結(jié)腸癌
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結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的常見的消化道惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位。好發(fā)部位為直腸及直腸與乙狀結(jié)腸交界處，占65%發(fā)病多在40歲以后，男女之比為2~3：1。以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發(fā)病率最高，居內(nèi)臟種瘤前二位，但在亞、非、拉美等地發(fā)病率則很低。中國的發(fā)病率與死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常見惡性腫瘤。各地資料顯示，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢。
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病因及發(fā)病機(jī)制
結(jié)腸癌的確切發(fā)病原因和機(jī)理，同其它腫瘤一樣，仍然不完全清楚。
中國和日本人的大腸癌發(fā)病率明顯低于美國，但移 民到美國的第一代即可見到大腸癌發(fā)病率上升，第二代基本接近美國人的發(fā)病率。從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸癌的發(fā)病和 環(huán)境、生活習(xí)慣、尤其是飲食方式有關(guān)。
研究顯示，飽和脂肪酸的飲食可增加結(jié)腸中膽汁酸與中性固醇的濃度，并改變大腸菌群的組成。膽汁酸經(jīng)細(xì)菌作用可生成3-甲基膽蒽等致癌物質(zhì)，固醇環(huán) 也可經(jīng)細(xì)菌作用被芳香化而形成致癌物質(zhì)。食物纖維包括纖維素、果膠、半纖維素、木質(zhì)素等，吸收水分，增加糞便量，稀釋腸內(nèi)殘留物濃度，能夠縮短糞便通過大腸的時(shí)間而減少致癌物質(zhì)與腸粘膜接觸的時(shí)間，若膳食纖維不足時(shí)，已是結(jié)腸癌的發(fā)病因素之一。
慢性大腸炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎的腸癌發(fā)生率高于一般人群，炎癥的增生性病變的發(fā)展過程中，常可形成息肉，進(jìn)一步發(fā)展為腸癌;克隆氏(Crohn)病時(shí)，有結(jié)腸、直腸受累者可引起癌變。
血吸蟲流行區(qū)和非流行區(qū)的結(jié)腸癌發(fā)病率與死亡率有明顯區(qū)別，過去認(rèn)為慢性血吸蟲病患者，因腸壁血吸蟲卵沉積與毒素刺激，導(dǎo)致大腸粘膜慢性潰瘍，炎性息肉等，進(jìn)而引起癌變。
據(jù)一般資料統(tǒng)計(jì)，有結(jié)腸息肉的患者，結(jié)腸癌發(fā)病率是無結(jié)腸息肉患者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。
近幾年來，有報(bào)告結(jié)腸癌陽性家族者，其發(fā)病率是一般人群的四倍，說明遺傳因素可能參與結(jié)腸癌的發(fā)病?！ ?/p>
易患結(jié)腸癌的人群
慢性大腸炎癥患者（如潰瘍性結(jié)腸炎）的結(jié)腸癌發(fā)生率高于一般人群，炎癥的增生性病變的發(fā)展過程中，常可形成息肉，進(jìn)一步發(fā)展為腸癌；克隆氏(Crohn)病時(shí)，有結(jié)腸、直腸受累者可引起癌變。有結(jié)腸息肉患者的結(jié)腸癌發(fā)病率是無結(jié)腸息肉患者的5倍。家族性多發(fā)性腸息肉瘤，癌變的發(fā)生率更高。有結(jié)腸癌家族病史者，其發(fā)病率是一般人群的四倍，說明遺傳因素可能參與結(jié)腸癌的發(fā)病。
病理
一、大腸癌的大體分型
1、早期大腸癌 癌腫限于大腸粘膜層及粘膜下層者稱早期大腸癌，一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其中癌腫浸潤至粘膜下層者，有5%~10%病例出現(xiàn)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)肉眼觀察早期大腸癌分為3型。
（1）息肉隆起型：外觀可見有局部隆起的粘膜，有蒂或亞蒂或呈現(xiàn)廣基3種情況。此型多為粘膜內(nèi)癌。
（2）扁平隆起型：粘膜略厚，近乎正常，表面不突起，或輕微隆起，似硬幣樣。
（3）扁平隆起伴潰瘍；如小盤狀，邊緣隆起而中心凹陷。僅見于粘膜下層癌。
2、晚期大腸癌 系指癌組織侵犯在粘膜層以下，直至漿膜層者。肉眼觀察分為3類。
（1）腫塊型：主要向腔內(nèi)生長，呈球狀或半球狀，表現(xiàn)有多數(shù)小潰瘍，易出血。此型浸潤性小，淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生較遲，預(yù)后較好。
（2）潰瘍型：初起為扁平狀腫塊，以后中央部壞死，形成大潰瘍，邊緣外翻呈蝶形，表面易出血、感染。
（3）浸潤型：癌組織主要沿腸壁浸潤生長，有明顯纖維組織反應(yīng)，引起腸管狹窄和腸梗阻，淋巴轉(zhuǎn)移較早，預(yù)后較差。
二、大腸癌的組織學(xué)分型
1、腺癌 癌細(xì)胞排列呈腺管狀或腺泡狀。根據(jù)其分化程度，按Broder法分為Ⅰ~Ⅳ級(jí)，即低度惡性（高分化）、中等惡性（中分化）、高度惡性（低分化）和未分化癌。本型較多見。
2、粘液癌 癌細(xì)胞分泌較多粘液，粘液可在細(xì)胞外間質(zhì)中或集聚在細(xì)胞內(nèi)將核擠向邊緣，細(xì)胞內(nèi)粘液多者預(yù)后差。
3、未分化癌 癌細(xì)胞較小，呈圓形或不規(guī)則形，呈不整齊的片狀排列，浸潤明顯，易侵入小血管及淋巴管，預(yù)后差。
臨床表現(xiàn)
結(jié)腸癌患者大多已中年以上，其中位數(shù)年齡為45歲，約有5%患者的年齡在30歲以下。結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)隨其病灶大小所在部位及病理類型而有所不同。不少早期結(jié)腸癌患者在臨床上可毫無癥狀，但隨著病程的發(fā)展和病灶的不斷增大，可以產(chǎn)生一系列結(jié)腸癌的常見癥狀，諸如大便次數(shù)增多、大便帶血和粘液、腹痛、腹瀉或便秘、腸梗阻以及全身乏力、體重減輕和貧血等癥狀?！ ?/p>
不同病程中的癥狀
（一）早期癥狀：最早期可有腹脹、不適、消化不良樣癥狀，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣的改變，如便次增多，腹瀉或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液膿性血便。
（二）中毒癥狀：由于腫瘤潰爛失血和毒素吸收，?？蓪?dǎo)致病人出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、浮腫等表現(xiàn)，其中尤以貧血、消瘦為著。
（三）腸梗阻表現(xiàn)：為不全性或完全性低位腸梗阻癥狀，如腹脹，腹痛（脹痛或絞痛），便秘或便閉。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及亢強(qiáng)的腸鳴音。
（四）腹部包塊：為瘤體或與網(wǎng)膜、周圍組織侵潤粘結(jié)的腫塊，質(zhì)硬，形體不規(guī)則，有的可隨腸管有一定的活動(dòng)度，晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。
（五）晚期表現(xiàn)：有黃疸、腹水、浮腫等肝轉(zhuǎn)移征象，以及惡病質(zhì)，直腸前凹腫塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。
癌腫部位區(qū)分結(jié)腸癌癥狀
1、左側(cè)結(jié)腸癌 由于乙狀結(jié)腸腔最狹小，而且左半結(jié)腸的糞便已成固體，因此左側(cè)結(jié)腸癌主要表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性腸梗阻或頑固性便秘。腹脹、腹痛、腹鳴較明顯。癌腫潰破可使大便表面粘附血液和粘液，有時(shí)便鮮血。早期常易誤診為單純性便秘。
2、右半結(jié)腸癌 主要表現(xiàn)為消化不良、右上腹不適、大便不規(guī)則、腹痛及腹部腫塊，病情逐漸發(fā)展，出現(xiàn)進(jìn)行性貧血、消瘦、發(fā)熱等，常易誤診為結(jié)腸炎、腸結(jié)核、慢性闌尾炎、克羅恩病及膽囊炎等。
3、直腸癌 主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多，有排便不清感覺。糞便變細(xì)，并帶有血液及粘液。如癌腫侵犯骶叢神經(jīng)，可出現(xiàn)劇痛，晚期可出現(xiàn)腸梗阻。癌腫可累及膀胱、前列腺及女性生殖器而出現(xiàn)血尿、尿頻及排尿不暢。
4、肛門癌 主要表現(xiàn)為便血及排便時(shí)疼痛。癌腫侵犯肛門括約肌，可引起大便失禁。
結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移
1、結(jié)腸癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要是肝臟，約50%的患者會(huì)發(fā)生術(shù)前或術(shù)后肝臟轉(zhuǎn)移。資料又顯示：約有30%的患者在手術(shù)前已有B超或CT無法檢測的陰匿性肝轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)是安全的，而且是有可能提高已經(jīng)轉(zhuǎn)移患者長期生存率的治療方法。但是只有很少的一部分（10%-20%）適合手術(shù)切除，且其中70%術(shù)后復(fù)發(fā)。
2、結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移一般依下列順序由近而遠(yuǎn)擴(kuò)散，但也有不依順序的跨越轉(zhuǎn)移。
（1）結(jié)腸淋巴結(jié) 位腸壁脂肪垂內(nèi)。
（2）結(jié)腸旁淋巴結(jié) 位鄰近結(jié)腸壁的系膜內(nèi)。
（3）系膜血管淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜中部的血管旁，也叫中間淋巴結(jié)組。
（4）系膜根部淋巴結(jié) 位結(jié)腸系膜根部。
癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率增多，如漿膜下淋巴管受侵，則淋巴轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)更大。
3、血行轉(zhuǎn)移 一般癌細(xì)胞或癌栓子沿門靜脈系統(tǒng)先達(dá)肝臟，后到肺、腦、骨等其它組織臟器。血行轉(zhuǎn)移一般是癌腫侵犯至毛細(xì)血管小靜脈內(nèi)，但也有由于體檢時(shí)按壓瘤塊、手術(shù)時(shí)擠壓瘤體所致，甚至梗阻時(shí)的強(qiáng)烈蠕動(dòng)皆可促使癌細(xì)胞進(jìn)入血行。
4、侵潤與種植 癌腫可直接侵潤周圍組織與臟器。癌細(xì)胞脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處粘膜上，脫落在腹腔內(nèi)，可種植在腹膜上，轉(zhuǎn)移灶呈結(jié)節(jié)狀或粟粒狀，白色或灰白色，質(zhì)硬。播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹水等。
臨床診斷
結(jié)腸癌早期癥狀多較輕或不明顯，常被患者忽視，也易漏診。故對(duì)中年以上患者有下列表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，考慮有無結(jié)腸癌的可能：
①近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變（如便秘、腹瀉或排便不暢）、持續(xù)腹部不適、隱痛或腹脹；
②糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性；
③糞便變稀，或帶有血液和粘液；
④腹部可捫及腫塊；
⑤原因不明的貧血、乏力或體重減輕等。
有上述可疑現(xiàn)象時(shí)，除作進(jìn)一步的病史詢問和體格檢查外，應(yīng)即進(jìn)行下列系統(tǒng)檢查，以期確定診斷
1、肛管指診和直腸鏡檢 檢查有無直腸息肉、直腸癌、內(nèi)痔或其他病變，以資鑒別。
2、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查 乙狀結(jié)腸鏡雖長25cm，但75%的大腸癌位于乙狀結(jié)腸鏡所能窺視的范圍內(nèi)。鏡檢時(shí)不僅可以發(fā)現(xiàn)癌腫，還可觀察其大小、位置以及局部浸潤范圍。通過乙狀結(jié)腸鏡可以采取組織作病理檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可提供更高的診斷率，國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，操作熟練者可將纖維結(jié)腸鏡插至盲腸和末端回腸，還可進(jìn)行照相，確是一種理想的檢查方法。
3、x線檢查
1）腹部平片檢查 適用于伴發(fā)急性腸梗阻的病例，可見梗阻部位上方的結(jié)腸有充氣脹大現(xiàn)象。
2）鋇劑灌腸檢查 可見癌腫部位的腸壁僵硬，擴(kuò)張性差，蠕動(dòng)至病灶處減弱或消失，結(jié)腸袋形態(tài)不規(guī)則或消失，腸腔狹窄，粘膜皺襞紊亂、破壞或消失，充盈缺損等。鋇劑空氣雙重對(duì)比造影更有助于診斷結(jié)腸內(nèi)帶蒂的腫瘤。
4、癌胚抗原（cea）試驗(yàn) 對(duì)早期病例的診斷價(jià)值不大，但對(duì)推測預(yù)后和判斷復(fù)發(fā)有一定的幫助。
對(duì)結(jié)腸癌的大規(guī)模人群防治普查尚缺乏切實(shí)可行的方案，唯有遇見上述結(jié)腸癌可疑征象時(shí)，及時(shí)選用合適的檢查方法，早期作出診斷，特別是遇到糞便隱血試驗(yàn)陽性者，務(wù)必進(jìn)一步追究其原因。
結(jié)腸癌主要為腺癌，其余為粘液腺癌及未分化癌，大體形態(tài)可呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除可經(jīng)淋巴管、血流轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴(kuò)散。多見于中年以上男性，由腺瘤息肉癌變者，發(fā)病年齡較輕?！ ?/p>
鑒別診斷
1、結(jié)腸良性腫物 病程較長，癥狀較輕，X線表現(xiàn)為局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，未受累的結(jié)腸袋完整。
2、結(jié)腸炎性疾患（包括結(jié)核、血吸蟲病肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等） 腸道炎癥性病變病史方面各有其特點(diǎn)，大便鏡檢都可能有其特殊發(fā)現(xiàn)，如蟲卵、吞噬細(xì)胞等，痢疾可培養(yǎng)出致病菌。X線檢查病變受累腸管較長，而癌腫一般很少超過10公分。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進(jìn)一步確診。
3、其它 結(jié)腸痙攣：X線檢查為小段腸腔狹窄，為可復(fù)性。闌尾膿腫；有腹部包塊，但X線檢查包塊位盲腸外，病人有闌尾炎病史。
治療
結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居惡性腫瘤的第4～6位。近來其發(fā)病率有上升的趨勢。其根治性切除后5年生存率為50%左右。術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是其死亡的重要原因。公認(rèn)的治療結(jié)腸癌的方法是以手術(shù)為主、并輔以化療，免疫治療、中藥以及其它支持治療的綜合治療。
手術(shù)治療
結(jié)腸癌的治療首先強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除，并注重聯(lián)合術(shù)前化療、放療等綜合治療以提高手術(shù)切除率，降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率。
手術(shù)原則
（1）盡量根治；
（2）盡量保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，保存患者的性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。
術(shù)前準(zhǔn)備
除常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外，結(jié)腸手術(shù)必須要做好腸道準(zhǔn)備包括①清潔腸道：手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑，若有便秘或不全腸梗阻者酌情提前幾天用藥；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難可于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。②腸道消毒：殺滅腸道內(nèi)致病菌，尤其是常見的厭氧菌如脆弱擬桿菌等，以及革蘭氏陰性需氧桿菌。其藥物前者主要是應(yīng)用甲硝唑（滅滴靈），后者可用磺胺類藥物，新霉素、紅霉素、卡那霉素等。腸道準(zhǔn)備充分，可減少術(shù)中污染，減少感染有利愈合。
國內(nèi)外一些醫(yī)院有采取全腸道灌洗方法作腸道準(zhǔn)備，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定濃度的電解質(zhì)及腸道消毒劑，保持一定的滲壓），用量4～8升，蹲坐于排便裝置上?？赏瑫r(shí)達(dá)腸道清潔和消毒的目的。
手術(shù)方法
（1）右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。切除范圍：回腸末端15～20公分、盲腸、升結(jié)腸及橫結(jié)腸的右半，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。肝曲的癌腫尚需切除橫結(jié)腸大部及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。切除后作回、結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合（縫閉結(jié)腸斷端）。
右半結(jié)腸癌切除術(shù)保留結(jié)腸中動(dòng)脈 右半結(jié)腸癌切除術(shù)切除結(jié)腸中動(dòng)脈
右半結(jié)腸癌切除術(shù)
（2）左半結(jié)腸切除術(shù) 適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸左半、降結(jié)腸、部分或全部乙狀結(jié)腸，連同所屬系膜及淋巴結(jié)。切除后結(jié)腸與結(jié)腸或結(jié)腸與直腸端端吻合。
左半結(jié)腸癌切除術(shù)
（3）橫結(jié)腸切除術(shù) 適用于橫結(jié)腸癌腫。切除范圍：橫結(jié)腸及其肝曲、脾曲。切除后作升、降結(jié)腸端端吻合。若吻合張力過大，可加做右半結(jié)腸切除，作回、結(jié)腸吻合。
（4）乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除 根據(jù)癌腫的具體部位，除切除乙狀結(jié)腸外，或做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。作結(jié)腸結(jié)腸或結(jié)腸直腸吻合。
乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)
（5）伴有腸梗阻病人的手術(shù)原則 術(shù)前作腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，病人情況允許，可作一期切除吻合，但術(shù)中要采取保護(hù)措施，盡量減少污染。如腸道充盈，病人情況差，可先作腫瘤近側(cè)的結(jié)腸造口術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行二期根治性切除術(shù)。
（6）不能作根治術(shù)的手術(shù)原則 腫瘤局部侵潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時(shí)，若腸管已梗阻或不久可能梗阻，可用腫瘤遠(yuǎn)側(cè)與近側(cè)的短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時(shí)，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。
術(shù)中注意事項(xiàng)
（1）開腹后探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。
（2）切除時(shí)首先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。
（3）在擬切斷腸管處用布帶阻斷腸管，減少癌細(xì)胞腸管內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。有人主張?jiān)谧钄嗄c管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤體重，加生理鹽水50毫升稀釋，保留30分鐘后分離腸管。
（4）與周圍組織粘連時(shí)能切除時(shí)盡量一并切除。
（5）關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔，減少癌細(xì)胞種植與腹腔感染?！ ?/p>
手術(shù)并發(fā)癥
1．吻合口漏 吻合口漏是結(jié)直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，左半結(jié)腸和直腸一期手術(shù)的發(fā)生率較高。傳統(tǒng)的手法操作吻合口漏的發(fā)生率為5％一10％。使用吻合器技術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率有所下降，約為2．5％一6。6％。分析發(fā)生原因如下：
(1)術(shù)前準(zhǔn)備不充分。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道急診情況下結(jié)腸癌手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)74、1％。
(2)患者營養(yǎng)不良。結(jié)直腸癌患者多為中老年人，并且中晚期病例多見。
(3)手術(shù)操作失誤。良好的血運(yùn)是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多地切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，使吻合口血運(yùn)不良，吻合口張力過大，縫合不夠嚴(yán)密等均可影響吻合口的愈合。
為了預(yù)防吻合口漏的發(fā)生，應(yīng)做到以下三點(diǎn)：
(1)嚴(yán)格掌握結(jié)直腸一期手術(shù)的指征，特別是急性腸梗阻的病例；
(2)手術(shù)操作注意吻合口的血遠(yuǎn)、張力。術(shù)中腸腔的清潔和吻合口符合上空、口正、下通條件；
(3)吻合口漏一經(jīng)診斷，應(yīng)積極行腸造瘺術(shù)或Hartmann術(shù)，同時(shí)給予有效引流、外科營養(yǎng)和抗感染治療。
2．骶前出血 骶前出血是直腸手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，它常是致命性的。主要原因是分離直腸后壁時(shí)損傷骶前靜脈叢。由于骶前靜脈叢呈網(wǎng)狀，固定于骶骨前，且與骶骨小孔內(nèi)的椎靜脈有交通，一旦出血點(diǎn)縮入骶骨小孔，很難止血。為了防止骶前出血的發(fā)生，游離直腸后壁要注意進(jìn)入正確的間隙。處理出血的方法可使用鋼釘釘入法。如實(shí)在難以止血，可用紗布卷填塞壓迫止血，效果滿意。切忌盲目縫扎。
3．其他并發(fā)癥 在結(jié)直腸手術(shù)并發(fā)癥中，還有輸尿管損傷、造口壞死及腹內(nèi)疝等。這些并發(fā)癥均與手術(shù)操作有直接關(guān)系。大腸癌的手術(shù)方法比較成熟，而每一種手術(shù)均有其重要步驟。只要抓住這些要點(diǎn)，大多手術(shù)并發(fā)癥是可以避免的。
術(shù)后護(hù)理
化療
結(jié)腸癌約半數(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療。化療在結(jié)腸癌綜合治療中是除外科治療后又一重要治療措施。
1．全身靜脈聯(lián)合化療方案 結(jié)腸癌化療方案主要以5-FU為基礎(chǔ)，四氫葉酸（LV）作為調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)效應(yīng)劑5-FU的療效。
（1）5-FU/LV 方案 5-FU/LV聯(lián)合用藥其療效已被多數(shù)研究所證實(shí)，是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)療法。
LV：200mg/ m2，第一天至第五天；
5-FU：500mg/ m2，第一天至第五天；
（2）FOLFOX4方案 是治療晚期結(jié)腸癌最為安全有效的化療方案，同時(shí)是Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療的最好選擇。
奧沙利鉑：150mg/m2，第一天；
LV：200mg/ m2，第一天至第五天；
5-FU：500mg/ m2，第一天至第五天；
全身靜脈化療可用于術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后:（1）術(shù)前化療又稱新輔助化療，其目的是防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，縮小瘤體，利于切除。但是由于時(shí)間短，不同腫瘤患者的化療敏感性不同，因此手術(shù)后仍需給予輔助化療。（2）術(shù)后化療，主要采用以5-FU/LV為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案（連用5天，1個(gè)月后重復(fù)，至少6個(gè)周期），這已成為Ⅲ期結(jié)腸癌術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)療法。
2．口服化療 結(jié)腸癌口服化療藥主要指氟嘧啶類前體藥物，吸收后通過1次或多次代謝轉(zhuǎn)變成5-氟尿嘧啶，發(fā)揮抗癌作用?？诜熢谂R床應(yīng)用中療效高、不良反應(yīng)少，給藥方便，可門診治療，宜于老年腫瘤患者和家庭化療，成為結(jié)腸癌輔助治療的一個(gè)趨勢。近年來結(jié)腸癌治療過程中引入了低劑量長時(shí)間維持化療的腫瘤休眠療法，口服化療得到了進(jìn)一步的推廣?！ ?/p>
放療
雖然手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的主要手段，然而單純手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率較高，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)發(fā)生在盆腔內(nèi)，因此腫瘤侵入直腸周圍軟組織是手術(shù)無法徹底切除的。因此盆腔放療是清除這些癌細(xì)胞沉積的唯一可供選用的有效方法。然而結(jié)腸癌病人對(duì)術(shù)前及術(shù)后放療均無顯效。放射治療僅適用于結(jié)腸癌病人的術(shù)中放療。
（一）結(jié)腸癌的放療方案
1.根治性放療：通過放療徹底殺滅腫瘤細(xì)胞僅適用于少數(shù)早期病人及細(xì)胞類型特殊敏感的病人。
2．對(duì)癥性放療：以減輕癥狀為目的。適用于止痛、止血、減少分泌物、縮小腫瘤、控制腫瘤等姑息性治療。
3．放療、手術(shù)綜合治療，有計(jì)劃的綜合應(yīng)用手術(shù)與放療兩種治療手段。
(二)結(jié)腸癌放療的方式
1．術(shù)前放療：術(shù)前放療具有下列優(yōu)點(diǎn)，①癌細(xì)胞的活性減弱，使手術(shù)時(shí)播散或殘留的癌細(xì)胞不易存活。②對(duì)巨大而固定，估計(jì)切除有困難的癌腫，術(shù)前放療可使瘤體縮小，從而提高切除率。③放射生物學(xué)的研究表明，在血供或供氧減少時(shí)，術(shù)前癌細(xì)胞對(duì)放射線的敏感性較術(shù)后高。
術(shù)前放療應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，以中等劑量(3500～4500cGY)為宜，既不增加手術(shù)并發(fā)癥，又能提高手術(shù)療效。
2．術(shù)后放療：術(shù)后放療具有下列優(yōu)點(diǎn)：①根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，在切除原發(fā)腫瘤后，對(duì)可能殘留腫瘤的部位進(jìn)行標(biāo)記、定位，從而使照射部位可能更精確，照射具有選擇性，效果更佳。②原發(fā)腫瘤切除后，腫瘤負(fù)荷顯著減少，有利于提高殘留癌對(duì)放射線的效應(yīng)。
3．術(shù)中放療：術(shù)中對(duì)疑有殘留癌處和不能徹底切除處，用β線進(jìn)行一次大劑量照射。
(三)結(jié)腸癌的放療禁忌癥
1．嚴(yán)重消瘦、貧血者。
2．經(jīng)治療不能緩解的嚴(yán)重心、腎功能不全者。
3．嚴(yán)重感染或膿毒血癥者。
4．局部已不能忍受再次放療者。
5．白細(xì)胞數(shù)低于3×109/L，血小板低于80×109/L，血紅蛋白低于80g/L，一般暫停放療。
(四)放療的并發(fā)癥
1．術(shù)前放療患者的會(huì)陰部切口愈合稍延緩。
3．單純性肛門炎(1％～2％)，局部會(huì)陰疤痕，愈合不良或硬化伴疼痛(2％)，小腸不完全梗阻(1％)。
4．小便失禁(0．5％～1％)，小膀胱癥和血尿(1．5％)等。
5．全血細(xì)胞減少。
(五)放療的輔助治療
1．對(duì)惡心嘔吐者，酌予胃復(fù)安等藥物治療，頑固性嘔吐者給樞復(fù)寧治療。
2．對(duì)白細(xì)胞數(shù)下降者，給提高白細(xì)胞藥物。如維生素B4、利血生、升白胺等。
3．華蟾素口服液10-20ml/次 一日三次，此為中成藥，具有減輕放療反應(yīng)、保護(hù)肝腎功能、提高免疫力、改善食欲、升高白細(xì)胞等作用。
4．對(duì)皮膚反應(yīng)者，一度反應(yīng)時(shí)會(huì)陰部用滑石粉涂撲，二度反應(yīng)時(shí)用龍膽紫液外涂或膚輕松軟膏外涂。<b />
中醫(yī)藥治療
中藥能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力，使術(shù)后患者的免疫系統(tǒng)功能得到恢復(fù)、增強(qiáng)，與化療有協(xié)同增效與減毒作用，特別對(duì)化療引起的消化道反應(yīng)、造血機(jī)能抑制等有保護(hù)作用，故不僅在國內(nèi)，在世界上一些發(fā)達(dá)國家也日益受到重視。對(duì)結(jié)腸癌術(shù)后患者，中醫(yī)一般采用益氣健脾、清熱解毒治法，根據(jù)辨證結(jié)果，還可結(jié)合通絡(luò)散結(jié)法，具體用藥因人而異，根據(jù)不同病期、不同體質(zhì)、不同證型等情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。
預(yù)后
結(jié)腸癌術(shù)后較好，根治術(shù)后至少活5年以上可達(dá)50%以上，若為早期病人可達(dá)到80%以上，而晚期只有30%左右。
結(jié)腸癌手術(shù)以后要定期到醫(yī)院檢查和復(fù)查并且作好康復(fù)措施,具體治療后的存活時(shí)間還是同個(gè)人的身體體質(zhì),以及康復(fù)環(huán)境以及手術(shù)后的放化療有關(guān)系.
術(shù)后保健
有的結(jié)腸癌患者，稍有輕微腹痛就放棄運(yùn)動(dòng)，怕影響傷口愈合。結(jié)腸癌患者活動(dòng)時(shí)感覺有痛感是正常的，隨著運(yùn)動(dòng)持續(xù)，疼痛會(huì)逐漸消失。因此，手術(shù)后應(yīng)根據(jù)自身情況及早下床活動(dòng)。一般出院三周的患者，可以進(jìn)行散步、仰臥起坐等運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)還可加快血液循環(huán)，提高免疫力，促使身體的毒素盡快排出。相反，不運(yùn)動(dòng)很容易導(dǎo)致腸道粘連或腸梗阻等病癥，不利于康復(fù)。
另外，手術(shù)后患者要多曬太陽，以促進(jìn)體內(nèi)維生素的合成。化療藥物易使結(jié)腸癌患者維生素?cái)z入不足，雖然從飲食中可以攝入部分維生素和微量元素，但如果不常曬太陽，身體攝入的維生素不能合成，易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，甚至?xí)茐纳眢w的凝血系統(tǒng)?！ ?/p>
預(yù)防
相關(guān)知識(shí)
油煙致癌 “煮”菜最安全
為預(yù)防癌癥,新加坡國立大學(xué)研究人員建議,在烹飪過程中應(yīng)盡量保證廚房通風(fēng),盡可能避免煎、炒、炸等使用高溫食用油的烹飪方式,多用蒸、煮等方式。
新加坡國立大學(xué)一個(gè)研究小組在英國皇家化學(xué)學(xué)會(huì)出版的權(quán)威刊物《環(huán)境監(jiān)測雜志》上發(fā)表研究報(bào)告說,食用油加熱到可以炒或炸的溫度后會(huì)釋放出多種可能對(duì)人體有害的化學(xué)物質(zhì),人們?nèi)绻?jīng)常接觸這些物質(zhì),會(huì)增加肺癌、乳腺癌和膀胱癌的發(fā)病概率.
研究人員對(duì)中國、印度和馬來西亞三國的傳統(tǒng)烹飪方法進(jìn)行了比較.他們認(rèn)為,馬來西亞廚師喜歡炸,這需要把大量油加熱到很高溫度,因此釋放出的有害物質(zhì)比只用少量油炒菜的中國菜更多.而印度菜大多靠燉和煮,釋放出的有害物質(zhì)就比中國菜和馬來西亞菜少得多。
研究人員警告說,經(jīng)常在烹飪過程中接觸油煙將增加罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn).在亞洲三國菜系的比較中,重視“炒”的中國菜比喜歡“炸”的馬來西亞菜在烹飪過程中釋放出的有害物質(zhì)更少,而以“煮”為主的印度菜則最為安全。
結(jié)腸癌提示結(jié)腸癌手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，為了防止復(fù)發(fā)，西醫(yī)一般要放療化療，由于放療化療沒有辨別能力，所以需要重復(fù)放化療，多次放化療以后，患者免疫功能下降，抵抗力降低，容易轉(zhuǎn)移，建議在西醫(yī)治療的時(shí)候，及時(shí)采取中醫(yī)手段，針對(duì)患者體質(zhì)，采取免疫治療，和西醫(yī)營養(yǎng)支持治療。
'結(jié)腸癌'術(shù)后大出血
從解剖學(xué)上分析，不論是哪種結(jié)腸手術(shù)，其供血?jiǎng)用}術(shù)中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結(jié)腸癌手術(shù)后，一般較少發(fā)生大出血。但左側(cè)脾曲結(jié)腸癌手術(shù)中，如脾結(jié)腸韌帶較短，可能會(huì)誤傷脾臟導(dǎo)致出血。或者腫瘤侵犯至粘膜外與脾下極粘連，分離脾臟周圍時(shí)導(dǎo)致出血。
另外結(jié)腸血管結(jié)扎不確實(shí)，或者電刀燒灼直徑大于3mm的血管后血痂脫落也可能導(dǎo)致大出血的出現(xiàn)。因此術(shù)中強(qiáng)調(diào)結(jié)扎確實(shí)，操作規(guī)范仔細(xì)，可在一定程度上減少本并發(fā)癥的發(fā)生。
術(shù)后應(yīng)放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術(shù)后早期出現(xiàn)休克等臨床癥狀時(shí)應(yīng)警惕大出血的可能。處理上一般可先保守觀察，積極進(jìn)行輸血，補(bǔ)液等抗休克治療。如出血量持續(xù)增加或者休克癥狀不能改善，則需再次探查止血。腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護(hù)，防止脫落。
結(jié)腸癌手術(shù)后容易復(fù)發(fā)，為了防止復(fù)發(fā)，西醫(yī)一般要放療化療，由于放療化療沒有辨別能力，所以需要重復(fù)放化療，多次放化療以后，患者免疫功能下降，抵抗力降低，容易轉(zhuǎn)移，建議在西醫(yī)治療的時(shí)候，及時(shí)采取中醫(yī)手段，針對(duì)患者體質(zhì)，采取免疫治療，和西醫(yī)營養(yǎng)支持治療。
結(jié)腸癌放療后的食譜
放射線治療雖然能消減癌細(xì)胞，但由于放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞均同時(shí)產(chǎn)生生物效應(yīng)和破壞作用，可使正常組織也引起一定的損害，主要為皮膚與粘膜、神經(jīng)、消化及造血系統(tǒng)的副反應(yīng)。
癌癥放療后多傷陰耗津，出現(xiàn)頭暈、煩躁、失眠、口苦、渴飲，舌紅苔黃或光剝，脈細(xì)數(shù)等癥狀?？蛇x服燕窩等清肺養(yǎng)胃，滋潤生津之品
相關(guān)統(tǒng)計(jì)
結(jié)腸惡變是常見的惡性惡變之一，以40歲～50歲年齡組發(fā)病率最高。據(jù)世界流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸惡變在北美、西歐、澳大利亞、新西蘭等地的發(fā)病率最高，居內(nèi)臟種瘤前二位，但在亞、非、拉美等地發(fā)病率則很低。我國的發(fā)病率與死亡率低于胃惡變，食管惡變、肺惡變等常見惡性惡變。
近年各地資料顯示隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率呈逐年上各趨勢。中國和日本人的大腸惡變發(fā)病率明顯低于美國，但移民到美國的第一代即可見到大腸惡變發(fā)病率上升，第二代基本接近美國人的發(fā)病率。從流行病學(xué)的觀點(diǎn)看，結(jié)腸惡變的發(fā)病和環(huán)境、生活習(xí)慣、尤其是飲食方式有關(guān)。
一般認(rèn)為高脂肪食譜和纖維素不足是主要發(fā)病原因。研究顯示，飽和脂肪酸的飲食可增加結(jié) 腸中膽汁酸與中性固醇的濃度，并改變大腸菌群的組成。膽汁酸經(jīng)細(xì)菌作用可生成3-甲基膽蒽等致惡變物質(zhì)，固醇環(huán)也可經(jīng)細(xì)菌作用被芳香化而形成致惡變物質(zhì)。食物纖維包括纖維素、果膠、半纖維素、木質(zhì)素等，吸收水分，增加糞便量，稀釋腸內(nèi)殘留物濃度，能夠縮短糞便通過大腸的時(shí)間而減少致惡變物質(zhì)與腸粘膜接觸的時(shí)間，若膳食纖維不足時(shí)，已是結(jié)腸惡變的發(fā)病因素之一。
慢性大腸炎癥，如潰瘍性結(jié)腸炎的腸惡變發(fā)生率高于一般人群，炎癥的增生性病變的發(fā)展過程中，常可形成息肉，進(jìn)一步發(fā)展為腸惡變；克隆氏(Crohn)病時(shí)，有結(jié)腸、直腸受累者可引起惡變變。血吸蟲流行區(qū)和非流行區(qū)的結(jié)腸惡變發(fā)病率與死亡率有明顯區(qū)別，過去認(rèn)為慢性血吸蟲病患者，因腸壁血吸蟲卵沉積與毒素刺激，導(dǎo)致大腸粘膜慢性潰瘍，炎性息肉等，進(jìn)而引起惡變變。 這個(gè)觀點(diǎn)一直在爭論， 據(jù)浙江省嘉善縣血吸蟲病日漸控制，新發(fā)病例明顯減少，晚期病人趨于消失，而結(jié)腸惡變的發(fā)病率仍很高。
據(jù)一般資料統(tǒng)計(jì)有結(jié)腸息肉的患者，結(jié)腸惡變發(fā)病率是無結(jié)腸息肉患者的5倍。家族性多發(fā) 性腸息肉瘤，惡變變的發(fā)生率更高。 近幾年來，有報(bào)告結(jié)腸惡變陽性家族者，其發(fā)病率是一般人群的四倍，說明遺傳因素可能參與結(jié)腸惡變的發(fā)病。
補(bǔ)鈣食品可預(yù)防腸癌
補(bǔ)鈣不僅能改善骨質(zhì)疏松，還能預(yù)防腸癌發(fā)生。此結(jié)論可不是空穴來風(fēng)，紐約斯隆—?jiǎng)P特林癌癥中心的研究人員曾對(duì)結(jié)腸癌、直腸癌高危人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有意識(shí)通過膳食補(bǔ)鈣2～3個(gè)月，腸道細(xì)胞分裂速度減慢，降低腸癌發(fā)生。
對(duì)此，專家指出，鈣質(zhì)可吸收和結(jié)合腸道中脂肪酸、膽汁酸等致癌物；鈣質(zhì)還會(huì)影響細(xì)胞生化反應(yīng)，調(diào)控細(xì)胞生長，從而起到預(yù)防腸道腫瘤的作用。而且，有研究證實(shí)，每天從飲食中攝取超過412毫克鈣質(zhì)，從補(bǔ)鈣產(chǎn)品中攝取至少800毫克鈣質(zhì)的女性，患直腸癌風(fēng)險(xiǎn)降低46%。因此，可以說適量補(bǔ)鈣，在一定程度上可抵御直腸癌發(fā)生。
需要強(qiáng)調(diào)的是，適量補(bǔ)鈣雖能降低腸道腫瘤發(fā)生，但并不是說缺鈣的人就容易得腸癌，大家更不能盲目補(bǔ)鈣。專家指出，正常人每天鈣攝入量不應(yīng)超過2000毫克。而且建議通過食物補(bǔ)鈣，其中牛奶和奶制品含鈣量較高，且容易吸收，牛奶含鈣量一般約為1毫克/毫升，每天喝一瓶奶（約250毫升），即可獲得約250毫克鈣。
其他含鈣量高的食物有蝦米、海帶、黑芝麻、花生，以及豆類和豆制品等。只有食物攝入鈣不足時(shí)，才需通過藥物補(bǔ)充，但要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。比如，一些富含植酸、草酸的蔬菜(莧菜、菠菜等)就不利于鈣質(zhì)吸收;而攝入維生素D、多種氨基酸等食物，則可促進(jìn)鈣質(zhì)吸收，用前最好咨詢醫(yī)生。
便秘可能會(huì)引起結(jié)腸惡變
便秘是老年人的常見癥狀，也是誘發(fā)腦出血、心臟病發(fā)作以及肺大泡等肺部急癥的罪魁禍?zhǔn)字?。最近的研究還發(fā)現(xiàn)便秘可能引起結(jié)腸惡變。美國科學(xué)家埃里克雅各布斯博士和埃米莉懷特博士在最近一期《流行病學(xué)》月刊上報(bào)告這一結(jié)果。他們對(duì)424名結(jié)腸惡變患者和414名非結(jié)腸惡變病人進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有便秘者的結(jié)腸惡變發(fā)病率是正常人的4倍多。他們認(rèn)為，經(jīng)常性便秘可能是中老年人患結(jié)腸惡變的主要因素。原因是由于便秘使排泄物在結(jié)腸內(nèi)停留的時(shí)間長，結(jié)腸過多地吸收排泄物中的致惡變物質(zhì)。因此，防止便秘既可以減少腦出血等急癥的發(fā)生，也可預(yù)防結(jié)腸惡變。具體措施包括：
1、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，定時(shí)作息，防止精神過度緊張，并養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
2、改變不良的飲食習(xí)慣，多吃蔬菜和水果，吃富含植物纖維的食物，少吃肉類。
3、定時(shí)參加體育運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。
4、避免進(jìn)食有便秘作用的食物如番石榴、隔夜茶等，而適當(dāng)進(jìn)食有通便作用的食物如香蕉、紅薯等。
5、停用有便秘副作用的藥物如氫氧化鋁、碳酸鈣以及嗎啡類藥物等。
6、出現(xiàn)便秘應(yīng)及時(shí)治療，如服用果導(dǎo)片，使用開塞露，自己進(jìn)行低壓灌腸等?！ ?/p>
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