鞘內(nèi)注射
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近年來，鞘內(nèi)注射化療藥物成為防治中樞神經(jīng)性白血病(CNS)最有效的方法之一。而隨之發(fā)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用或并發(fā)癥卻給病人帶來極大的痛苦。我們采用鞘內(nèi)注射化療藥物治療135例白血病患者，經(jīng)細心護理，減少了注射過程及注射后的并發(fā)癥?，F(xiàn)將其總結(jié)如下：
目錄 |
1 臨床資料
本組135例，男78例，女57例，年齡14～59歲。其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)54例，慢粒急變6例，CNS 10例。鞘內(nèi)注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年內(nèi)共注射30次。觀察時間2天至10年。
2 注射方法
2.1 術(shù)前準備
2.1.1 做好普魯卡因皮試。
2.1.2 準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。
2.1.3 對病人進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。
2.1.4 注射點定位：以左右髂后上棘的連線與后正中線的交接處作為注射點，并做好標(biāo)記。
2.2 鞘內(nèi)注射方法
2.2.1 病人去枕側(cè)臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱盡量后突以加寬脊椎間隙，便于進針。
2.2.2 常規(guī)皮膚消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下到椎間韌帶作局部麻醉。
2.2.3 用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入約4～6cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢出，應(yīng)立即插上針芯。
2.2.4 將已準備好的鞘內(nèi)注射藥物用4ml生理鹽水稀釋后，加入地塞米松5mg，待拔出針芯后立即接上注射器，緩慢推注。
2.2.5 推注完畢后再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑病人去枕平臥6～8小時。
2.3 常用藥物及劑量 甲氨喋呤：初次用量為5mg，以后7.5～10mg；阿糖胞苷及環(huán)胞苷：首次用量25mg，以后為50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每周注射2次，病情緩解后及預(yù)防注射時每4～6周1次?！ ?/p>
3 副作用觀察
鞘內(nèi)注射后，病人因病情、年齡、性別、藥物稀釋劑量及配方等不同，出現(xiàn)副作用也不同。本組患者在注射后主要副反應(yīng)見附表。
鞘內(nèi)注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及環(huán)胞苷等化療藥物，用藥后患者可發(fā)生一系列的不良反應(yīng)。在鞘內(nèi)注射過程中至術(shù)后8小時內(nèi)，發(fā)生頭痛、頭暈或惡心、嘔吐者一般癥狀較輕，給予對癥治療后，常在24小時內(nèi)消失，少數(shù)患者臥床2～3天均可消失。我們在觀察中發(fā)現(xiàn)：由于推注速度過快，致顱內(nèi)壓力突然增加，有4例患者同時發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐及頸項強直等嚴重腦膜刺激癥，立即靜脈注射地塞米松5～10mg加高滲葡萄糖液及止痛、鎮(zhèn)靜等處理后數(shù)小時癥狀緩解，24小時內(nèi)消失。當(dāng)減慢推注速度(約15分鐘)，并邊回抽邊推注，上述癥狀的發(fā)生明顯減少，且發(fā)生程度也比較輕微。8例鞘內(nèi)注射6次以上者有腰部酸痛，活動時顯著，考慮為多次穿刺損傷所致。以后我們根據(jù)病人體重、年齡及性別，盡量選用小號針，避免副反應(yīng)的發(fā)生。 本組病例中有2例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，1例CNS患者鞘內(nèi)注射6次后腦膜刺激癥突然加重，并伴有發(fā)熱，腦脊液檢查見大量白細胞，并培養(yǎng)出假單胞菌，其原因是由于注射過程中無菌操作不嚴格所致。經(jīng)用大量抗生素后恢復(fù)正常。另1例在鞘內(nèi)注射7次并顱腦放療后，意識障礙加重，有癡呆、共濟失調(diào)、語言障礙及雙下肢輕度癱瘓，最后死于白質(zhì)腦病。由此看來，采取正確有效的護理措施，可減少副反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。
4 護理
4.1 嚴密觀察生命體征。注射后注意患者面色、口唇、瞳孔等。如發(fā)現(xiàn)出汗、惡心、嘔吐、口唇發(fā)紺、瞳孔不等大、頸項強直等，立即停止穿刺，并作相應(yīng)的處理。
4.2 穿刺時，宜選用小號穿刺針，避免藥物外滲及穿刺損傷。當(dāng)針頭刺入皮下組織后緩慢進針，防止因用力過猛刺傷馬尾神經(jīng)或血管，以致產(chǎn)生下肢疼痛或腦脊液進入血液而影響結(jié)果判斷。推注藥物速度應(yīng)緩慢，邊回抽邊推注，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋后緩慢注入。并根據(jù)所測腦脊液的壓力，適當(dāng)調(diào)整推注的藥物劑量。對顱內(nèi)壓較高者可緩慢放1～2ml腦脊液。在多次鞘內(nèi)注射后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓降低，術(shù)后易發(fā)生低顱壓性頭暈、頭痛等不適，此時可多注入1～2ml生理鹽水以減輕癥狀。白血病人抵抗力低下，極易發(fā)生感染，因此操作過程中一定要嚴格無菌技術(shù)。
4.3 心理護理。術(shù)前要做好病人的解釋工作，使病人了解鞘內(nèi)注射化療藥物，不僅可預(yù)防CNS，而且可維持療效，延長CNS的緩解期，又能有效根治CNS，從而取得病人的積極配合。術(shù)后勤觀察、多關(guān)心患者，解除病人的顧慮及緊張、恐懼的心理。
4.4 預(yù)防感染，做好飲食護理。鞘內(nèi)注射化療藥物過程中，注意無菌操作。術(shù)前術(shù)后定時消毒病室，保持室內(nèi)清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間囑病人多飲水，以清淡流質(zhì)飲食為佳。為避免化療后嘔吐、惡心引起的食欲下降，早餐要吃飽，中餐要吃少，晚餐推遲1～2小時。
經(jīng)采取以上護理措施，明顯地降低了副反應(yīng)的發(fā)生率，增強了病人戰(zhàn)勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。
附表 135例580次鞘內(nèi)注射后副作用
發(fā)生情況 副作用 例數(shù)(%) 次數(shù)(%)
頭痛、頭暈 21(15.56) 82(14.14)
惡心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55)
腰痛 26(19.26) 48(8.28)
頸項強直 9(6.67) 10(1.72)
下肢麻木 14(10.47) 16(2.76)
下肢輕度癱瘓 5(3.70) 5(0.06)
發(fā)熱、大汗 4(2.97) 4(0.07)
合計 99(73.33) 203(35.00)
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