腹瀉
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腹瀉（diarrhea, 俗稱拉肚子，中醫(yī)稱之為泄瀉）是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液，膿血或未消化的食物。腹瀉是一種消化道疾病癥狀。腹瀉常伴有排便急迫感、肛門不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性腹瀉和慢性腹瀉兩類。急性腹瀉發(fā)病急劇，病程在2～3周之內(nèi)。慢性腹瀉指病程在兩個(gè)月以上或間歇期在2～4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉。腹瀉可直接引起脫水、營養(yǎng)不良等，具體表現(xiàn)為皮膚干燥、眼球下陷、舌干燥、皮膚皺褶。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，全世界五歲以下的兒童死亡有百分之二十是腹瀉造成的。每年有一百八十萬孩子死于腹瀉。
目錄 |
病因
急性腹瀉
急性腹瀉指病程多不超過3星期，其最常見原因是感染。
- 食物中毒 由于食物被金黃色葡萄球菌、蠟樣芽胞桿菌、產(chǎn)氣夾膜梭狀芽胞桿菌、肉毒桿菌等的毒素污染，多表現(xiàn)為非炎癥性水瀉。
- 腸道感染
- 藥物引起的腹瀉：瀉藥、高滲性藥、擬膽堿能藥、抗菌藥和某些降壓或抗心律失常藥，在服藥期內(nèi)不致腹瀉。
慢性腹瀉
慢性腹瀉的病期在2個(gè)月以上，病因比急性腹瀉的更復(fù)雜，因此診斷和治療有時(shí)很困難。
- 腸道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾；②慢性細(xì)菌性疾??；③腸結(jié)核；④梨形鞭毛蟲病、血吸蟲病；⑤腸道念珠菌病。
- 腸道非感染性炎癥 ①炎癥性腸?。?a href="/w/%E5%85%8B%E9%9A%86%E7%97%85" title="克隆病" class="mw-redirect">克隆病和潰瘍性結(jié)腸炎）；②放射性腸炎；③缺血性結(jié)腸炎；④憩室炎；⑤尿毒癥性腸炎。
- 腫瘤 ①大腸癌；②結(jié)腸腺瘤病（息肉）；③小腸惡性淋巴瘤；④胺前體攝取脫羧細(xì)胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤、類癌、腸血管活性腸肽瘤（VIPoma）等。
- 小腸吸收不良
- 運(yùn)動(dòng)性腹瀉 腸蠕動(dòng)紊亂（多數(shù)為加速）引起，如腸易激綜合征、胃大部切除術(shù)后，迷走神經(jīng)切斷后、部分性腸梗阻、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。
- 藥源性腹瀉 ①瀉藥如酚酞、番瀉葉等；②抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；③降壓藥如利血平、胍乙啶等；④肝性腦病用藥如乳果糖、乳山梨醇等。
發(fā)病機(jī)理
正常人每24小時(shí)有大量液體和電解質(zhì)進(jìn)入小腸，來自飲食的約2L，來自唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌的約7L，總計(jì)在9L以上，主要由小腸吸收，每日通過回盲瓣進(jìn)入結(jié)腸的液體約2L，其中90%被結(jié)腸吸收，而隨糞便排出體外的水分不到200ml，這是水在胃腸道分泌和吸收過程中發(fā)生動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果。如平衡失調(diào)，每日腸道內(nèi)只要增加數(shù)百毫升水分就足以引起腹瀉。
根據(jù)水在胃腸道分泌和吸收失衡的原因不同, 腹瀉可分為以下幾類:
輔助檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查
- 常規(guī)化驗(yàn)：血常規(guī)和生化檢查可了解有無貧血、白細(xì)胞增多和糖尿病以及電解質(zhì)和酸堿平衡情況。新鮮糞便檢查是診斷急、慢性腹瀉病因的最重要步驟，可發(fā)現(xiàn)出血、膿細(xì)胞、原蟲、蟲卵、脂肪瘤、未消化食物等。隱血試驗(yàn)可檢出不顯性出血。糞培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病微生物。鑒別分泌性腹瀉和高滲性腹瀉有時(shí)需要檢查糞電解質(zhì)和滲透性。
- 小腸吸收功能試驗(yàn)
- 糞脂測(cè)定糞脂量超過正常時(shí)反應(yīng)脂肪吸收不良，可因小腸粘膜病變、腸內(nèi)細(xì)菌過長或胰外分泌不足等原因引起。
- D-木糖吸收試驗(yàn)：陽性者反映空腸疾病或小腸細(xì)菌過長引起的吸收不良。在僅有胰腺外分泌不足或僅累及回腸的疾病，木糖試驗(yàn)正常。
- 維生素B12吸收試驗(yàn)（Schilling試驗(yàn)） 在回腸功能不良或切除過多、腸內(nèi)細(xì)菌過長以及惡性貧血時(shí)，維生素B12尿排泄量低于正常。
- 胰功能試驗(yàn)：功能異常時(shí)表明小腸吸收不良是由胰腺病引起的。
- 呼氣試驗(yàn)：①14C-甘氨酸呼氣試驗(yàn)：在回腸功能不良或切除過多腸內(nèi)細(xì)菌過長時(shí)，肺呼出的14CO2和糞排出的14CO2明顯增多。②氫呼氣試驗(yàn)：在診斷乳糖或其他雙糖吸收不良，小腸內(nèi)細(xì)菌過長，或小腸傳遞過速有價(jià)值。
影像診斷
- X線檢查 X線鋇餐、鋇灌腸檢查和腹部平片可顯示胃腸道病變、運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)、膽石、胰腺鈣化或淋巴結(jié)鈣化。選擇性血管造影和CT對(duì)診斷消化系統(tǒng)腫瘤尤有價(jià)值。
- 內(nèi)鏡檢查 直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡和活組織檢查的操作簡(jiǎn)便，對(duì)相應(yīng)腸段的癌腫有早期診斷價(jià)值。纖維結(jié)腸鏡檢查和活檢可觀察并診斷全結(jié)腸和末端回腸的病變。小腸鏡的操作不易，可觀察十二指腸和空腸近段病變并作活檢。懷疑膽道和胰腺病變時(shí)，ERCP有重要價(jià)值。
- B型超聲掃描 為無創(chuàng)性和無放射性檢查方法，應(yīng)優(yōu)先采用。
- 小腸粘膜活組織檢查 對(duì)彌漫性小腸粘膜病變，如熱帶性口炎性腹瀉、乳糜瀉、Whipple病、彌漫性小腸淋巴瘤（α重鏈病）等，可經(jīng)口手入小腸活檢管吸取小腸粘膜作病理檢查，以確定診斷。
診斷
腹瀉不是一種獨(dú)立的疾病，而是很多疾病的一個(gè)共同表現(xiàn)，它同時(shí)可伴有嘔吐、發(fā)熱、腹痛、腹脹、黏液便、血便等癥狀。腹瀉伴有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等常提示急性感染；伴大便帶血、貧血、消瘦等則需警惕腸癌；伴腹脹、食欲差等常需警惕肝癌；伴水樣便則需警惕霍亂弧菌感染。
腹瀉一癥，若結(jié)合患者病史、癥狀、體征等方面表現(xiàn)，可以有助于進(jìn)一步推測(cè)腹瀉的病因。
從年齡來分析：兒童腹瀉多為輪狀病毒感染、雙糖酯酶缺乏癥、先天性氯瀉、腸系膜淋巴結(jié)核和胰腺纖維囊性變；青壯年腹瀉多為功能性腹瀉與潰瘍性腸結(jié)核；中年或老年腹瀉常為結(jié)腸癌。
從性別分析：甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的功能性腹瀉多見于女性，而結(jié)腸憩室與結(jié)腸癌多見于男性。
從籍貫和職業(yè)分析：居住于長江中下游一帶的農(nóng)民與漁民，頻繁與疫水接觸，腹瀉時(shí)應(yīng)考慮有血吸蟲感染的可能。
從起病與病程分析：起病急、病程短而腹瀉次數(shù)頻繁者，應(yīng)考慮各種原因引起的腹瀉，如輪狀病毒感染、沙門氏菌感染、細(xì)菌性痢疾、副溶血弧菌感染、葡萄球菌腸毒素性食物中毒、阿米巴病、腸變態(tài)反應(yīng)性疾病以及藥物作用和化學(xué)中毒等。若病史超過2年者，則結(jié)腸癌引起的可能性就較??；若病史達(dá)數(shù)年至數(shù)十年之久，常見于功能性腹瀉、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎及克隆病；若腹瀉呈間歇性發(fā)作，常見于功能性腹瀉、吸收不良綜合征及結(jié)腸憩室炎等。
從胃腸道癥狀分析：從病人所呈現(xiàn)的胃腸癥狀，尤其是腹瀉情況，可以推測(cè)病變部位在小腸或結(jié)腸。如病人便意頻繁，有里急后重感，每次排便量少，有時(shí)甚至只排出一些氣體或少量粘液而無糞質(zhì)，糞便色較深，稀爛，粘凍樣，含或不含肉眼可見的血液，臭氣不重，伴下腹或左下腹持續(xù)性疼痛，腹痛于便后可稍緩解，這種腹瀉病變位于直腸和(或)乙狀結(jié)腸。
若腹瀉時(shí)無里急后重癥狀，糞便色淡、量多、水樣、多泡沫或油膩狀、惡臭，無肉眼可見的血和膿，但含有不消化食物殘?jiān)槟氈車蚓窒抻谟蚁赂共块g歇性絞痛，腸鳴音亢進(jìn)，這種腹瀉病變位于小腸。
若24小時(shí)排便次數(shù)在10次以上，甚至達(dá)數(shù)十次的急性腹瀉，常見于急性感染引起的分泌性腹瀉，如霍亂和滲出性腹瀉如細(xì)菌性痢疾。而每天排便幾次的慢性腹瀉可見于許多疾病，如慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲病、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸癌與結(jié)腸癌以及腸道激惹綜合征等。
若腹瀉與便秘交替發(fā)生，可見于潰瘍性腸結(jié)核、結(jié)腸癌、不完全性腸梗阻、結(jié)腸憩室炎、便秘而有服瀉藥的習(xí)慣者和腸道激惹綜合征，后者在便秘時(shí)，大便如“牛糞”樣，帶粘液而無膿血。
若腹瀉與進(jìn)餐有關(guān)，禁食后可止瀉，這種腹瀉常見于腸內(nèi)容物滲透壓升高、粘膜通透性異常和腸蠕動(dòng)加速。
若在清晨或餐后發(fā)生腹瀉，常見于腸道激惹綜合征；若夜間腹瀉，使患者從睡夢(mèng)中驚醒，常提示由器質(zhì)性疾病引起。
從全身癥狀分析：若腹瀉伴有發(fā)熱者，應(yīng)首先考慮引起腸道感染的各種原因，也應(yīng)除外潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病及晚期腸道癌腫。若患者顯著消瘦或營養(yǎng)不良，常見于小腸性腹瀉，如胰原性腹瀉、胃腸道有短路形成或其他吸收缺陷病變等，而少見于結(jié)腸性腹瀉，但結(jié)腸癌可出現(xiàn)惡病質(zhì)，應(yīng)屬例外。若腹瀉伴有失眠、健忘、注意力不集中等，且癥狀常隨情緒轉(zhuǎn)移而可用暗示暫時(shí)緩解，這種腹瀉常見于腸道激惹綜合征。
從腹部體征分析：慢性腹瀉病人，如腹部可觸及包塊，常提示腫瘤或炎癥性疾病。若包塊位于左下腹，應(yīng)懷疑左半結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸憩室炎或癌腫造成腸腔狹窄引起的糞塊壅積。若包塊位于右下腹，應(yīng)懷疑右半結(jié)腸癌、阿米巴或血吸蟲病性肉芽腫、腸結(jié)核、克隆病與腸放線菌病。結(jié)腸炎與結(jié)腸周圍炎形成的包塊較癌腫軟，且壓痛明顯。結(jié)腸痙攣時(shí)可觸及腸段時(shí)現(xiàn)時(shí)消，并不經(jīng)常存在，可與器質(zhì)性病變?cè)斐傻陌鼔K相鑒別。若腹部壓痛明顯，可見于克隆病、結(jié)腸憩室炎及盆腔或闌尾膿腫。若腹部膨隆并伴有腸鳴音亢進(jìn)，常提示存在腸梗阻。
直腸指診分析：直腸指診簡(jiǎn)便易行，可以發(fā)現(xiàn)肛周有無病變以及直腸有無狹窄、癌腫或糞石，故直腸指診對(duì)于直腸癌引起腹瀉的病人，具有直接診斷的重要價(jià)值。當(dāng)手指觸及堅(jiān)硬而不能移動(dòng)的結(jié)節(jié)狀腫塊，指套染有血跡，常提示為直腸癌。
治療措施
病因治療
大部分腹瀉是有胃腸道急性感染所導(dǎo)致，不嚴(yán)重者經(jīng)休息、對(duì)癥治療一般可自愈，較為嚴(yán)重的患者則需要抗感染治療、靜脈補(bǔ)液等。腸道感染引起的腹瀉必需抗感染治療，以針對(duì)病原體的抗菌治療最為理想。凡病因不明者，盡管經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀已有好轉(zhuǎn)，絕不可放松或取消應(yīng)有的檢查步驟，對(duì)尚未排除惡性疾病的病例尤其如此。很多疾病可能先出現(xiàn)腹瀉的癥狀，而未出現(xiàn)典型的癥狀，極容易造成誤診。所以當(dāng)按照常見原因治療腹瀉仍未好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮不常見的病因，爭(zhēng)取早日找到導(dǎo)致腹瀉的病因，針對(duì)病因治療。
若為感染性腹瀉，則應(yīng)以抗感染治療為主。復(fù)方新諾明、氟哌酸（諾氟沙星）、環(huán)丙氟哌酸（環(huán)丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）對(duì)菌痢，沙門菌或產(chǎn)毒性大腸桿菌，螺桿菌感染有效，甲硝唑對(duì)溶組織阿米巴、梨形鞭毛蟲感染有效，因此，這數(shù)種藥物常用于急性感染性腹瀉，包括預(yù)防和治療所謂旅行者腹瀉。治療乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉所致的腹瀉在飲食中分別剔除乳糖或麥膠類成分。高滲性腹瀉的的治療原則是停食或停用造成高滲的食物或藥物。分泌性腹瀉易致嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)丟失，除消除病因，還應(yīng)積極由口服和靜脈補(bǔ)充鹽類和葡萄糖溶液，糾正脫水。膽鹽重吸收障礙引起的結(jié)腸腹瀉可用消膽胺吸附膽汁酸而止瀉。治療膽汁酸缺乏所致的脂肪瀉，可用中鏈脂肪代替日常食用的長鏈脂肪，因前者不需經(jīng)結(jié)合膽鹽水解和微膠粒形成等過程而直接經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收。
對(duì)癥治療
選擇藥物時(shí)，應(yīng)避免成癮性藥物，必要時(shí)也只能短暫使用。
常見的治療一種是口服補(bǔ)水鹽治療，再一種是鋅片治療。
- 止瀉藥 常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸鉍、氫氧化鋁凝膠等，日服3～4次。藥效較強(qiáng)的復(fù)方樟腦酊（3～5ml）和可待因（0.03g），每日2～3次。因久用可成癮，故只短期適用于腹瀉過頻的病倒。復(fù)方苯乙哌酊（每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg），每次1～2片，2～4/d，此藥有加強(qiáng)中樞抑制的作用，不宜與巴比妥類藥物和阿片類藥物合用。氯苯哌酰胺（咯派丁胺，loperamide）的藥效較復(fù)方苯乙哌啶更強(qiáng)且持久，不含阿托品，較少中樞反應(yīng)。初服4mg，以后調(diào)整劑量至大便次數(shù)減至1～2次/d，日量不宜超過8mg。
- 解痙止痛劑 可選用阿托品、普魯本辛、山莨菪堿、普魯卡因等藥。
- 鎮(zhèn)靜藥 可選用安定、利眠寧、苯巴比妥類藥物。
中醫(yī)對(duì)腹瀉的認(rèn)識(shí)
泄瀉，病名。大便稀薄，甚至水樣，次數(shù)增多，一般無膿血和里急后重。見《三因極一病證方論》卷十一。簡(jiǎn)稱泄或?yàn)a。大便質(zhì)薄而勢(shì)緩者為泄，大便如水而勢(shì)急者為瀉?！?a href="/w/%E5%A5%87%E6%95%88%E8%89%AF%E6%96%B9" title="奇效良方">奇效良方.泄瀉門》：“泄者，泄露之義，時(shí)時(shí)溏泄，或作勞愈；瀉者，一時(shí)水去如注泄?！庇?a href="/w/%E5%A4%96%E6%84%9F" title="外感">外感六淫，飲食不節(jié)，勞倦過度，情志失調(diào)，以致脾胃運(yùn)化失常，或風(fēng)泄、寒泄、暑泄、濕泄、熱泄、傷食泄、溢飲滑泄、酒泄、七情瀉、積瘀泄、虛泄、五更泄、滑泄、溏泄、飧泄、直腸泄、大腸泄等，詳見各條。
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除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病為中華人民共和國丙類法定傳染病。 |
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