膽管癌
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膽管癌cancer of biliary duct是指原發(fā)于左右肝管匯合部至膽總管下端的肝外膽管惡性腫瘤原發(fā)性膽管癌較少見，占普通尸檢的0.02%～0.45%，腫瘤病人尸檢的2％膽道手術(shù)的0.3%～1.8%。在歐美膽囊癌為膽管癌的1.5～5倍，日本的資料則膽管癌多于膽囊癌男女之比約為1.5～3.0。發(fā)病年齡多為50～70歲，但也可見于年輕人
目錄 |
病因
膽管癌的病因尚不清楚與其發(fā)病可能有關(guān)的因素有：潰瘍性結(jié)腸炎膽結(jié)石中華分枝睪吸蟲感染膽總管囊腫等這些因素都能增加膽管癌發(fā)病的危險(xiǎn)性
【病理改變】
1.肝外膽管癌的發(fā)生部位在解剖學(xué)上根據(jù)癌發(fā)生的部位肝外膽管癌可分為：①左右肝管癌;②肝總管癌;③膽囊管癌;④肝總管膽囊管及膽總管匯合處癌;⑤膽總管癌
2.肝外膽管癌的大體形態(tài)：肝外膽管癌在大體形態(tài)上可分為三型：
①管壁浸潤型：可見于膽管的任何部位最為多見由于受累的管壁增厚可致管腔變小或狹窄進(jìn)而可發(fā)生阻塞現(xiàn)象
②結(jié)節(jié)型：較管壁浸潤型少見可見于較晚期的膽管癌癌結(jié)節(jié)的直徑可1.5～5.0cm
③腔內(nèi)乳頭狀型：最少見可見于膽管的任何部位但匯合部更為少見此型可將膽管腔完全阻塞癌組織除主要向管腔內(nèi)生長外亦可進(jìn)一步向管壁內(nèi)浸潤生長
3.肝外膽管癌的組織學(xué)類型：根據(jù)癌細(xì)胞的類型分化程度及癌組織生長方式肝外膽管癌可分為以下6型：
①乳頭狀腺癌：除個(gè)別為管壁浸潤型外幾乎均為腔內(nèi)乳頭狀型
②高分化腺癌：在膽管癌中最多可占2/3以上可見于任何部位癌組織均在管壁內(nèi)浸潤生長環(huán)繞整個(gè)管壁浸潤的癌組織呈大小不等形狀不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)有的可擴(kuò)大呈囊腔
③低分化腺癌：即分化差的腺癌癌組織部分呈腺體結(jié)構(gòu)部分為不規(guī)則的實(shí)性片塊亦在管壁內(nèi)彌漫浸潤生長
④未分化癌：較少見有的小細(xì)胞未分化癌與膽囊的未分化癌相同癌細(xì)胞在膽管壁內(nèi)彌漫浸潤間質(zhì)較少癌組織侵襲較大?？汕旨澳懝苤車?a href="/w/%E8%84%82%E8%82%AA%E7%BB%84%E7%BB%87" title="脂肪組織">脂肪組織或鄰近的器官
⑤印戒細(xì)胞癌：較少見它與膽囊或胃腸道的印戒細(xì)胞癌一樣由分化程度不等的含有粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成癌細(xì)胞無一定結(jié)構(gòu)彌漫浸潤
⑥鱗狀細(xì)胞癌：罕見其組織形態(tài)與其他器官所見者相同
4.肝外膽管癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少主要是沿膽管壁向上向下浸潤直接擴(kuò)散如上段肝管癌可直接侵及肝要比中下段癌多見最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)血路轉(zhuǎn)移除非是晚期癌者一般較少各部位的膽管癌以肝轉(zhuǎn)移最多見尤其高位膽管癌癌組織易侵犯門靜脈形成癌性血栓可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移也可向鄰近器官胰腺膽囊轉(zhuǎn)移。
臨床表現(xiàn)
膽管癌早期癥狀不論在哪一部位，其臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適
的進(jìn)行性黃疸、食欲不振、消瘦、瘙癢等。如合并膽結(jié)石及膽道感染，可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管癌腫，開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時(shí)，才出現(xiàn)阻塞性黃疸。如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸。黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見肝腫大、質(zhì)硬、膽囊不腫大。如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊。如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性、貧血等表現(xiàn)。
臨床表現(xiàn)主要為伴有上腹部不適的進(jìn)行性黃疸，食欲不振、消瘦、瘙癢等，如合并膽結(jié)石及膽道感染可有發(fā)冷、發(fā)熱等，且有陣發(fā)性腹痛及隱痛。如位于一側(cè)肝管，癌腫開始常無癥狀，當(dāng)影響至對側(cè)肝管開口時(shí)才出現(xiàn)阻塞性黃疸；如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進(jìn)行性阻塞性黃疸，黃疸一般進(jìn)展較快，不呈波動(dòng)性。檢查可見肝腫大，質(zhì)硬，膽囊不腫大；如為膽總管下端部，則可捫及腫大的膽囊，如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性，貧血等表現(xiàn)。
檢查
1．實(shí)驗(yàn)室檢查：主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的肝功能異常如膽紅素和堿性磷酸酶的
增高等
2．B超檢查：反復(fù)仔細(xì)的B超檢查可顯示擴(kuò)張的膽管梗阻的部位甚至腫瘤膽管癌的超聲像可呈腫塊型條索狀突起型及血栓狀肝內(nèi)膽管癌常呈腫塊或條索狀肝門部癌常為條索狀下部膽管癌常為突起型肝門部血栓狀聲像可能是肝門癌膽囊癌或轉(zhuǎn)移癌由于膽管擴(kuò)張發(fā)生在黃疸之前B超具有診斷早期膽管癌的價(jià)值
3．PTC：是診斷膽管癌的主要方法它能顯示膽管癌的位置和范圍確診率可達(dá)94％～100％
4．CT：膽管癌的CT基本表現(xiàn)為⑦顯示為膽管癌之近端膽管明顯擴(kuò)張接近腫瘤的膽
管壁增厚于增強(qiáng)掃描時(shí)膽管更清晰可被強(qiáng)化管腔呈不規(guī)劃的縮窄變形一般可發(fā)現(xiàn)軟組織密度的腫瘤影其CT值為50Hu增強(qiáng)掃描時(shí)被強(qiáng)化CT值為60～80Hu②腫瘤多數(shù)沿膽管壁浸潤性
生長膽管壁增厚邊緣欠清晰增強(qiáng)掃描時(shí)可被強(qiáng)化而易顯示少數(shù)呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀向管腔內(nèi)生長結(jié)節(jié)為軟組織密度③腫瘤向腔處浸潤擴(kuò)展管壁邊緣模糊常侵犯膽囊肝臟毗鄰的血管及淋巴組織而呈不均密度軟組織影形態(tài)不規(guī)整組織結(jié)構(gòu)模糊界限不清
5．ERCP：可直接觀察十二指腸乳頭造影能顯示梗阻遠(yuǎn)端膽管
6．血管造影：血管造影術(shù)可較好地判定膽管癌能否被切除
7．細(xì)胞學(xué)檢查：在PTCD基礎(chǔ)上擴(kuò)大竇道插入纖維膽道鏡可直接觀察并鉗取腫塊活檢行PTC或PTCD時(shí)可抽取膽汁行細(xì)胞學(xué)檢查
治療
一、中藥治療
大量臨床實(shí)踐證明，對中晚期病人進(jìn)行大劑量放、化療，或?qū)Ξa(chǎn)生耐藥的患者再次進(jìn)行化療只能導(dǎo)致虛弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。臨床常?？梢砸姷?，患者死因不是因?yàn)?a href="/w/%E7%99%8C%E7%97%87" title="癌癥">癌癥本身造成，而是由于不科學(xué)、不恰當(dāng)?shù)臍灾委熕?。?a href="/w/%E8%82%9D%E7%99%8C" title="肝癌">肝癌多次介入后出現(xiàn)腹水、黃疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化療后導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡；胃癌、腸癌化療后惡心、嘔吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。
中藥可以彌補(bǔ)手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療的不足，既能鞏固放療、化療的效果，又能消除放化療的毒副作用。
膽管癌溫馨提示：
膽管癌的黃疸早期運(yùn)用中醫(yī)降逆止嘔，疏肝利膽，退黃去濕，以利小便，退黃滋養(yǎng)，控制腫瘤，晚期西醫(yī)膽管引流后，及時(shí)運(yùn)用中醫(yī)扶正固本，疏肝利膽。扶正祛邪，恢復(fù)免疫和臟腑功能為主。
二、手術(shù)治療
(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：
①肝門部膽管膽總管及膽囊切除膽腸吻合適用于未侵及肝實(shí)質(zhì)之肝總管癌
②肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于肝總管癌或匯合部膽管癌
③肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于左肝管及肝總管癌
④肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合適用于右肝管及肝總管癌
⑤超半肝或三肝切除及肝門部膽管肝外膽管部分尾狀葉切除膽腸吻合適用于左或右肝管癌侵及二級以上肝管和尾狀葉肝管
⑥姑息性切除肝方葉及肝門部膽管肝外膽管切除膽腸吻合并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁
⑦門靜脈主干匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建術(shù)后輔以腔內(nèi)放療
(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶根據(jù)PTC顯示擴(kuò)張的膽管情況選擇膽腸吻合部位部分病例由于病灶侵犯肝門或因肝萎縮－肥大復(fù)合征存在萎縮葉膽管吻合引流價(jià)值不大肥大葉膽管顯露困難使不少無法切除的病例僅能置管引流常用的方法是擴(kuò)張癌性狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出
均可為了防止滑脫應(yīng)將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時(shí)管飼營養(yǎng)非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD也可經(jīng)PTCD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管穿過狹窄段
(3)中下部膽管癌切除術(shù)：中下部膽管癌比肝門部及乳頭部癌少見目前多數(shù)學(xué)者為其手術(shù)方式是胰頭十二指腸切除術(shù)中下部癌無法切除者可用上述姑息性方法
三、化療：
術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜有動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈留置藥物泵導(dǎo)管皮下埋泵術(shù)后經(jīng)藥物泵給藥常用的化療藥為5-Fu．MMC
四、放療：
術(shù)中放療術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等根治性劑量照射放療對晚期膽管癌有一定的效果因其可使癌細(xì)胞變性壞死與抑制其生長可延長晚期膽管癌病人的生存期
參考
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