網(wǎng)膜囊探查，一般采取切開胃結(jié)腸韌帶的入路，但由于鄰近器官的炎性病變粘連，胃結(jié)腸韌帶與其深面的橫結(jié)腸系膜可發(fā)生粘連，在切開胃結(jié)腸韌帶時應(yīng)予特別注意。
腹腔橫斷面（通過網(wǎng)膜孔）
8．小腸系膜
小腸系膜mesentery是將空、回腸連于腹后壁的雙層腹膜結(jié)構(gòu)，呈扇形，附著于腸壁的一緣與小腸長度一致，可達6-7米，而附于腹后壁的一端，長度僅16厘米左右——即腸系膜概radixof mesentery。由于腸系膜兩緣的差異甚大，故腸系膜形成許多皺褶，系膜的兩層間有小腸血管及其分支、淋巴管和神經(jīng)走行，并含有脂肪和淋巴結(jié)。由于回腸的系膜較長，所以腸系膜扭轉(zhuǎn)多發(fā)生于該部。
闌尾系膜
闌尾系膜mesoappendix呈三角形，將闌尾系于小腸系膜下端。在其游離緣中有闌尾血管走行。
10．十二指腸懸韌帶
十二指腸懸韌帶suspensory ligament of duodenum（又叫Treitz’s韌帶）是聯(lián)系于橫結(jié)腸系膜根與十二指腸空腸曲之間的腹膜皺襞，內(nèi)含十二指腸懸肌，該肌由纖維和結(jié)締組織構(gòu)成，起于右膈肌腳，止于十二指腸空曲上部后面，有懸吊固定十二指腸空腸曲的作用。手術(shù)時常以此韌帶做為判定空腸起端的標志。
11．橫結(jié)腸系膜
橫結(jié)腸系膜transversemesocolon 將橫結(jié)腸系于腹后壁，系膜根為橫位，右端起自結(jié)腸右曲，向左依次橫過右腎、十二指腸降部、胰頭、胰體、左腎至結(jié)腸左曲。系膜中含有結(jié)腸血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。橫結(jié)腸系膜根常做為劃分腹腔上、下部的標志。此外，由膈連至結(jié)腸左曲的腹膜皺襞叫膈結(jié)腸韌帶phrenicocolicligament，對脾起承托作用。
12．乙狀結(jié)腸系膜
乙狀結(jié)腸系膜sigmoid mesocolon位于左髂窩，將乙狀結(jié)腸系于盆壁。系膜根附著于左髂窩和骨盆的左后壁，內(nèi)含乙狀結(jié)腸的血管、淋巴管、淋巴結(jié)和神經(jīng)等。由于乙狀結(jié)腸活動度較大，加之系膜較長，故易發(fā)生系膜扭轉(zhuǎn)而致腸梗阻?！ ?/p>
解剖步驟與方法
1．打開腹膜腔
自劍突向兩側(cè)沿肋弓切開至腋中線，再向下切至髂前上棘，將腹前外側(cè)壁向下方翻起。翻起時可見肝鐮狀韌帶，自臍和腹前壁連于肝的膈面和肝門，可在靠近腹前壁處切斷之，并剪斷韌帶
游離下緣內(nèi)的肝圓韌帶。
2．原始腹膜腔和臟器的觀察
打開腹膜腔后，可見貼附于腹內(nèi)筋膜內(nèi)面光滑的膜，即腹膜壁層；覆蓋于臟器表面的光滑的漿膜為腹膜臟層。另外在器官與器官之間或器官與腹壁之間有腹膜形成物（韌帶、網(wǎng)膜、系膜）相連。腹膜壁層與臟層、臟層與臟層之間的潛在腔隙即腹膜腔，正常情況下，僅有少量漿液存在，腹膜腔的形態(tài)隨器官盈虛、運動等因素而變化。
在兩側(cè)肋弓圍成的胸骨下角內(nèi)，可見到肝膈面的一部分露出。肋下緣與右銷贓骨中線相交處可見膽囊底。肝下緣與左肋弓之間可見到胃體及胃大彎的一部。自胃大彎向下垂有簾子狀的大網(wǎng)膜，成人幾乎復(fù)蓋了胃下方全部的腹部臟器。小兒大網(wǎng)膜較短，僅能覆蓋一部分臟器。
將大網(wǎng)翻起，可見蟠曲的小腸袢，小腸袢周圍有大腸圍繞，即居于右髂窩的盲腸和闌尾、右側(cè)的升結(jié)腸、上方的橫結(jié)腸、左側(cè)的降結(jié)腸和左髂窩的乙狀結(jié)腸等。
3．檢查腹膜腔上部的腹膜形成物
肝鐮狀韌帶一端已從腹前壁切下，將右側(cè)肋弓上提，將肝推向下方，可見鐮狀韌帶呈上寬下窄的鐮刀狀。用手指搓捻其游離下緣，內(nèi)含結(jié)締組織索即肝圓韌帶。將手指插入肝膈面與膈之間，指尖可觸及肝鐮狀韌帶兩層分別向左、右側(cè)分開，系于膈與肝上面之間，構(gòu)成冠狀韌帶的前層，沿此層向左、右可探查到位于其兩端的左、右三角韌帶。繞過左三角韌帶的游離緣可摸到冠狀韌帶的后層。
將肝推向右上方，可見肝門與胃小彎和十二指腸上部間有薄而疏松的小網(wǎng)膜（左側(cè)的肝胃韌帶和右側(cè)的肝十二指腸韌帶）。
沿胃大彎下方約2厘米處，剪開大網(wǎng)膜前2層，將右手食指由切口伸入胃后面的網(wǎng)膜囊，在胃底部和脾門之間，用拇指和食指夾撮胃脾韌帶，再用左手沿脾與膈之間向繞過脾后緣，與右手食指間探查脾腎韌帶。在脾的下方可見從結(jié)腸左曲連于膈的膈結(jié)腸韌帶。
4．探查網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜孔
將右手食指自胃大彎下緣的切口伸入網(wǎng)膜囊，依次探查囊的上壁為肝左葉和膈下面的腹膜，下壁即大彎切口處、大網(wǎng)膜前兩層和后兩層的愈著部，左界為胃脾韌帶和脾腎韌帶，右界為小網(wǎng)膜游離右緣后方的網(wǎng)膜孔。再將左手食指伸入網(wǎng)膜孔，使左、右食指在網(wǎng)膜囊內(nèi)會合，證實網(wǎng)膜孔為網(wǎng)膜囊右側(cè)的開口。摸觸網(wǎng)膜孔的四界，前界為小網(wǎng)膜（肝十二指腸韌帶）的游離右緣；后界為覆蓋下腔靜脈的腹后壁
腹膜；上界為肝尾葉；下界為十二指腸上部。
5．觀察扇形的小腸系膜后將小腸袢推向左側(cè)，檢查小腸系膜根自第二腰椎左側(cè)，斜向右下至右骶髂關(guān)節(jié)前方。
6．循大腸走向依次觀察闌尾系膜、橫結(jié)腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜的附著部位以及升、降結(jié)腸三面被覆腹膜的情況，升、降結(jié)腸外側(cè)的結(jié)腸旁溝。
7．觀察腹膜的陷窩和陷凹，將手伸至右腎的上方，探查右腎與肝之間的肝腎隱窩，該處常有液體蓄積，是平臥位時腹膜腔的最低點。將小腸袢推向右側(cè)，并將橫結(jié)腸向上翻起，在橫結(jié)腸系膜根部可見一腹膜皺襞，延伸到十二指腸空腸曲上部，即Treitz韌帶(十二指腸懸韌帶)。在盆腔,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直腸間形成直腸膀胱陷凹；女性則形成膀胱子宮陷凹和直腸子宮陷凹,后者較深,當半坐位時是腹膜腔的最低點。
8.依次從正中線向兩側(cè)觀察腹前壁下部的腹膜皺襞和窩。它們是臍正中襞、成對的臍內(nèi)側(cè)襞和臍外側(cè)襞（腹壁下動脈壁）以及位于它們中間的成對的膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩以及位于臍外側(cè)襞外側(cè)的腹股溝外側(cè)窩。
9．按講義觀察腹膜腔分區(qū)，注意它們的位置和通向。
參看
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