宮頸浸潤癌
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浸潤性宮頸癌往往在婦科檢查中被發(fā)現(xiàn)并通過病理活檢組織學(xué)檢查證實(shí)。部分宮頸癌無癥狀和肉眼異常所見，稱為臨床前浸潤性宮頸癌。在發(fā)展中國家有90%～95%的宮頸浸潤癌為鱗癌，2%～8%是腺癌。
目錄 |
宮頸浸潤癌的病因
(一)發(fā)病原因
有關(guān)宮頸癌的流行因素國內(nèi)外已進(jìn)行了大量研究，如婚產(chǎn)因素、宮頸糜爛、包皮垢等。近年來則集中于性行為、性傳播疾病以及病毒病因的研究。其病因包括：
1.性行為 初次性交年齡過早、多個(gè)性伴侶及男性伴侶的性行為，都被認(rèn)為和宮頸癌的發(fā)生相關(guān)。認(rèn)為這與青春期宮頸處于扁平上皮化生時(shí)期，對(duì)致癌物較為敏感有關(guān)。
50多年前人們就發(fā)現(xiàn)在修女中宮頸癌極罕見。繼之許多研究指出婚產(chǎn)情況及性混亂，如初次性交過早、多個(gè)性伴侶和宮頸癌密切相關(guān)。20世紀(jì)70年代有報(bào)道宮頸癌的死亡率和淋病的發(fā)病率之間有關(guān)，因而認(rèn)為宮頸癌大多是由性傳播疾病感染所引起的。在這些性因素中和宮頸癌關(guān)系最恒定的是性伴侶數(shù)。研究結(jié)果指出宮頸癌婦女較對(duì)照組婦女有更多的性伴侶，且患病的危險(xiǎn)性直接與性伴侶數(shù)成正比。有≥10個(gè)性伴侶者較≤1個(gè)性伴侶者的相對(duì)危險(xiǎn)性高3倍以上。事實(shí)說明多個(gè)性伴侶與CIN及宮頸癌均有明顯的相關(guān)性，但與前者的相關(guān)性更明顯。Slattery曾在一項(xiàng)研究中推算，性伴侶數(shù)≥10個(gè)者在宮頸癌新病例中占36%。當(dāng)性伴侶數(shù)≥6個(gè)且初次性交年齡在15歲以前時(shí)，則患宮頸癌的危險(xiǎn)性上升5～10倍以上。
流行病學(xué)研究還發(fā)現(xiàn)初次性交年齡為16歲者，其相對(duì)危險(xiǎn)性為20歲以上的兩倍。有學(xué)者指出初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)報(bào)道初次性交年齡在12歲以下和≥18歲者相比，OR值為3.5，且與宮頸癌的關(guān)系不依賴其他因素而獨(dú)立存在。
性關(guān)系的特征可能也影響宮頸癌的危險(xiǎn)性。一些學(xué)者對(duì)不同年齡階段的性伴侶數(shù)也進(jìn)行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未發(fā)現(xiàn)20歲前的性伴侶數(shù)比終生性伴侶具有更多的意義，但Peter(1986)發(fā)現(xiàn)終生性伴侶的作用可全部歸于20歲前多個(gè)性伴侶的作用，他還發(fā)現(xiàn)月經(jīng)初潮及初次性交間隔時(shí)間短可提高危險(xiǎn)性，較初次性交過早的單獨(dú)作用還強(qiáng)，但后人未能證實(shí)。穩(wěn)定的性伴侶(時(shí)間≥3個(gè)月)，較不穩(wěn)定的性伴侶對(duì)宮頸癌危險(xiǎn)的相關(guān)性更大(Brinton，1987;Herrero，1990)。這個(gè)現(xiàn)象提示，可能需要更長期地、重復(fù)地接觸攜帶性傳播疾病的性伴侶，其危險(xiǎn)性才增加。Herrero(1990)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行肛門性交者患宮頸癌的危險(xiǎn)性亦增加，此種相關(guān)性是真實(shí)的還是僅僅反映了雙方性行為的其他方面，還是與性衛(wèi)生有關(guān)還不清楚。
2.人乳頭瘤病毒感染 人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)調(diào)查及臨床資料分析顯示，在目前發(fā)現(xiàn)的80余種HPV型別中約有30余型與性生殖道病變有關(guān)。
根據(jù)HPV致病力的大小及不同CIN和宮頸癌組織中HPV感染的分布情況，HPV分為高危型和低危型兩大類。低危型多導(dǎo)致低度宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN I)及扁平疣類病變，主要有HPV 6，11，30，39，42，43及44。高危型主要導(dǎo)致CINⅡ～Ⅲ及宮頸癌的發(fā)生，主要有HPV 16，18，31，33，35，45，、52，56等。與正常宮頸及CIN相比，宮頸浸潤癌中HPV 16及18型的陽性率最高，CIN次之。而HPV 6/11型則多見于CIN中。HPV 16、18型在CINⅡ、Ⅲ級(jí)中較常見，而HPV 6，11型則在CIN Ⅰ級(jí)中多見。以16型最多見，其次為18型，45，31，33型占2%～5%。另有研究指出，宮頸腺癌中以HPV 18型最常見，而與鱗癌關(guān)系最大的是HPV 16型。
生殖道HPV感染主要通過性傳播，在性行為活躍的年輕女性中最常見，感染高峰年齡范圍為18～30歲。作為一種常見的性傳播疾病，HPV感染多為短暫性。大多數(shù)研究報(bào)道宮頸HPV感染的自然清除時(shí)間在7～12個(gè)月左右，只有少部分為持續(xù)感染。許多研究顯示，持續(xù)性高危型HPV感染是發(fā)生宮頸病變的必要條件。有報(bào)道稱，高危型HPV的持續(xù)性感染者患CIN Ⅲ的風(fēng)險(xiǎn)增加100～300倍，而高危型HPV陰性者在隨后的2年內(nèi)發(fā)生HGSIL(包括CINⅡ和CINⅢ)的可能性很小，隨診中細(xì)胞學(xué)結(jié)果也由輕度或交界性異常轉(zhuǎn)歸為正常。
Dalstein等(2003)報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)781名宮頸細(xì)胞學(xué)為正常/ASCUS/LSIL的婦女的前瞻性研究。作者對(duì)這781名婦女應(yīng)用第二代雜交捕獲法(HCⅡ)進(jìn)行了高危型HPV (HR-IPV)檢測(cè)，然后每6個(gè)月隨訪1次，平均隨訪22個(gè)月。結(jié)果顯示高危型HPV陽性患者平均感染時(shí)間為7.5個(gè)月(3～42個(gè)月)，大于50%的感染者在7.5個(gè)月內(nèi)清除。與高危型HPV陰性者相比，HPV短暫感染和持續(xù)感染者發(fā)生宮頸細(xì)胞學(xué)ASCUS和SlL的可能性大，其相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分別為2.38和9.13，所有進(jìn)展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持續(xù)感染者。同時(shí)作者發(fā)現(xiàn)，與高危型HPV陰性者相比，高危型HPV低度到中度病毒負(fù)荷者和高度病毒負(fù)荷者更易發(fā)生宮頸細(xì)胞學(xué)異常，其相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)分別為1.65和8.66。
Schlecht等(2001)年報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性HPV持續(xù)性感染的研究結(jié)果。該研究自1993～2000年對(duì)1611名婦女進(jìn)行了HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，第1年每4個(gè)月1次，隨后每年2次，將初始連續(xù)兩次HPV-DNA陽性定義為持續(xù)感染。結(jié)果顯示與HPV陰性的患者相比，HPV16或18型持續(xù)感染患者發(fā)生SIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為8.68(95% CI，5.9～17.6);和高危型HPV陰性者相比，任何高危型HPV持續(xù)感染發(fā)生SIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為10.17，而發(fā)生HSIL的相對(duì)危險(xiǎn)度為11.6。
近30年生殖道HPV感染的發(fā)病率明顯升高，在1950～1978年間美國Rockester地區(qū)HPV感染的發(fā)病率上升了8倍，1978年為106/10萬(Chuang，1984)。1966～1984年間在美國因濕疣而就診者上升了4.5倍。
我國6省市不同地區(qū)的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，用核酸雜交法檢測(cè)宮頸癌組織中HPV 16型DNA的陽性率為36%～64%。高發(fā)區(qū)山西省為64%，低發(fā)區(qū)四川省為36%。兩地間HPV 16的檢出率有明顯差異(章文華，1987)。司靜懿等(1992)對(duì)宮頸癌高發(fā)區(qū)新疆、華北，中發(fā)區(qū)湖北、黑龍江，低發(fā)區(qū)貴州的調(diào)查結(jié)果顯示，宮頸癌中HPV 16型陽性率平均為60.4%，且各地宮頸癌中HPV16陽性率差異明顯，并與各地宮頸癌的死亡率水平一致。如新疆高達(dá)77%(死亡率為15.78/10萬)，而貴州則為45%(死亡率為4.92/10萬)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)新疆農(nóng)村宮頸癌HPV 16陽性率為88%，明顯高于城市(66%)。
在幾組病例-對(duì)照研究中，均顯示HPV感染和CIN及宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)。在拉丁美洲四個(gè)國家進(jìn)行的一組大的病例-對(duì)照研究，包括759例宮頸浸潤癌及1467例對(duì)照，用FISH法對(duì)HPV 6/11、16/18進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果說明HPV 16/18和宮頸癌間有明顯的相關(guān)性。當(dāng)HPV 6/11及HPV 16/18均呈陽性時(shí)其相對(duì)危險(xiǎn)性最高，另外還觀察到性行為及HPV感染的作用均不依賴其他因素而獨(dú)立存在(Reeves，1989)。
美國的兩組病例-對(duì)照研究(Manos，1991;Morrison，1991)也都說明，HPV感染與CINⅠ～Ⅲ級(jí)均有很強(qiáng)的相關(guān)性。當(dāng)多種型別的HPV感染同時(shí)存在時(shí)則危險(xiǎn)性更高，在調(diào)整了HPV感染因素后，兩組中的初次性交過早、多個(gè)性伴侶、口服避孕藥及吸煙等因素的相關(guān)性消失或明顯下降。Eileen 2003年綜述文獻(xiàn)認(rèn)為，生殖道HPV感染中存在不同類型的HPV多重感染，多重感染率可以達(dá)39%，并且多重感染與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)。在大約11.8%的細(xì)胞學(xué)為正常或意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)的女性和35.4%輕到中度不典型增生的女性中，可以見到多重感染，并且其中至少有1種為高危型HPV。
Schellekens等在74例宮頸癌樣本中檢測(cè)12種HPV-DNA，HPV感染率為96%，14.1%為2～3種HPV感染，其中至少有1種為高危型HPV，同時(shí)發(fā)現(xiàn)多重感染在腺鱗癌中較在鱗癌和腺癌中明顯多見(P=0.014)。
Morrison(1991)還指出根據(jù)雜交信號(hào)的強(qiáng)度推測(cè)病毒負(fù)荷增加時(shí)危險(xiǎn)性也增加，二者間呈具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的劑量效應(yīng)關(guān)系。Munonz等(1992)近年在哥倫比亞及西班牙的病例-對(duì)照研究中用三種不同的雜交法檢測(cè)HPV-DNA，在兩國中均顯示HPV與宮頸癌間有很強(qiáng)的相關(guān)性，并觀察到病毒負(fù)荷增加時(shí)宮頸癌的危險(xiǎn)性亦上升。Josefssonzai等2000年報(bào)道了對(duì)478例宮頸原位癌和608例正常對(duì)照應(yīng)用PCR技術(shù)進(jìn)行HPV 16病毒負(fù)荷測(cè)定的結(jié)果。他們根據(jù)病毒負(fù)荷由低到高將患者分為五組，與HPV 16陰性者相比，發(fā)生宮頸原位癌的OR值從病毒負(fù)荷低水平組到高水平組逐漸上升，分別為2.0，4.4，8.1，18.7，68.8。Ho等在1999年對(duì)100名女性進(jìn)行隨訪，前3個(gè)月周隨訪1次，之后每3個(gè)月隨訪1次，共15個(gè)月，將連續(xù)兩次HPV陽性定義為持續(xù)感染。HPV持續(xù)性感染與SIL的持續(xù)存在相關(guān)，其OR值為3.91(95%CI，1.58～9.65)，而持續(xù)性高病毒負(fù)荷的OR為4.97(95%CI，1.45～17.02)。在調(diào)整了HPV因素后，口服避孕藥、初次性交過早及教育水平低下仍與宮頸癌密切相關(guān)。
隊(duì)列研究是確定HPV和宮頸癌自然關(guān)系的理想方法。Campion(1986)對(duì)100例CIN婦女長期觀察2年，每間隔8個(gè)月用FISH法檢測(cè)HPV-DNA，結(jié)果HPV 16/18陽性者56%發(fā)展為CIN Ⅲ，而HPV 6陽性者僅為20%。Schneider(1987)也有相似的報(bào)告，有趣的是3例宮頸CINⅠ～Ⅱ伴HPV 16/18感染者，在其性伴侶去除了伴有HPV 16型感染之后，她們的病變也消失了。芬蘭對(duì)530例宮頸HPV陽性婦女平均隨訪60個(gè)月，以細(xì)胞異型性HPV型別作為病情惡化的觀察指標(biāo)，其結(jié)果說明HPV16型較其他型別更易誘導(dǎo)CIN的惡化(HPV 16型有45%惡化，HPV 18型為27%，HPV 6/11各為0及13%)(Syranen，1990)。Murthy(1990)的研究結(jié)果指出63例由CIN進(jìn)展為CIS的婦女，在診斷為CIS的活檢標(biāo)本中HPV 16/18陽性率為68.3%，而在44例無進(jìn)展的CIN婦女中，在隨訪結(jié)束時(shí)HPV 16/18陽性率為27.3%，OR為5.9，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所腫瘤醫(yī)院在宮頸癌高發(fā)區(qū)山西省襄垣縣的調(diào)查研究顯示，生殖道感染高危型HPV是當(dāng)?shù)貗D女宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要危險(xiǎn)因素。通過對(duì)年齡為35～45歲1997例已婚婦女的調(diào)查研究，其中宮頸癌12例，CIN Ⅲ 31例，CINⅡ43例，CINⅠ127例。宮頸浸潤癌和CIN Ⅲ HPV的感染率均為100%(12/12，31/31)，CINⅡ?yàn)?5.3%(41/43)，CINⅠ為61.4%(78/127)，正常人群為14.2%(253/1784)。Bosch和Manos等通過收集來自22個(gè)國家的1008份宮頸癌活檢標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)93%的腫瘤中可以檢測(cè)到HPV-DNA，而且各國之間無顯著差異(Bosch FX，1995)。新近Manos等(Walboomers JM，1999)又重新分析了該研究中HPV陰性的病例，結(jié)合先前的數(shù)據(jù)，排除樣本量不足的因素，發(fā)現(xiàn)在世界范圍內(nèi)宮頸癌的HPV檢出率達(dá)99.7%。
綜上所述，HPV與宮頸癌的病因關(guān)系可概括如下：①上述幾組研究說明二者的相關(guān)性是強(qiáng)的，且為一致的;②其相關(guān)性主要表現(xiàn)在與少數(shù)特殊型別的病毒，即高危型病毒。
3.月經(jīng)及分娩因素 有關(guān)初潮年齡、絕經(jīng)年齡及衛(wèi)生因素與宮頸癌的關(guān)系很少報(bào)道，Zhang等(1989)指出在中國農(nóng)村(靖安縣)衛(wèi)生不良(不洗外陰等)以及月經(jīng)經(jīng)期延長的婦女，宮頸癌的危險(xiǎn)明顯升高;另一組調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生不良，在病例組及對(duì)照組間的RR為2.27(廖彩森，1986)，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，越來越多的事實(shí)說明多產(chǎn)和宮頸癌密切相關(guān)。我國許多省市報(bào)道分娩1～3次患病率最低(110.38/10萬)，4～6次漸高(192.36/10萬)，7次以上明顯增高(377.52/10萬)(楊大望，1985)。Brinton(1989)在拉丁美洲的調(diào)查，在調(diào)整了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素及性因素后發(fā)現(xiàn)，在宮頸浸潤癌中分娩≥12胎的比分娩0～1胎者的危險(xiǎn)性高4倍。Wang(1996)報(bào)道，臺(tái)灣地區(qū)1991～1994年資料顯示，陰道分娩≥4次者較≤1者的患病危險(xiǎn)性增加2倍。此相關(guān)性可能為分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營養(yǎng)的作用。此外還發(fā)現(xiàn)妊娠婦女HPV的檢出率很高，很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。
4.男性性行為及有關(guān)因素 一些研究說明男性性行為與宮頸癌關(guān)系密切。一些學(xué)者對(duì)比了宮頸癌及健康婦女配偶的性行為及其他行為方面的特點(diǎn)，以研究男性在宮頸癌發(fā)病中的作用。所有這些研究均得出了一致的結(jié)論：即宮頸癌配偶的性伴侶數(shù)遠(yuǎn)較對(duì)照組配偶的性伴侶數(shù)為多。研究還指出宮頸癌患者的配偶大多有各種性病史，包括生殖器疣、淋病、生殖器皰疹，而配偶經(jīng)常用避孕套的婦女則宮頸癌危險(xiǎn)性低。對(duì)靖安縣415例宮頸癌的隊(duì)列研究結(jié)果表明，隨著初次性交年齡的提前、本人及丈夫婚外性伴侶的增加，宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性亦上升，丈夫有兩個(gè)婚外性伴侶者，其妻子宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性上升5倍，306對(duì)配對(duì)調(diào)查(廖彩森，1986)也說明本人及配偶性混亂不論在配對(duì)調(diào)查中或高、低發(fā)區(qū)正常人群的對(duì)比調(diào)查中，病例組均高于對(duì)照組，高發(fā)區(qū)高于低發(fā)區(qū)。
一些學(xué)者又進(jìn)一步研究了宮頸癌的危險(xiǎn)度和配偶性行為類型的關(guān)系。在歐洲、泰國及臺(tái)灣地區(qū)的一些研究者發(fā)現(xiàn)，宮頸癌的高度危險(xiǎn)性和其配偶嫖娼的次數(shù)有關(guān)(Buckley，1981;Kjaer，1991;Wang，1996)。Reeves及Quiroz(1987)報(bào)道，在拉丁美洲男性配偶嫖娼可以影響性病的流行，因此在高發(fā)區(qū)更重要的是調(diào)查上述性行為的情況，最具說服力的證據(jù)是一夫一妻制的婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性和她丈夫的性伴侶數(shù)直接相關(guān)(Buckley，1981)。Skegg(1982)認(rèn)為傳統(tǒng)上婚前保持貞操的婦女(印尼穆斯林)宮頸癌的發(fā)病率很高，這是因?yàn)槠湔煞蜴捂蕉鴮?a href="/w/%E8%87%B4%E7%99%8C%E5%9B%A0%E5%AD%90" title="致癌因子">致癌因子傳給了這些婦女所致。男性生殖器HPV感染與其配偶患宮頸癌的危險(xiǎn)亦密切相關(guān)。Barrasso等(1987)用陰道鏡檢查了294例患宮頸扁平濕疣及186例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的男性伴侶480例，其中64%的男性生殖器有尖銳濕疣及丘疹。宮頸上皮內(nèi)瘤變患者的性伴侶中32.8%(61例)亦同時(shí)有陰莖上皮內(nèi)瘤變，而扁平疣患者的性伴侶中則僅有1.4%(4例)。60例陰莖丘疹患者中60%(36例)檢測(cè)出HPV-DNA序列，幾乎全部陰莖上皮內(nèi)瘤變中均發(fā)現(xiàn)HPV 16及33型，而HPV6，11及42型則只存在于濕疣中。上述事實(shí)亦支持宮頸癌及其癌前病變和其男性性伴HPV感染相關(guān)的看法。
男性陰莖癌對(duì)其配偶患宮頸癌的影響亦有不少報(bào)道。在中國20世紀(jì)70年代死亡回顧調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，兩種癌癥在地理分布上的一致性在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有非常顯著的意義(P<0.01，李冰，1987)。Creham(1979)及Smith(1980)報(bào)道陰莖癌患者的妻子較其他婦女患宮頸癌的危險(xiǎn)性高3～6倍，其次前妻患宮頸癌的男性，其現(xiàn)在妻子患宮頸癌的危險(xiǎn)性較對(duì)照組婦女高2倍。
男性包皮環(huán)切術(shù)與宮頸癌的關(guān)系尚無明確結(jié)論，有的學(xué)者統(tǒng)計(jì)，包皮環(huán)切者的妻子患宮頸癌的相對(duì)危險(xiǎn)性極低(RR 0.3)。
5.吸煙 吸煙可能是宮頸癌的發(fā)病因素之一。不同的流行病學(xué)調(diào)查均顯示，吸煙者中浸潤前癌及浸潤癌的危險(xiǎn)性均增加。在控制了其他各種因素后，發(fā)現(xiàn)吸煙的影響仍然存在。大多數(shù)研究中吸煙者宮頸癌的危險(xiǎn)性增加2倍，高?；颊叨酁殚L期大量吸煙者，并提示有可能產(chǎn)生晚期效應(yīng)。認(rèn)為吸煙的效應(yīng)只表現(xiàn)在鱗癌患者，而與腺癌或腺鱗癌無關(guān)。在對(duì)吸煙者宮頸黏液的檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，吸煙引起的尼古丁及可鐵寧(cotinine)含量很高。有研究表明吸煙年限、每天吸煙量及初始吸煙年齡均與宮頸癌相關(guān)。雖然應(yīng)考慮到吸煙對(duì)機(jī)體免疫的抑制作用，但也應(yīng)考慮到其生物作用，尤其是吸煙加強(qiáng)了感染因素包括HPV的效應(yīng)，ZurHausen(1982)認(rèn)為吸煙對(duì)HPV的促癌作用需進(jìn)一步研究。
6.避孕方法 口服避孕藥和宮頸癌危險(xiǎn)度的關(guān)系受多種因素的影響，尤其是性行為的影響。大多數(shù)研究在考慮到有關(guān)因素作用后，證明其危險(xiǎn)性仍然增加?？诜茉兴帯?年者，危險(xiǎn)性增加2倍。一些研究指出口服避孕藥者發(fā)生腺癌的危險(xiǎn)性較高，這與描述性調(diào)查中顯示在年輕婦女中腺癌發(fā)病率增加是一致的。應(yīng)用屏障避孕法(子宮帽、避孕套)者宮頸癌的危險(xiǎn)性很低，推測(cè)很可能是由于減少了接觸感染的機(jī)會(huì)，子宮帽的保護(hù)作用可能部分是由于同時(shí)應(yīng)用了具有抗病毒作用的精子殺滅劑。
7.皰疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)及其他 HSV-Ⅱ是最早被認(rèn)為在宮頸癌病因中起重要作用的一種病毒。國內(nèi)一些單位采用多種方法進(jìn)行了HSV-Ⅱ與宮頸癌的血清流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)宮頸癌患者中HSV-Ⅱ抗體陽性率高達(dá)80%以上，而對(duì)照組則僅為14.14%～57.14%，其抗原陽性率也遠(yuǎn)較正常對(duì)照及慢性宮頸炎者為高。應(yīng)用核酸原位雜交及HSV-ⅡDNA探針檢測(cè)，亦發(fā)現(xiàn)宮頸癌組織中HSV-ⅡDNA相關(guān)序列遠(yuǎn)較正常宮頸組織為高。此外，湖北、湖南、江西、北京等地均從宮頸癌患者宮頸刮取物中分離出HSV-Ⅱ病毒顆粒，經(jīng)鑒定大多為HSV-Ⅱ型。有學(xué)者將分離的病毒株進(jìn)行細(xì)胞轉(zhuǎn)化及小鼠誘發(fā)宮頸癌的研究，均獲陽性結(jié)果。以PAP法進(jìn)行城市及山區(qū)(高發(fā)區(qū))人群及宮頸癌患者宮頸脫落細(xì)胞HSV-Ⅱ抗原及血清學(xué)檢測(cè)，證明山區(qū)HSV-Ⅱ感染率高，且山區(qū)宮頸癌及癌前病變的HSV-Ⅱ抗原陽性率較當(dāng)?shù)卣Ｈ烁?，說明宮頸癌在HSV-Ⅱ流行地區(qū)的發(fā)病率高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)HSV-Ⅱ的抗體滴度在高發(fā)區(qū)明顯高于城市，同時(shí)男性血清HSV-Ⅱ抗體滴度的幾何均值兩地亦有明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)，血清HSV-Ⅱ抗體水平和宮頸癌的死亡率明顯相關(guān)。
國外一些研究也觀察到HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中，CIN、CIS及浸潤癌均較正常婦女為高，且HSV-Ⅱ與宮頸浸潤癌的相關(guān)性較CIN為強(qiáng)。美國的兩組研究(Graham，1982;Thomas，1978)在調(diào)整了其他混雜因素影響后，仍然顯示出HSV-Ⅱ抗體陽性者患CIS及浸潤癌的危險(xiǎn)性均增高。另一項(xiàng)對(duì)2.3萬婦女的病例-對(duì)照研究顯示，在HSV-Ⅱ抗體陽性的婦女中宮頸癌的危險(xiǎn)性上升2倍(Choi，1977)，但Vonka(1984)及Adam(1985)的兩組相似的研究則未能證明其相關(guān)性。Armstrong(1986)觀察到HSV-Ⅱ感染與性傳播疾病門診的年輕婦女的CIN呈短暫正相關(guān)，但用細(xì)胞學(xué)方法檢查則未證實(shí)其相關(guān)性，在丹麥及格陵蘭婦女中，隨機(jī)取樣的調(diào)研結(jié)果顯示格陵蘭(宮頸癌發(fā)病率較丹麥高6倍)婦女中HSV-Ⅱ抗體的陽性率較丹麥高。
綜上所述，雖然HSV-Ⅱ與宮頸癌的病因聯(lián)系不能肯定，但亦不能排除，尤其是可能與HPV之間的相互作用。Hildesheim等(1991年)發(fā)現(xiàn)HSV-Ⅱ與HPV有協(xié)同作用。與此兩種病毒均陰性者比較，HSV-Ⅱ陽性者的RR為1.2，HPV 16/18陽性者的RR為4.3，而當(dāng)HSV-Ⅱ及HPV 16/18均陽性時(shí)則RR為8.8。孟祥金等(1989)分別用DNA雜交法及PAP法，對(duì)50例慢性宮頸炎、CIN及宮頸癌的HPV-DNA及HSV-Ⅱ抗原同時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，在部分病例中兩種病毒同時(shí)存在，提示二者間可能存在某些聯(lián)系。
其他和宮頸癌有關(guān)的性傳播疾病如梅毒、淋病、滴蟲病、沙眼等均曾有報(bào)道，但也有相反的結(jié)果。有學(xué)者在宮頸癌及對(duì)照組中對(duì)五種感染性疾病HPV、HSV-Ⅰ、Ⅱ、HCMV、EB病毒及衣原體感染進(jìn)行了檢測(cè)分析，發(fā)現(xiàn)HPV、HSV、HCMV、衣原體感染和宮頸癌都有很強(qiáng)的相關(guān)性，當(dāng)感染的種類增加時(shí)危險(xiǎn)性亦隨之增高，35.5%的患者有4種或4種以上感染，而對(duì)照組則無。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理特征 根據(jù)腫瘤的組織來源，宮頸浸潤癌的主要病理類型為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌。近年來宮頸腺癌和黏液腺癌有上升趨勢(shì)，原因是在常規(guī)染色中增加了黏液染色，發(fā)現(xiàn)用黏液染色后的切片中的鱗癌組織實(shí)際上是分化差的腺癌或腺鱗癌，因此鱗癌的定義不再僅僅是腫瘤象復(fù)層扁平上皮，而應(yīng)該明確為：鱗癌是指一種癌，該癌具有扁平上皮分化即角化和有細(xì)胞間橋，而無腺體分化或黏液分泌。無腺體分化或黏液分泌很重要，根據(jù)這兩點(diǎn)就可以除外分化差的腺癌和腺鱗癌。這一新的分類不僅糾正了宮頸癌的診斷、組織發(fā)生和不同病理類型宮頸癌的比例，更重要的是為臨床指出了預(yù)后。因?yàn)榈头只侔┖拖禀[癌的惡性程度高，預(yù)后比鱗癌差，而且多發(fā)生在年輕患者，是預(yù)后差、轉(zhuǎn)移快的主要原因。從目前的臨床診斷來看，鱗癌僅占70%左右，腺癌占20%左右，腺鱗癌占10%左右。此外鱗癌又有疣狀鱗癌、乳頭狀鱗癌等亞型。腺癌又有乳頭狀腺癌、宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌等，臨床上均少見。
(1)宮頸鱗癌的分化程度：根據(jù)宮頸鱗癌的組織學(xué)形態(tài)，概括分化程度分為3級(jí)即：高分化、中分化、低分化。50%～60%的宮頸癌為中分化，其余高分化和低分化各占一半。
①高分化鱗癌(鱗狀細(xì)胞癌Ⅰ級(jí))：大細(xì)胞，有明顯的角化珠形成，可見細(xì)胞間橋，癌細(xì)胞異型性較輕，核分裂較少，無不正常核分裂。
②中分化鱗癌(鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級(jí))：大細(xì)胞，細(xì)胞異型性明顯，核深染，不規(guī)則，核漿比例高，核分裂較多見，細(xì)胞間橋不明顯，有少量或無角化珠，有單個(gè)角化不良細(xì)胞。
③低分化鱗癌(鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ級(jí))：大細(xì)胞或小細(xì)胞，無角化珠形成，亦無細(xì)胞間橋，偶爾可找到散在的單個(gè)角化不良細(xì)胞，細(xì)胞異型性和核分裂多見，此型癌不易確診為鱗癌，但可利用免疫組織化學(xué)以及電鏡來鑒別。有些低分化鱗癌經(jīng)黏液染色證實(shí)為腺癌或腺鱗癌。癌巢周圍間質(zhì)可有不等量的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。從組織學(xué)的角度分析，有大量淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤者預(yù)后較好。
在顯微鏡下，大部分鱗癌表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞中的間質(zhì)呈條索樣的網(wǎng)狀浸潤。并且表現(xiàn)為各種各樣的腫瘤狀態(tài)、細(xì)胞形態(tài)和分化程度。由索狀的惡性細(xì)胞分開的宮頸間質(zhì)被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。這些癌細(xì)胞可再分為角化型和非角化型。
角化型鱗狀細(xì)胞癌是由特征性的旋渦狀上皮細(xì)胞包含中央角化細(xì)胞巢(角化珠)組成。細(xì)胞核大、染色質(zhì)顆粒增粗、核深染、除透明角質(zhì)性的顆粒和細(xì)胞質(zhì)的角化以外，細(xì)胞間橋明顯。僅可見少量核分裂象。
非角化型鱗狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為不規(guī)則的、膨大的多邊形細(xì)胞鋸齒狀浸潤間質(zhì)，可能有角化不良和細(xì)胞間橋。細(xì)胞和核的多型性明顯，核分裂象多見，無角化珠。
其他不常見的鱗狀細(xì)胞癌類型有：濕疣樣鱗癌(又稱疣狀鱗癌)、乳頭狀鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮瘤樣癌、鱗狀透明細(xì)胞癌。
無論宮頸鱗癌還是腺癌，發(fā)現(xiàn)脈管瘤栓是潛在性侵襲性生長的證據(jù)，與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性有關(guān)。偶爾發(fā)生的血管浸潤是預(yù)后不佳的征象，與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移有關(guān)。雖然浸潤性宮頸癌的脫落細(xì)胞學(xué)特征已經(jīng)被很好地描述，但細(xì)胞學(xué)并不是診斷浸潤性病變的可靠方法。在細(xì)胞學(xué)涂片中確認(rèn)病變需要豐富的經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樵谝粡垖m頸涂片的碎片細(xì)胞及血細(xì)胞中僅有數(shù)個(gè)癌細(xì)胞。宮頸腺癌很難由細(xì)胞學(xué)家識(shí)別：只有在其細(xì)胞極度異型時(shí)才有可能被細(xì)胞學(xué)家發(fā)現(xiàn)。對(duì)個(gè)別細(xì)胞類型的認(rèn)識(shí)更復(fù)雜。所以，宮頸浸潤癌最終確診總是要基于組織病理學(xué)診斷。腫瘤周圍的組織標(biāo)本對(duì)診斷是最好的，因?yàn)楦赡馨诵螒B(tài)完整的腫瘤組織。從腫瘤中心取的活檢標(biāo)本，可能有壞死組織，影響組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。
(2)宮頸鱗癌的大體分型：根據(jù)腫瘤的生長方式和形態(tài)，宮頸鱗癌的大體分型有以下4種：
①糜爛型：宮頸外形可見肉眼看不到腫瘤，表面糜爛樣，也可呈顆粒樣粗糙不平，質(zhì)地較硬，觸摸容易出血，這種類型多見于早期浸潤癌。
②結(jié)節(jié)型：外生型腫瘤，癌瘤自宮頸外口向?qū)m頸表面形成結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊，或者多個(gè)結(jié)節(jié)融合在一起形成大團(tuán)塊，有明顯的突起，瘤灶凹凸不平，常常伴有深淺不等的潰瘍形成，質(zhì)地較硬或堅(jiān)硬，觸診時(shí)出血明顯。
③菜花型：同屬外生型腫瘤，癌瘤像菜花樣自宮頸向陰道內(nèi)生長，瘤體較大，血管豐富，質(zhì)地較脆，接觸出血明顯，常伴有感染和存在壞死灶，此型癌瘤較少侵犯宮頸旁組織，預(yù)后相對(duì)較好。
④潰瘍型：屬內(nèi)生型腫瘤，癌瘤自宮頸向?qū)m腔內(nèi)呈侵蝕性生長，形成潰瘍?cè)詈涂斩?，有時(shí)整個(gè)宮頸及陰道穹隆部組織潰爛而完全消失，邊緣不規(guī)則，組織壞死，質(zhì)地較硬，分泌物惡臭，此型多見于體質(zhì)虛弱、體形消瘦、一般狀況較差的患者。
根據(jù)腫瘤發(fā)展規(guī)律和術(shù)后標(biāo)本病理檢查，血管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以內(nèi)生型較多見，而且內(nèi)生型多有宮頸管和宮體受侵，外生型腫瘤侵犯宮體較少見。
一般來講，腺癌較多發(fā)生在頸管內(nèi)，向四周生長形成桶狀，腫瘤細(xì)胞具有腺上皮細(xì)胞特征，形成腺狀結(jié)構(gòu)，浸潤間質(zhì)，鱗狀上皮癌較多地發(fā)生在宮頸表面，特別是鱗-柱狀上皮交界處。了解癌瘤的生長方式和大體病理分型，結(jié)合臨床分期，對(duì)決定治療方案、判斷預(yù)后有參考價(jià)值。
2.臨床分期 子宮頸癌的臨床分期開始于1929年，由國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)及國際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)制定分期標(biāo)準(zhǔn)。分期的目的是對(duì)不同醫(yī)院、不同方法治療的結(jié)果有一個(gè)統(tǒng)一的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，以使統(tǒng)計(jì)資料有可比性。嚴(yán)格準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床分期，可以依據(jù)病變的范圍選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，正確評(píng)估治療效果和判斷預(yù)后。
(1)分期原則：
①臨床分期應(yīng)根據(jù)仔細(xì)的臨床檢查，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師于治療前確定，盆腔檢查、三合診檢查具特殊重要性。分期一經(jīng)確立，不能因治療后有新的發(fā)現(xiàn)而改變已確定的分期。
②確定分期的基礎(chǔ)是進(jìn)行細(xì)致的臨床檢查：這些檢查包括視診、觸診、陰道鏡檢查、宮頸管刮取術(shù)、宮腔鏡、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、肺及骨的X線檢查?？梢芍蹦c、膀胱受累者，要有病理學(xué)檢查證實(shí)。
③血管造影、淋巴造影、腹腔鏡檢查對(duì)確定治療方案有幫助，但對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題不作為確定分期的依據(jù)。
④當(dāng)無法確定具體分期的期別時(shí)，應(yīng)將分期定于較早的期別。
(2)臨床分期：宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經(jīng)數(shù)次修改、逐步完善，開始時(shí)將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列為Ⅳ期，在1937年修改分期時(shí)定為Ⅲ期;1950年修改分期時(shí)決定將宮體受侵不作為分期的標(biāo)準(zhǔn)(原分期宮體受侵定為Ⅱ期);1961年的分期標(biāo)準(zhǔn)明確0期癌為原位癌、上皮內(nèi)癌，并指出0期癌病例不包括在任何治療統(tǒng)計(jì)中。1970年、1985年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以后又將0期和Ⅳ期的標(biāo)準(zhǔn)做了說明等。2003年在圣地亞哥(智利)召開的FIGO會(huì)議上，又對(duì)Ⅰ期的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。此次修訂后的宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)即為目前國際統(tǒng)一使用的分期標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：
0期：原位癌、上皮內(nèi)癌(此期病例不列入任何治療統(tǒng)計(jì)中)。
Ⅰ期：病變局限于宮頸(宮體是否受累不予考慮)。
Ⅰa期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb期;間質(zhì)浸潤的深度<5mm，寬度<7mm(浸潤深度從腫瘤部位上皮或腺體基底膜向下<5mm)，靜脈或淋巴管區(qū)的浸潤不改變分期。
Ⅰa1期：間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mm。
Ⅰa2期：間質(zhì)浸潤深度為3～5mm，寬度<7mm。
Ⅰb期：臨床檢查病變局限于宮頸或臨床前病變大于Ⅰa期。
Ⅰb1期：臨床可見病變直徑<4cm。
Ⅰb2期：臨床可見病變直徑>4cm。
Ⅱ期：病變超出宮頸，但未至盆壁，陰道浸潤未到陰道下1/3。
Ⅱa期：無明顯宮旁浸潤。
Ⅱb期：有明顯宮旁浸潤。
Ⅲ期：病變浸潤達(dá)盆壁，直腸檢查時(shí)腫瘤與盆壁間無間隙;癌累及陰道下1/3;無其他原因的腎盂積水或腎無功能。
Ⅲa期：病變未達(dá)盆壁，但累及陰道下1/3。
Ⅲb期：病變已達(dá)盆壁或有腎盂積水或腎無功能。
Ⅳa期：病變擴(kuò)散至鄰近器官。
Ⅳb期：病變轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。
(3)分期注意事項(xiàng)：
①0期包括上皮全層均有不典型細(xì)胞，但無間質(zhì)浸潤者。
②Ⅰa(Ⅰa1及Ⅰa2)期診斷必須根據(jù)顯微鏡下的觀察確定。
③Ⅲ期的診斷應(yīng)為宮旁浸潤達(dá)盆壁、腫瘤與盆壁間無間隙，而且增厚為結(jié)節(jié)狀時(shí)，方能確定。
④即使根據(jù)其他檢查定為Ⅰ或Ⅱ期，但有癌性輸尿管狹窄而產(chǎn)生腎盂積水或腎無功能時(shí)，亦應(yīng)列為Ⅲ期。
⑤膀胱泡樣水腫不能列為Ⅳ期。膀胱鏡檢查見到隆起及溝裂，并在同時(shí)通過陰道或直腸能確診證實(shí)該隆起或溝裂與腫瘤固定時(shí)，應(yīng)視為膀胱黏膜下受侵，膀胱沖洗液有惡性細(xì)胞時(shí)，應(yīng)在膀胱壁取活體組織病理檢查證實(shí)。
3.轉(zhuǎn)移途徑 宮頸浸潤癌的轉(zhuǎn)移途徑主要是直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移，血行播散較少見，但是晚期病例可以幾種情況同時(shí)存在。
(1)直接蔓延：是宮頸癌最常見的擴(kuò)散方式。癌瘤自宮頸向下浸潤，穹隆最易受累。由于前穹隆淺，所以侵犯陰道前壁早于陰道后壁。一旦穹隆受累，癌瘤就可以迅速地向陰道擴(kuò)散，有時(shí)呈間隔或跳躍式播散。向上蔓延可侵犯宮體，此種情況出現(xiàn)相對(duì)較晚。由于宮旁組織較疏松，淋巴管豐富，很易受累。癌瘤由宮頸兩側(cè)沿宮旁組織和主韌帶蔓延，向后沿宮骶韌帶蔓延，以片狀、條索樣、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀形成轉(zhuǎn)移灶。往往與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同時(shí)出現(xiàn)。癌瘤向前侵犯膀胱，向后侵犯直腸。
臨床上腫瘤浸潤常與炎癥同時(shí)存在，需全身抗炎處理后方可鑒別。因此盆腔檢查時(shí)，組織增厚不一定是癌浸潤，只有當(dāng)宮旁組織硬，形成結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、彈性消失或粗條索樣時(shí)，方可診為癌浸潤。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：是宮頸浸潤癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。癌瘤沿宮頸旁組織中的小淋巴管轉(zhuǎn)移到閉孔區(qū)，經(jīng)髂內(nèi)、髂外血管區(qū)淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移到髂總淋巴結(jié)，經(jīng)盆腔淋巴到達(dá)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，甚至上行達(dá)鎖骨上淋巴結(jié)或逆行轉(zhuǎn)移至腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，此種情況多見于晚期病例。癌瘤亦可沿宮骶韌帶內(nèi)的淋巴管轉(zhuǎn)移至骶前淋巴結(jié)。當(dāng)癌瘤浸潤到陰道下1/3或外陰時(shí)，沿淋巴走向轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與臨床分期情況成比例增加，即隨著臨床期別的增高而上升(劉熾明，1994)，但臨床上發(fā)現(xiàn)，有的是很早期的病例就出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也有部分晚期病例并無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，可能與自身的淋巴免疫功能有關(guān)。
(3)血行播散：比較少見，一旦血行擴(kuò)散就形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺臟、肝臟、骨骼和腦，此種情況多發(fā)生于晚期宮頸癌病例，多見于小細(xì)胞型鱗癌。
宮頸浸潤癌的癥狀
臨床癥狀的輕與重和病情的早、晚有關(guān)。宮頸癌早期可無癥狀，隨著病情的發(fā)展及腫瘤的生長方式不同，癥狀逐漸顯現(xiàn)出來。宮頸浸潤癌的主要臨床癥狀是不規(guī)則陰道出血、陰道分泌物增多和疼痛。這些癥狀的輕重，與病變的早晚、腫瘤的生長方式、組織病理類型及患者的全身狀況有直接關(guān)系。
不規(guī)則陰道出血是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，占80%～85%，尤其是絕經(jīng)后陰道出血更應(yīng)引起注意。陰道出血往往是腫瘤血管破裂所致，尤其是菜花型腫瘤出現(xiàn)流血癥狀較早、量也較多，如果頻發(fā)出血、失血過多可導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血。晚期病例可因陰道大出血導(dǎo)致休克，多見于侵蝕性生長的腫瘤。
陰道分泌物增多亦是宮頸癌患者的主要癥狀，多發(fā)生在陰道出血以前。初期陰道分泌物可以沒有任何氣味，隨著癌瘤的生長，癌組織繼發(fā)感染、壞死，分泌物量增多，如淘米水樣或血水樣，并帶有惡臭味。腫瘤向上蔓延累及子宮內(nèi)膜時(shí)，分泌物被頸管癌組織阻塞不能排出，可以形成宮腔積液或宮腔積膿，患者可有下腹不適、疼痛、腰酸腹痛及發(fā)燒等癥狀。
疼痛是晚期宮頸癌的癥狀，癌瘤沿宮旁組織延伸，侵犯骨盆壁，壓迫周圍神經(jīng)，臨床表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛或一側(cè)骶、髂部位持續(xù)性疼痛。腫瘤壓迫(侵蝕)輸尿管使管道狹窄、阻塞導(dǎo)致腎盂積水，表現(xiàn)為腰痛甚至劇痛，進(jìn)一步發(fā)展為腎衰竭，以致尿毒癥。淋巴系統(tǒng)受侵導(dǎo)致淋巴管阻塞、淋巴液回流受阻，則出現(xiàn)下肢水腫和疼痛等癥狀。
癌瘤向前方擴(kuò)散可侵犯到膀胱，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛甚至下墜和血尿，常常被誤診為泌尿系統(tǒng)感染而延誤病情，嚴(yán)重的形成膀胱-陰道瘺。癌瘤向后蔓延可以侵犯直腸，有腹脹、下墜、排便困難、里急后重、黏液便，血便等癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)直腸-陰道瘺。長期的不規(guī)則出血、慢性消耗可繼發(fā)貧血，伴有惡病質(zhì)，患者明顯消瘦。病變晚期可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位不同，出現(xiàn)的癥狀也不同。較常見的轉(zhuǎn)移部位是鎖骨上淋巴結(jié)，在該部位形成結(jié)節(jié)灶或腫塊。癌瘤浸潤可以通過血管或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到遠(yuǎn)處器官，而出現(xiàn)相應(yīng)部位的轉(zhuǎn)移灶。
宮頸癌晚期可通過血行播散轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官，最常見的部位是肺、骨骼、肝臟和腦等。肺轉(zhuǎn)移患者可有胸悶、胸痛、咳嗽和血痰等癥狀。骨骼轉(zhuǎn)移常見于腰椎、恥骨、胸椎等部位，引起相應(yīng)部位疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙。肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有肝區(qū)不適感、上腹脹滿、食欲不振、肝區(qū)疼痛等癥狀。
由于特殊的解剖部位、易于暴露、易于檢查的特點(diǎn)及長期臨床經(jīng)驗(yàn)和較好的治療效果，宮頸浸潤癌的診斷并不困難，主要依據(jù)患者的主訴即臨床癥狀、臨床體征、病史詢問、全身檢查、盆腔檢查及輔助檢查等。
1.詢問病史 每1份病例都要詳細(xì)記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚產(chǎn)史、個(gè)人嗜好、生活習(xí)慣及腫瘤家族史，供臨床分析病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累資料。
2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查，檢查應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真、全面、準(zhǔn)確。
(1)全身檢查：觀察患者的全身一般情況，有無消瘦、貧血、惡病質(zhì)，周身淺表淋巴結(jié)有無腫大，尤其是鎖骨上及腹股溝等部位的淋巴結(jié)要仔細(xì)檢查。上、下腹部是否觸及包塊、有無腹水征等，都可以幫助判斷和了解病情發(fā)展的程度，如有可疑應(yīng)做進(jìn)一步檢查。
(2)盆腔檢查：宮頸浸潤癌的正確診斷除做雙合診檢查外，一定要做盆腔三合診檢查。尤其在進(jìn)行臨床分期時(shí)主要依靠三合診檢查，檢查步驟如下并將檢查結(jié)果繪圖記錄。
①外陰檢查：先觀察，然后觸診檢查大陰唇、小陰唇、尿道口及陰道口周圍有無癌瘤浸潤或贅生物等存在。
②窺陰器檢查：以普通生理鹽水為潤滑劑，將窺陰器輕輕放入陰道，操作要輕巧，由外向內(nèi)慢慢打開暴露癌灶，轉(zhuǎn)動(dòng)窺器了解整個(gè)陰道的情況，注意勿碰傷瘤體導(dǎo)致出血而影響檢查。觀察陰道穹隆的深淺、有無彈性、腫瘤浸潤范圍和生長方式。重點(diǎn)觀察宮頸外形是否存在，癌瘤的部位、大小、生長方式和類型、周圍浸潤情況、擴(kuò)散的范圍、是否有感染灶存在等。
③雙合診及三合診檢查：雙合診檢查是婦科檢查的常規(guī)步驟。一只手置于小腹部，另一只手以食指和中指自陰道口向陰道內(nèi)檢查陰道壁穹隆四周、宮頸表面及宮口周圍，了解癌瘤的部位、大小、質(zhì)地、浸潤范圍、深度、厚度及接觸性出血的情況。依靠雙手的內(nèi)外配合進(jìn)一步檢查子宮體，注意宮體的位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度等，最后檢查雙側(cè)附件及宮旁組織有無增厚、結(jié)節(jié)、腫塊大小、質(zhì)地、有無觸痛等。宮頸癌的正確診斷和臨床分期高度依賴盆腔三合診檢查。此時(shí)將食指留在陰道內(nèi)，中指伸入肛門內(nèi)行三合診檢查，先查子宮及雙附件，然后檢查盆腔后半部及盆壁情況，了解陰道后壁、宮頸管的粗細(xì)和硬度、兩側(cè)宮頸旁、組織及宮骶韌帶的彈性、有無增厚、結(jié)節(jié)，以及兩側(cè)盆壁、兩側(cè)陰道旁、盆腔有無腫大的淋巴結(jié)和直腸有無癌浸潤等。
宮頸浸潤癌的診斷
宮頸浸潤癌的檢查化驗(yàn)
1.宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查 目前是國內(nèi)、外發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌最有效的檢查方法。由于早期癌患者大多數(shù)沒有癥狀，臨床檢查時(shí)醫(yī)生單憑肉眼觀察很難辨認(rèn)有無腫瘤的存在，因此早期癌很少能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)。宮頸暴露于陰道頂端，易于觀察和取材，所以目前在臨床對(duì)凡已婚婦女，婦科檢查或人群防癌普查時(shí)都常規(guī)進(jìn)行陰道脫落細(xì)胞檢查，作為篩查手段。由于巴氏涂片法的不足，可有高達(dá)25%的假陰性率，1988年Bathesda TBS系統(tǒng)和液基細(xì)胞學(xué)薄片的應(yīng)用，使早期宮頸癌的診斷陽性率大大提高，達(dá)90%以上。為了提高涂片診斷的準(zhǔn)確率，特別注意要從宮頸癌的好發(fā)部位即扁平上皮與柱狀上皮交界處取材。由于老年婦女扁平、柱狀上皮交界區(qū)向頸管內(nèi)上移，取材時(shí)除了從宮頸陰道部刮取涂片外，特別要注意從宮頸管處取材，能夠發(fā)現(xiàn)頸管內(nèi)的癌瘤，以免漏診。過去宮頸刮片多用小腳板，后來采用雙取器，現(xiàn)在有了液基細(xì)胞學(xué)薄片技術(shù)，在很大程度上提高了細(xì)胞學(xué)的陽性診斷率。
采取標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意的問題：
(1)取標(biāo)本前24h內(nèi)勿性交，不做陰道檢查。
(2)取標(biāo)本前3天停止陰道沖洗和陰道上藥。
(3)送檢單如患者姓名、年齡、病案號(hào)、末次經(jīng)期、避孕措施、是否經(jīng)內(nèi)分泌治療及物理療法等，應(yīng)認(rèn)真填寫。
(4)以窺器輕輕暴露宮頸，以棉棍輕輕沾取宮頸表面的黏液，避免碰傷出血影響取材。
(5)將取材器放入宮頸管內(nèi)，順時(shí)旋轉(zhuǎn)360°，涂片時(shí)應(yīng)朝一個(gè)向均勻涂抹，切忌反復(fù)涂抹以至標(biāo)本制片太厚或重疊，影響診斷。
(6)如為常規(guī)涂片，則待涂片晾干約1～2min后將涂片放入95%酒精里固定。
陰道脫落細(xì)胞檢查異常時(shí)，并不一定都是宮頸癌。慢性炎癥、重度感染、物理療法的影響、避孕工具等引起細(xì)胞形態(tài)改變，以及細(xì)胞學(xué)制片欠佳、染色過淡及污染等造成的假陽性或異常時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查。如果陰道明顯存在炎癥或原蟲感染，應(yīng)給予抗炎和對(duì)癥處理后再取宮頸刮片。必要時(shí)定期檢查或隔3個(gè)月重復(fù)細(xì)胞學(xué)涂片。
凡是細(xì)胞學(xué)檢查在巴氏Ⅱ級(jí)以上、或是ASCUS(沒有決定意義的非典型鱗狀細(xì)胞)、或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變(CINI)、或涂片發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞者(相當(dāng)于巴氏Ⅳ～V級(jí))，都應(yīng)在陰道鏡下多點(diǎn)活檢，送病理檢查。
2.碘試驗(yàn) 將濃度為2%的碘溶液直接涂于子宮頸和陰道黏膜上，觀察碘染色的情況，不著色處為陽性，以幫助提供活檢的部位。此方法在無條件開展陰道鏡檢查的地方，當(dāng)宮頸細(xì)胞涂片檢查異?；蚺R床可疑時(shí)，可以借助碘試驗(yàn)幫助發(fā)現(xiàn)異常部位。
3.鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(SCC)：當(dāng)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，可以從周邊血液測(cè)出這些蛋白的含量，作為一種腫瘤標(biāo)志目前在臨床較廣泛使用。SCC主要存在于鱗癌成分的宮頸癌中，與臨床分期、腫瘤大小及預(yù)后有關(guān)。許多學(xué)者的研究表明：SCC>4ng/ml者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性是SCC<4ng/ml者的8倍，提示約2/3的SCC升高患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。盡管這種指標(biāo)在血中的濃度治療后下降，病情復(fù)發(fā)時(shí)可上升，有助于臨床判斷病情的變化，但是SCC僅在部分患者中有所反映，SCC低或正常并不能排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題。因此臨床只作為參考，要結(jié)合其他檢查綜合分析，才能做出診斷。
1.陰道鏡檢查 陰道鏡是一種內(nèi)窺鏡，在強(qiáng)光源下用雙目立體放大鏡(6～40倍)，一般放大20倍左右直接觀察宮頸上皮和血管的細(xì)微形態(tài)變化。凡陰道(宮頸)脫落細(xì)胞學(xué)巴氏Ⅱ級(jí)以上、ASCUS或?qū)m頸上皮內(nèi)低度瘤變以及臨床可疑癌或癌前病變時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。目的是協(xié)助定位活檢，提高取材的陽性率。此外亦可用于宮頸癌術(shù)后、放療后的隨診觀察。
2.活體組織檢查 宮頸癌在臨床所進(jìn)行的各項(xiàng)檢查都是診斷所需的重要環(huán)節(jié)，但是活體組織檢查是診斷子宮頸癌最可靠的依據(jù)。進(jìn)行活體組織檢查時(shí)應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題：
(1)早期宮頸癌應(yīng)在陰道鏡下可疑或異常上皮和血管部位定位取材，以提高活檢的檢出率。
(2)無陰道鏡檢查條件時(shí)做碘試驗(yàn)(席勒試驗(yàn))，將碘液涂于宮頸表面，正常細(xì)胞含糖原而呈黑色，異常細(xì)胞不含糖原而不著色，為活檢取材處。
(3)腫瘤合并感染時(shí)，應(yīng)從新鮮的瘤組織或病變的邊緣處取材，以防所取為壞死或炎性組織而掩蓋深處的腫瘤實(shí)質(zhì)。
(4)即使臨床體征、局部病變很像癌瘤，也要做活體組織檢查。有些良性病變?nèi)?a href="/w/%E6%85%A2%E6%80%A7%E5%AE%AB%E9%A2%88%E7%82%8E" title="慢性宮頸炎">慢性宮頸炎、宮頸結(jié)核、宮頸血管瘤等外觀很像腫瘤，僅憑肉眼觀察是不能做出診斷的，必須由活體組織檢查來證實(shí)。必要時(shí)刮取頸管內(nèi)組織一并送病理檢查。
(5)如果宮頸腫瘤明顯存在，但經(jīng)多次活檢甚至陰道鏡下多點(diǎn)取材仍為陰性結(jié)果，則要在深部取材或切取活檢幫助明確診斷，以免漏診。
(6)宮頸錐形切除術(shù)：防癌涂片檢查或陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查多次發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但在陰道鏡下定位活體組織檢查為陰性結(jié)果，以及宮頸多點(diǎn)活體組織檢查為原位癌，但臨床不能排除浸潤癌者，可行宮頸錐切術(shù)。此種方法既可達(dá)到診斷目的又將病灶一并切除，被認(rèn)為是一舉兩得的方法。目前較多地用于宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷和治療。
3.膀胱鏡、直腸鏡、腎圖、腎盂造影、胸片、骨盆像等 近年來電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)越來越多地用于臨床診斷和鑒別診斷(不作為臨床分期依據(jù))。CT掃描可以協(xié)助臨床了解盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的情況，而MRI檢查可以協(xié)助臨床辨認(rèn)宮頸癌與正常宮頸的差異。有學(xué)者認(rèn)為臨床MRI檢查顯示宮頸全層組織及子宮下段受侵的患者中，94%有宮旁浸潤，尤其是大體積的宮頸癌患者，可直接選擇單純放射治療，以避免誤診為早期癌而進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)奶幚?。上述輔助檢查有助于確定病變的范圍、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，?duì)提高治療率、判斷預(yù)后是很有必要的。
宮頸浸潤癌的鑒別診斷
應(yīng)與宮頸感染性疾病鑒別。組織病理學(xué)過去的概念：診斷浸潤癌的標(biāo)準(zhǔn)是看基底膜是否有破壞，以后有的學(xué)者發(fā)現(xiàn)無論是特殊染色或電鏡觀察，均證實(shí)基底膜的完整與否并不是鑒別浸潤的可靠指標(biāo)，因?yàn)?a href="/w/%E5%A2%9E%E6%AE%96" title="增殖">增殖的基底細(xì)胞和炎細(xì)胞均可破壞基底膜。目前認(rèn)為間質(zhì)反應(yīng)是鑒別浸潤癌的一個(gè)重要指標(biāo)。
宮頸浸潤癌的并發(fā)癥
宮頸浸潤癌的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：早期診斷、積極治療、做好隨診。
宮頸浸潤癌治療后嚴(yán)密的定期隨診，對(duì)了解病情的變化、給予進(jìn)一步處理及判斷預(yù)后非常重要。
1.隨診時(shí)間 一般情況下結(jié)束治療1 個(gè)月后返院復(fù)查。如尚需補(bǔ)充放射治療，間隔時(shí)間不宜太長。補(bǔ)充治療多在2～4 周內(nèi)給予。若病情穩(wěn)定，半年之內(nèi)每2～3 個(gè)月檢查1 次;一年內(nèi)3～6 個(gè)月檢查1 次;2 年之內(nèi)半年檢查1 次;以后至少1 年檢查1 次。當(dāng)病情變化時(shí)，則應(yīng)靈活掌握隨診時(shí)間。
2.隨診內(nèi)容 ①全身檢查：有無淺表淋巴結(jié)腫大、腹部情況、下肢是否水腫等。②術(shù)后隨診：主要觀察患者一般狀況恢復(fù)的情況、傷口是否完全愈合以及有無淋巴囊腫形成等。
3.康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)治療包括心理治療和軀體治療，要幫助患者建立信心，以積極樂觀的態(tài)度正確對(duì)待疾病，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、營養(yǎng)以及必要的自我護(hù)理(如：保護(hù)傷口、保持衛(wèi)生及放療后陰道沖洗等)。對(duì)治療后的性生活恢復(fù)給予正確指導(dǎo)，并取得家屬的理解和配合。根據(jù)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院對(duì)該院經(jīng)放療后生存10 年以上的316 例患者的情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果180 例(57%)患者恢復(fù)了原來的勞動(dòng)力，119 例(37.7%)患者的勞動(dòng)力部分恢復(fù)，說明盡管根治性放療可引起婦女機(jī)體某些器質(zhì)性及功能性改變，但大部分患者(94%)可以完全或部分恢復(fù)勞動(dòng)力。為了提高生活質(zhì)量，對(duì)治療后喪失卵巢功能、提早進(jìn)入更年期的患者要解除顧慮，給予對(duì)證治療，必要時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)及觀察下進(jìn)行激素替代治療。
宮頸浸潤癌的中醫(yī)治療
該病主要以西醫(yī)治療為主，若要進(jìn)行中醫(yī)治療，則詳細(xì)咨詢相關(guān)的醫(yī)師。
宮頸浸潤癌的西醫(yī)治療
手術(shù)治療：
(1)經(jīng)腹切除子宮的類型：宮頸癌的手術(shù)類型根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道大約可分為3 大類，實(shí)際上其主要的區(qū)別在于主韌帶、宮骶韌帶及陰道上段切除的范圍以及這些手術(shù)是經(jīng)腹還是經(jīng)陰道進(jìn)行。切除子宮手術(shù)的類型如下：
A.擴(kuò)大的筋膜外全子宮切除術(shù)
B.改良的子宮廣泛切除術(shù)或子宮次廣泛切除術(shù)
C.早期宮頸癌手術(shù)治療
D.子宮廣泛切除術(shù)：是指全子宮切除，將主韌帶在盆壁及肛提肌處切除，宮骶韌帶在靠近其下外側(cè)附著處切除，也有專家提出保留1cm 的主韌帶及宮骶韌帶，以利排尿功能的迅速恢復(fù)。3 種不同的宮頸癌切除子宮的手術(shù)。
(2)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是指將盆腔各組淋巴結(jié)整塊清除，清除的淋巴結(jié)有髂總、髂外、髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)。盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)有兩種手術(shù)方法：
A.切開腹壁進(jìn)入腹腔
B.腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)
(3)經(jīng)陰道子宮廣泛切除術(shù)：從陰道內(nèi)行子宮廣泛切除術(shù)，是治療早期子宮頸癌的理想方法。若合并經(jīng)腹腔或腹膜外淋巴結(jié)清掃或放射治療、化學(xué)治療等綜合處理，則可治療較晚期的子宮頸癌。
(4)腹腔鏡子宮廣泛手術(shù)：
利用腹腔鏡做子宮廣泛手術(shù)無法剝離輸尿管，更不要說分開子宮膀胱韌帶，因此無法達(dá)到現(xiàn)行的技術(shù)要求。更重要的是，經(jīng)由腹腔鏡所觸摸到的子宮頸附近組織，沒有手部的觸感，無法判斷病灶的范圍，因此無法計(jì)劃治療。此外，手術(shù)的時(shí)間也太長，只能適合0 期癌癥和顯微侵犯的全子宮切除。因深層的顯微侵犯和Ⅰb1 而需要做子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除，行Piver2 級(jí)，最多到達(dá)3 級(jí)，也可以考慮。若要解決這個(gè)技術(shù)上的問題，必須聯(lián)合諳熟陰道子宮廣泛術(shù)的醫(yī)師，在腹腔鏡的協(xié)助下才能真正做到Piver3 級(jí)，甚至更廣泛一點(diǎn)的子宮頸兩側(cè)組織切除。這點(diǎn)非常重要，尤其在Ⅰb2～Ⅱb 的病人，廣泛的兩側(cè)切除確實(shí)可以降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。
(5)手術(shù)并發(fā)癥：子宮廣泛切除術(shù)的手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷多，故手術(shù)時(shí)易發(fā)生并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有：
①手術(shù)損傷臟器：子宮位于盆腔中央，前有膀胱，后有直腸，其周圍有許多盆腔大血管，所以無論哪一種根治手術(shù)，均可能損傷子宮周圍臟器，最常見的是損傷腸曲或膀胱。
②術(shù)時(shí)出血：子宮廣泛切除術(shù)時(shí)的出血可分為兩方面，一是在清掃淋巴結(jié)時(shí)，由于在盆腔大血管周圍操作，稍一不慎即可直接損傷動(dòng)脈或靜脈;二是在分離主韌帶或游離輸尿管隧道時(shí)，導(dǎo)致盆底靜脈叢出血，此時(shí)出血點(diǎn)難以辨認(rèn)。
(6)術(shù)后并發(fā)癥：
①術(shù)后出血：術(shù)后出血較少見，因?yàn)槭中g(shù)后盆腔所有的血供都已硬化，再次出血的機(jī)會(huì)較少。
②泌尿道并發(fā)癥：
A.膀胱并發(fā)癥：瘺管形成：如果患者手術(shù)前未接受過放療，因膀胱缺血，形成膀胱陰道瘺者并不常見。
B.輸尿管并發(fā)癥：輸尿管損傷是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，游離輸尿管時(shí)易損傷其管壁或影響其局部血運(yùn)，加之術(shù)后繼發(fā)感染、排尿不暢等，可使輸尿管局部損傷處或因血供障礙發(fā)生壞死、脫落，而形成輸尿管陰道瘺、膀胱陰道瘺、腹膜外滲尿等。
③盆腔淋巴囊腫：盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后腹膜后留有無效腔，回流的淋巴液滯留在腹膜后形成囊腫，即稱盆腔淋巴囊腫。在完全徹底的淋巴結(jié)清掃術(shù)后后腹膜間隙內(nèi)有液體積聚，這些液體的組成成分與Ⅲ度燒傷表面的滲出液相同，內(nèi)含血液、淋巴液及組織液，其中含有高濃度的蛋白。在子宮廣泛切除術(shù)后，需在后腹膜間隙放置引流管抽吸液體，目的是清除積聚的大量液體。手術(shù)后放置的引流管應(yīng)用滅菌生理鹽水沖洗，以保持通暢。
④感染：隨著抗生素的迅速發(fā)展，在廣泛切除手術(shù)前或術(shù)時(shí)及術(shù)后給以足夠的廣譜抗生素，作為預(yù)防及治療用，手術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重感染或嚴(yán)重盆腔結(jié)締組織炎者已明顯減少，再加上手術(shù)部位的足夠引流，故根治術(shù)后感染一般都能迅速控制。子宮廣泛切除術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防和治療感染手術(shù)后盆腔結(jié)締組織炎的發(fā)生率已明顯降低，約在5%以下。如果使用預(yù)防性抗生素后仍發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)作陰道頂及腹腔吸引管內(nèi)液體等的培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)有病原菌，則應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。
⑤靜脈血栓及肺栓塞：行子宮廣泛切除術(shù)的患者可能發(fā)生下肢靜脈血栓，其發(fā)生的原因有：
A.手術(shù)后血液凝固發(fā)生變化。
B.靜脈壁受損。
C.靜脈血淤積。
放射治療：
(1)適應(yīng)證和禁忌證：適應(yīng)證比較廣泛，各期宮頸浸潤癌均可放療，在某些情況下的原位癌和早期浸潤癌，如高齡及不適宜手術(shù)者亦可放療。以下情況被認(rèn)為放療禁忌：
①骨髓抑制：周圍血白細(xì)胞總數(shù)<3×109/L，血小板<70×109/L。
③急性或亞急性盆腔炎時(shí)，不應(yīng)行腔內(nèi)放療。
④急性肝炎、精神病發(fā)作期、嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。
(2)治療前、中及后的常規(guī)處理：
①開始治療之前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)地全身檢查，盆腔檢查應(yīng)繪圖表示，化驗(yàn)檢查應(yīng)包括肝腎功能、外周血象、大小便常規(guī)、膀胱鏡、腎圖及腎盂造影、陰道分泌物培養(yǎng)、心電圖等，有的患者尚需作B 超、CT 或MRI 檢查，放療前必須有病理證實(shí)。
②治療中的處理：應(yīng)每天或隔天行陰道沖洗，陰道有致病菌感染者應(yīng)予抗生素治療，有合并癥者應(yīng)在療程中同時(shí)處理。療程中及結(jié)束前應(yīng)有盆腔檢查及全身檢查記錄。
③治療后的處理：療程結(jié)束后，每天應(yīng)自行陰道沖洗，清潔局部，防止陰道粘連及狹窄。放療后應(yīng)定期隨診，首次隨診應(yīng)于療程結(jié)束后1 個(gè)月內(nèi)，以后視情況可3 個(gè)月1 次，第2 年可3～6 個(gè)月隨診1 次，3 年后可半年1 次，5 年后可1年 次。
(3)宮頸癌放療中的個(gè)別對(duì)待原則：宮頸癌原發(fā)灶及宮旁浸潤情況不同，如局部有菜花、結(jié)節(jié)、潰瘍空洞，宮旁有不同程度的雙側(cè)浸潤或一側(cè)浸潤，盆腔可合并炎癥及腫塊，病理類型及放療敏感度亦有差異，個(gè)體情況如陰道彈性、子宮大小及位置亦可不同，故應(yīng)在放療中個(gè)別對(duì)待。
化學(xué)治療：
過去人們認(rèn)為宮頸癌屬于對(duì)化學(xué)藥物治療相對(duì)抗拒的腫瘤，對(duì)化學(xué)藥物治療宮頸癌基本持否定態(tài)度。
1999 年，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?a href="/w/%E4%B8%B4%E5%BA%8A%E8%AF%95%E9%AA%8C" title="臨床試驗(yàn)">臨床試驗(yàn)，更建立了局部晚期子宮頸癌化療放療同步療法(concurrentchemoradiation)的地位。至于局部晚期尤其有巨大腫瘤時(shí)，先用新輔助性化療(neoadjuvant chemotherapy)，再予手術(shù);實(shí)施廣泛性手術(shù)后，因存有危險(xiǎn)因子而需要輔助性化療(adjuvant chemotherapy)的發(fā)展，不論國內(nèi)和國外都有臨床試驗(yàn)在進(jìn)行中，期望未來幾年內(nèi)能夠確定這兩種化學(xué)治療的作用地位。因此，化療在治療子宮頸癌的應(yīng)用上，可分為下列四種綜合性治療方式：①緩解性化學(xué)療法(palliative chemotherapy);②化療放療同步療法(concurrentchemoradiation);③新輔助性化療法(neoadjuvant chemotherapy);④輔助性化療法(adjuvant chemotherapy)。
目前宮頸癌的化療主要用于以下幾種情況：宮頸癌晚期、全身廣泛轉(zhuǎn)移的病例;局部巨大腫瘤的術(shù)前化療;中、晚期宮頸癌配合放療增敏。
①單一用藥：常用的有效藥物有：順鉑、博來霉素、絲裂霉素等。常用于聯(lián)合用藥組成不同的化療方案，。
子宮頸癌大部分是鱗狀上皮癌，少部分是腺癌。曾經(jīng)有超過60 種化學(xué)藥物嘗試用來治療子宮頸鱗狀上皮癌，其中21 種藥物的反應(yīng)率超過15%。Park 指出這兩種細(xì)胞對(duì)化學(xué)藥物治療的反應(yīng)不同，應(yīng)該要分開來考慮。其中7種藥物順鉑(cisplatin)，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)，紫杉醇(paclitaxel)，長春瑞濱(vinorelbine)，托泊替康(topotecan)和依立替康(iriotecan)，因反應(yīng)率較有意義，值得臨床應(yīng)用，因此而做簡(jiǎn)要的分析。
A.cisplation 是目前治療子宮頸癌最廣泛使用的單一試劑， 在GOG(Gynecologic Oncology Group)大規(guī)模試驗(yàn)中對(duì)于扁平上皮性子宮頸癌客觀性的反應(yīng)高達(dá)23%，較高劑量似乎較有利，24h 點(diǎn)滴較沒惡心嘔吐的現(xiàn)象。
B.異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)的化學(xué)結(jié)構(gòu)類似cyelophosphamide，歐洲的經(jīng)驗(yàn)高達(dá)29%。但GOG 的結(jié)果較低，只有14%。
C. 二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol，mitolactol)是一種鹵化糖類，作用機(jī)制很像alkylating 類藥物。GOG 與墨西哥的研究均顯示較高的反應(yīng)率，達(dá)29%。不幸的是，使用此藥有引起白血病的報(bào)告，而使混合順鉑(cisplatin)加二溴衛(wèi)矛醇(dibromodulcitol)的試驗(yàn)無疾而終。
D.placlitaxel(taxol)，紫杉醇是由西方杉樹皮提煉出來的自然藥物，統(tǒng)稱taxanes。有統(tǒng)一的作用機(jī)制，使細(xì)胞內(nèi)微細(xì)小管發(fā)生不可逆性去聚集化。2 級(jí)臨床試驗(yàn)反應(yīng)率有17% 。此資料可建議紫杉醇(paclitaxel) 加上順鉑(cisplatin)，值得更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)。
E.長春瑞濱(vinorelbine)是半合成的vinblastine 衍生物，與其他vincaalkaloid 藥物可能沒有交叉抗藥性的好處。對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性子宮頸癌2 級(jí)臨床試驗(yàn)有18%的反應(yīng)率，對(duì)于新輔助性化學(xué)療法2 級(jí)臨床試驗(yàn)有高達(dá)45%的反應(yīng)率。顯示對(duì)子宮頸癌的治療可以取代長春瑞濱(vincristine)或長春瑞濱(vinblastine)組合的混合式化學(xué)療法。
F. 托泊替康(topotecan)是camptothecin 的衍生物，阻止topoisomeraseⅡ的作用而影響到DNA 的功能和合成。2 級(jí)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)子宮頸鱗狀上皮癌有效，緩解反應(yīng)有19%。目前順鉑(cisplatin)加托泊替康(topotecan)對(duì)單獨(dú)eisplatin 3 級(jí)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。
G.依立替康(irinotecan，CPT-11)也是camptothecin 的衍生物，作用在topoisomerase Ⅰ。
非鱗狀上皮性癌主要是子宮頸腺癌，目前發(fā)現(xiàn)有5 種藥物有中度反應(yīng)：順鉑(cisplatin)，piperazinedine，異環(huán)磷酰胺(ifosfamide)，gallium nitrate和氟尿嘧啶(5-Fu)(需加leucovorin)。
當(dāng)前順鉑(DDP)被認(rèn)為是治療宮頸癌比較有效的藥物，在臨床上較廣泛使用。據(jù)報(bào)道仍限于復(fù)發(fā)和晚期病例，在復(fù)發(fā)的病例中最初反應(yīng)率為50%(11/22)，說明單藥順鉑對(duì)宮頸癌有一定的療效。環(huán)磷酰胺、多柔比星(阿霉素)、卡鉑等也是治療宮頸癌有效的藥物。最近又有新藥二溴甜醇正在進(jìn)行臨床試用，有待總結(jié)分析、觀察療效。
②聯(lián)合用藥：聯(lián)合化療是腫瘤藥物治療的主要部分，很多有效的聯(lián)合化療方案大多數(shù)是在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上形成的。聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意以下原則：使用不同作用機(jī)制的藥物;聯(lián)合的藥物不應(yīng)有相似的毒性;每一種藥物的劑量應(yīng)該盡可能和常用的有效劑量相近;單一無效的藥物不要聯(lián)合。以下介紹目前較常用的幾組治療宮頸癌的聯(lián)合化療方案。
A.BIP 方案：
博萊霉素(BLM)：15mg 溶于葡萄糖鹽水1000ml 中靜滴，第1 天。
異環(huán)磷酰胺(IFO)：1g/m2 溶于林格液500ml 靜滴，第1～5 天。
美司鈉(mesna)：200mg/m2 靜注，第0、4、8h(保護(hù)尿路)。
順鉑(DDP)：50mg/m2 靜注，水化利尿，第1 天。
每3 周重復(fù)1 次。
因在試管中發(fā)現(xiàn)異環(huán)磷酰胺和順鉑有協(xié)同作用， Boxton(1989) 和Kumar(1991)等分別報(bào)告用BIP 方案治療晚期復(fù)發(fā)宮頸癌分別達(dá)到總客觀反應(yīng)率69%(34/49，其中CR10 例)和66%(14/21，其中CR4 例)，說明這組方案是目前治療宮頸鱗癌有效的聯(lián)合方案。
B.BOMP 方案：
博萊霉素(BLM)：30mg 靜滴，第1～4 天，只用第1、2 個(gè)療程。
長春新堿(VCR)：0.5mg/m2 靜脈沖擊療法，第1，4 天。
絲裂霉素(MMC)：10mg/m2 靜脈沖擊療法，第2 天。
順鉑(DDP)：50mg/m2 靜脈(先水化)，第1，22 天。
每6 周重復(fù)1 次。
Alberts 等報(bào)告14 例，總反應(yīng)率為6/14(43%)，其中4 例達(dá)到CR，特別指出的是有1 例左盆壁大腫塊完全消退。宮頸浸潤癌放療后盆腔纖維化，供血較差，一旦盆腔復(fù)發(fā)，很少對(duì)化療有效。這一組藥物對(duì)復(fù)發(fā)癌有效，令人鼓舞。
C.PVB 方案：
順鉑(DDP)：50mg/㎡靜注，第1 天(先水化)。
長春新堿(VCR)：1mg 靜脈沖擊療法，第1 天。
博萊霉素(BLM)：20mg/m2 靜滴，第1～3 天。
每3 周重復(fù)1 次，共3 個(gè)周期。
1993 年，Sardi 等對(duì)Ib>4cm 直徑腫瘤的病人用這組方案作為輔助化療，取得了較好的效果。
D.博萊霉素(BLM)+ 絲裂霉素(MMC)順序化療：
博萊霉素(BLM)：5mg 靜滴，第1～7 天。
絲裂霉素(MMC)：6～10mg/m2 靜脈沖擊，第8 天。
15 天為1 周期，可用2～5 周期。
因此，對(duì)于這類病人，在使用化療之前，首先要回顧病理標(biāo)本的組織形態(tài)，是鱗狀上皮癌或腺癌，并排除可以實(shí)施內(nèi)臟摘除術(shù)的可能性。如果為單一轉(zhuǎn)移性，可考慮放療。減輕疼痛也是使用化療的適應(yīng)證。骨盤腔復(fù)發(fā)引起的疼痛確實(shí)相當(dāng)難解決，需要會(huì)診疼痛治療科醫(yī)師處理。治療前要評(píng)估病人的身體狀況、血液及腎功能，治療時(shí)更要注意惡心、嘔吐及其他副作用和生活品質(zhì)。要了解化療只是暫時(shí)緩解性，同時(shí)減輕疼痛，延長生命，能夠完全緩解的情形很少，只見于單獨(dú)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移的病例。
(2)化療放療同步療法：化療放療同步療法，是目前對(duì)子宮頸癌研究最廣泛的一種綜合性療法。在以往，對(duì)于局部性晚期子宮頸癌(Ⅱb～Ⅳa)，放療(遠(yuǎn)距加近距照射)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但是往往因?yàn)槟[瘤體積的大小、淋巴轉(zhuǎn)移與否，影響了治療效果。加以放療后會(huì)使腸道、膀胱以及陰道產(chǎn)生很多急性及晚期后遺癥，因此有人嘗試同時(shí)加上化學(xué)治療。理由是化療藥物不僅可以充當(dāng)加強(qiáng)放射治療的敏感劑，本身化療藥物也有殺死癌細(xì)胞的功能。因此有不同的策略來應(yīng)付Ⅱb～Ⅳa 的子宮頸癌，包括：
①放療細(xì)分多次照射法(hyperfraction 或稱超分割法)。
②利用放射治療加強(qiáng)敏感劑。
③化療放療同步療法。
④新輔助化學(xué)治療，加上隨后的放射治療。
放療敏感劑中以羥基脲(hydroxyurea)研究最多。1979 年，GOG 利用羥基脲(hydroxyurea)作放療敏感劑對(duì)安慰劑進(jìn)行比較，各加上標(biāo)準(zhǔn)的骨盤放射治療方法，治療Ⅲb 和Ⅳa 病人。發(fā)現(xiàn)腫瘤完全緩解、無進(jìn)展期間和存活率，在使用羥基脲(hydroxyurea)組都比較好。1993 年，GOG 的Stehman 發(fā)表另一放療敏感劑misonidazole 與羥基脲(hydroxyurea)進(jìn)行比較，羥基脲(hydroxyurea)的無進(jìn)展期間和存活率還是比較佳。最近重新回顧1979 年GOG 的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)上的瑕疵，后來又比較化療放療同步療法有更好的結(jié)果。目前已經(jīng)不建議使用羥基脲(hydroxyurea)來做放療敏感劑的治療方法了。
1984 年，Thomas 利用mitomycin C 和氟尿嘧啶(5-Fu)與放療同步。1988 年，Monyak 利用順鉑(cisplatin)與放療同步。雖然他們的臨床試驗(yàn)沒有隨機(jī)取樣的設(shè)計(jì)，但是他們證實(shí)了同步療法是可行的，其緩解反應(yīng)率和存活率令人印象深刻?；煼暖熗街委煴刃螺o助性化學(xué)治療加上放射治療有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)，包括不會(huì)延遲子宮頸癌的主要治療方式(放射治療)，也不會(huì)延長治療的時(shí)間，而且兩種療法的互相作用可以阻止癌細(xì)胞的修補(bǔ)，讓癌細(xì)胞同步化，并進(jìn)入細(xì)胞分裂期，減少了缺氧細(xì)胞的比例。其中順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)的化學(xué)藥物組合最吸引人，因?yàn)槌煴旧淼男Ч猓鼈兺瑫r(shí)也可以當(dāng)作放療的敏感劑，如頭、頸部鱗狀上皮癌的治療方式。
1998 年，Thomas 發(fā)表FIGO 期別(Ⅰb2/Ⅱa 至Ⅳa)使用氟尿嘧啶(5-Fu)與傳統(tǒng)放療同步和一天多次放射治療的臨床試驗(yàn)，并無骨盆腫瘤與存活統(tǒng)計(jì)上的意義。
臺(tái)北榮總癌癥中心和婦產(chǎn)部登記資料1970～1996 年子宮頸癌共有5134 例，其中有64 位接受同步療法。在婦產(chǎn)部，有23 位晚期子宮頸鱗狀上皮癌病人(8位Ⅱb，11 位Ⅲb，4 位Ⅳa)接受同步療法。9 位病人使用順鉑(cisplatin)加氟尿嘧啶(5-Fu)，14 位使用PEB(順鉑-依托泊苷-博來霉素)混合式化學(xué)藥物，2 年總存活率達(dá)66.1%，總緩解反應(yīng)率達(dá)95.7%，1 年骨盆腔控制率為71.6%，但是遲發(fā)性并發(fā)癥也高達(dá)65.2%。在癌癥中心，共有41 位病人接受同步療法，其中Ⅲb病人有31 位，Ⅳa 病人有10 位。這兩期病人在接受順鉑(cisplatin)及放療后，3 年及5 年存活率分別是50%和40%、40%和30%(44)。
1999 年，GOG 和SWOG (Southwest oncology Group)以及RTOG(RadiationTherapy Oncology(Group)一共發(fā)表了5 篇同步療法的文章，奠定了這種療法的地位，是沒有主動(dòng)脈旁淋巴轉(zhuǎn)移的局部晚期子宮頸癌(Ⅰb2/Ⅱa bulky 到Ⅳ a) 治療的最佳選擇。尤其GOG 試驗(yàn)120 號(hào)， 指出每周使用順鉑(cisplatin )40mg/m2 共6 周及同步放射治療，其2 年無復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，雖然比混合式化學(xué)藥物組67%在統(tǒng)計(jì)上無意義，但其血液、腸胃道毒性減少是有意義的。因此最值得考慮的藥物是每周順鉑(cisplatin )的化學(xué)放射同步療法，代替以往習(xí)慣使用順鉑(cisplatin )和氟尿嘧啶(5-Fu)的方法，而成為目前局部性晚期子宮頸癌的最佳治療模式之一。
1978 年Miyamoto 等報(bào)告用此方案治療15 例，其中12 例(80%)CR，2 例PR，總的反應(yīng)率達(dá)93%。后來發(fā)現(xiàn)不能重復(fù)得到高反應(yīng)率，這組方案似乎對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者療效較好。曾用此方案治療1 例宮頸癌肺轉(zhuǎn)移患者，用藥5 周期后病灶全部消失，說明此方案有效。
(3)新輔助化學(xué)療法：對(duì)于局部性較嚴(yán)重或較巨大的子宮頸癌，新輔助性化學(xué)療法一直是很吸引人的。這種新的治療方式理論上會(huì)有較好的治療效果，不像復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人接受緩解性化學(xué)療法那樣。從開始化學(xué)藥物就作用于局部巨大的病灶，沒有前面提到限制化學(xué)治療效果的理由。因此對(duì)于沒有接受放射治療的病患，若先接受化學(xué)治療作為新輔助性療法，如頭、頸部及食道鱗狀上皮癌的觀察，新輔助性化學(xué)治療反應(yīng)良好，可以使期別降低，更容易手術(shù)切除。若體積太大，放射治療沒有把握，應(yīng)先使用化學(xué)治療來萎縮腫瘤組織，再加上放射治療來達(dá)到控制。1987 年至1991 年，有很多無隨機(jī)取樣的2 級(jí)臨床試驗(yàn)有關(guān)子宮頸癌新輔助性化學(xué)療法的文章發(fā)表，因?yàn)楦髌恼虏±欢嗲移趧e混亂，無法對(duì)新輔助性化學(xué)療法有所結(jié)論，但是提供了幾個(gè)有意義的觀察，也就是使用含有順鉑(cisplatin)等化學(xué)藥物，對(duì)于子宮頸癌新輔助性化學(xué)療法是可行的。通常是順鉑(cisplatin)-長春新堿(vincristine)-blefeomycin(POB)叁者的組合，每3周1 療程，經(jīng)過3 個(gè)療程后，腫瘤體積會(huì)神奇地減小，不像放射治療后復(fù)發(fā)的病灶反應(yīng)那樣差。1993 年，Sardi 對(duì)子宮頸癌Ⅰb2 隨意取樣治療，使用新輔助性化療。控制組(75 人)先實(shí)施根除性手術(shù)，再加上輔助性放射治療。實(shí)驗(yàn)組(76 人)先使用POB(每10 天1 次，3 療程)新輔助性化學(xué)治療，再加上根除性手術(shù)以及術(shù)后放射治療，發(fā)現(xiàn)存活率及無進(jìn)展期間在實(shí)驗(yàn)組均有明顯改善，其骨盆腔復(fù)發(fā)率控制組24.3%，實(shí)驗(yàn)組7.6%，因?yàn)檫@份報(bào)告有化療、手術(shù)及放療，其結(jié)果反而無法看出新輔助性化學(xué)治療的作用。
1991 年，Souhami 使用新輔助性化學(xué)療法加上根除性手術(shù)，對(duì)單獨(dú)放射治療在Ⅰb～Ⅱa 治療有意義上的區(qū)別，但是1999 年，Chang 以同樣的期別、同樣的方法卻沒有區(qū)別。
有些臨床醫(yī)師如DiSaia 建議，在實(shí)施新輔助性化學(xué)療法后，對(duì)于反應(yīng)良好者實(shí)施根除性手術(shù)，而對(duì)反應(yīng)不良者實(shí)施放射治療。因此還需要更進(jìn)一步研究這種新輔助性化學(xué)療法，對(duì)于子宮頸癌局部巨大病灶是否有較好的存活率，或只是證實(shí)先有好的反應(yīng)，但實(shí)際并未改善存活率。
目前并無標(biāo)準(zhǔn)的新輔助性化學(xué)療法。GOG 對(duì)于Ⅰb、體積<4cm 正進(jìn)行順鉑順鉑(cisplatin)新輔助性化學(xué)療法加上根除性手術(shù)對(duì)單獨(dú)根除性手術(shù)的臨床試驗(yàn)。臺(tái)北榮總婦產(chǎn)部也正在對(duì)Ⅰb2(>3cm)進(jìn)行每周順鉑(cisplatin )40mg/m2，3療程后第3 天實(shí)施根除性手術(shù)對(duì)單獨(dú)根除性手術(shù)的3 級(jí)臨床試驗(yàn)。我們的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過化學(xué)治療后腫瘤的體積有完全消失的病例。Tewari 曾建議懷孕20～30 周合并侵犯性子宮頸癌而母親不愿意犧牲胎兒時(shí)，亦可考慮新輔助性化學(xué)療法，避免疾病的進(jìn)展，而容許胎兒的成熟。
(4)輔助性化學(xué)療法：通常所謂輔助性化學(xué)療法，是指子宮頸癌在接受根除性手術(shù)(Ⅰa 和Ⅱb)或放射治療(較晚期)后，發(fā)現(xiàn)有高度轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因子存在，如已有主動(dòng)脈旁淋巴，或骨盆腔淋巴多處轉(zhuǎn)移，或腫瘤體積太大，或癌細(xì)胞已經(jīng)侵入淋巴管及血管，或腫瘤細(xì)胞分化不良，希望接著再加上抗癌化學(xué)藥物來輔助殺死可能局部尚未撲滅的癌細(xì)胞，或已經(jīng)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)中但為數(shù)不多的癌細(xì)胞，以加強(qiáng)整體治療效果，預(yù)防未來發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。這種輔助性化學(xué)療法的臨床應(yīng)用很早就開始，文獻(xiàn)資料也很多，有正面效果的報(bào)告，也有統(tǒng)計(jì)上無意義的結(jié)果，目前仍無法確定其治療地位。
4.綜合治療：近40 年來腫瘤的治療已進(jìn)入綜合治療的時(shí)代，宮頸癌的治療也不例外。所謂綜合治療是指：根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、播散及浸潤的范圍(臨床分期)和發(fā)展趨向，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，盡可能地提高治愈率，改善病人的生存質(zhì)量。由于腫癌各學(xué)科的發(fā)展、治療技術(shù)的長足進(jìn)步及對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的加深，腫瘤綜合治療已取得了較好的療效。
在臨床上并不是所有的宮頸癌病例都需要綜合治療，如早期宮頸浸潤癌播散轉(zhuǎn)移的可能性較小，選擇單一的手術(shù)或放射治療就可以達(dá)到治愈，沒有必要再加其他的治療方法。對(duì)中、晚期病例以往多采用放射治療(腔內(nèi)放療加體外照射)，盡管5 年生存率平均在60%～70%，仍有近1/3 的病例治療失敗，或復(fù)發(fā)或未控，需要臨床尋找多種手段積極治療、提高療效。
現(xiàn)代腫瘤治療仍以手術(shù)、放療、化療為基本手段，而這3 種治療手段各有其優(yōu)、缺點(diǎn)和局限性。手術(shù)治療主要適用于早期局灶性腫瘤;放射治療的適應(yīng)證廣泛，但也主要用于局限性腫瘤或局部轉(zhuǎn)移病例;而化療主要用于病變廣泛不能手術(shù)切除或不宜放射治療者。合理地使用各種治療手段和相互配合、取長補(bǔ)短，這是現(xiàn)代腫瘤治療的方向?？茖W(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，綜合治療已不僅限于以上3 種手段的結(jié)合，微波熱療、生物治療、激素治療、中醫(yī)中藥的使用，使綜合治療的手段可以多樣化。
宮頸癌的治療高度強(qiáng)調(diào)個(gè)別對(duì)待的原則，盡管早期宮頸癌的手術(shù)治療取得了很大成績并被普遍采用，但由于就診者中、晚期病例較多，因此絕大多數(shù)宮頸癌患者仍需接受放射治療。目前臨床上晚期病例明顯增多，組織學(xué)類型趨向復(fù)雜，需要臨床采取多種手段綜合治療而提高療效。
宮頸浸潤癌的護(hù)理
宮頸浸潤癌的發(fā)病年齡跨度較大，20～90 歲之間均有發(fā)病。FIGO 1995年報(bào)道，22428 例浸潤性宮頸癌的年齡分布：40 歲以下占26%，40～60 歲占40%，60 歲以上占34%，20～50 歲發(fā)病增長較快，其后發(fā)病幅度下降，患病的高峰年齡在50 歲左右，近10 年來30～40 歲左右的婦女患病率有明顯增加，不同地區(qū)間的發(fā)病率因年齡變化存在一定差異。
預(yù)后：
1.預(yù)后 子宮頸癌的診治研究已近百年，療效顯著，總的來講預(yù)后較好。早期病例手術(shù)或放療均可達(dá)到較好的治療效果。手術(shù)治療Ⅰ期5 年生存率達(dá)90%以上，Ⅱ期70%以上。由于臨床以中、晚期病例較集中，多采用放射治療且療效較滿意。綜合各國文獻(xiàn)報(bào)道，放射治療總的5 年生存率55%～65%，其中Ⅰ期70%～90%，Ⅱ期60%～80%，Ⅲ期40%～55%，Ⅳ期10%～20%。
不同單位的治療結(jié)果不同，有時(shí)差別較大，達(dá)10%～20%。分析原因有對(duì)療前分期解釋的差別、設(shè)備條件、技術(shù)方法與診療經(jīng)驗(yàn)，以及對(duì)病例的選擇如早期病例、一般狀況好者均被選擇手術(shù)治療，有合并癥者及晚期病例則進(jìn)行放療，生存率自然有所差別。FIGO 于1985、1988 及1991 年分別對(duì)130 多個(gè)單位的96023例各期宮頸癌進(jìn)行綜合分析，總的5 年生存率為55.0%～53.5%，5 年內(nèi)死于宮頸癌者為34.7%～35.9%，說明宮頸癌的治療效果遠(yuǎn)未達(dá)理想。Jacobsen(1991)謂20 余年來子宮頸癌的治療效果近于停滯，看來不無道理。
影響預(yù)后的因素
影響宮頸癌預(yù)后的因素很多，如發(fā)病年齡、全身狀況、心理狀態(tài)、腫瘤體積的大小、病理類型、生長方式、浸潤深度、有無轉(zhuǎn)移以及患者接受治療的手段是否規(guī)范，如手術(shù)適應(yīng)證的選擇和范圍、放療方法和劑量、化療藥物和配伍、綜合治療的情況及精心的護(hù)理、對(duì)癥支持治療、精神上的安撫，都是影響預(yù)后的因素。但是臨床分期、腫瘤分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是影響預(yù)后的重要因素。
宮頸浸潤癌吃什么好？
宮頸浸潤癌食療方(僅供參考)
1、黃芪12克、當(dāng)歸15克、黨參9克、白術(shù)9克、天冬9克、茯苓9克、淮山9克、白芍6克、川芎6克、甘草5克。水煎服，每天一劑。主治宮頸癌氣不足者。
2、土茯苓30克、蒲公英30克、茯苓25克、茵陳25克、白術(shù)15克、當(dāng)歸9克、白芍9克、柴胡4.5克、澤瀉9克。水煎服，每天一劑。苦參60克、蛇床子30克、野菊花30克、銀花30克、白芷15克、菖蒲15克。 加水適量煎，去渣浸泡陰道、宮頸。
3、生南星30克(先煎2小時(shí))、茯苓24克、半枝蓮30克、白花蛇舌草30克、山桅子12克、白術(shù)24克、莪術(shù)15克、當(dāng)歸12克、香附12克、丹皮12克、青皮12克。水煎服，每天一劑。
4、全蝎10克、蜂房10克、蛇蛻10克。 全蝎先用冷水泡24小時(shí)(換水2-3次)，取出曬干后，微火焙黃、蜂房、蛇蛻分別微炒。共研末，水泛為丸，每次2克，日二次。
5、女貞子30克、半枝蓮30克、桑寄生30克、山藥30克、白花蛇舌草30克、七葉一枝花24克、生地20克、莪術(shù)15克、知母12克、黃柏12克。水煎服每天一劑。用于晚期宮頸癌。
6、桑寄生30克、黃精15克、太子參15克、續(xù)斷15克、苡仁12克、白術(shù)9克、狗脊9克、陳皮9克、升麻3克。水煎服，每天一劑。主治宮頸中氣下陷明顯者。
7、白花蛇舌草30克、半枝功15克、淮山15克、草河車15克、生地12克、知母9克、澤瀉9克、旱蓮草15克、玄參9克、黃柏4.5克。 水煎服，每天一劑。
8、白花蛇舌草50克、白茅根50克、赤砂糖50克。 水煎服，每天一劑，連服7-14劑。主治宮頸癌放射療后直腸炎。
9、柴胡6克、當(dāng)歸6克、川芎6克、白芍6克、熟地6克、椿皮6克、白果6克。 水煎服，每天一劑。主治晚期宮頸癌。
10、人參18克、鱉甲18克、花椒9克。共研細(xì)末，每服7克，日一次，溫開水沖服，24天為一療程。
11、紅花6克、白礬6克、瓦松30克。水煎，先熏，后外洗外陰部，第日至兩次，每次-60分鐘，下次加熱后再用，每劑可用三至四天。主治早期宮頸癌。
12、昆布3克、海藻3克、香附5克、白術(shù)5克、茯苓5克、當(dāng)歸6克、白芍10克、柴胡3克、全蝎3克、蜈蚣2條。 水煎服，每周肉至三劑。主治宮頸癌早期。
13、半枝蓮30克、黃藥子15克、山豆根15克、白花蛇舌草30克、核桃樹枝30克、龍葵15克、黃芪30克、淫羊藿30克、寄考30克。 水煎服，每天一劑。主治中期宮頸癌。
14、夏枯草30克、山豆根30克、花粉15克、七葉一枝花30克、茜草15克、柴胡15克、莪術(shù)9克、三棱9克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。
15、當(dāng)歸15克、柴胡15克，雞內(nèi)金15克、黨參30克、白術(shù)9克、白芍9克、茯苓9克、青皮9克、烏藥9克、甘草7克。 水煎服，每天一劑。主治菜花型和糜爛型宮頸癌。
16、斑蝥30克、車前子30克、滑石30克、木通30克。 共研細(xì)末，水泛為丸，每服0.1-0.12克，每日一次。
17、魚腥草30克、白茅根30克、丹參15克、當(dāng)歸9克、牡蠣30克、白花蛇舌草60克、茜草9克、黨參15克、白術(shù)9克、赤芍9克、土茯苓9克。 水煎服，每天一劑。
18、家鴿1個(gè)，醋無數(shù)鱉甲30克、淮山30克。 鴿宰后去內(nèi)臟切碎，與后兩味一起加水燉煮爛，鹽調(diào)味，飲湯食肉。除宮頸癌外，其他婦科腫瘤也適用。
19、白鱔1條、鮮馬鞭草60克(干品30克)。白鱔去內(nèi)臟，與馬鞭草(布包)一起加水適量煮一小時(shí)，去藥，鹽油調(diào)味，飲湯食魚。主治宮頸癌月經(jīng)不調(diào)，帶下赤白者。
20、烏骨雞250克、海螵蛸30克、蔥白30克。 先將雞切塊與海螵蛸放入鍋中，加水適量，煮至雞爛熟，入蔥白、鹽、油，煮15分鐘即可。飲湯食肉。主治宮頸帶下赤白臭穢和陰道癌。
21、行雞1只、艾葉絨12克、杞子15克。 常法殺雞去內(nèi)臟。納艾葉(布包)和杞子入雞腹，竹簽封口，加水燉爛，去艾葉，鹽調(diào)味，飲湯食肉。主治宮頸癌體虛者。
22、豬瘦肉60克、魚膠30克、糯米60克。 豬肉及魚膠(浸泡一天后)切絲，和米煮粥，鹽油調(diào)味服食。主治宮頸癌卵巢癌體虛不思飲食者。
23、艾葉25克、雞蛋2個(gè)。用瓦罐(忌用鐵器)文火煮艾葉及雞蛋，雞蛋煮熟后，撈出雞蛋去殼再煮10分鐘即可。主治宮頸癌少腹冷痛不止。
24、土茯苓50克、白糖(或蜂蜜)適量。土茯苓加水二碗半，文火燉至一碗，用時(shí)加糖或蜂蜜調(diào)味。主治宮頸癌白帶增多。
25、鵪鶉蛋20個(gè)、洋蔥半只、胡蘿卜80克、蘆筍80克、香茄4個(gè)、青椒1只。 蛋煮熟運(yùn)用殼。蔬菜切成小塊。胡蘿卜煮至剛熟。碗中依次放入湯料200毫升、砂糖40克、醋45毫升、酒15毫升、番茄醬20克、麻油5毫升、杰粉10克、調(diào)成料汁。鍋中放油30毫升，燒熟后投入蛋和蔬菜秒炒，倒入料汁略煮一下即可食用。主治宮頸癌慢性出血所致貧血。
26、羊肉300克、鮮河魚1條(500克)、白蘿卜1個(gè)。 羊肉切成大塊，放入滾水中，同切片的蘿卜煮15分鐘，湯和蘿卜棄之。羊肉放入鍋內(nèi)，加水(約為鍋容量的2/3)、蔥、姜、酒，煮至熟透。若湯太少可加適量開水。將魚用豆油煎透后，放入凌晨肉鍋內(nèi)煮30分鐘。湯中加鹽、香菜、蒜苗、蔥末，即成美味可口的羊魚鮮湯。主要用于宮頸癌術(shù)后的調(diào)養(yǎng)。
27、菱粉粥：用粳米100克，加適量水同煮，待米粥至半熟后，調(diào)入菱粉30-60克，紅糖少許，同煮為粥。故用菱實(shí)粉煮粥服食，不僅可以益氣健脾，還可用作防治食道癌、胃癌、乳腺癌、宮頸癌的一種輔助飲食防治措施。
宮頸浸潤癌患者吃什么對(duì)身體好?
(1)宜吃薊菜、甜瓜、菱、薏米、薜荔果、烏梅、牛蒡菜、牡蠣、甲魚、海馬。
(2)出血宜吃魚翅、海參、鮫魚、黑木耳、香菇、蘑菇、淡菜、蠶豆。
(3)水腫宜吃鱘魚、石莼、赤豆、玉蜀黍、鯉魚、鯪魚、泥鰍、蛤、胰魚、鴨肉、萵苣、椰子漿。
(4)腰痛宜吃蓮子、核桃肉、薏米、韭菜、梅子、栗子、芋艿、甲魚、海蜇、蜂乳、鱟、梭子蟹。
(5)白帶多宜吃烏賊、淡菜、文蛤、蟶子、牡蠣、龜、海蜇、羊胰、雀、豇豆、白果、胡桃、蓮子、芡實(shí)、芹菜。
(6)防治化療、放療副作用的食物：豆腐、豬肝、青魚、鯽魚、墨魚、鴨、牛肉、田雞、山楂、烏梅、綠豆、無花果。
另外還需注意以下幾點(diǎn)，以免術(shù)后復(fù)發(fā)：
1、飲食宜清淡，不食羊肉、蝦、蟹、鰻魚、咸魚、黑魚等發(fā)物。
2、忌食辣椒、麻椒、生蔥、生蒜、白酒等刺激性食物及飲料。
3、禁食桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。
4、多食瘦肉、雞肉、雞蛋、鵪鶉蛋、鯽魚、甲魚、白魚、白菜、蘆筍、芹菜、菠菜、黃瓜、冬瓜、 香菇、豆腐、海帶、紫菜、水果等。
5、飲食定時(shí)定量，不能暴飲暴食。
6、堅(jiān)持低脂肪飲食，多吃瘦肉、雞蛋、綠色蔬菜、水果等。
8、常吃富有營養(yǎng)的干果類食物，如花生、芝麻、瓜子等。
宮頸浸潤癌患者吃什么對(duì)身體不好?
忌辛辣刺激的食物，不能吸煙，飲酒，不要吃油膩，海鮮等腥發(fā)性的食物
宮頸癌由氣血瘀滯，痰濕凝聚，毒熱蘊(yùn)結(jié)而致。用膳應(yīng)禁忌肥膩甘醇、辛辣香竄，油煎烤炸等生濕、生痰、燥熱，易致出血的食品。
患者白帶多水樣時(shí)，忌食生冷、瓜果、冷食以及堅(jiān)硬難消化的食物;帶下多粘稠，氣味臭時(shí)，忌食滋膩之品。
參看
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