化膿性腦膜炎
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化膿性腦膜炎（purulent meningitis,簡稱化腦），系由各種化膿菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見。自使用抗生素以來其病死率已由50％～90％降至10％以下，但仍是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一。其中腦膜炎雙球菌引起者最多見，可以發(fā)生流行，臨床表現(xiàn)有其特殊性，稱流行性腦脊髓膜炎。
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流腦
流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦），是由腦膜炎雙球菌引起的化膿性腦膜炎。多見于冬春季，兒童發(fā)病率高。腦膜炎雙球菌為革蘭氏陽性菌，由呼吸道侵入人體，在上呼吸道繁殖產(chǎn)主大量的內(nèi)毒素，在抵抗力低下時， 病原體侵入血液，繼而侵入腦膜，形成化膿性腦膜炎。
傳染源是患者和帶菌者，尤其是帶菌者和不顯性上呼吸道炎患者是主要的傳染源。主要通過空氣飛沫傳播。 但由于病原體對外界環(huán)境抵抗力差，只有當(dāng)與傳染源密切接觸時才可能發(fā)病。人群普遍易感，但成人70%～80%可通過隱性感染獲得終身免疫，故發(fā)病多為兒童。一般在冬春季節(jié)發(fā)病，有明顯的季節(jié)性，多呈散發(fā)性，有時也可小流行。自從疫苗接種后，周期性流行已少見?！?/p>
流行性腦脊髓膜炎是化膿性腦膜炎的一個類型，之所以要把它分類出來，是因為流腦可造成流行，臨床表現(xiàn)有其特異性，詳情可參閱詞條流行性腦脊髓膜炎。
化膿性腦膜炎流行病學(xué)
中國一般以肺炎鏈球菌所致者多，其次為流感桿菌。但在歐美各國，流感桿菌腦膜炎所占比例較高，可能與社會菌群差異、人群免疫狀態(tài)不同及檢驗方法的靈敏性有關(guān)。在中國腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌及流感桿菌引起的化脫離群腦占小兒化腦總數(shù)2/3以上。新生兒容易發(fā)生腸道革蘭氏陰性桿菌腦膜炎，其中大腸桿菌占第一位，其次為變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；β溶血性鏈球菌B組所致者國外較多。金黃色葡萄球菌腦膜炎多系敗血癥所致，或因創(chuàng)傷、手術(shù)、先天畸形而并發(fā)此菌感染。
化膿性腦膜炎發(fā)病機理
細(xì)菌抵達腦膜可通過多種途徑，如外傷或手術(shù)直接接種、淋巴或血流播散等。通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來。細(xì)菌多由上呼吸道侵入，先在鼻咽部隱匿、繁殖，繼而進入血流，直接抵達營養(yǎng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管，或在該處形成局部血栓，并釋放出細(xì)菌栓子到血液循環(huán)中。由于小兒防御、免疫功能均較成人弱，病原菌容易通過血腦屏障到達腦膜引起化腦。嬰幼兒的皮膚、粘膜、腸胃道以及新生兒的臍部也常是感染侵入門戶。副鼻竇炎、中耳炎、乳突炎既可作為病灶窩藏細(xì)菌，也可因病變擴展直接波及腦膜?！ ?/p>
化膿性腦膜炎病理改變
病變主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)。早期和輕型病例，炎性滲出物多在大腦頂部表面，以后逐漸蔓延，使全部大腦表面、基底部、脊髓被一層膿液覆蓋。蛛網(wǎng)膜下腔充滿漿液膿性分泌物，腦橋前面、第四腦室底及橋腦與小腦之間尤甚。腦膜表面的血管極度充血，常有血管炎，包括血管與血竇的血栓形成，血管壁壞死、破裂與出血?！ ?
化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)
各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿，可歸納為感染、顱壓增高及腦膜刺激征。其臨床表現(xiàn)在很大程度上取決于患兒的年齡。年長兒與成人的臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒癥狀一般較隱匿或不典型。
兒童期
兒童時期化腦發(fā)病急，有高熱、頭痛、嘔吐、食欲不振及精神萎靡等癥狀。起病時神志一般清醒，病情進展可發(fā)生嗜睡、譫妄、驚厥和昏迷。嚴(yán)重者在24小時內(nèi)即出現(xiàn)驚厥、昏迷/體檢每見患兒意識障礙、譫妄或昏迷、頸強直、克氏征與布氏征陽性。如未及時治療，頸強直加重頭后仰、背肌僵硬甚至角弓反張。當(dāng)有呼吸節(jié)律不整及異常呼吸等中樞性呼吸衰竭癥狀，并伴瞳孔改變時，提示腦水腫嚴(yán)重已引起腦疝。皰疹多見于流腦后期，但肺炎鏈球菌、流感桿菌腦膜炎亦偶可發(fā)生。
嬰幼兒期
嬰幼兒期化腦起病急緩不一。由于前囟尚未閉合，骨縫可以裂開，而使顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激癥狀出現(xiàn)較晚，臨床表現(xiàn)不典型。常先以易激惹、煩躁不安、面色蒼白、食欲減低開始，然后出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、腹瀉輕微咳嗽。繼之嗜睡、頭向后仰、感覺過敏、哭聲尖銳、眼神發(fā)呆、雙目凝視，有時用手打頭、搖頭。往往在發(fā)生驚厥后才引起家長注意和就診。前囟飽滿、布氏征陽性是重要體征，有時皮膚劃痕試驗陽性。
新生兒期
新生兒特別是未成熟兒的臨床表現(xiàn)顯然不同。起病隱匿，常缺乏典型癥狀和體征。較少見的宮內(nèi)感染可表現(xiàn)為出生時即呈不可逆性休克或呼吸暫停，很快死亡。較常見的情況是出生時嬰兒正常，數(shù)日后出現(xiàn)肌張力低下、少動、哭聲微弱、吸吮力差、拒食、嘔吐、黃疸。發(fā)紺、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀。發(fā)熱或有或無，甚至體溫不升。查體僅見前囟張力增高，而少有其他腦膜刺激征。前囟隆起亦出現(xiàn)較晚，極易誤診。唯有腰穿檢查腦脊液才能確診?！ ?/p>
化膿性腦膜炎并發(fā)癥
1.硬腦膜下腔的液體如超過2ml，蛋白定量在0.4g/L以上，紅細(xì)胞在100萬×106/L以下，可診斷為硬腦膜下積液。
2.急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進展急速，則可發(fā)生顳葉氏鉤回疝或枕骨大孔疝。對些認(rèn)識不足，未及早采用脫水療法及時搶救，可以危及生命。顱內(nèi)高壓病兒在轉(zhuǎn)院時尤需注意，應(yīng)先用滲透性利尿劑減壓，待病情穩(wěn)定后才可轉(zhuǎn)送。由于嬰兒前囟、骨縫尚未閉合，可直到代償作用，故顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)常不典型，腦疝的發(fā)生率亦較年長兒相對少見。
3.是造成預(yù)后不良和嚴(yán)重后遺癥的重要原因。革蘭氏陰性桿菌所致者尤多。感染途徑系經(jīng)過血行播散，脈絡(luò)膜裂隙直接蔓延或經(jīng)腦脊液逆行擴散。①腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致。②腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50×106/L，以多核細(xì)胞為主。③腦室液糖＜300mg/L或蛋白定量＞400mg/L。④腦室液炎性改變（如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降低）較腰穿腦脊液改變明顯。這4項指標(biāo)中，第一項單獨存在，即可作為確診條件。第二項應(yīng)再加上第3、4項中之一項始可確診。
4.患腦膜炎時，膿性滲出物易堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊髓循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水。常見于治療不當(dāng)或治療過晚的病人，尤其多見于新生兒和小嬰兒。粘連性蛛網(wǎng)膜炎好發(fā)于枕骨大孔，可阻礙腦脊液循環(huán)；或腦室膜炎形成粘連，均為常見的引起梗阻性腦積水的原因。
5.化腦患兒除因嘔吐、不時進飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂外，還可見腦性低鈉血癥，出現(xiàn)錯睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀。其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān)。
6.由于腦實質(zhì)損害及粘連可使顱神經(jīng)受累或出現(xiàn)肢體癱瘓，亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動脈炎及繼發(fā)性癲癇發(fā)干什么。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生?！ ?/p>
化膿性腦膜炎輔助檢查
- 血象： 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增加。貧血常見于流感桿菌腦膜炎。
- 血培養(yǎng)： 早期、未用抗生素治療者可得陽性結(jié)果。能幫助確定病原菌。
- 咽培養(yǎng) ：分離出致病菌有參考價值。
- 瘀點涂片： 流腦患兒皮膚瘀點涂片查見細(xì)菌陽性率可達50%以上。
- 腦脊液：可見典型化膿性改變。其外觀混濁或稀米湯樣，壓力增高。鏡檢白細(xì)胞甚多，可達數(shù)億/L，其中定量常在150mg/L以下。糖定量不但可協(xié)助鑒別細(xì)菌或病毒感染，還能反映治療效果。蛋白定性試驗多為強陽性，定量每在1g/L以上。將腦脊液離心沉淀，作涂片染色，常能查見病原菌，可作為早期選用抗生素治療的依據(jù)。
- 利用免疫學(xué)技術(shù)檢查患兒腦脊液、血、尿中細(xì)菌抗原為快速確定病原菌的特異方法。特別是腦脊液抗原檢測最重要。
- 對流免疫電泳(coumter-immunoec trophoresis,CIE)：此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高，常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等，陽性率可達70%～80%。
- 對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結(jié)果與用CIE方法所測結(jié)果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能。
- 用熒光素標(biāo)記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標(biāo)本），然后用熒光顯微鏡觀察抗原抗體反應(yīng)。此法特異性高、敏感性強，可快速作出診斷，但需一定設(shè)備。
- 酶聯(lián)免疫吸附試驗
- 鱟蛛溶解物試驗
- 腦脊液檢查：
- 正常腦脊液中免疫球蛋白量很低，IgM缺乏?；X患兒IgM明顯增高，如大于30mg/L，基本可排除病毒感染。
- 正常腦脊液LDH平均值：新生兒53.1IU；乳兒32.6IU；幼兒29.2IU；學(xué)齡28.8IU。LDH同功酶正常值；新生兒LDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1個月后，LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%。化腦病兒LDH值明顯升高，同功酶中LDH4及LDH5明顯上升。
- 正常腦脊液乳酸平均仁政為159mg/L細(xì)菌性腦膜炎都超過200mg/L，而無菌性腦膜炎都高于250 mg/L。將腦脊液中乳酸值＞350mg/L定為細(xì)菌性腦膜火診斷標(biāo)準(zhǔn)，無假陽性與假陰性。乳酸不高?？膳懦X?！?/li>
化膿性腦膜炎診斷
由于各種腦膜炎的致病微生物、臨床經(jīng)過、治療方法與預(yù)后各不相同，臨床上首先要區(qū)別是否為化膿性腦膜炎和確定細(xì)菌種類。許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn)與化腦相似，因而不可能僅從癥狀、一般體診來診斷化腦。必須重視眼神、前囟緊張充（有些患兒因失水而前囟不飽滿，但仍較緊張），對可疑者應(yīng)早作腰穿檢查腦脊液進一步確診。只有在流腦流行季節(jié)，當(dāng)患兒存在典型癥狀及瘀斑，臨床診斷已經(jīng)明確時，才可免除腦脊液檢查。遇有以下情況應(yīng)考慮有化腦可能：
- 病兒有呼吸道或其他感染如上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、骨髓炎、蜂窩組織炎或敗血癥，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
- 有頭皮、脊背中線的孔竇畸形、頭顱俐傷，同時伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
- 嬰兒 不明原因的持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)一般治療無效。
- 乳幼兒實效高熱伴驚厥，而不能用一般高熱驚厥解釋者。新生兒早期腦膜炎病原菌剛剛開始侵入腦膜，腦脊液變化可能不明顯，高度懷疑時應(yīng)隔一、二日后重復(fù)檢查。當(dāng)患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高、視神經(jīng)乳突水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時，決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時以上。
明確致病菌是有效治療的合保證。通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床經(jīng)過雖能對致病菌作出初步推測。進一步確診必須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、對流免疫電泳等抗原檢查法。
此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM、乳酸氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別。
起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細(xì)胞胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1～3g/L，腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進行結(jié)核菌素試驗，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。
其臨床表現(xiàn)，病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重，確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。
但一般腦膿腫起病較緩慢，有時有限局癥狀，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽黾樱鞍茁愿?。當(dāng)腦膿腫向蛛網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進一步確診。
其病程較長，經(jīng)過更隱伏，一般有顱高壓征，且可有異常的局部神經(jīng)體征，常缺乏感染表現(xiàn)。多依靠CT、核磁共振檢查鑒別。
系急性感染及毒素所引起的一種腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯。
Mollaret氏腦膜炎 少見，以良性復(fù)發(fā)為其特征，詳見肺炎球菌腦膜炎?！ ?/p>
化膿性腦膜炎鑒別診斷
- 病毒性腦膜炎：此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞數(shù)每毫升余個至數(shù)百個，早期多核細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒腦炎早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液IgM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別。
- 結(jié)核性腦膜炎：起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細(xì)胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達1～3g/L，腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進行結(jié)核菌素試驗，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對高度懷疑而一時不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。
- 新型隱球菌性腦膜炎：其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。
- 腦膿腫：但一般腦膿腫起病較緩慢，有時有了發(fā)局癥狀，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽黾?，蛋白略高。當(dāng)腦膿腫向喜氣洋洋網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進一步確診。
- 腦腫瘤：其病程較長，經(jīng)過更隱伏，一般有顱高壓征，且可有異常的局部神經(jīng)體征，常缺乏感染表現(xiàn)。多依靠CT、核磁共振檢查鑒別。
- Mollaret氏腦膜炎：少見，以良性復(fù)發(fā)為其特征，詳見肺炎球菌腦膜炎?！?/li>
化膿性腦膜炎治療措施
抗生素治療
化腦預(yù)后好壞與是否早期明確病原菌，選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M行治療密切相關(guān)。經(jīng)腦脊液檢查初步確診后，應(yīng)盡快由靜脈給予適當(dāng)、足量的抗生素，以殺菌藥物為佳，并根據(jù)病情按計劃完成全部療程，不可減少藥物劑量與改變給藥方法。始終不能明確病原菌者，多由于診斷未明時曾不恰當(dāng)使用抗生素所致。如在流腦流行季節(jié)，年長兒童一般應(yīng)先考慮系腦膜炎雙球菌所致，如有瘀點、瘀斑則更可疑。可先用青霉素、氨芐青霉素、磺胺治療，再根據(jù)反應(yīng)高速用藥。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒，應(yīng)先按病原未明的化腦治療，特明確病原菌之后，再更改藥物。目前多主張用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟或二代頭孢菌素如頭孢呋肟。
治療效果滿意時，體溫多于3天左右下降，癥狀減輕，腦脊液細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)明顯減少，其它生化指標(biāo)亦有相應(yīng)好轉(zhuǎn)，此時可繼用原來藥物治療，二周后再復(fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。
鑒于化腦是一嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常（流腦停藥指征見另章節(jié)）。一般情況下，完全達到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～3周左右。
(1)病兒年齡對抗生不經(jīng)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如年長兒童患流感桿菌腦膜炎較少，新生兒化腦大多數(shù)是腸道革蘭氏陰性桿菌的藥物。一般主張用一般氨其糖類藥物甙類青霉素，因慶大霉素、丁胺卡那霉素對腸道革蘭氏陰性桿菌有效，而青霉素對鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌均有效。也可選用氨芐青霉素這一廣譜抗生素代替青霉素，耐藥菌株可用按芐青霉素加頭孢氨噻肟。新生兒尤其未成熟兒一般忌用氯霉素，因其肝、腎發(fā)育尚未成熟，對氯霉素的代謝、排泄功能尚不健全，易引起中毒，表現(xiàn)為“灰嬰綜合征”，甚至休克死亡。
(2)保證藥物在腦脊液中達到有效濃度：首先應(yīng)選用易于透過血腦屏障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量。氯霉素、磺胺嘧啶、靜注甲氧芐氨嘧啶（TMP）能較好到達腦脊液，保持有效的抗菌濃度，特別是氯霉素也較多通過發(fā)炎的腦膜。腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進入腦脊液的藥量亦隨之減少。為保證治療效果，需大劑量由靜脈給藥，直到療程結(jié)束，不可中途減量及改變給藥方法。
紅霉素、羧芐青霉素、萬古霉素、1～2代頭孢菌素、氨基糖酐類抗生素通過血腦屏障的能力能較差。
(3)如果選用的藥物能很好通過血腦屏障，原則上不需鞘內(nèi)注射，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)及增加病兒痛苦慶大霉素、丁胺卡那霉素等藥不易到達腦脊液，可采用鞘內(nèi)或腦室注射給藥。對延誤診治的嬰兒晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對抗生素耐藥時，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。根據(jù)抗生素在腦脊液中存留時間，每日或隔日注射一次，一般連用3～5次，直到腦脊液轉(zhuǎn)為清晰，細(xì)胞數(shù)明顯下降，細(xì)菌消失。對葡萄糖球菌或少見細(xì)菌存在，或鞘注3～5次后腦脊液仍呈明顯炎癥改變時，則可延長鞘內(nèi)注射時間，甚至可連續(xù)給7～10次。進行鞘內(nèi)注射時，藥物必須稀釋至一定濃度，可用抽出之腦脊液或生理鹽水稀釋，需注意注入液量應(yīng)略少于放出之腦脊液量。注射速度應(yīng)緩慢。
(4)腦室內(nèi)注藥：由于存在血腦屏障及腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦室 膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不易達到最小抑菌濃度的50倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時還可作控制性腦脊液引流減壓。
糖皮質(zhì)激素治療
除流腦外，過去在化腦診斷明確后多主張常規(guī)使用氫化可的松、2～5日后改口服強的松至10～20日，以期減少顱內(nèi)炎癥粘連，并認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對化腦雖無直接治療作用，但使用后有利于退熱及緩解顱內(nèi)高壓、感染中毒等癥狀，但嚴(yán)格的對照觀察無論在減少病死率或后遺癥，均未見明顯效果。
對癥處理
某些癥狀可并發(fā)癥能直接危及病兒生命，應(yīng)及時處理。
- 控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補鈣外，對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要。
- 減低顱內(nèi)壓
- 搶救休克及DIC。
- 確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時應(yīng)限制入量，每日～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和鈣離子的丟失，必須注意補充。
- 大量液體積聚可使顱內(nèi)壓增高，除引起癥狀外，還可壓迫損傷腦組織，影響遠(yuǎn)期預(yù)后；且積液發(fā)生與感染有關(guān)，有時液體本身即為膿性，如不穿刺引流，很難自行吸收。穿刺放液應(yīng)根據(jù)以下情況處理：①顱骨透照度驗陽性得，可行穿刺以確定積液性質(zhì)。②積液量不多，非膿性，蛋白含量不高，臨床無顱壓增高表現(xiàn)，治療經(jīng)過順利者，不再穿刺，定期透照復(fù)查，大多數(shù)病兒在1～2個月內(nèi)積液自行吸收?！?a href="/w/%E7%A1%AC%E8%84%91%E8%86%9C%E4%B8%8B%E7%A7%AF%E6%B6%B2" title="硬腦膜下積液">硬腦膜下積液有明顯炎性改變時，可診斷為硬膜下積膿。積液量較多，同時有顱內(nèi)壓增高癥狀；蛋白會計師高，色發(fā)黃，③硬膜下積膿時均應(yīng)穿刺放液。開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。1～2周后酌情延長穿刺間隔時間，減少穿 刺次數(shù)，直到癥狀消失。④個別病兒雖經(jīng)反復(fù)穿刺放液及長期觀察，積液量仍不減少，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)或局灶性大腦功能受損的癥狀和體征都不減輕，過去主張用手術(shù)摘除囊膜，以免腦組織受壓，引起腦萎縮或神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。但近甘余年來未見有手術(shù)摘膜報導(dǎo)。相反，個別多次放液不愈的患兒，經(jīng)保守觀察數(shù)月，往往積液可自行吸收終至痊愈。⑤有硬膜 下積膿時，可進行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參考鞘內(nèi)注射藥量）及地塞米松1mg/次。
其他
病室應(yīng)空氣流通，溫度適宜。對急性期病兒需嚴(yán)密守抗觀察，定期測呼吸、脈搏、血壓、觀察尿量、呼吸狀況、瞳孔變化，以便早期發(fā)現(xiàn)休克及腦疝?；?a href="/w/%E8%84%91%E7%97%85" title="腦病">腦病兒急性期入量應(yīng)控制在1000～1200ml(m2.d)，即正常生理需要量的75%。既要保證患兒入量，又要避免輸液量過多加重腦水腫。合并脫水者，應(yīng)按損失量補充，否則影響腦灌注?！ ?/p>
化膿性腦膜炎預(yù)防
化腦尤其是肺炎球菌腦膜炎，大多是由上呼吸道感染發(fā)展而來，因此對嬰兒的呼吸道感染必須予以重視，平時即應(yīng)建立良好的生活制度，注意保暖，多見陽光，多吸新鮮空氣，進行必要的戶外活動以增強身體抵抗力，并少與患呼吸道感染的病人接觸，以盡量防止呼吸道感染的發(fā)生。這點對于減少肺炎球菌腦膜炎的復(fù)發(fā)極為重要。新生兒腦膜炎的預(yù)防則與圍生期保健有關(guān)，應(yīng)徹底治療產(chǎn)婦感染。新生兒如果暴露在嚴(yán)重污染環(huán)境中，則應(yīng)使用抗生素預(yù)防?！ ?/p>
化膿性腦膜炎預(yù)后
與化腦預(yù)后有關(guān)的因素是：患兒年齡、感染細(xì)菌種類、病情輕重，治療早晚，有無并發(fā)癥及細(xì)菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差，早期診斷較困難故預(yù)后差。新生兒化腦病死率可達65%～75%，特別是宮內(nèi)感染腸道細(xì)菌預(yù)后極差。金黃色葡萄球菌及腸道細(xì)菌引起者由于細(xì)菌耐藥，治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達15%～25%，且易于復(fù)發(fā)、再發(fā)。
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中醫(yī)對化膿性腦膜炎的認(rèn)識
1．邪襲肺衛(wèi)
(1)治法：辛涼透熱，解毒利咽。
(3)組成：金銀花20g，連翹15g，薄荷10g(后下)，牛蒡子10g，大青葉15g，板藍(lán)根15g，黃芩10g，菊花10g，防風(fēng)10g，蘆根30g，桔梗6g，生甘草6g。
(4)備選方：桑菊飲(《溫病條辨》)。適用于風(fēng)溫初起。藥用桑葉10g，菊花10g，杏仁6g，連翹10g，薄荷6g，桔梗6g，甘草6g，葦根10g。
(6)臨證事宜：本方主治溫病初起，芳香辟穢，清熱解毒，若兼夾他證，應(yīng)注意加減，不必拘泥于一方一藥。
(1)治法：疏風(fēng)清熱解毒。
(2)方劑：銀翹散(《溫病條辨》)合白虎湯(《傷寒論》)化裁。
(3)組成：金銀花30g，連翹12g，牛蒡子10g，薄荷10g，竹葉10g，防風(fēng)10g，生石膏45g(先煎)，知母10g，大青葉15g，蒲公英24g，葛根30g，生甘草6g。
(4)備選方：竹葉石膏湯加減。適于熱病之后，余熱留戀未清，兼有脾胃虛弱者更適宜。竹葉15g，石膏30g，半夏10g，麥冬15g，人參5g，甘草6g，粳米15g。
(5)加減：便秘者加大黃、芒硝；皮膚有出血點者加丹皮、水牛角。
(6)臨證事宜：銀翹散為辛涼平劑，白虎湯主治陽明熱盛，對于表證未解的無汗發(fā)熱，真寒假熱的陰盛格陽證，則不可誤投本方。
3．氣血兩燔
(1)治法：清熱涼血解毒。
(3)組成：生石膏45g(先煎)，生地黃30g，丹皮10g，梔子10g，黃芩10g，黃連10g，連翹12g，赤芍12g，玄參15g，知母10g，金銀花30g，大青葉15g，水牛角粉5g(沖)。 (4)備選方：黃連解毒湯(《外臺秘要》)加減。適于實熱火毒，壅盛三焦證。藥用黃連10g，黃芩6g，黃柏6g，梔子10g，生地15g，玄參10g，丹皮10g。
(5)加減：大便燥結(jié)加生大黃、芒硝，瘀斑甚者加紫草、側(cè)柏葉；嘔吐者加竹茹、姜半夏；頭痛重者加菊花、白芷、藁本；抽搐者加僵蠶、蜈蚣。
(6)臨證事宜：本方主治熱毒充斥，氣血兩燔之證。重在大清陽明氣分疫熱，需重用石膏。
4．邪熱內(nèi)陷，風(fēng)火相煽
(1)治法：清熱涼血，熄風(fēng)開竅。
(2)方劑：清瘟敗毒飲(《疫病論》)加羚羊鉤藤湯(《通俗傷寒論》)化裁。
(3)組成：水牛角5g(沖)，羚羊角粉2g(分沖)，生石膏45g(先煎)，生地黃30g，丹皮10g，赤芍12g，鉤藤30g，僵蠶15g，蜈蚣6g，葛根30g，菖蒲10g，郁金10g，膽南星6g，梔子10g，生甘草8g。
(4)備選方：犀角地黃湯合化斑湯加減。水牛角30g，生地黃15g，丹皮10g，玄參10g，甘草3g，赤芍10g，石膏30g，知母10g，板藍(lán)根30g，紫草10g。
(5)加減：痰涎壅盛加鮮竹瀝、天竺黃、猴棗散；腑實熱證配大黃、芒硝；抽搐甚者加至寶丹；竅閉不開加安宮牛黃丸鼻飼。
(6)臨證事宜：本證多兼有陰傷、熱盛動風(fēng)等，應(yīng)注意配以養(yǎng)陰增液，涼肝熄風(fēng)之品。
5．正不勝邪，正氣欲脫
(2)方劑：生脈散(《內(nèi)外傷辨惑論》)合參附龍牡湯(《世醫(yī)得效方》)化裁。
(3)組成：紅人參10～30g，五味子10g，炮附子10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，甘草9g。
(4)備選方：參附湯加減。人參10g，附子10g。
(5)加減：極危重者，先以獨參湯煎服。
(6)臨證事宜：本方常用于急救，但一俟陽氣來復(fù)，病情穩(wěn)定，便當(dāng)辨證調(diào)治，不可多服，免純陽之品過劑，反致助火傷陰耗血。
6．余邪未盡，氣陰兩傷。
(1)治法：清透余邪，益氣養(yǎng)陰。
(2)方劑：清暑益氣湯(《溫?zé)峤?jīng)緯》)加減。
(3)組成：西洋參6g，石斛15g，麥冬15g，竹葉10g，知母10g，荷梗10g，西瓜翠衣15g，白薇15g，青蒿15g，生地黃15g，甘草6g。
(4)備選方：青蒿鱉甲湯(《溫病條辨》)加減。青蒿10g，鱉甲15g，生地黃15g，知母10g，丹皮10g，黨參15g，黃芪15g，五味子10g。
(5)加減：納呆加焦三仙；濕困脾胃者加蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓。
(6)臨證事宜：本方清暑益氣，養(yǎng)陰生津，適于暑熱傷津耗氣之證，但若兼夾濕邪者，對麥冬、知母等滋膩陰柔之品當(dāng)酌減。
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