腸易激綜合征
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腸易激綜合征（irritable bowel syndrome,IBS）指的是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見的一種功能性腸道疾病，在普通人群進(jìn)行問卷調(diào)查，有IBS癥狀者歐美報(bào)道為10％－20％，我國(guó)北京一組報(bào)道為8.7％。患者以中青年居多，50歲以后首次發(fā)病少見。男女比例約1：2。
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腸易激綜合癥病因
腸易激綜合征(IBS)的病因尚不明確，找不到任何解剖學(xué)的原因。情緒因素、飲食、藥物或激素均可促發(fā)或加重這種高張力的胃腸道運(yùn)動(dòng)。有些患者有焦慮癥；尤其是恐懼癥，成年抑郁癥和軀體癥狀化障礙。然而，應(yīng)激和情緒困擾并不總是伴有癥狀的發(fā)作和反復(fù)。有些IBS患者表現(xiàn)有一種有獲得性的異常病理行為，比如，他們傾向于將精神上的困擾表達(dá)為消化道的主訴，通常是腹痛，內(nèi)科醫(yī)生在評(píng)估IBS，尤其是有頑固性癥狀的患者時(shí)，應(yīng)了解其有否無(wú)法解決的心理問題，包括性虐待和軀體惡習(xí)。
腸易激綜合癥發(fā)病機(jī)制
一、胃腸動(dòng)力學(xué)異常：在生理狀況下，結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘慢波頻率明顯增加。
二、內(nèi)臟感知異常：直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾明顯低于對(duì)照組。
三、精神因素：心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響。大量調(diào)查表明，IBS患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人。
四、其他：約1/3患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后。近些年來(lái)的研究表明，該病可能與腸粘膜的低度炎癥有關(guān)，如肥大細(xì)胞脫顆粒，炎癥介質(zhì)高表達(dá)等等?！ ?/p>
病理生理學(xué)
在IBS患者中,小腸和乙狀結(jié)腸的環(huán)形肌和縱行肌對(duì)動(dòng)力異常特別敏感.近端小腸似乎對(duì)食物和擬副交感神經(jīng)藥物具有高度反應(yīng)性.在IBS患者的小腸轉(zhuǎn)運(yùn)變化多端,而且腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的變化通常
與癥狀無(wú)關(guān)聯(lián).乙狀結(jié)腸管腔內(nèi)壓力測(cè)定顯示功能性便秘可以發(fā)生在結(jié)腸袋狀分節(jié)運(yùn)動(dòng)呈高反應(yīng)性時(shí)(如收縮的頻率和幅度增加),相反,腹瀉與運(yùn)動(dòng)功能降低有關(guān).
IBS患者常常發(fā)生粘液過(guò)度分泌,這與粘膜損傷無(wú)關(guān),其原因不明,但與膽堿能神經(jīng)活動(dòng)性過(guò)高有關(guān).
與患者對(duì)腸腔內(nèi)正常量和質(zhì)的氣體存在時(shí)很易感到疼痛一樣.IBS的疼痛似乎由小腸平滑肌異常強(qiáng)度的收縮引起或由對(duì)小腸腸腔擴(kuò)張過(guò)度敏感引起.可能也存在對(duì)胃泌素和膽囊收縮素的高敏感性.然而,激素的波動(dòng)與臨床癥狀并不一致.攝入食物熱卡的增加可提高肌電圖活動(dòng)和胃活動(dòng)的幅度和頻率.脂肪的攝入可能造成動(dòng)力高峰延遲出現(xiàn),這種現(xiàn)象在IBS患者更明顯.月經(jīng)最初幾天可能引起短暫前列腺素E2 升高,導(dǎo)致疼痛和腹瀉加重.這并非雌激素或孕激素所致,而是為前列腺素釋放所致.
臨床表現(xiàn)
最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。多起于20~30歲際，引起癥狀發(fā)作，而且不定期反復(fù)。在中晚年初發(fā)極少，癥狀常見于清醒時(shí)，而極少發(fā)生于熟睡的患者。癥狀可因應(yīng)激或食物攝入所觸發(fā)。特征是疼痛可為排便緩解，排便習(xí)慣交替，腹脹，大便中有粘液和大便不盡感，癥狀存在越多，患IBS的可能性越大。通常，患者的腹痛特點(diǎn)和部位，促發(fā)因素及排便類型是各不相同的。
- 腹痛：幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。
- 腹瀉：一般每日－5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多，但絕無(wú)膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。
- 便秘：排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附黏液。
- 其他消化道癥狀 多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。
- 全身癥狀：相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。
- 體征：無(wú)明顯體征，可在相應(yīng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛。
- 分型：根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型以及脹氣型?！?/li>
臨床診斷
IBS的診斷是根據(jù)大便特征,疼痛時(shí)間和特點(diǎn),并通過(guò)體檢和常規(guī)診斷性檢驗(yàn)排除其他疾病后方能確立.標(biāo)準(zhǔn)化的IBS診斷標(biāo)準(zhǔn)已被確定.IBS羅馬標(biāo)準(zhǔn)包括排便后緩解的腹痛,大便頻度或性質(zhì)的改變,腹脹或粘液.診斷的關(guān)鍵是病史的有效獲取,應(yīng)注意直接地,非強(qiáng)制性地對(duì)現(xiàn)有癥狀,病史,過(guò)去治療史,家族史,家庭成員的關(guān)系,藥物和飲食史進(jìn)行描述.患者對(duì)私人問題的解釋和患者總體情緒狀態(tài)也是同樣重要的.醫(yī)患關(guān)系的好壞是決定診斷和治療效果的關(guān)鍵.
診斷標(biāo)準(zhǔn)：1986年我國(guó)制定的IBS臨床診斷參考標(biāo)準(zhǔn)為：
- 以腹痛、腹脹、腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復(fù)超過(guò)3個(gè)月）
- 一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)
- 多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少3次）均陰性，糞隱血試驗(yàn)陰性
- X線鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象
- 結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯黏膜異常，組織學(xué)檢查基本正常
- 血、尿常規(guī)正常，血沉正常
- 無(wú)痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗(yàn)性治療無(wú)效（注：指甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品）
符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，一般可作出臨床診斷。但要注意與一些表現(xiàn)隱匿或癥狀不典型的其它疾病鑒別，對(duì)診斷有懷疑者可選擇有關(guān)的進(jìn)一步檢查。
鑒別診斷
可能與IBS混淆的常見疾病有：乳糖耐受不良,憩室病,"藥物性腹瀉",膽道疾病,輕瀉藥的濫用,寄生蟲疾病,細(xì)菌性腸炎,嗜酸性粒細(xì)胞性胃炎或腸炎,顯微鏡下(膠原性)結(jié)腸炎和早期炎癥性腸病.炎癥性腸病患者的年齡呈雙峰分布,故對(duì)年輕和年老兩組患者的評(píng)價(jià)一定要考慮到這些狀況.對(duì)年齡超過(guò)40歲,特別是以前無(wú)IBS癥狀史者,若出現(xiàn)大便習(xí)慣改變,必須通過(guò)結(jié)腸鏡排除結(jié)腸息肉和腫瘤,對(duì)年齡大于60歲的患者應(yīng)該考慮缺血性腸病的可能.
婦女的盆腔檢查有助于排除卵巢腫瘤和囊腫或子宮肌瘤,因?yàn)檫@些疾病癥狀可與IBS相似.對(duì)于腹瀉患者,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,類癌綜合征,甲狀腺髓樣癌,VIP瘤和Zollinger-Ellison綜合征的可能性均應(yīng)被考慮.便秘且無(wú)解剖學(xué)病損的患者,則應(yīng)被考慮有無(wú)甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的可能性.如果患者的病史和實(shí)驗(yàn)室檢查提示吸收障礙,應(yīng)進(jìn)行吸收測(cè)定以排除熱帶口炎性腹瀉,乳糜瀉和Whipple病,最后,對(duì)所有非便時(shí)需過(guò)度用力的便秘患者,應(yīng)考慮排隊(duì)其他病(如盆底肌肉不協(xié)調(diào)).
其他鑒別疾?。?/p>
一、吸收不良綜合征：本征常有腹瀉，但大便常規(guī)可見脂肪和未消化食物。
二、慢性結(jié)腸炎：亦常有腹痛腹瀉，但以粘液血便為主，結(jié)腸鏡檢查所見結(jié)腸粘膜充血水腫，糜爛或潰瘍。
三、慢性痢疾：腹瀉以膿血便為主，糞常規(guī)可見大量膿血球，或見痢疾桿菌，大便培養(yǎng)可見痢疾桿菌生長(zhǎng)。
四、Cronh病：常有貧血，發(fā)熱，虛弱等全身癥狀，腸鏡檢查見“線性潰瘍”或腸粘膜呈“鋪路石樣”改變。
治療
一般治療
建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。
藥物治療
抗膽堿能藥物(如莨菪堿0.125mg,餐前30~60分鐘)可以配合纖維素應(yīng)用.不主張用麻醉藥,鎮(zhèn)靜劑,催眠和其他可產(chǎn)生依賴性的藥物.對(duì)于腹瀉患者,可于餐前給予苯乙哌啶2.5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒).因?yàn)榭梢园l(fā)生對(duì)止瀉效應(yīng)的耐受性,所以不主張長(zhǎng)期應(yīng)用止瀉藥.抗抑郁癥藥物(如脫甲丙咪嗪,丙咪嗪和阿米替林,每日~100mg)對(duì)兩種類型IBS的患者都有幫助.除了便秘和腹瀉另外抗抑郁藥物還可緩解腹痛和腹脹.這些藥物可以通過(guò)下調(diào)來(lái)自腸道的脊髓和皮質(zhì)的傳入神經(jīng)的活動(dòng)來(lái)減輕疼痛.最后,含某些芳香油(止痛劑)可通過(guò)松弛平滑肌來(lái)緩解某些患者的痙攣性疼痛.在這類患者中胡椒油是最常用制劑.
1．胃腸解痙藥 抗膽堿藥物可作為癥狀重的腹痛的短期對(duì)癥治療。鈣通道阻止劑如硝苯地平對(duì)腹痛、腹瀉有一定療效，匹維溴胺為選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣通道阻止劑，故副作用少，用法為50mg，3次/日。
2．止瀉藥 洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯止瀉效果好，適用于腹瀉癥狀較重者，但不宜長(zhǎng)期使用。一般的腹瀉宜使用吸附止瀉藥如思密達(dá)、藥用炭等。
3．瀉藥 對(duì)便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，而具強(qiáng)大親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、軟化大便的作用，被認(rèn)為是治療IBS便秘比較理想的藥物。如歐車前子制劑和天然高分子多聚糖等。
4．抗抑郁藥 對(duì)腹痛、腹瀉癥狀重而上述治療無(wú)效且精神癥狀無(wú)明顯者可試用。
5.奧美拉唑腸溶片,谷維素片,馬來(lái)酸曲美布丁片,聯(lián)合治療。
6．腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌、乳酸桿菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)，對(duì)腹脹、腹瀉有效。促胃腸動(dòng)力藥如西沙必利有助便秘改善。
7. 胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)劑：馬來(lái)酸曲美布丁片（Trimebutine），它通過(guò)作用于外周ENS阿片受體、直接作用于胃腸道平滑肌、影響胃腸肽類的釋放三種途徑調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力紊亂。
心理和行為療法
包括心理治療、催眠術(shù)、生物反饋療法，國(guó)外報(bào)道有一定療效。
治療有支持性和對(duì)癥性.醫(yī)師具有同情心的理解和引導(dǎo)非常重要.醫(yī)師必須解釋基礎(chǔ)疾病的性質(zhì),并令人信服地向患者證實(shí)沒有器質(zhì)性疾病的存在.這就需要時(shí)間去傾聽患者訴說(shuō)并向他們解釋正常腸道生理和腸道對(duì)應(yīng)激食物或藥物的高敏感性.這些解釋工作使我們有基礎(chǔ)嘗試重新建立腸道運(yùn)動(dòng)的正常規(guī)律和選擇適合于該患者的具體療法.應(yīng)該強(qiáng)調(diào)IBS繼續(xù)治療上的流行性,長(zhǎng)期性和需要.應(yīng)該尋找,評(píng)估和治療心理應(yīng)激,焦慮和情緒異常。有規(guī)律的體力活動(dòng)有助于緩解壓力和促進(jìn)腸道功能,尤其是便秘患者.
中醫(yī)治療
根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“腹痛”、“便秘”與“郁證”范疇。從病變的部位來(lái)看，雖病在大腸，但卻與肝、脾、胃等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。
病因病理可以概括為：情志失調(diào)而致肝氣郁滯，肝脾不和，引起腸道氣機(jī)不暢，腸腑傳導(dǎo)失司；或因中寒日久，脾陽(yáng)虛弱損及腎陽(yáng)，陽(yáng)虛不能溫煦中焦，運(yùn)化失常而致泄瀉。此外，飲食、勞倦與寒溫失?？捎绊懪K腑功能失調(diào)而發(fā)生本病。臨床中應(yīng)用中醫(yī)辨證治療能收到較好效果，可分為以下三型辨治。
肝郁脾虛型：癥見腹瀉欲泄，瀉后痛減，噯氣食少，易煩怒善太息，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦。治宜疏肝運(yùn)脾，燮理氣機(jī)。方選痛瀉要方加減，藥用炒白芍20～30g，炒白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、枳殼、雞內(nèi)金、廣木香各10g，太子參15g，柴胡、蟬蛻、甘草各6g。
脾腎陽(yáng)虛型：癥見形寒肢冷，腹中冷痛，大便溏薄，日行3～4次，或五更即瀉，瀉后腹安，腹脹納呆，喜溫乏力，舌質(zhì)淡舌體胖，苔薄白，脈沉細(xì)。治宜溫補(bǔ)脾腎，厚腸止瀉。方選四神丸加減，藥用黨參12～15g(或太子參15～20g)，煨肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、炒白術(shù)、訶子、巴戟天各10g，炒白藥、薏苡仁各15～30g，干姜6～10g，炙甘草、木香、砂仁各6g。
陽(yáng)明熱結(jié)型：癥見大便量少秘結(jié)，腹脹痛，伴有口干煩躁，舌紅少苔或苔黃津少，脈弦或微弦數(shù)。治宜養(yǎng)陰除熱，潤(rùn)腸通腑。方選增液承氣湯加減，藥用生地黃、玄參各15～30g，枳實(shí)、厚樸、大黃、梔子各6～10g，檳榔、杏仁各10g，火麻仁10～20g，生甘草6g?！ ?/p>
如何預(yù)防腸易激綜合癥
對(duì)于腸易激綜合癥的預(yù)防，也分為患病前和患病后。
未病前的腸易激綜合癥的預(yù)防：
- 適當(dāng)參加文體活動(dòng)，積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病。
- 對(duì)可疑不耐受的食物，如蝦、蟹、牛奶、花生等盡量不食，辛辣、冰凍、油膩生冷食物及煙酒要禁忌。同時(shí)避免瀉藥及理化因素對(duì)腸道的刺激。飲食定量，不過(guò)饑過(guò)飽，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。
- 本病多在思想負(fù)擔(dān)沉重、情緒緊張、焦急、憤怒、抑郁等因素時(shí)發(fā)病。因此避免精神刺激，解除緊張情緒，保持樂觀態(tài)度是預(yù)防本病的關(guān)鍵。
已病后腸易激綜合癥的預(yù)防：
- 少食多餐。腹瀉患者應(yīng)食少渣、易消化、低脂肪，高蛋白食物;便秘者應(yīng)食多纖維蔬菜、粗糧等，建立定時(shí)排便習(xí)慣。避免過(guò)食生冷及刺激性食物。
- 本病一般無(wú)需臥床休息，鼓勵(lì)病人勞逸結(jié)合，可參加適當(dāng)?shù)墓ぷ?、建立良好的生活?xí)慣。
- 本病精神護(hù)理非常重要，醫(yī)護(hù)人員必須與家屬互相配合，解除患者思想顧慮，根據(jù)檢查結(jié)果，讓患者了解本病的起因，性質(zhì)及良好的預(yù)后，以解除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
- 本病一般不危及生命。但重要的是這些患者的慢性病癥狀，很易掩蓋新發(fā)生的腸道惡性病變。為此，醫(yī)者應(yīng)隨時(shí)提高警惕，注意對(duì)并發(fā)器質(zhì)病變的早期發(fā)現(xiàn)。
在治療和預(yù)防腸易激綜合癥時(shí)，需注意：腹瀉患者應(yīng)以少渣易消化的食物為宜;而便秘患者除多飲水外，應(yīng)養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣并增加含纖維素多的食物?！ ?/p>
腸易激綜合征的飲食原則
1、避免過(guò)度飲食。
一日三餐應(yīng)當(dāng)做到定時(shí)定量、這樣才不會(huì)造成饑飽不定。專家指出，規(guī)律而有節(jié)制的飲食方式有利于腸道消化吸收功能平衡，而無(wú)節(jié)制的過(guò)度飲食，特別是暴飲暴食，則可引起腸道功能嚴(yán)重紊亂，誘使腸易激綜合征患者病情復(fù)發(fā)或加重。所以，患者應(yīng)特別重視節(jié)制飲食并合理安排一日三餐，以防止過(guò)度飲食的危害。
2、防止大量飲酒。
酒精可造成腸道運(yùn)動(dòng)及消化吸收功能障礙，加重腹脹、腹痛癥狀，大量飲酒還可刺激腸黏膜，降低局部抵抗力而造成腸黏膜損傷，加重消化不良及腹瀉。因此，醫(yī)學(xué)專家告誡腸易激綜合征患者，一定要徹底戒酒，務(wù)必做到滴酒不沾。
3、不要喝咖啡。
對(duì)胃腸道來(lái)說(shuō)，咖啡是一種刺激性飲料，與酒精一樣可引起腸道的運(yùn)動(dòng)及消化功能障礙，加重腹脹、腹痛癥狀，所以，腸易激綜合征患者最好避免飲用咖啡。
4、不吃高脂飲食。
腸易激綜合征患者的飲食要以清淡、易消化、少油膩為基本原則。任何情況下的高脂飲食都可造成消化功能減退，加重腸脹氣癥狀，且易誘發(fā)便秘，因此，患者要限制脂肪的攝入、尤其要嚴(yán)格限制動(dòng)物脂肪的攝入。
5、少吃產(chǎn)氣食物。
產(chǎn)氣食物進(jìn)入腸道后，經(jīng)腸道細(xì)菌的分解可產(chǎn)生大量氣體，引起腸道擴(kuò)張和腸蠕動(dòng)緩慢，可致患者出現(xiàn)腸脹氣、腹痛、便秘或腹瀉等癥狀。研究表明，碳酸飲料、豆類、薯類、甘藍(lán)、蘋果和葡萄等都屬于產(chǎn)氣食物，必須嚴(yán)格限制患者食用這些食物。
腸易激綜合征相關(guān)視頻
侯曉華：亞洲腸易激綜合征的共識(shí)意見
參看
- 《家庭醫(yī)學(xué)百科·醫(yī)療康復(fù)篇》- 腸易激綜合征
- 《默克家庭診療手冊(cè)》- 腸易激綜合征
- 潰瘍性結(jié)腸炎
- 克羅恩病
- 慢性痢疾
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- 腹痛
- 便秘
- 便血
- 腸結(jié)核
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