腎上腺皮質(zhì)
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腎上腺皮質(zhì)是構(gòu)成腎上腺外層的內(nèi)分泌腺組織。它能分泌由數(shù)種類固醇混合而成的腎上腺皮質(zhì)激素，皮質(zhì)內(nèi)還含有為數(shù)更多的類固醇。腎上腺皮質(zhì)由3層構(gòu)成，最外層為球狀帶（zona glomerulosa），接著為占大部分的束狀帶（zona fasciculata），內(nèi)層為網(wǎng)狀帶（zo－na seticularis）。其功能異?？梢砸鹉I上腺皮質(zhì)概念亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)概念減退、腎上腺皮質(zhì)增生等。
目錄 |
基本功能
腎上腺皮質(zhì)（adrenal cortex ）球狀帶分泌鹽皮質(zhì)類固醇，束狀帶分泌糖皮質(zhì)類固醇，網(wǎng)狀帶分泌腎上腺性激素。腦垂體前葉的促腎上腺皮質(zhì)素具有促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)的發(fā)育和分泌的作用，但球狀帶的活動(dòng)則受血管緊張素Ⅱ的支配。腎上腺皮質(zhì)通過這些激素的分泌，對物質(zhì)代謝有重要關(guān)系，特別是參與機(jī)體對一切有害刺激的應(yīng)激反應(yīng)。另外，腎上腺皮質(zhì)激素對腦及腦垂體都具有反饋作用，從而可調(diào)整促腎上腺皮質(zhì)素釋放因子和促腎上腺皮質(zhì)素的分泌。這樣，腎上腺皮質(zhì)的調(diào)節(jié)系統(tǒng)便形成反饋回路?！ ?/p>
組織結(jié)構(gòu)
腎上腺皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)
腎上腺皮質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)可以分為三層，自外向內(nèi)分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶。球狀帶腺細(xì)胞排列成短環(huán)狀或球狀。這一層較薄，主要分泌鹽皮質(zhì)激素，人主要為醛固酮。束狀帶位于皮質(zhì)中間，腺細(xì)胞排列成垂直于腺體表面呈束狀。這層較厚，構(gòu)成皮質(zhì)的大部分。網(wǎng)狀帶位于皮質(zhì)最內(nèi)層，腺細(xì)胞排列不規(guī)則。束狀帶與網(wǎng)狀帶分泌糖皮質(zhì)激素，人以皮質(zhì)醇為主，網(wǎng)狀帶還分泌少量性激素。各層分泌不同的激素主要是各層細(xì)胞所含的促進(jìn)激素合成的酶不同，因而產(chǎn)生不同的促酶反應(yīng)，底物雖相同，結(jié)果所合成的激素不同。如先天或后天導(dǎo)致某種酶缺乏，可以引起某種皮質(zhì)激素合成與分泌不足。
腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側(cè)共重10-15克。從側(cè)面觀察，腎實(shí)質(zhì)分皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。
腎上腺皮質(zhì)較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分。
1、球狀帶：緊靠被膜，約占皮質(zhì)厚度的15%。細(xì)胞呈低柱狀或立方形，排列成球形細(xì)胞團(tuán)，核小而圓，染色深，胞質(zhì)少，弱嗜堿性，含少量脂滴。電鏡下，最明顯的特征是含有大量滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、游離核糖體和高爾基復(fù)合體。此帶細(xì)胞分泌鹽皮質(zhì)激素，主要代表為醛固酮，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水鹽代謝。
2、束狀帶：約占皮質(zhì)厚度78%，由多邊形的細(xì)胞排列成束。細(xì)胞體積大，胞核染色淺，位于中央。胞質(zhì)內(nèi)充滿脂滴，在普通染色標(biāo)本，脂滴被溶去，留下許多小空泡，使束狀帶細(xì)胞呈泡沫狀。電鏡下，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)遠(yuǎn)較球狀帶為多，常環(huán)繞脂滴和線粒體排列，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)也較發(fā)達(dá)。該帶細(xì)胞分泌糖皮質(zhì)激素，主要代表為可的松和氫化可的松，調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的代謝。
3、網(wǎng)狀帶：約占皮質(zhì)厚度的7%，緊靠髓質(zhì)，細(xì)胞排列成不規(guī)則的條索狀，交織成網(wǎng)。細(xì)胞較束狀帶的小，胞核亦小，染色深，胞質(zhì)弱嗜酸性。含有少量脂滴和較多脂褐素。電鏡下，此帶細(xì)胞內(nèi)含有大量滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。此帶細(xì)胞分泌雄激素，但分泌量較少，在生理情況下意義不大?！ ?/p>
腎上腺皮質(zhì)激素
腎上腺皮質(zhì)是與生命有關(guān)的內(nèi)分泌腺。切除動(dòng)物的腎上腺皮質(zhì)，如不適當(dāng)處理，1～2周內(nèi)即可死亡。如果切除腎上腺髓質(zhì)，動(dòng)物可以存活較長時(shí)間。與生命有關(guān)的兩大類激素即糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，為類固醇激素。
腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)部分泌多種激素的總稱。根據(jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對腎上腺機(jī)能障礙病人的臨床觀察，知道腎上腺皮質(zhì)分泌著與機(jī)體生命活動(dòng)有重要關(guān)系的兩大類激素，即鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素，同時(shí)還分泌少量性激素。鹽皮質(zhì)激素對人體起著保鈉、保水和排鉀的作用，在維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透平衡方面有重要作用。糖皮質(zhì)激素類包括可的松（皮質(zhì)素）和氫化可的松（皮質(zhì)醇）等。這類激素對糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝都有影響，主要作用是促進(jìn)蛋白質(zhì)分解和肝糖原異生。當(dāng)食物中糖類供應(yīng)不足（如饑餓）時(shí)，糖皮質(zhì)激素分泌增加，將促進(jìn)肌肉和結(jié)締組織等組織蛋白質(zhì)的分解，并抑制肌肉等對對氨基酸的攝取和加強(qiáng)肝糖異生，還促進(jìn)肝糖元分解為葡萄糖釋放入血以增加血糖的來源，血糖水平得以保持，使腦和心臟組織活動(dòng)所需的能源不致缺乏。作為藥物使用，大劑量的糖皮質(zhì)激素有抗炎、抗過敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反應(yīng)等作用，故醫(yī)學(xué)上應(yīng)用廣泛，但也有不可忽視的副作用。正常成人，腎上腺皮質(zhì)還分泌少量性激素，但作用不明顯。當(dāng)腎上腺皮質(zhì)某種細(xì)胞增生或形成腫瘤時(shí)，這些性激素（主要是雄性激素）分泌增加很多，男性患者會(huì)毛發(fā)叢生，女性患者則會(huì)表現(xiàn)出男性化現(xiàn)象。
腎上腺糖皮質(zhì)激素
腎上腺糖皮質(zhì)激素主要是皮質(zhì)醇，僅有少量皮質(zhì)酮。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大鼠和小鼠則以皮質(zhì)酮為主。腎上腺糖皮質(zhì)激素在調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝方面以及參與人體應(yīng)激和防御反應(yīng)方面都具有重要作用。它還具有藥理作用，是一種具有療效的激素，臨床上應(yīng)用較廣泛。
腎上腺糖皮質(zhì)激素的醫(yī)學(xué)應(yīng)用
腎上腺皮質(zhì)激素是最早用以治療慢性肝炎的免疫調(diào)節(jié)藥物，數(shù)十年來用過促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、氫化考的松、潑尼松和地塞米松等。
一、皮質(zhì)激素結(jié)合輔助治療：（1）暴發(fā)性乙型肝炎：潑尼松口服或地塞米松靜脈滴注可能使癥狀和黃疸減輕，甚至可使急性肝衰竭緩解。（2）慢性肝炎：潑尼松單一或與其它免疫抑制劑合用，國外直至70年代還是慢性肝炎的常規(guī)療法，一些隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)可延長生存期、降低病死率。但在HBsAg檢測方法建立后，發(fā)現(xiàn)以前報(bào)告有效的治療組，包含的大都是HBsA8(—)病例，很可能是自身免疫性肝炎。
二、與干擾素的聯(lián)合治療：潑尼松治療期間由于免疫抑制，血清轉(zhuǎn)氨酶常降低，如突然停藥則常在1-2個(gè)月內(nèi)肝炎加重，而激發(fā)對病毒的免疫清除。這一期間的HBV DNA和DNAp的血清水平降低，甚至轉(zhuǎn)陰；隨后有血清抗HBe轉(zhuǎn)換和臨床緩解。因而認(rèn)為大劑量短療程潑尼松治療可能會(huì)對慢性乙型肝炎有效；但有引起病變嚴(yán)重惡化，甚至暴發(fā)性肝衰竭者。短程皮質(zhì)激素與長程療法同樣不宜用于一般慢性乙型肝炎治療。短程反跳療法只適合與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用。
（1）治療方案：潑尼松40mg、30mg和20mg/d各2周，間隔2周后IFNα治療。小兒lmg／(kg.d)1個(gè)月，也停2周，等待免疫反跳開始IFNα療程。
（2）治療效果：臨床反跳(血清轉(zhuǎn)氨酶增高)率40％-70％。我國的慢性HBV感染常有一定程度的免疫耐受性，故聯(lián)合治療的效應(yīng)率比單用α干擾素的顯著較高。曾經(jīng)單一IFNα治療低效應(yīng)和無效應(yīng)的病人，改用聯(lián)合治療相當(dāng)一部分病人可獲得治療效應(yīng)。
（3）治療機(jī)理：潑尼松／IFNα聯(lián)合治療深刻影響細(xì)胞亞群分布和病毒復(fù)制。在健康人的外周血的T細(xì)胞中，CD4+細(xì)胞約40％，CD8+細(xì)胞稍超過20％，CD4／CD8比率近2；慢性乙型肝炎病人CD8+T細(xì)胞顯著增高，使CD4／CD8比率顯著降低。用潑尼松治療期間因CD8+細(xì)胞顯著減少，使CD4／CD8比率顯著增高，伴隨血清HBV DNA水平增高；用IFNα治療期間因CD4‘細(xì)胞數(shù)增加，使CD4／CD8比率再次增高，伴隨血清HBV DNA水平降低。因而，激素停藥后CD8+細(xì)胞抑制后反跳，IFNα又促使CD4+細(xì)胞增殖，聯(lián)合治療可能是通過增強(qiáng)細(xì)胞免疫而獲得療效的。
（4）不良反應(yīng)：可發(fā)生黃疽和癥狀加重。肝失代償的發(fā)生率在反跳的病人中，部分非肝硬化病人較多發(fā)生臨床反跳，但肝硬化病人—旦發(fā)生臨床反跳，失代償?shù)南鄬Ω呶Ｐ允欠怯不∪说?6倍。
腎上腺皮質(zhì)作用
（1）對三大營養(yǎng)物質(zhì)中間代謝的作用：它對糖代謝既“開源”又“節(jié)流”：一方面促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，使氨基酸在肝中轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%B3%96%E5%8E%9F" title="糖原">糖原；另一方面又有對抗胰島素的作用，抑制外周組織對葡萄糖的利用，使血糖升高。過量的糖皮質(zhì)激素可引起血糖明顯升高，可能引起類固醇性糖尿病。有隱性糖尿病的患者，臨床上需用糖皮質(zhì)激素時(shí)，要慎重。糖皮質(zhì)激素對不同部位脂肪的作用不同。四肢脂肪組織分解增加，反而使腹、面、兩肩及背部脂肪合成增加。腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)時(shí)或服用過量的糖皮質(zhì)激素后，可出現(xiàn)滿月臉、水牛背和“向心性肥胖”等體形特征。
（2）對水鹽代謝的影響：糖皮質(zhì)激素對水鹽代謝也有作用，它主要對排除水有影響，缺乏時(shí)會(huì)出現(xiàn)排水困難。它可能對腎小球的濾過作用有允許作用。
（3）對血細(xì)胞生成與破壞的影響：它能①增強(qiáng)骨髓對紅細(xì)胞和血小板的造血功能，使紅細(xì)胞及血小板數(shù)量增加；②使中性粒細(xì)胞增加；③促進(jìn)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬嗜酸性粒細(xì)胞，使后者在血液中的數(shù)量減少；④抑制淋巴組織增生，使淋巴組織發(fā)生萎縮，使血中淋巴細(xì)胞減少。
（4）對肌肉的影響：去甲腎上腺動(dòng)物的骨骼肌松弛無力，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素可使肌力恢復(fù)；然而過量的糖皮質(zhì)激素又促使蛋白質(zhì)分解，使蛋白質(zhì)的分解和更新間不能平衡，分解多于合成，肌肉也無力。
（5）對血管反應(yīng)的影響：它一方面使腎上腺素和去甲腎上腺素降解減慢；另一方提高血管平滑肌對去甲腎上腺素的敏感性，起允許作用。它還能降低毛細(xì)血管的通透性。
（6）在應(yīng)激反應(yīng)中的作用：環(huán)境中一切有害刺激，如麻醉、感染、中毒、創(chuàng)傷、寒冷、恐懼等因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體一系列生理功能變化，以適應(yīng)上述種種有害刺激，稱為應(yīng)激反應(yīng)。在這一反應(yīng)中ACTH分泌立即增加，糖皮質(zhì)激素分泌也相應(yīng)增加。糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力，其作用機(jī)制尚不清楚。在應(yīng)激反應(yīng)中，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)也參與活動(dòng)。腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)減弱，遇到有害刺激就容易死亡。
（7）藥理效應(yīng)：大劑量糖皮質(zhì)激素則將引起藥理效應(yīng)，主要為抗炎、抗中毒、抗休克和抗過敏等作用，詳細(xì)將在藥理學(xué)中述及。
2.分泌調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素的分泌，無論是基礎(chǔ)分泌還是在應(yīng)激狀態(tài)下的分泌，都受腺垂體ACTH的控制。切除動(dòng)物腺垂體后，腎上腺皮質(zhì)的束狀帶和網(wǎng)狀帶萎縮，糖皮質(zhì)激素的分泌也停止，如及時(shí)補(bǔ)充ACTH，可使萎縮的組織及分泌功能都恢復(fù)。表明，ACTH促進(jìn)束狀帶和網(wǎng)狀帶的發(fā)育與生長，并刺激它們分泌糖皮質(zhì)激素。ACTH的分泌又受下丘腦的CRH控制。ACTH是一個(gè)含39個(gè)氨基酸的多肽。它的自然分泌呈晝夜節(jié)律。每日清晨覺醒起床前，分泌達(dá)高峰，以后逐漸下降，到晚上入睡后再明顯下降，至午夜時(shí)分泌達(dá)最低點(diǎn)，以后再逐漸上升。目前認(rèn)為，這種節(jié)律可能受下丘腦生物鐘的控制。有人認(rèn)為CRH分泌也有這種節(jié)律，形成下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)軸。血中糖皮質(zhì)激素對CRH、ACTH有負(fù)反饋調(diào)節(jié)，為閉環(huán)回路。血中糖皮質(zhì)激素分泌過多時(shí)，能抑制ACTH的分泌，或使腺垂體分泌ACTH的細(xì)胞對CRH的反應(yīng)減弱，這樣再降低糖皮質(zhì)激素的分泌，以維持糖皮質(zhì)激素在血液中含量相對穩(wěn)定，以供機(jī)體的需要。ACTH和CRH之間也可能存在短環(huán)路負(fù)反饋調(diào)節(jié)?？傊?，下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)三者組合成一個(gè)高效率的功能軸。
在應(yīng)激反應(yīng)中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過多種神經(jīng)通道使下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質(zhì)功能軸活動(dòng)加強(qiáng)。糖皮質(zhì)激素分泌量急增，此時(shí)糖皮質(zhì)激素的負(fù)反饋調(diào)節(jié)暫時(shí)失效，這是一種典型的開環(huán)調(diào)節(jié)，負(fù)反饋失效的機(jī)制不明。
要指出的是長期大劑量服用外源性糖皮質(zhì)激素可以反饋性的抑制腺垂體分泌細(xì)胞的活動(dòng)，最后可以導(dǎo)致自身腎上腺皮質(zhì)的萎縮，而不能分泌激素?！ ?/p>
腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)
一個(gè)或一個(gè)以上腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多產(chǎn)生不同臨床綜合征.過度產(chǎn)生雄激素導(dǎo)致腎上腺雄性化；糖皮質(zhì)激素過高分泌產(chǎn)生庫欣綜合征；過度醛固酮產(chǎn)生導(dǎo)致醛固酮增多癥.這些綜合征常常有重疊表現(xiàn).腎上腺功能亢進(jìn)可以是代償性,如先天性腎上腺皮質(zhì)增生,或者是由于獲得性增生,腺瘤或腎上腺癌.
腎上腺雄性化(腎上腺性綜合征)
任何綜合征,先天性或獲得性,有過度腎上腺雄激素產(chǎn)生均可引起雄性化.
癥狀和體征
癥狀和體征依賴于疾病開始時(shí)病人性別和年齡,女性較男性明顯.成年女性,腎上腺雄性化可以由于腎上腺增生和腎上腺腫瘤引起.這兩種疾病癥狀和體征均包括多毛,脫發(fā),痤瘡,聲音低鈍,閉經(jīng),子宮萎縮,陰蒂肥大,乳房縮小和肌肉增加.性欲可以增高.多毛癥可以是輕型病例的唯一體征.
診斷和治療
腎上腺CT和MRI用于排除作為雄性化原因的腫瘤.假如腫瘤被發(fā)現(xiàn),那么借助X線或超聲波定位作小針穿刺吸取生物活檢可獲取大量資料.
遲發(fā)性雄性化腎上腺增生是先天性腎上腺增生的變異型,兩者都是由于皮質(zhì)醇前體羥化缺陷所致.尿中DHEA及其硫酸鹽(DHEAS)增高；孕烷三醇排泄常常增加,和尿游離皮質(zhì)醇減少.血漿DHEA,DHEAS,17-羥孕酮,睪酮和雄烯二酮增高.地塞米松0.5mg每6小時(shí)1次口服,DHEA和孕烷三醇抑制則可肯定診斷.治療主張地塞米松0.5mg~1mg,睡前口服,但即使如此小的劑量,在有些病人亦可以出現(xiàn)庫欣綜合征體征.同樣可用氫化可的松(25mg/d)或強(qiáng)的松(5~10mg/d)治療.雖然大多數(shù)癥狀和雄性化體征消失,但多毛和脫發(fā)改善緩慢,音調(diào)仍然低鈍,懷孕可以受影響.
與腎上腺增生不同,雄性化腺瘤或腺癌地塞米松不抑制或僅僅部分抑制雄激素排泄.腫瘤位置可用CT定位.治療需作腎上腺切除.有些腫瘤同時(shí)分泌過度雄激素和皮質(zhì)醇導(dǎo)致庫欣綜合征伴ACTH分泌抑制和對側(cè)腎上腺萎縮.如果這樣,術(shù)前和術(shù)后要給予氫化可的松,如以下所述.輕度多毛和雄性化伴月經(jīng)過少或血漿睪酮增高可見于多囊卵巢(Stein-Leventhal)綜合征.
庫欣綜合征
由于長期受到過度皮質(zhì)醇(主要是腎上腺皮質(zhì)激素)或相關(guān)皮質(zhì)類固醇引起的一組臨床異常.
腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)可以是ACTH依賴或不依賴ACTH調(diào)節(jié),如由于腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌所產(chǎn)生皮質(zhì)醇.高生理劑量外源性皮質(zhì)醇或相關(guān)合成類似藥物治療抑制了腎上腺皮質(zhì)功能,有模擬非ACTH依賴功能亢進(jìn).ACTH依賴腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)可以由于：(1)垂體ACTH過高分泌；(2)非垂體ACTH分泌腫瘤,如肺小細(xì)胞癌(異位ACTH綜合征)；或(3)外源性ACTH.而庫欣綜合征術(shù)語運(yùn)用于任何原因引起的皮質(zhì)醇過度的臨床表現(xiàn)(不管是什么原因).由于垂體ACTH過多腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)稱作庫欣病,這意味著有獨(dú)特的生理異常.庫欣病病人可以是垂體嗜堿或嫌色細(xì)胞瘤.
癥狀和體征
臨床表現(xiàn)包括滿月臉,多血質(zhì).有向心性肥胖,突出的鎖骨上窩和背頸部脂肪墊(水牛背)；肢體遠(yuǎn)端和手指常常甚細(xì)長,肌肉消瘦無力.皮膚菲薄,萎縮,傷口不易愈合,易擦傷.腹部可見紫紋.高血壓,腎結(jié)石,骨質(zhì)疏松,糖耐量減退,對感染抵抗力差和精神障礙常見.停止線性生長是兒童特征.女性常有月經(jīng)不規(guī)則.腎上腺腫瘤,除皮質(zhì)醇外,雄激素產(chǎn)生增加可導(dǎo)致多毛,顳部脫發(fā)和女性其他雄性化體征.
診斷
早晨(6~8點(diǎn)鐘)血漿皮質(zhì)醇正常介于5~25μg/dl(138~690nmol/L),然后,漸行下降至晚上(6點(diǎn)鐘以后)＜10μg/dl(＜276nmol/L).庫欣綜合征病人,通常早晨皮質(zhì)醇增高,皮質(zhì)醇產(chǎn)生缺乏正常白天下降,以致使晚上血漿皮質(zhì)醇高于正常,24小時(shí)皮質(zhì)醇產(chǎn)生總量增高.單次血漿皮質(zhì)醇標(biāo)本可能難以解釋,因?yàn)槊}沖式分泌使得出現(xiàn)寬廣的正常值范圍.先天性皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白增加病人,血漿皮質(zhì)醇可有假性增高,但這些病人有正常的晝夜節(jié)律.庫欣病病人中尿游離皮質(zhì)醇,尿排泄最好試驗(yàn)[正常值介于20~100μg/24h(55.2~276nmol/24h)],庫欣病病人增高＞120μg/24h(＞331nmol/24h),肥胖病僅是輕度增加＜150μg/24h(＜414nmol/24h).
傳統(tǒng)地塞米松試驗(yàn),地塞米松1mg,晚上11~12點(diǎn)鐘口服,次晨7~8點(diǎn)鐘測定血漿皮質(zhì)醇,這一方法可作為庫欣綜合征篩選.該方法對大多數(shù)正常人,早晨血漿皮質(zhì)醇≤5μg/dl(≤138nmol/L),而大多數(shù)非垂體庫欣綜合征病人,早晨皮質(zhì)醇水平至少在9μg/dl(248nmol/L),并維持血漿皮質(zhì)醇在最初水平.
地塞米松0.5mg每6小時(shí)1次服用2天(小劑量),正常人ACTH分泌抑制.結(jié)果,尿游離皮質(zhì)醇較服藥前下降至50%或降至更低,但有些病人第二天下降至≤10μg/24h(＜27.6nmol/24h).庫欣病病人,相對對抗地塞米松抑制,尿游離皮質(zhì)醇將不會(huì)正常地降低.當(dāng)?shù)厝姿?mg每6小時(shí)1次給予2天(大劑量),庫欣病病人尿游離皮質(zhì)醇常常較基礎(chǔ)值至少降低50%,因該病依賴垂體ACTH.
腎上腺腫瘤病人,皮質(zhì)醇產(chǎn)生非依賴ACTH,因此地塞米松無抑制作用.異位ACTH綜合征病人,非垂體腫瘤產(chǎn)生ACTH幾乎總是不受地塞米松影響,因此尿類固醇維持不變.地塞米松試驗(yàn)可以區(qū)別垂體異常與其他類型的庫欣綜合征.
比較精確的改良法是地塞米松1mg/h靜脈持續(xù)輸注7小時(shí).庫欣病病人血漿皮質(zhì)醇至少減少7μg/dl,腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征病人無反應(yīng).地塞米松抑制試驗(yàn)可被利福平阻斷,因此服用該藥物病人這一試驗(yàn)無助于診斷.
半夜甲吡酮試驗(yàn)用于決定庫欣綜合征的病因診斷.垂體依賴庫欣病病人,血漿11-脫氧皮質(zhì)醇明顯增加,而腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征病人不增加.類固醇產(chǎn)生總量(由于甲吡酮阻滯11-脫氧皮質(zhì)醇11-羥化)必須測定.因此,測定皮質(zhì)醇和11-脫氧皮質(zhì)醇發(fā)現(xiàn)總類固醇增加,而不是11-脫氧皮質(zhì)醇取代血漿中皮質(zhì)醇.
評(píng)估庫欣綜合征少用的方法是ACTH興奮試驗(yàn).ACTH50u靜脈輸注8小時(shí),庫欣病病人尿皮質(zhì)醇增加2~5倍,這些病人由于長期內(nèi)源性過度ACTH興奮,因而顯示雙側(cè)腎上腺增生和對ACTH過高反應(yīng).約50%腎上腺腺瘤病人ACTH興奮將產(chǎn)生明顯,有時(shí)顯著血漿和尿皮質(zhì)醇增加.腎上腺癌一般對ACTH無反應(yīng).
垂體微腺瘤通常CT可以發(fā)現(xiàn),但MRI更好,尤其用釓增加了高分辨率.即使應(yīng)用這一技術(shù),有些微腺瘤仍難以發(fā)現(xiàn).有些病例盡管有明顯ACTH過高產(chǎn)生,但未能找到組織學(xué)異常.
鑒別診斷
如地塞米松試驗(yàn)暗示腎上腺腫瘤或異位ACTH綜合征,則可測定血漿ACTH濃度.異位ACTH綜合征,血漿ACTH顯著增高(通常＞200pg/ml),腎上腺腺瘤所致庫欣綜合征ACTH如此低以致難以檢出,除非罕見情況是ACTH分泌腎上腺腫瘤.庫欣病病人,通常有中等高血漿ACTH水平(75~200pg/ml).實(shí)驗(yàn)室結(jié)果同樣可以支持異位ACTH作為庫欣綜合征病因的包括：低血K(＜3.0mEq/L)和HCO3 - ＞30mEq/L,9AM血清皮質(zhì)醇＞200μg/dl(＞5520nmol/L),尿游離皮質(zhì)醇排泄＞450μg/24h(＞1242nmol/24h).
CRH試驗(yàn)(見上文艾迪生病的實(shí)驗(yàn)檢查)通常可以對異位ACTH腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),腎上腺腺瘤過高分泌(該試驗(yàn)無反應(yīng))和垂體型庫欣病(反應(yīng)正?；蛟龈?加以鑒別.然而這一試驗(yàn)可以誤導(dǎo)診斷,因?yàn)檎：彤惓７磻?yīng)有重疊.當(dāng)與陽性地塞米松試驗(yàn)相結(jié)合,具有最大價(jià)值.
腎上腺功能亢進(jìn)確診以后,評(píng)估庫欣綜合征同樣應(yīng)該包括CT但更好是MRI垂體檢查.如腫瘤的存在或垂體腫瘤定位不肯定,則最有用的方法是給病人CRH1μg/kg,在用藥前后抽取兩側(cè)巖下靜脈竇血液同時(shí)測定ACTH水平.正常兩側(cè)反應(yīng)相等,興奮前來自腫瘤靜脈竇血液ACTH水平高于無腫瘤側(cè),對CRH有較大反應(yīng).異位ACTH病人兩側(cè)ACTH增高相等,對CRH無反應(yīng).此外,非垂體ACTH產(chǎn)生的腫瘤必須仔細(xì)尋找.給予病人放射性碘化膽固醇后,腎上腺掃描可以鑒別增生與腺瘤或癌,然而,假如生化實(shí)驗(yàn)提示腎上腺腫瘤存在,腎上腺區(qū)CT(這時(shí)MRI并不優(yōu)于CT)為首選.
兒童與成人診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)相同,除非孕婦為了免于照射更喜歡MRI.
肝臟病的氫化可的松過多癥 有些慢性肝病,尤其是嗜酒者,臨床表現(xiàn)類似庫欣綜合征.實(shí)驗(yàn)室檢查示血漿皮質(zhì)醇增高和有限的晝夜變化.皮質(zhì)醇分泌率正常.高血漿皮質(zhì)醇部分是由于減少了肝臟氧化皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)變成無活性代謝產(chǎn)物(皮質(zhì)素)能力,但持續(xù)高皮質(zhì)醇同樣暗示減少了下丘腦-垂體-腎上腺反饋機(jī)制的敏感性,應(yīng)該減少ACTH分泌(但并非如此).改善肝功能可以糾正這一異常.皮質(zhì)類固醇活性阻滯劑如酮康唑,可有幫助.
治療
治療是針對垂體腺或腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn).正確的方法取決于基本疾病.
開始,病人一般應(yīng)予適當(dāng)鉀和高蛋白予以支持,如臨床情況嚴(yán)重,予以氨苯哌酮(250mg每日2次口服)或酮康唑(400mg/d增至最大劑量1200mg/d)阻滯類固醇分泌更為合理.當(dāng)過多ACTH來源于垂體,則標(biāo)準(zhǔn)方法是進(jìn)行蝶垂體探查,如找到腫瘤,手術(shù)切除.這一外科手術(shù)有一定要求,應(yīng)該在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行.手術(shù)成功率約70%,最好是直徑＜1cm微腺瘤.約20%腫瘤復(fù)發(fā),大腫瘤較小腫瘤更易復(fù)發(fā).復(fù)發(fā)腫瘤再次手術(shù)常常成功.妊娠并非手術(shù)反指證.
假如腫瘤未找到,有些醫(yī)生主張行垂體切除,但大多數(shù)人認(rèn)為下一步應(yīng)該進(jìn)行垂體高壓放療(40~50Gy).兒童垂體照射可以減少GH分泌,偶爾可引起青春期早熟.某些中心行重粒子束照射(產(chǎn)生約100Gy)常可成功,對照射反應(yīng)可能需要數(shù)月.雙側(cè)腎上腺切除僅給予垂體性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)病人對垂體探查(伴可能腎上腺切除)和放療(通常垂體功能恢復(fù)正常)無反應(yīng)的病人.腎上腺切除需終身類固醇替代治療,如同原發(fā)性腎上腺衰竭需要一樣.
同樣有發(fā)展成納爾遜綜合征的嚴(yán)重危險(xiǎn),庫欣病作腎上腺切除后其發(fā)生率約5%~10%.假如病人進(jìn)行垂體放療,危險(xiǎn)性減少,手術(shù)時(shí)病人＞35歲,危險(xiǎn)性甚低.納爾遜綜合征,垂體腺繼續(xù)增大致使ACTH和β-MSH增加,導(dǎo)致嚴(yán)重的色素過度沉著.雖然放療可以阻止這些病人垂體繼續(xù)生長,但許多病人同樣需要垂體切除.切除垂體指征同其他垂體腫瘤---體積增大,侵蝕周圍組織,出現(xiàn)視野缺損,壓迫下丘腦或其他并發(fā)癥.常規(guī)照射常在垂體切除術(shù)以后.
腎上腺腫瘤可行外科切除.病人在術(shù)中和術(shù)后必須補(bǔ)充皮質(zhì)醇,因?yàn)榉悄[瘤腎上腺皮質(zhì)已經(jīng)萎縮和抑制.良性腺瘤可用腹腔鏡成功切除.多結(jié)節(jié)腎上腺增生,需雙側(cè)腎上腺切除.即使推測已全切除,復(fù)發(fā)仍約占1/3病人.如可能,治療異位ACTH綜合征應(yīng)切除產(chǎn)生ACTH的非垂體腫瘤.然而,大多數(shù)病人腫瘤擴(kuò)散,不可能切除.腎上腺抑制劑,如甲吡酮250mg每日4次結(jié)合氨苯哌酮250mg每日2次口服,最多不超過2g/d,或者雙氯苯二氯乙烷(O,P′-DDD)0.5每日4次口服,最大增至8~12g/d,通常能控制由于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)的嚴(yán)重代謝紊亂(如低血鉀).當(dāng)服用雙氯苯二氯乙烷時(shí)需同時(shí)服用氫化可的松20mg/d,以防止病人皮質(zhì)類固醇分泌完全消失的作用.然而酮康唑(400~1200mg/d)大概能最好地阻滯類固醇合成,雖然有肝臟毒性危險(xiǎn)和像雙氯苯二氯乙烷一樣,可引起艾迪生病的癥狀.另外,皮質(zhì)類固醇受體可受米非司酮(RU486)阻滯.這樣就提高了血漿皮質(zhì)醇水平,但阻滯了類固醇作用.有時(shí),異位ACTH綜合征腫瘤對長效生長抑素類似物有反應(yīng),如奧曲肽(Octreotide)100~125μg每日3次皮下注射.奧曲肽治療超過2年需密切隨訪,因?yàn)榭梢杂休p度胃炎,膽結(jié)石,膽管炎,黃疸和維生素B12吸收不良.
醛固酮增多癥
由于醛固酮分泌過多引起的臨床綜合征.
醛固酮是腎上腺產(chǎn)生最強(qiáng)大的鹽皮質(zhì)激素,可引起潴鈉排鉀.在腎臟,醛固酮致使遠(yuǎn)端腎小管鈉進(jìn)入小管細(xì)胞與鉀,氫交換,同樣作用見于唾液腺,汗腺和腸道粘膜細(xì)胞與細(xì)胞內(nèi)外液體進(jìn)行交換.
醛固酮分泌由腎素-血管緊張素調(diào)節(jié),較少受ACTH調(diào)節(jié).腎素(一種蛋白分解酶)貯存在腎臟近球細(xì)胞內(nèi).減少血容量和入球小動(dòng)脈流量可誘導(dǎo)腎素分泌.腎素使肝內(nèi)血管緊張素原(α2球蛋白)轉(zhuǎn)變成血管緊張素Ⅰ(10氨基酸多肽),后者轉(zhuǎn)換成血管緊張素Ⅱ(8氨基酸多肽).血管緊張素Ⅱ引起醛固酮分泌和極小程度的皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮分泌.增加醛固酮分泌使水,鈉潴留,血容量增加,腎素分泌減少.醛固酮用放射免疫法測定.
(Conn綜合征)
原發(fā)性醛固酮增多癥由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腺瘤,通常單側(cè),比較罕見有腎上腺癌或增生.腺瘤在兒童極其罕見,但該綜合征有時(shí)是兒童腎上腺癌或腎上腺增生的一種類型.由于缺乏11β-羥化酶,先天性腎上腺皮質(zhì)增生的臨床特征也摹擬該征.兒童中巴特爾(Bartter)綜合征的高醛固酮和低血鉀與醛固酮增多癥的區(qū)別是無高血壓.
癥狀和體征
醛固酮過高分泌可導(dǎo)致高血鈉,高氯,高血容量和低血鉀堿中毒,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性無力,感覺異常,一過性麻痹和搐搦.舒張壓高和低血鉀性腎病伴多尿,煩渴常見.如腫瘤,高鈉攝入(＞10g/d),醛固酮排泄通常＞200μg/d.忌鈉可引起鉀潴留.性格改變,高血糖,尿糖偶爾可見.許多病例唯一表現(xiàn)是輕至中度高血壓.
診斷
安體舒通試驗(yàn)有助于診斷.給予安體舒通200~400mg/d,口服5~8周,可逆轉(zhuǎn)疾病的臨床表現(xiàn),包括高血壓(非醛固酮增多高血壓罕見能夠逆轉(zhuǎn)).血漿腎素測定有助于診斷.早晨病人平臥時(shí)測定血漿腎素水平,口服速尿80mg,然后病人直立3小時(shí),再測定血漿腎素.正常人直立后血漿腎素明顯增加,而醛固酮增多癥病人不增加.約20%原發(fā)性高血壓病人不必定有高醛固酮而有低腎素,對直立位無反應(yīng).測定血漿醛固酮(外周靜脈或腎上腺靜脈插管)可以有幫助.因此診斷有賴于證實(shí)血和尿中高醛固酮分泌,以及直立位血漿腎素未增加所證實(shí)的細(xì)胞外液容量擴(kuò)張和鉀異常.CT常能顯示這些病的腎上腺小腺瘤.MRI并不改善診斷能力.
治療
一旦原發(fā)性醛固酮診斷肯定,應(yīng)該探查雙側(cè)腎上腺,因?yàn)橛卸喟l(fā)性腺瘤可能.有可能需要切開腺體尋找腺瘤.明顯醛固酮增多癥,當(dāng)單個(gè)腺瘤肯定,則預(yù)后良好.這些病例可能需用腹腔鏡切除腺瘤.切除醛固酮腺瘤后,病人血壓均降低,約50%~70%完全緩解.腎上腺增生醛固酮增多癥,雖然大多數(shù)病人降低了血壓,但約70%仍是高血壓.這些病人原發(fā)性醛固酮增多癥通常能被安體舒通控制,開始劑量300mg/d,在1個(gè)月中漸降至維持量,通常是100mg/d,或用坎利酸鉀,開始劑量200mg/d,3個(gè)月中逐漸降至維持量約100mg/d.此外,約一半病人需抗高血壓治療(參見第119節(jié)).罕見需雙側(cè)腎上腺切除.正常血鉀醛固酮增多癥,診斷和定義甚難,外科探查可能徒勞.
繼發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)醛固酮產(chǎn)生增加受腎上腺外刺激,擬似原發(fā)病,與高血壓和水腫有關(guān)(如心力衰竭,肝硬化腹水,腎病綜合征).高血壓急進(jìn)期的繼發(fā)性醛固酮增多癥認(rèn)為是由于繼發(fā)腎血管收縮的腎素過高分泌.醛固酮增多癥同樣見于梗阻性腎動(dòng)脈性高血壓(如動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄).這是由于減少了病側(cè)腎臟血流所致.常見于水腫的低血容量尤其是利尿劑治療期間,興奮腎素-血管緊張素系統(tǒng)伴醛固酮過高分泌.心力衰竭時(shí)分泌率可以正常,但肝血流量和醛固酮代謝減少,致使血循環(huán)激素水平增高.
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥
概述
當(dāng)兩側(cè)腎上腺絕大部分被破壞，出現(xiàn)種種皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn)，稱腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。可分原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，比較少見；繼發(fā)性可見下丘腦－垂體功能低下患者，由于CRF或ACTH的分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮。
病因
一、腎上腺結(jié)核：只有雙側(cè)腎上腺結(jié)核，大部分腎上腺組織被破壞才出現(xiàn)臨床癥狀。多伴有肺、骨或其他部位結(jié)核灶。在50年代約占慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的半數(shù)，近年隨結(jié)核病被控制而逐漸減少。
二、自身免疫紊亂：特發(fā)性自身免疫反應(yīng)引起的腎上腺皮質(zhì)萎縮為目前最多見的原因，血清中經(jīng)?？梢詼y到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細(xì)胞，抗原主要在微粒體和線粒體內(nèi)。本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如多發(fā)性內(nèi)分泌腺體功能不全綜合征（Schmidt綜合征），可包括如腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細(xì)胞抗體陽性、惡性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)腸瘤、重癥肌無力、孤立性紅細(xì)胞再生障礙等。
三、其他：惡性腫瘤腎上腺轉(zhuǎn)移，約占癌腫轉(zhuǎn)移患者的10％有雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，以肺癌和乳腺癌為多見。也可見于雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后、全身性霉菌感染、腎上腺淀粉樣變等。
癥狀
一、發(fā)病緩慢 可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激而誘發(fā)腎上腺危象，才被臨床發(fā)現(xiàn)。
二、色素沉著 皮膚和粘膜色素沉著，多呈彌漫性，以暴露部，經(jīng)常摩擦部位和指（趾）甲根部、疤痕、乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦、口腔粘膜、結(jié)膜為明顯。色素沉著的原因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素減少時(shí)，對黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區(qū)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的MSH和ACTH水平明顯降低，故均無色素沉著現(xiàn)象。
三、乏力 乏力程度與病情輕重程度相平行，輕者僅勞動(dòng)耐量差，重者臥床不起。系電解質(zhì)紊亂，脫水，蛋白質(zhì)和糖代謝紊亂所致。
四、胃腸道癥狀 如食欲不振、惡心、嘔吐、上腹、右下腹或無定位腹痛，有時(shí)有腹瀉或便秘。多喜高鈉飲食。經(jīng)常伴有消瘦。消化道癥狀多見于病程久，病情嚴(yán)重者。
五、心血管癥狀 由于缺鈉，脫水和皮質(zhì)激素不足，病人多有低血壓（收縮壓及舒張壓均下降）和直立性低血壓。心臟較小，心率減慢，心音低鈍。
六、低血糖表現(xiàn) 由于體內(nèi)胰島素拮抗物質(zhì)缺乏和胃腸功能紊亂，病人血糖經(jīng)常偏低，但因病情發(fā)展緩慢，多能耐受，癥狀不明顯。僅有饑餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、視力模糊、復(fù)視、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病對胰島素特別敏感，即使注射很小劑量也可以引起嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。
七、精神癥狀 精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠，煩躁，甚至譫妄和精神失常。
八。腎上腺危象 病人抵抗力低下，任何應(yīng)激性負(fù)荷如感染、外傷、手術(shù)、麻醉等均可誘發(fā)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退性危象。
九、其他 對麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑甚為敏感，小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退，如陽痿，月經(jīng)紊亂 等。
十、原發(fā)病表現(xiàn) 如結(jié)核病，各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭綜合征的各種癥狀。
檢查
一、一般檢查 ①血像檢查 有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞偏高。②血生化檢查，部分病人血清鈉偏低，血清鉀偏高。血糖偏低，約1／3病例低于正常范圍。葡萄糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線或反應(yīng)性低血糖，③心電圖低電壓和T波低平或倒置，Q～T時(shí)間可延長。④X線檢查，可見心影縮小，呈垂直位。
二、特殊檢查
（一）尿17羥皮質(zhì)類固醇（17OHCS）和17酮皮質(zhì)類固醇（17KS）排出量低于正常。其減低程度與腎上腺皮質(zhì)呈功能平行關(guān)系。
（二）血漿皮質(zhì)醇測定，多明顯降低，而且晝夜節(jié)律消失。
（三）ACTH興奮試驗(yàn) 此試驗(yàn)為檢查腎上腺皮質(zhì)的功能貯備?？砂l(fā)現(xiàn)輕型慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者及鑒別原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退與繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。
三、血漿ACTH基礎(chǔ)值測定 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者明顯增高，多超過55pmol/L(250pg/ml)，常介于88～440pmol/L(400-200pg/ml)之間（正常值1.1～11pmol/L即5～50pg/ml)而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者血漿ACTH濃度極低。
四、病因檢查 結(jié)核性者在腎上腺區(qū)X光片中可能看腎上腺內(nèi)的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結(jié)核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質(zhì)破壞的患者血清中可能測到腎上腺皮質(zhì)抗體，病人經(jīng)常伴有其他自身免疫性疾病及內(nèi)分泌腺功能低下。轉(zhuǎn)移性腎上腺癌腫患者，可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)性癌灶。
治療
一、基礎(chǔ)治療 平時(shí)進(jìn)高鈉飲食，替代療法可以服氫化考的松每天20～30mg，或強(qiáng)地松5～7.5mg，應(yīng)清晨服總劑量的2／3，下午服1／3 如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血癥，則可以加用小劑量鹽皮質(zhì)激素，如9α-氟氫考地松每日mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg 。
二、急性皮質(zhì)功能危象的治療 在輕度應(yīng)激時(shí)每天增加氫化考地松50mg左右，不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象，多危及生命，必須及時(shí)搶救。①補(bǔ)充鹽水，在前兩天應(yīng)迅速補(bǔ)充鹽水，每天2～3L。②糖皮質(zhì)激素，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血漿皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)靜脈滴注100mg，第三天逐漸減量，嘔吐停止后，可以改為口服氫化考的松50～60mg/d?？梢约佑?α-氟氫可的松。
三、病因治療 如免疫抑制劑，抗結(jié)核治療等?！ ?/p>
腎上腺皮質(zhì)增生癥
本病是由于垂體或異位的促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤分泌過多的促腎上腺皮質(zhì)激素而引起腎上腺皮質(zhì)增生肥大。
腎上腺皮質(zhì)增生可分為兩種。
(一)結(jié)節(jié)性增生：兩側(cè)腎上腺包膜內(nèi)、外或脂肪中可見多發(fā)的增生的小結(jié)節(jié)，直徑數(shù)毫米至2．5厘米。結(jié)節(jié)中的細(xì)胞排列及形態(tài)均與正常皮質(zhì)的球狀帶或束狀帶類似，常見多量 脂褐素，致結(jié)節(jié)呈棕褐色。
(二)彌漫性增生：常雙側(cè)發(fā)生，單個(gè)腎上腺的重量超過5克，可達(dá)8克以上，皮質(zhì)厚度 可達(dá)2毫米，邊緣鈍圓。彌漫性增生的皮質(zhì)球狀帶變化多不明顯，或僅見層次增多；束狀帶 增生較顯著，可見細(xì)胞增大，胞漿脂類增多，常見空泡狀的束狀帶細(xì)胞呈舌狀伸入網(wǎng)狀帶。 臨床上多數(shù)病人出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，因皮質(zhì)醇分泌過多而致蛋白異化，繼發(fā)脂肪沉著。表現(xiàn)Cushing綜合征，出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、肩背肥厚、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、皮膚變薄并出現(xiàn)紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、糖耐量降低、月經(jīng)失調(diào)及性功能減退等。
各型先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的特點(diǎn)和治療
不同種類酶缺陷所致的腎上腺皮質(zhì)增生癥，都將影響到該酶作用以后的激素合成過程(見圖10)，阻斷該類激素的合成，而在阻斷水平以前的中間產(chǎn)物產(chǎn)生過多，引起相應(yīng)的臨床征象。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生最嚴(yán)重的病例為鹽皮質(zhì)激素缺乏。在新生兒可因脫水、低血容量、低血壓和循環(huán)衰竭，出生后數(shù)天死亡。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，肌注ll-去氫皮質(zhì)酮(2．5-5．0毫克／日)加靜滴生理鹽水有可能維持生存，癥狀緩解后可改用口服9α-氟氫可的松(0．05毫克／平方米體表面積 )，作為維持治療。
21-羥化酶缺乏型最常見，主要是糖皮質(zhì)激素及鹽皮質(zhì)激素缺乏，雄激素過多。治療方法是給予生理需要量的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。兒童到 5歲時(shí)可口服氫可的松20一25毫克／日，維持尿17-酮類固醇水平在6．94- 10．41微摩爾／日。6-12歲兒童，氫可的松量可增加至25-50毫克／日，以維持尿17-酮類團(tuán)醇在13．88-27．76微摩爾／日?；蚍孟鄳?yīng)作用的強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍。注意勿過量，造成醫(yī)源性柯興綜合征。如高血壓型對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不良時(shí)，須慎重考慮是否行雙側(cè)腎上腺切除術(shù)。
已形成假兩性畸形的病人，則應(yīng)根據(jù)其性器官畸形程度及社會(huì)性別等作手術(shù)矯形，并分別補(bǔ)充雌激素或雄激素?！ ?/p>
驗(yàn)方偏方
驗(yàn)方：生切番木鱉、蜣螂蟲、蜈蚣、僵蠶、山慈菇、炮甲片、全蝎、守宮、雄黃各10-15g，生牡蠣、昆布、海藻各30g，豆腐制硫黃(制時(shí)加甘草、制后豆腐，甘草不用)10g。共研細(xì)末，水泛為丸如綠豆大小，收貯備用。每服1．5g，1日2次，湯藥或溫開水送服。3個(gè)月為1療程，可連服3-4個(gè)療程。
療效：本方治療各種晚期惡性腫瘤140例。其中，生存1—3年者34例；3-5年者42例；5-10年者40例；10年以上者24例；最長生存時(shí)間為16年。
方源：倪毓生：中醫(yī)藥治療晚期惡性腫瘤140例臨床觀察?！吨袊t(yī)藥學(xué)報(bào)》(1)：17，1987。
偏方：半枝蓮15g，苦參10g，豬苓15g，海金沙15g，草河車10g。水煎服，每日2次。
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