兩性霉素B
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本品是從鏈霉菌(Streptomycesnodosus)的培養(yǎng)液中分離而得的一類多烯類抗真菌藥。國產(chǎn)廬山霉素與本藥是同一物質(zhì)。黃色或橙黃色粉末；無臭或幾乎無臭，無味；有引濕性，在日光下易被破壞失效。在二甲亞砜中溶解，在二甲基甲酰胺中微溶，在甲醇中極微溶解，在水、無水乙醇、氯仿或乙醚中不溶。在中性或酸性介質(zhì)中可形成鹽，其水溶性增高但抗菌活性會下降，其脫氧膽酸鈉鹽可做注射劑。
英文名稱：Amphotericin B
中文別名：二性霉素B、節(jié)絲霉素B、兩性霉素-B、兩性霉素乙、蘆山霉素、廬山霉素、異性霉素
英文別名：Amfostat、Ampho-Moronal、Amphotericin、Anfotericina B、Fongizone、Fungilin、Fungizone、Lushanmycin、Wypicil
目錄 |
作用與用途
兩性霉素B為多烯類抗真菌抗生素，通過影響細胞膜通透性發(fā)揮抑制真菌生長的作用。臨床上用于治療嚴重的深部真菌引起的內(nèi)臟或全身感染。
副作用
1 毒性較大可有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等不良反應(yīng)。靜脈給藥可引起血栓性靜脈炎。
2 對腎性毒性較常見，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿。
3 尚有白細胞下降、貧血、血壓下降或升高，周圍神經(jīng)炎、復(fù)視和肝損害。
通用名稱：兩性霉素B
藥理
藥效學
本品可與敏感真菌細胞膜上的甾醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致細胞內(nèi)重要物質(zhì)如鉀離子、核苷酸和
氨基酸等外漏，從而破壞了細胞的正常代謝而抑制其生長。通常臨床治療所達到的藥物濃度對真菌為抑菌作用，如藥物濃度達到人體可耐受范圍的高限時則對真菌起殺菌作用?！ ?/p>
藥動學
口服本品后自胃腸道吸收少而不穩(wěn)定。成人每日口服1.6～5g，連續(xù)2天后血藥濃度也僅有微量，約為0.04～0.5μg/ml，腦脊液中不能測到。分布容積為 4L/kg。在體液(除血液外)中濃度甚低。腹水、胸水和滑膜液中藥物濃度通常低于同期血藥濃度的一半，支氣管分泌物中藥物濃度亦低。氚標記本品應(yīng)用于靈長類動物試驗結(jié)果顯示藥物組織濃度最高者為腎，其余依次遞減為肝、脾、腎上腺、肺、甲狀腺、心、骨骼
肌、胰腺、腦和骨，腦脊液中濃度約為血藥濃度的 2～4％。蛋白結(jié)合率為 91～95％。開始每日靜脈滴注1～5mg，以后逐漸增至每日mg/kg時的血藥峰濃度約為 2～4μg/ml。T1/2約為 24小時。在體內(nèi)經(jīng)腎緩慢排出，每日約有給藥量的2～5％以藥物的活性形式排出，7日內(nèi)自尿中約排出給藥量的 40％，停藥后藥物自尿中排泄至少持續(xù) 7周。在堿性尿中藥物排泄增多。本品不易為透析所清除?！ ?/p>
適應(yīng)癥
本品適用于下列真菌感染的治療：隱球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病，由毛霉菌、酒曲菌屬、犁頭霉菌屬、內(nèi)胞霉屬和蛙糞霉屬等所致的毛霉菌病，由申克孢子絲菌引
起的孢子絲菌病，由煙曲菌所致的曲菌病等。由于兩性霉素 B的明顯毒性，故本品主要用于診斷已確立的深部真菌感染(如獲培養(yǎng)或組織學檢查陽性則更佳)，且病情危重呈進行性發(fā)展者。對臨床真菌感染征象不明顯,僅皮膚或血清試驗陽性的患者不宜選用.
外用于著色真菌病，灼燒后皮膚真菌感染，呼吸道念珠菌、曲菌或隱球菌感染，真菌性角膜潰瘍。
用法用量
1．成人常用量開始靜脈滴注時可先試從 1一 5mg或按體重每次— 0.1mg/kg給藥，以后根據(jù)患者耐受情況每日或隔日增加 5mg，當增加至每次— 0.7mg/kg時即可暫停增加劑量。最高單次劑量按體重
不超過 1mg/kg，每日或隔 1一 2日給藥一次，總累積量 1.5— 3.0g，療程 1一 3月，也可長至 6個月，需視患者病情及疾病種類而定。對敏感真菌所致感染宜采用較小劑量，即成人為一次 20— 30mg，療程仍宜較長。
鞘內(nèi)給藥首次為 0. 05— 0.1mg，以后逐漸增至每次mg，最大量每次不超過 1mg，每周給藥 2- 3次，總量 15mg左右。鞘內(nèi)給藥時宜與小劑量地塞米松或琥珀酸氫化可的松同時給予，并需用腦脊液反復(fù)稀釋藥液，邊稀釋邊注入以減少反應(yīng)。
2．小兒常用量靜脈滴注及鞘內(nèi)給藥劑量以體重計算均同成人。
靜脈滴注或鞘內(nèi)注射給藥時，均先以滅菌注射用水 10ml配制本品 50mg，或 5ml配制25mg，然后用 5％葡萄糖注射液稀釋(不可用氯化鈉注射液，因可產(chǎn)生沉淀)，滴注液濃度不超過 10mg/100ml，避光緩慢靜滴，每次滴注時間需 6小時以上，稀釋用葡萄糖注射液的 pH應(yīng)在4.2以上。
鞘內(nèi)注射時可取 5mg/ml濃度的藥液 1ml，加 5％葡萄糖注射液 19ml稀釋，使最終濃度成25μg/ml。注射時取所需藥液量以腦脊液 5- 30ml反復(fù)稀釋，并緩慢注入。鞘內(nèi)注射液藥物濃度不可高于 25mg/100ml，pH應(yīng)在 4.2以上?！ ?/p>
制劑與規(guī)格
兩性霉素 B溶液3％
兩性霉素 B霜3％
兩性霉素 B軟膏3％
靜滴,開始一日-0.25mg/kg,逐漸增至一日mg/kg,每日1次口服,一日-2g,分-4次服.對隱球菌腦膜炎,除靜滴外尚需鞘內(nèi)注射給藥一次mg,共約30次霧化吸入,適于肺及支氣管感染,一日-10mg,分4次用.局部病灶注射,濃度1-3mg/ml,3-7天一次
禁用慎用
下列情況應(yīng)慎用：①腎功能損害，本品主要在體內(nèi)滅活，故僅在腎功能重度減退時半衰期輕度延長，
因此伴腎損害的患者仍可每日或隔日靜滴本品，重度腎功能損害者給藥間期略予延長，然而由于應(yīng)用兩性霉素 B時常發(fā)生腎功能損害，且腎毒性與劑量有關(guān)，故宜給予最小有效量；②肝功能損害，本品可致肝毒性，故患者已有嚴重肝病時禁用本品。
由于它的毒性作用，應(yīng)避免用于孕婦
給藥說明
兩性霉素 B毒性大、不良反應(yīng)多見，但它又常是某些致命性全身真菌感染的唯一有效的治療藥物，因此本品的使用必須從其拯救生命的效益和可能發(fā)生的不良反應(yīng)的危險性兩方面權(quán)衡考慮。
①本品治療如中斷 7日以上者，需重新自小劑量(0.25mg/kg)開始逐漸增至所需量；②療程應(yīng)考慮使復(fù)發(fā)的可能減至最小，治療孢子絲菌病或曲菌病時療程需 9-12個月；③靜滴本品前或靜滴時可給予小劑量腎上腺皮質(zhì)激素以減輕反應(yīng)，但后者宜用最小劑量及最短療程；④治療鼻腦藻菌病(通常可迅速致命)時，累積治療量至少 3-4g；⑤當一療程的總劑量大于5g時可引起永久性的腎功能損害；⑥藥液靜脈滴注時應(yīng)避免外漏，因本品可致局部刺激，為減少靜滴本品時局部血栓性靜脈炎的發(fā)生，可在輸液內(nèi)加入肝素或間隔 1一 2日給藥一次。
治療期間應(yīng)檢查；①腎功能檢查，定期檢查尿常規(guī)、血尿素氮及肌酐，治程開始劑量遞增時隔天測定上述各項，治程中尿常規(guī)、血尿素氮及肌酐至少每周 2次，如測定結(jié)果血尿素氮＞40mg/100ml或血肌酐＞3mg/100ml時，則需停藥，直至腎功能改善；②周圍血象和血清鎂測定，治程中每周測定 1次；③肝功能檢查，如發(fā)現(xiàn)肝功能損害(血膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶升高，酚四溴呋鈉潴留等)時應(yīng)停藥；④血鉀測定，治程中每周至少測定 2次?！ ?/p>
不良反應(yīng)
(1)靜滴過程中或靜滴后數(shù)小時發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、嚴重頭痛、惡心和嘔吐，有時并可出現(xiàn)血壓下降、眩暈等。
(2)幾乎所有患者均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，尿中可出現(xiàn)紅、白細胞、蛋白和管型，血尿素氮及肌酐升高，肌酐清除率降低，也可引起腎小管性酸中毒。定期檢查發(fā)現(xiàn)尿素氮＞20mg％或肌酐＞3mg％時，應(yīng)采取措施，停藥或降低劑量。
(3)由于大量鉀離子排出所致的低鉀血癥。應(yīng)高度重視，及時補鉀。
(4)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，可發(fā)生正常紅細胞性貧血，血小板減少也偶可發(fā)生。
(5)肝毒性較為少見，由本品所致的肝細胞壞死、急性肝功能衰竭亦有發(fā)生。
(6)心血管系統(tǒng)反應(yīng)，靜滴過快時可引起心室顫動或心臟驟停。本品所致的電解質(zhì)紊亂亦可導(dǎo)致心律紊亂的發(fā)生。兩性霉素 B刺激性大，注射部位可發(fā)生血栓性靜脈炎。
(7)神經(jīng)系統(tǒng)毒性，鞘內(nèi)注射本品可引起嚴重頭痛、發(fā)熱、嘔吐、頸項強直、下肢疼痛、尿潴留等，嚴重者下肢截癱。
(9)尚有白細胞下降、貧血、血壓下降或升高、復(fù)視、周圍神經(jīng)炎等反應(yīng)。
可有局部刺激，重者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、納差。
本品毒性較大.可有藥熱,寒戰(zhàn)或發(fā)冷,頭痛,關(guān)節(jié)痛.可引起胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐,食欲不振,腹脹,腹瀉.引起腎損害,血尿,蛋白尿,血壓下降,血栓性靜脈炎,嗜酸性粒細胞增多,白細胞減少,貧血.個別病例急性肝功能衰竭,焦慮,癲癇,骨髓抑制,溶血性貧血,腎上腺皮質(zhì)功能低下,電解質(zhì)紊亂.可引起低血鉀,心律失常,高血壓危象.
不良反應(yīng)的特點
本品靜脈給予，50％～80％的病人出現(xiàn)發(fā)熱、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、惡心及嘔吐、頭痛及肌肉與關(guān)節(jié)痛。本品的急性不良反應(yīng)為上腹部痛或腹絞痛、腹瀉(有些病人伴有胃腸道出血)、低血壓、焦慮及血栓形成性靜脈炎。
兒童比成人為多見。肌注可產(chǎn)生嚴重的局部反應(yīng)。本品主要危險性是對腎臟的毒性作用，減少劑量也不能避免腎臟損害，并常為永久性的損害。有些病人出現(xiàn)支氣管痙攣及顯著的嗜酸細胞增多，其他的特異性反應(yīng)為急性肝功能衰竭、潮紅、周身疼痛、心臟停搏及室顫、癲癇大發(fā)作、血小板減少及嚴重過敏性血栓形成。在動物或人未見致癌作用。
心血管系統(tǒng)
靜滴過程中或靜滴后數(shù)小時發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、嚴重頭痛、惡心和嘔吐，如靜滴速度太快時，可出現(xiàn)心律失常及血壓急劇上升或下降。尚可出現(xiàn)血栓形成性靜脈炎?！ ?/p>
神經(jīng)系統(tǒng)
鞘內(nèi)注射本品可引起嚴重頭痛、發(fā)熱、蛛網(wǎng)膜炎、頸項強直、下肢疼痛、尿潴留等，嚴重者可導(dǎo)致下肢截癱?！ ?/p>
消化系統(tǒng)
注射本品的急性反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉及偶見胃腸道出血。肝毒性較少見，但由本品所致肝細胞壞死、急性肝功能衰竭亦有報道?！ ?/p>
泌尿系統(tǒng)
是靜滴本品最常見的不良反應(yīng)，幾乎所有用過本品的病人均可出現(xiàn)不同程度的功能損害，表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)紅、白細胞、蛋白尿和管型尿，尿素氮和肌酐亦可升高，肌酐清除率降低。過去認為腎損害為可逆性，一般在停藥數(shù)天后腎功能大多恢復(fù)正常，蛋白尿等逐漸消失，此時仍可減量繼續(xù)用藥。但最近有作者報道經(jīng)兩性霉素B治療病人腎活檢出現(xiàn)腎小管呈永久性損害。產(chǎn)生腎損害的機理是本品引致血管收縮，使腎皮質(zhì)缺血和腎小球濾過率降低，也可直接損傷腎小管，表現(xiàn)為大量排出鉀離子、重碳酸鹽和水份，有時可引起腎小管性酸中毒。由于大量鉀離子排出引致低血鉀癥的產(chǎn)生，如不及時糾正，可發(fā)生嚴重心律紊亂?！ ?/p>
造血系統(tǒng)
可發(fā)生正常紅細胞性貧血，骨髓象示紅細胞生成減少，對骨髓的輕度抑制作用屬可逆性，血小板減少偶可發(fā)生。白細胞減少罕見?！ ?/p>
內(nèi)分泌代謝
有報告，用本品后酮體生成及類固醇的分泌減少，停藥后可恢復(fù)到治療前水平。在體外看到本品對功能性腎上腺細胞有抑制作用。
相互作用
(1)腎上腺皮質(zhì)激素。此類藥物除在控制兩性霉素 B的藥物反應(yīng)時可合用外，一般不推薦兩者同時應(yīng)用，因為由兩性霉素 B誘發(fā)的低鉀血癥有可能被腎上腺皮質(zhì)激素類藥物加重，如需同用時則后者宜給予最小劑量和最短療程，并需監(jiān)測患者的血鉀濃度和心臟功能。
(2)洋地黃苷。兩性霉素 B應(yīng)用時可能發(fā)生的低鉀血癥，可增強潛在的洋地黃毒性反應(yīng)，兩者同用時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血鉀濃度和心臟功能。
(3)氟胞嘧啶與兩性霉素 B同用可增強兩者藥效，但兩性霉素 B也可增強氟胞嘧啶的毒性反應(yīng)，此與兩性霉素 B可增加氟胞嘧啶的自細胞攝取并損傷其自腎排泄有關(guān)。
(4)腎毒性藥物。如氨基糖苷類、抗腫瘤藥、卷曲霉素、多粘菌素類、萬古霉素與兩性霉素 B同用時腎毒性增強。
(5)由兩性霉素 B誘發(fā)的低鉀血癥可增強神經(jīng)肌肉阻斷藥的作用，因此兩者同用時應(yīng)經(jīng)常測定患者的血鉀濃度。
(6)同時應(yīng)用尿液堿化藥可增加兩性霉素 B的排泄，并防止或減少腎小管酸中毒發(fā)生的可能。
本品與5-氟胞嘧啶合用可增加療效，但毒性也增強。因本品可致腎功能不全，則可加強5-氟胞嘧啶的毒性(后者90％從尿排出)。本品可引起低血鉀癥，則可增強洋地黃類藥物的作用。
曲霉菌感染有特效 美國Mohammad等總結(jié)了在實體器官移植、中性粒細胞減少癥患者中,吸入兩性霉素B預(yù)防侵襲性曲霉菌感染的使用狀況?！ ?/p>
造成感染的曲霉菌
研究者檢索1966年至2006年6月間MEDLINE上相關(guān)研究報告,入選的研究報告包括臨床試驗、病例報告,以及接受過吸入兩性霉素B預(yù)防侵襲性曲霉菌感染的血液系統(tǒng)病患者和實體器官移植后患者的臨床報告。評估兩性霉素B在預(yù)防侵襲性曲霉菌感染中的應(yīng)用情況。
結(jié)果表明,吸入兩性霉素B在預(yù)防中性粒細胞減少癥患者和某些實體器官移植患者侵襲性曲霉菌感染中的效果得到肯定,它可能降低這些患者侵襲性曲霉菌感染發(fā)生率。但一些臨床證據(jù)受到樣本量小,缺乏統(tǒng)計學分析,預(yù)防組和對照組差異不顯著等因素限制。 Mohammad等認為,盡管支持使用吸入兩性霉素B的臨床證據(jù)存在一些局限性,但使用吸入兩性霉素B預(yù)防侵襲性曲霉菌感染可能獲益,特別是對實體器官移植后的患者(臨床證據(jù)支持性最強)。
侵襲性曲霉菌感染在高危人群(惡性腫瘤患者、接受骨髓移植或?qū)嶓w器官移植者)中越來越常見,在這些人群中,侵襲性曲霉菌感染相關(guān)死亡率也較高,這使得預(yù)防侵襲性曲霉菌感染很重要。
近年來,吸入兩性霉素B已成為預(yù)防侵襲性曲霉菌感染的治療方法之一。部分現(xiàn)有資料表明,吸入兩性霉素B不但可預(yù)防侵襲性曲霉菌感染,而且它與其他抗真菌藥物的藥物相互作用小、毒性低?！ ?/p>
兩性霉素B是一種多烯類廣譜抗真菌藥，主要用于治療深部真菌感染，但該藥在治療劑量時可能產(chǎn)生急性紅細胞溶血、腎小管毒性等比較嚴重的不良反應(yīng)，限制了它在臨床上的應(yīng)用。研究表明，脂質(zhì)體作為藥物載體可以顯著降低兩性霉素B的毒性。兩性霉素B脂質(zhì)體是利用磷脂雙分子層膜形成的囊泡包裹藥物分子而制成的具有靶向給藥功能的新型藥物制劑，較普通制劑具有更好的耐受性，一方面它可以較多地分布在肝、脾、肺，而在其它臟器尤其在腎組織內(nèi)的濃度較低，另一方面，脂質(zhì)體中的膽固醇成分可降低藥物與人體細胞中膽固醇的結(jié)合而增強對真菌細胞麥角固醇的結(jié)合，對腎臟等的副作用相對較小。
兩性霉素
兩性霉素B脂質(zhì)體目前在成人已得到廣泛使用，而兒童應(yīng)用的資料較少。我們治療的6例患兒年齡最小1歲10月，使用時間最長達到4月，除1例因消化道出血死亡外，其他5例均恢復(fù)較好。治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)和低鉀血癥，胃腸道反應(yīng)均較輕微且出現(xiàn)于使用早期，而低鉀血癥比較明顯但補鉀后未影響治療，停藥后逐漸恢復(fù)正常。治療中未見其它明顯不良反應(yīng)。
在抗霉菌治療的同時是否可以同時化療還有一定爭議。但我們報道的病例均在霉菌感染癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)抗霉菌治療同時進行化療，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)?！ ?/p>
角膜炎和眼內(nèi)炎治療
角膜內(nèi)注射兩性霉素b治療復(fù)發(fā)性真菌性角膜炎和眼內(nèi)炎全層角膜移植術(shù)會帶來感染的危險。該手術(shù)需要局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療，這將有利于真菌的生長，從而引起角膜炎。盡管真菌性角膜炎發(fā)展為眼內(nèi)感染的情況并不常見，但是通常角膜炎導(dǎo)致的眼內(nèi)炎視覺預(yù)后并不好。對于醫(yī)務(wù)人員而言，對這種情況下發(fā)生的真菌感染進行診斷和治療仍然是一個挑戰(zhàn)。美國亞特蘭大市emory大學醫(yī)學院的garcia-valenzuelae博士及其同事最近報道了一例在全層角膜移植術(shù)污染后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性真菌性角膜炎和眼內(nèi)炎的復(fù)雜病例。該患者的病情最終通過一種新型治療方法得到控制。角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射兩性霉素b有效根除了角膜真菌斑和眼內(nèi)感染。garcia-valenzuela博士等總結(jié)認為，對于重復(fù)進行的全層角膜移植術(shù)，角膜基質(zhì)內(nèi)注射聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射兩性霉素b是一種創(chuàng)傷性較低、方便易行的治療方法。
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