Mirizzi綜合征
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Mirizzi綜合征(Mirizzi syndrome)作為膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見(jiàn)。
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Mirizzi綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
Didlake等強(qiáng)調(diào)膽囊管解剖變異與本征發(fā)生有關(guān)。病變基礎(chǔ)是：膽囊管開(kāi)口過(guò)低或平行于膽總管;相鄰兩管壁有時(shí)缺如，僅間隔一層覆有膽管上皮的薄的纖維膜;有時(shí)周?chē)M織形成一鞘樣結(jié)構(gòu)，將膽囊管與肝總管一并包裹在內(nèi)。這樣的結(jié)石一旦嵌頓在膽囊管中，十分容易壓迫肝總管使之狹窄，甚至形成瘺。其他存在的因素還有：
1.膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊結(jié)石或炎癥壓迫肝總管或炎癥累及肝總管。
2.伴有膽囊周?chē)祝?a href="/w/%E8%83%86%E5%9B%8A%E4%B8%89%E8%A7%92" title="膽囊三角">膽囊三角有嚴(yán)重的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
3.由于膽總管壁神經(jīng)元數(shù)目的減少，造成膽總管調(diào)節(jié)障礙。
以前有許多學(xué)者認(rèn)為大結(jié)石是發(fā)生Mirizzi綜合征的主要因素，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)大小在5～15mm的膽囊結(jié)石易嵌頓于膽囊頸或膽囊管，從而發(fā)生Mirizzi綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
田毅峰等研究認(rèn)為結(jié)石的大小同Mirizzi綜合征發(fā)病有關(guān)，結(jié)石直徑為0.5～1.5cm嵌頓發(fā)生率最高，同時(shí)也最容易引起膽囊膽管瘺，其瘺發(fā)生率是其他結(jié)石的5.8倍。黃志強(qiáng)認(rèn)為本病是由于肝總管受壓或炎癥波及所造成的復(fù)雜的病理改變，根據(jù)病變的輕重分為漸進(jìn)的5個(gè)階段：
1.由于結(jié)石的推移壓迫，肝總管變窄。
2.膽囊結(jié)石嵌頓及膽囊炎癥波及膽管，膽囊切除后炎癥消退。
3.膽管炎、膽管潰瘍、膽管內(nèi)結(jié)石、肝總管狹窄。
4.引起膽囊膽囊管膽管瘺。
5.膽總管纖維瘢痕性狹窄、梗阻。不同的階段引起不同的臨床表現(xiàn)。
Mirizzi綜合征的癥狀
臨床上Mirizzi綜合征多無(wú)特異性的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)與膽總管結(jié)石不易區(qū)別。本病多見(jiàn)于老年人，大多數(shù)Mirizzi綜合征患者有膽囊結(jié)石病史，有反復(fù)發(fā)作的膽絞痛及黃疸，并發(fā)膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征;多數(shù)患者有輕度黃疸或黃疸史，也可無(wú)黃疸。England等報(bào)道了25例Mirizzi綜合征病人，其中19例有梗阻性黃疸病史，4例病人有膽管炎病史。Myrian等人報(bào)道了17例病人中，反復(fù)發(fā)作膽絞痛者占12例，梗阻性黃疸病人10例，膽管炎病人6例。在Mirizzi綜合征患者膽囊可以增大、萎縮，也可以沒(méi)有變化，多數(shù)報(bào)道以膽囊萎縮的居多;肝總管可以正常、增寬或狹窄，如果并發(fā)膽總管結(jié)石/十二指腸乳頭炎/狹窄可以有膽總管增寬?？傊懩摇?a href="/w/%E8%83%86%E7%AE%A1" title="膽管">膽管沒(méi)有特異性的改變
Mirizzi綜合征的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，無(wú)特異性，實(shí)驗(yàn)室檢查也無(wú)特異性的指標(biāo)，影像學(xué)診斷的檢出率亦很低，客觀上造成術(shù)前對(duì)Mirizzi綜合征的低確診率。對(duì)于有黃疸史的膽囊結(jié)石患者均應(yīng)考慮有Mirizzi綜合征的可能，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，如血清膽紅素、AST、AKP升高，B超表現(xiàn)萎縮性膽囊、“三管征”或ERCP、MRCP上見(jiàn)到膽囊管過(guò)長(zhǎng)或膽囊管與肝總管并行，“反C征”要高度懷疑Mirizzi綜合征。
有關(guān)Mirizzi綜合征與膽囊癌的關(guān)系已越來(lái)越受到廣泛的關(guān)注。Redaelli等報(bào)道1759例膽囊切除術(shù)，診斷Mirizzi綜合征有18例，其中發(fā)現(xiàn)并發(fā)膽囊癌5例，占27.8%，而在單純膽結(jié)石手術(shù)中，并發(fā)膽囊癌的不足2%，二者之間有顯著差異，同時(shí)在18例Mirizzi綜合征中腫瘤相關(guān)抗原CA199高于正常有12例，而5例并發(fā)膽囊癌的病例更是明顯增高。由此表明，Mirizzi綜合征與腫瘤惡變有某種關(guān)聯(lián)，其原因可能是膽囊結(jié)石長(zhǎng)期慢性刺激導(dǎo)致黏膜增生、變性而發(fā)生癌變。因此，術(shù)前診斷或術(shù)中膽囊冰凍切片是重要的。
臨床上Mirizzi綜合征的分型較多。1982年Mcsherry等依據(jù)ERCP表現(xiàn)將Mirizzi綜合征分為2型：Ⅰ型為結(jié)石嵌頓在膽囊管/頸部外壓肝總管而引起黃疸;Ⅱ型為結(jié)石部分或全部破潰入肝總管形成膽囊肝總管瘺。其中Ⅰ型又進(jìn)一步分為2個(gè)亞型：ⅠA型為膽囊管與肝總管平行，膽囊管長(zhǎng)度>3cm;ⅠB型為膽囊管被完全阻塞。Ⅱ型分為ⅡA和ⅡB型：ⅡA型為膽管瘺呈開(kāi)放性;ⅡB型因結(jié)石嵌頓在瘺口處形成假膽瘺，術(shù)中取石后才發(fā)現(xiàn)瘺口。1989年Csendes等根據(jù)有否膽囊膽管瘺及內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度分型：Ⅰ型為膽囊管或頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，又叫Mirizzi綜合征原型;Ⅱ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑<膽總管周徑的1/3;Ⅲ型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑>膽總管周徑的2/3;Ⅳ型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁。但England等認(rèn)為術(shù)前通過(guò)膽道造影不可能測(cè)定瘺的大小，提出Csendes分型的實(shí)際意義不大。1997年Nagakawa等從診斷和治療角度出發(fā)，將Mirizzi綜合征分為以下4型：Ⅰ型，膽囊頸、膽囊管嵌頓結(jié)石引起肝總管狹窄;Ⅱ型，膽囊管、膽囊頸嵌頓結(jié)石，形成膽囊肝總管瘺;Ⅲ型，由于三管合流處結(jié)石引起肝總管狹窄;Ⅳ型，膽囊管、膽囊頸無(wú)結(jié)石嵌頓，而由膽囊炎引起肝總管狹窄。也有人將Mirizzi綜合征分型：Ⅰ型為膽囊管或膽囊頸結(jié)石嵌頓型;Ⅱ型為膽囊膽管瘺型;Ⅲ型結(jié)石嵌頓并膽囊膽管瘺型。還有一些其他的分型?？傊?，Mirizzi綜合征的分型還未達(dá)成共識(shí)，目前被廣泛應(yīng)用的是Csendes分型。
Mirizzi綜合征的診斷
Mirizzi綜合征的檢查化驗(yàn)
1.B超 BUS檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快速、廉價(jià)及重復(fù)性好的特點(diǎn)，常作為Mirizzi綜合征的首檢查方法，并具有篩選價(jià)值，B超是診斷Mirizzi綜合征的首選方法。主要圖像特征有以下幾點(diǎn)：
(1)多數(shù)患者有膽囊結(jié)石，結(jié)石位于膽囊或膽囊頸部，膽囊壁增厚，膽囊可見(jiàn)擴(kuò)張、萎縮或膽囊大小正常。
(2)膽囊管開(kāi)口上方的肝總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或不擴(kuò)張。
(3)膽總管直徑大小正常。
Joseph描述膽總管直徑正常，可見(jiàn)到擴(kuò)張的膽囊管、肝總管及門(mén)靜脈，即所謂的“三管征”(triple channel sign)。見(jiàn)到“三管征”應(yīng)考慮為Mirizzi綜合征，但是臨床上很少見(jiàn)到“三管征”。何效東等報(bào)道32例Mirizzi綜合征中23例行B超檢查，僅有2例出現(xiàn)“三管征”。肝總管狹窄及膽囊膽管瘺患者，由于患者的膽囊萎縮，顯像不佳，再加之膽總管顯示不清，較難判斷。Mirizzi綜合征Ⅰ型嵌頓結(jié)石均容易顯示。文獻(xiàn)認(rèn)為凡是臨床有反復(fù)發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸而超聲顯示膽囊頸或膽囊管結(jié)石，膽囊壁增厚的患者，特別是BUS診斷同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張而膽總管不擴(kuò)張者應(yīng)高度懷疑本病的可能。BUS不能作為本征的確診方法。
2.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatog- raphy，ERCP) Mirizzi綜合征患者口服膽囊造影劑多不顯影，ERCP作為直接膽道造影的方法之一，是頗具診斷價(jià)值的檢查方法。文獻(xiàn)認(rèn)為ERCP表現(xiàn)為：
(1)肝總管處可見(jiàn)邊緣光滑的圓形充盈缺損影，有人稱之為“反C征”，此充盈缺損以上的肝總管及肝內(nèi)膽管顯著擴(kuò)張，缺損以下的膽總管輕度擴(kuò)張或正常，偶見(jiàn)肝總管被牽拉移位與膽總管形成“<”狀，是因?yàn)槟懩蚁蛐男晕s所致。
(2)本征Ⅰ型肝內(nèi)外膽管輕到中度擴(kuò)張，Ⅱ、Ⅲ型中到重度擴(kuò)張，以肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為著，完全梗阻者上段不顯影。
(3)膽囊萎縮，有部分患者膽囊不顯影，膽囊管明顯擴(kuò)張伴結(jié)石影，膽囊膽管之間出現(xiàn)交通陰影時(shí)，表示有內(nèi)瘺存在。
(4)部分患者合并膽總管結(jié)石。
(5)部分患者膽總管下端炎性狹窄或結(jié)石梗阻致排空不暢，膽管不顯影或顯影不良。
但肝總管受壓變窄及膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓引起的X線征象為非特異性的，在考慮Mirizzi綜合征的同時(shí)，應(yīng)排除急性膽囊炎手術(shù)后表現(xiàn)、膽管癌、膽囊癌及肝門(mén)淋巴結(jié)腫大等良惡性病變的可能。ERCP仍有可能對(duì)存在的膽囊肝總管瘺漏診。Myrian等對(duì)8例存在膽囊肝管瘺的病人行ERCP檢查，有2例患者未發(fā)現(xiàn)瘺管的存在，因而不能認(rèn)為ERCP陰性就完全排除Ⅱ型Mirizzi綜合征的存在，而術(shù)中膽道造影可彌補(bǔ)這一缺陷。當(dāng)肝管狹窄嚴(yán)重時(shí)，行ERCP難以了解梗阻以上部位膽管情況，這時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)(PTC)是適應(yīng)證。但PTC也存在缺點(diǎn)，若膽囊與肝總管平行下降，顯影效果差，而這種解剖變異在Mirizzi綜合征中比較常見(jiàn);當(dāng)肝總管梗阻較重時(shí)遠(yuǎn)段膽管可能不顯影。
3.CT(computerized tomography) Mirizzi綜合征的CT診斷，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不多。但CT能較好地顯示含鈣結(jié)石及肝門(mén)區(qū)的解剖關(guān)系，可提示此綜合征與其他疾病鑒別診斷的征象。CT主要表現(xiàn)為：膽囊頸增寬;膽囊外的含鈣結(jié)石;靠近膽囊有一個(gè)不規(guī)則的囊腔;胰腺段以上膽管梗阻征象。肝門(mén)區(qū)多囊多管征和肝門(mén)區(qū)擴(kuò)張的膽管壁增厚以及肝門(mén)區(qū)各結(jié)構(gòu)之間的脂肪間隙顯示模糊和消失征象，后者是由于膽囊頸或膽囊管嵌頓結(jié)石引起膽囊管擴(kuò)張、扭曲和膽囊周?chē)椎谋憩F(xiàn)。如CT未顯示含鈣結(jié)石，但有胰上段的膽管擴(kuò)張、增厚、肝門(mén)區(qū)脂肪間隙顯示不清及消失，也應(yīng)考慮此綜合征的可能。但應(yīng)與腫瘤及其他疾病引起的類似征象鑒別。由于CT橫斷面的限制，常不能顯示膽囊頸/管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管的直接征象，與超聲相比并無(wú)更多優(yōu)勢(shì)，但隨著螺旋CT三維重建技術(shù)的開(kāi)發(fā)及在膽系疾病中的應(yīng)用，在此綜合征的診斷中具有一定的潛力，目前尚未見(jiàn)此方面的文獻(xiàn)報(bào)道。
4.磁共振胰膽管造影(MR cholangio pancreatography，MRCP) MRCP作為MR水成像技術(shù)的臨床應(yīng)用新進(jìn)展之一，已被廣泛應(yīng)用于各種膽胰管病變的臨床診斷，具有無(wú)創(chuàng)傷性，安全簡(jiǎn)便，不需要造影劑和X線照射，三維重建圖像類似于直接膽胰管造影片，并可多方位旋轉(zhuǎn)、多角度觀察等優(yōu)點(diǎn)，可進(jìn)一步提高M(jìn)irizzi綜合征等膽胰管疾病的術(shù)前診斷率。影像表現(xiàn)與ERCP表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝總管狹窄，結(jié)石嵌頓，梗阻水平一般在膽囊管。由于它可觀察膽系周?chē)M織結(jié)構(gòu)和解剖形態(tài)，可與其他疾病相鑒別，且非侵襲性，將取代ERCF及PTC。目前認(rèn)為：MRCP是診斷Mirizzi綜合征的最佳檢查方法。
Mirizzi綜合征的鑒別診斷
Mirizzi綜合征的鑒別診斷主要是不易與原發(fā)性硬化性膽管炎相鑒別，兩者均表現(xiàn)為梗阻性黃疸。但在后者大多伴有腸道炎性疾病，膽道成像可見(jiàn)部分或全部肝外膽管環(huán)形狹窄，肝內(nèi)膽管常受累，其程度比肝外者嚴(yán)重，輕度擴(kuò)張的膽管呈串珠樣。再者就是與膽系腫瘤的鑒別，膽管癌患者全身情況差，黃疸呈進(jìn)行性加重，不可逆，CT掃描對(duì)鑒別有幫助;通過(guò)影像學(xué)檢查可以排除膽總管結(jié)石，通過(guò)病史可以排除外傷或醫(yī)源性引起的膽管狹窄。
Mirizzi綜合征的并發(fā)癥
1.并發(fā)膽管炎的患者可有典型的腹痛、黃疸、高熱寒戰(zhàn)三聯(lián)征。
2.并發(fā)膽總管結(jié)石/十二指腸乳頭炎/狹窄可以有膽總管增寬。
3.多數(shù)患者有輕度黃疸。
Mirizzi綜合征的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：保持精神愉快，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，合理安排和調(diào)節(jié)飲食，積極預(yù)防和治療膽道蛔蟲(chóng)病、糖尿病、腎炎、溶血性疾病，控制感染，不要長(zhǎng)期服用降血酯藥物，控制用女性激素，嚴(yán)格掌握正確施行手術(shù)。
Mirizzi綜合征的西醫(yī)治療
治療：
1.內(nèi)鏡治療 過(guò)去由于內(nèi)鏡不能接近并取出嵌頓在膽囊頸的結(jié)石，因而不適于Mirizzi綜合征的治療。但隨著內(nèi)鏡套管器械和技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡治療Mirizzi綜合征也取得了一些進(jìn)展。England等應(yīng)用內(nèi)鏡治療了25例Mirizzi綜合征，治療目的是取出結(jié)石、緩解黃疸。行內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)術(shù)后引流膽汁，利用網(wǎng)籃取石、球囊擴(kuò)張、機(jī)械取石、體外碎石、溶石治療。對(duì)結(jié)石不能取盡者可采用支架管治療。一些不適應(yīng)于外科手術(shù)的病人，支架管可成為長(zhǎng)期治療手段。
對(duì)于嵌頓結(jié)石用一般機(jī)械碎石無(wú)效的病例，采用電子液壓碎石(electric hydraulic lithotrity，EHL)、激光介導(dǎo)震波碎石(laser-induced shock wave lithotripsy，LISL)等方法，可取得滿意的療效。Binmoeller等在ERCP指導(dǎo)下利用EHL治療14例Mirizzi綜合征，將所有嵌頓結(jié)石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直徑3.5cm的結(jié)石因局部壞死術(shù)后出現(xiàn)膽瘺外，余無(wú)并發(fā)癥。但EHL可引起膽管損傷，應(yīng)在膽道鏡監(jiān)視下由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。
2.手術(shù)治療 Mirizzi綜合征手術(shù)時(shí)的中心問(wèn)題是避免發(fā)生膽總管損傷和矯正已有的膽總管損傷及狹窄。治療原則應(yīng)是切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除膽道受壓梗阻，修補(bǔ)膽管缺損及通暢膽汁引流。
Mirizzi綜合征患者膽囊三角處常常粘連嚴(yán)重，有時(shí)該處形成炎性纖維瘢痕組織，或者膽囊管極度縮短、擴(kuò)張而致膽囊以及三管結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系不清，或者由于膽囊膽管瘺，膽囊極度萎縮，膽囊壁極度增厚，與膽囊管連接在一起，很難發(fā)現(xiàn)膽囊管。因此，手術(shù)時(shí)不能按照常規(guī)方法解剖膽囊三角。Csendes和Bear認(rèn)為在分離膽囊與Calot三角時(shí)，可采用以下方法：由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認(rèn)清三管關(guān)系直接切開(kāi)膽囊底部，吸盡膽汁取出結(jié)石，膽道探子探明膽道結(jié)構(gòu)，或從膽囊頸部插入導(dǎo)尿管行膽道造影以明確膽道解剖關(guān)系。術(shù)中膽道造影對(duì)了解膽道結(jié)構(gòu)非常重要，有助于判斷Mirizzi綜合征類型，指導(dǎo)手術(shù)。
Mirizzi綜合征Ⅰ型：若經(jīng)判斷無(wú)內(nèi)瘺且膽囊頸或膽囊管與肝總管之間有間隙存在，可緊貼膽囊小心分離，切除膽囊;也可先取出結(jié)石，再切除膽囊。對(duì)于粘連嚴(yán)重的，可行保留頸部的膽囊大部切除，將殘余的膽囊黏膜灼燒，而避免分離膽囊三角。若發(fā)現(xiàn)膽囊管處存在結(jié)石，需將結(jié)石先擠回膽囊或切開(kāi)取石，再切除膽囊。對(duì)于極少數(shù)不存在膽囊管的患者，需保留足夠的膽囊頸，并將其縫合，以避免結(jié)扎引起肝和(或)膽總管扭曲狹窄。若造影發(fā)現(xiàn)有肝總管狹窄，需切除膽囊后另行膽總管切口，留置“T”管引流。
Mirizzi綜合征Ⅱ型：在打開(kāi)膽囊底后，若發(fā)現(xiàn)有膽汁源源不斷地流出，往往提示有瘺的存在;或術(shù)前檢查已證實(shí)有瘺存在時(shí)，可利用膽囊壁修補(bǔ)瘺口。它的解剖基礎(chǔ)是雙膽囊動(dòng)脈供血(72.2%)及雙膽囊動(dòng)脈起始位置的不同(43%)，切除部分膽囊壁，利用殘余壁片組織修補(bǔ)瘺口，其優(yōu)點(diǎn)是血供好并有相似的黏膜，但修補(bǔ)要無(wú)張力。修補(bǔ)比直接縫合好，可避免炎癥水腫的瘺口撕裂擴(kuò)大，造成術(shù)后膽漏和肝總管狹窄，同時(shí)可通過(guò)瘺口或另做膽管切口留置“T”管，當(dāng)“T”管經(jīng)瘺口放置時(shí)需將補(bǔ)片圍繞“T”管修補(bǔ)縫合?！癟”管應(yīng)留置至造影顯示膽道正常為止，一般為3～6個(gè)月不等。若膽囊壁因血供欠佳或不足時(shí)，可選用肝圓韌帶。
肝總管空腸Roux-en Y吻合術(shù)，適用于瘺口大于膽總管周徑2/3，或肝總管壁破壞嚴(yán)重修補(bǔ)后可能并發(fā)膽管狹窄膽瘺的Ⅲ或Ⅳ型患者。也適合于解剖時(shí)膽總管已橫斷損傷的患者。如膽總管離斷的距離<10mm，膽管的斷端口徑相差不多，可游離肝臟周?chē)?a href="/w/%E9%9F%A7%E5%B8%A6" title="韌帶">韌帶和十二指腸降部側(cè)腹膜以減少吻合張力，行膽總管端端吻合術(shù)。在膽管無(wú)張力下吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并選擇合適的T管支撐引流。
3.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC) 以前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Mirizzi綜合征是行LC時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的指征。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)器械的更新，LC在處理Mirizzi綜合征方面已經(jīng)有了較大的突破。1992年國(guó)的Binne等就提出腹腔鏡下膽囊切除加內(nèi)鏡下膽道外引流治療Mirizzi綜合征。1995年意大利的Silechia等報(bào)道了3例腹腔鏡下修補(bǔ)Ⅱ型Mirizzi綜合征缺損成功，證明LC對(duì)Mirizzi綜合征的治療亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔鏡治療6例Mirizzi綜合征，僅1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，隨訪8～17個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。李際輝等報(bào)道行LC治療Mirizzi綜合征54例，50例Ⅰ型者46例成功實(shí)施LC，4例膽總管損傷者也一期完成縫合修補(bǔ)，4例Ⅱ型者中3例一期縫合瘺口，1例用部分膽囊壁組織縫合覆蓋于瘺口，術(shù)后隨訪7～50個(gè)月無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。Yeh等同樣發(fā)現(xiàn)LC治療Mirizzi綜合征是可行、安全的，特別是Ⅰ型：Mirizzi綜合征。Mirizzi綜合征的LC重點(diǎn)在于：仔細(xì)分離慢性粘連，不要用電燒，防止電燒意外損傷，最好用分離鉗鈍性分離，使用超聲刀效果更佳;逆行分離膽囊;如果肝總管缺損較大，修補(bǔ)困難，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)肝總管缺損超過(guò)肝總管周徑2/3的最好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。但也有不少學(xué)者鑒于Mirizzi綜合征患者膽囊三角的解剖變異和嚴(yán)重的纖維粘連，不提倡用腹腔鏡治療。Schafer等總結(jié)13023例LC病人中39例Mirizzi綜合征，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率74%，Ⅱ型100%開(kāi)腹手術(shù)。總之，隨著LC技術(shù)的成熟，在腹腔鏡專業(yè)中心，Mirizzi綜合征亦不是LC的絕對(duì)禁忌證。
預(yù)后：
手術(shù)或解痙藥治療后，如狹窄被解除則預(yù)后良好。
Mirizzi綜合征吃什么好？
患者不適宜吃什么?
飲食規(guī)律,忌暴飲暴食。
要限制脂肪的攝入量 ，每日脂肪供應(yīng)量不宜超過(guò)40克。
控制攝入膽固醇多的食物，含膽固醇多的食物有蛋黃、腦、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子、肥肉和咖啡等。
少吃辛辣品, 禁飲酒。
禁食易產(chǎn)生氣體的食物 易產(chǎn)生氣體的食物有馬鈴薯、甘薯、豆類、洋蔥、蘿卜、汽水飲料,以及酸性的果汁、咖啡、可可等。牛奶只限于飲用脫脂奶。
患者適宜吃什么?
適當(dāng)多吃些雞肉、兔肉、魚(yú)肉、大豆制品和新鮮蔬菜、水果等，同時(shí)還要注意飲食衛(wèi)生，嚴(yán)防蛔蟲(chóng)感染。
適當(dāng)進(jìn)食富含蛋白質(zhì)和糖類的食物 患有膽囊炎的應(yīng)進(jìn)食易于消化、少渣滓的軟飯菜，并應(yīng)以含蛋白質(zhì)和糖分多的食物為主，蛋白質(zhì)應(yīng)按正常需要量或偏低, 以每日供給蛋白質(zhì)50 克～70克為宜, 但要選擇含脂肪低的蛋白質(zhì)食品, 如脫脂奶、蛋清、海魚(yú)等，以保證熱量的需要和肝糖元的形成。患者在日常飲食中可吃一些瘦肉、魚(yú)、雞和豆制品等增加植物纖維的攝入。
食用適量膳食纖維, 可刺激腸蠕動(dòng), 可預(yù)防膽囊炎發(fā)作。
堅(jiān)持少食多餐 膽囊炎患者既不可過(guò)于飽食，也不可過(guò)于節(jié)食。過(guò)于飽食不但加重胃腸負(fù)擔(dān)，而且要超量分泌膽汁才能消化食物，易引起膽病發(fā)作。每餐飯當(dāng)以七八分飽為宜，不可吃十分飽。
提供豐富的維生素 尤其是維生素A、維生素C 及B 族維生素以及維生素E 等。保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜可提供必要的維生素和適量纖維素,酸奶、山楂、糙米等食物也對(duì)患者有利。
總的來(lái)講，膽囊炎、膽石癥患者，在飲食規(guī)律方面，宜定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽。在飲食結(jié)構(gòu)上，應(yīng)嚴(yán)格控制脂肪和膽固醇的攝入，宜吃低脂肪、低膽固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黃、動(dòng)物腦、肝、腎及含油脂多的干果類等食物均應(yīng)嚴(yán)格控制，因?yàn)?a href="/w/%E8%83%86%E7%BB%93%E7%9F%B3" title="膽結(jié)石">膽結(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系。另外，患者不可飲酒和進(jìn)食辛辣物，因?yàn)檫@些食品均可促進(jìn)膽囊收縮，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作。膽囊炎、膽石癥患者平時(shí)應(yīng)食用易消化、少渣滓的食品，以避免產(chǎn)生氣體;宜多吃蘿卜，因?yàn)樘}卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因?yàn)榍嗖撕写罅康木S生素和纖維素。此外，富含植物蛋白的豆類、豆?jié){等，對(duì)膽囊炎、膽石癥患者也是很好的選擇。
堅(jiān)持少食多餐 膽囊炎患者既不可過(guò)于飽食，也不可過(guò)于節(jié)食。過(guò)于飽食不但加重胃腸負(fù)擔(dān)，而且要超量分泌膽汁才能消化食物，易引起膽病發(fā)作。每餐飯當(dāng)以七八分飽為宜，不可吃十分飽。
提供豐富的維生素 尤其是維生素A、維生素C 及B 族維生素以及維生素E 等。保證新鮮蔬菜、水果的供給。綠葉蔬菜可提供必要的維生素和適量纖維素,酸奶、山楂、糙米等食物也對(duì)患者有利。
總的來(lái)講，膽囊炎、膽石癥患者，在飲食規(guī)律方面，宜定時(shí)定量，少吃多餐，不宜過(guò)飽。在飲食結(jié)構(gòu)上，應(yīng)嚴(yán)格控制脂肪和膽固醇的攝入，宜吃低脂肪、低膽固醇食物，肥肉，油炸食品、蛋黃、動(dòng)物腦、肝、腎及含油脂多的干果類等食物均應(yīng)嚴(yán)格控制，因?yàn)槟懡Y(jié)石形成與體內(nèi)膽固醇過(guò)高和代謝障礙有一定關(guān)系。另外，患者不可飲酒和進(jìn)食辛辣物，因?yàn)檫@些食品均可促進(jìn)膽囊收縮，造成膽汁流出，從而使膽囊炎急性發(fā)作。膽囊炎、膽石癥患者平時(shí)應(yīng)食用易消化、少渣滓的食品，以避免產(chǎn)生氣體;宜多吃蘿卜，因?yàn)樘}卜有利膽作用，并能幫助脂肪的消化吸收;宜多食青菜，因?yàn)榍嗖撕写罅康木S生素和纖維素。此外，富含植物蛋白的豆類、豆?jié){等，對(duì)膽囊炎、膽石癥患者也是很好的選擇。
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