腦膜刺激征
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腦膜受激惹的體征，是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經(jīng)根，當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。見于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)壓增高等?！ ?/p>
目錄 |
1． 頸強直
患者仰臥，檢查者以一手托起患者枕部，另一只手置于胸前作屈頸動作，如這一被動屈頸檢查時感覺到抵抗力增強，即為頸部阻力增高或頸強直，在排除頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認為有腦膜刺激征。
2． Kernig征
患者仰臥，一側下肢髂、膝關節(jié)屈曲成直角，檢查者將患者小腿抬高伸膝。正常人膝關節(jié)可伸達135度以上，如伸膝受阻且
伴疼痛與屈肌痙攣，則為陽性?！ ?/p>
3．Brudzinski征
患者仰臥，下肢伸直，檢查者一手托起患者枕部，另一手按于其胸前，當頭部前屈時，雙髖與膝關節(jié)同時屈曲則為陽性。
腦膜刺激征概述：
腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀包括頸強直Kernig征Brudzinski征①頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征其主要表現(xiàn)為不同程度的肌強直尤其是伸肌頭前屈明顯受限即被動屈頸遇到阻力頭側彎也受到一定的限制頭旋轉運動受限較輕頭后仰無強直表現(xiàn)見于各種類型腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)壓增高頸椎疾病等②Kernig征又稱屈髓伸膝試驗患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角然后被動使屈曲的小腿伸直當膝關節(jié)不能伸直出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關節(jié)形成的角度不到135°時為K征陽性Kernig征陽性除提示有腦膜刺激征之處尚提示后根有刺激現(xiàn)象腰骶神經(jīng)根病變其疼痛僅限于腰部及患肢而腦膜刺激征時Kernig征為雙側性且同等強度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢③Brudzinski征 患者仰位平臥前屈其頸時發(fā)生雙側髓膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內(nèi)收均稱Brudzinski征陽性
腦膜刺激征病因：
一感染性腦膜炎
1細菌性腦膜炎①化膿性腦膜炎：如腦膜炎雙球菌肺炎雙球菌鏈球菌葡萄球菌大腸桿菌綠膿桿菌變形桿菌淋球菌產(chǎn)氣桿菌肺炎桿菌等②非化膿性細菌性腦膜炎：如結核桿菌布氏桿菌等
3其他生物感染性腦膜炎 如隱球菌鉤端螺旋體立克次體弓形蟲病阿米巴囊蟲病血吸蟲等
二非感染性腦蛛網(wǎng)膜炎
1外傷 腦外傷可引起硬軟腦膜炎及蛛網(wǎng)膜發(fā)生炎癥反應
2血性腦脊液 蛛網(wǎng)膜下腔出血或腰穿誤傷血管所致血性腦酮等
5腦室或鞘內(nèi)注射藥物或造影劑 無論是水溶性或非水溶性作為化學因素動物試驗證實均致腦膜炎反應
腦膜刺激征診斷：
一病 史
引起腦膜刺激征的原因較多對于腦膜刺激征患者詳細而可靠的病史和細致的體格檢查非常重要多數(shù)患者能夠通過臨床醫(yī)師的病史和體格檢查而明確病因診斷詢問病史時應注意發(fā)病急緩發(fā)病時間伴隨癥狀如頭痛嘔吐發(fā)熱盜汗食欲缺乏煩躁不安體重下降等
既往有無高血壓糖尿病心臟病腦血管畸形感染頭痛癲癇外傷肺炎咽痛腹瀉性病結核桿菌布氏桿菌皰疹流行性腮腺炎隱球菌鉤端螺旋體立克次體弓形蟲病阿米巴囊蟲病血吸蟲癌癥的轉移白血病淋巴瘤及全身感染中毒以及耳鼻等感染灶及腦室或鞘內(nèi)注射藥物或造影劑
二體格檢查
對于腦膜刺激征患者應重點地進行檢查其內(nèi)容包括：①體溫脈搏血壓呼吸；②有無外傷；③皮膚有無發(fā)組出血及出汗情況；④眼底有無視乳頭水腫出血和滲出；⑤有無昏迷抽搐呼吸異常瞳孔改變等；⑥嬰幼兒期注意呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀如嘔吐腹瀉咳嗽發(fā)燒皮疹嗜睡煩躁感覺過敏眼神發(fā)呆等前囪尚未閉合骨縫可以裂開使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現(xiàn)較晚或不明顯；⑦有無腦神經(jīng)麻痹等
1血象 化膿性腦膜炎時白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增加
2腦脊液 應測定壓力送常規(guī)生化細胞學免疫球蛋白及酶學檢查必要時做結核特異性抗體和（或）血和腦脊液細菌培養(yǎng)囊蟲試驗等對腦膜炎蛛網(wǎng)膜下腔出血有診斷意義
四輔助檢查
2顱腦CT檢查 對于有神經(jīng)系統(tǒng)體征或并發(fā)癥可能時做能見到蛛網(wǎng)膜下腔出血腦室擴大腦腫脹硬膜下腔積液腦膿腫硬膜外膿腫等表現(xiàn)室管膜炎時腦室周圍低密度異常
3顱腦MRI 能顯示早期腦膜炎腦脊液信號改變蛛網(wǎng)膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫皮層下梗死及出血或硬膜下積液等
腦膜刺激征鑒別診斷：
一發(fā)熱伴腦膜刺激征
（一）化膿性腦膜炎
化膿性腦膜炎是一種常見的急性顱內(nèi)感染性疾病常與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在發(fā)燒頭痛嘔吐腦膜刺激征陽性；CSF外觀混濁或膿性以嗜中性粒細胞為主糖和氯化物降低蛋白增高常見的原因腦膜炎雙球菌及流感桿菌小兒多見肺炎球菌多見于老年人及嬰幼兒也見于金黃色葡萄球菌鏈球菌變形桿菌厭氧菌沙門菌綠膿桿菌大腸肝菌B組溶血性鏈球菌等
1成人或青少年化膿性腦膜炎特點①大多數(shù)為暴發(fā)性或急性起?、?a href="/w/%E6%80%A5%E6%80%A7%E6%9C%9F" title="急性期">急性期表現(xiàn)為全身畏寒發(fā)熱全身不適及上呼鵬感染癥狀③頭痛為突出的癥狀并伴嘔吐精神癥狀有激動譫妄以后出現(xiàn)意識模糊昏睡甚至昏迷約 l／4患者伴發(fā)癲癇④查體頸項強直腦膜刺激征陽性⑤如治療不及時病情進展可引起昏迷抽搐呼吸異常瞳孔改變腦水腫進一步加重可致腦疲⑥皮膚出血點多見于化膿性腦膜炎后期⑦部分患者合并腦神經(jīng)麻痹以ⅢIVⅥⅦ對腦神經(jīng)常見也可出現(xiàn)偏癱單癱失語視乳頭水腫病理反射陽性
2嬰幼兒化膿性腦膜炎的特點①起病一般較隱匿或不典型②常見有呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)癥狀如嘔吐腹瀉咳嗽發(fā)燒繼之嗜睡煩躁感覺過敏J神發(fā)呆等③約50％的患者伴有癲癇發(fā)作流感桿菌腦膜炎的患者中發(fā)生率較高④前囪尚未閉合時骨縫可以裂開使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現(xiàn)較晚可有腦神經(jīng)麻痹如眼瞼下垂復視面癱耳聾失語等⑤約上1/3患者可出現(xiàn)皮疹皮膚黏膜有瘀點重者合并彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和皮膚血管炎最常見于腦膜炎球菌感染
3輔助檢查①血象白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增加②血CSF培養(yǎng)早期未用抗生素治療者可得陽性結果③腦脊液：壓力高外觀混濁或稀米湯樣白細胞數(shù)增高糖和氯化物降低蛋白質含量增高細胞學檢查早期嗜中勝粒細胞在0．90以上抗生素治療后一周粒細胞迅速降低CSF免疫球蛋白含量增高④腦CT檢查：有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時可見腦室擴大腦腫脹硬膜下腔積液腦膿腫硬膜外膿腫等表現(xiàn)室管膜炎時腦室周圍低密度異常⑤腦MRI檢查：在腦膜炎早期可顯示腦脊液信號改變蛛網(wǎng)膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫皮層下梗死及出血或硬膜下積液等
（二）結核性腦膜炎
結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥常繼發(fā)于粟粒性肺結核和淋巴結腸骨腎等結核病81％的肺粟粒性結核并發(fā)結核性腦膜炎特別是兒童多見亞急性或隱匿性起病有頭痛嘔吐和腦膜刺激征陽性以及腦神經(jīng)麻痹癲痛肢體癱瘓等多伴有發(fā)熱盜汗乏力食欲下降等結核中毒癥狀早期診斷和及時治療可提高療效和減少死亡率
1典型結核性腦膜炎 成年出現(xiàn)頭痛嘔吐等顱壓增高的癥狀兒童常有抽搐發(fā)作前囪飽滿隆起體溫38℃左右隨病情發(fā)展可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷腦膜刺激征陽性
2非典型結核性腦膜炎 患者可無發(fā)燒頭痛不明顯可出現(xiàn)視力障礙復視聽力減退等腦神經(jīng)麻癥狀晚期炎癥擴散至脊網(wǎng)膜引起脊髓產(chǎn)經(jīng)根病變出現(xiàn)截癱四肢癱交叉性癱瘓伴尿便功能障礙重癥者逐漸昏迷高熱腦室梗阻可出現(xiàn)癲癇大發(fā)作視乳頭水腫呼吸不規(guī)則或腦疝而死亡
3輔助檢查
（1）腰穿CSF：壓力增高外觀多呈毛玻璃狀放置24h后常有薄膜形成白細胞增多以淋巴細胞為主生化蛋白含量中度增高糖和氯化物降低結核PCR敏感性高特異性為98．4％早期即可查出陽性率在88．8％左右結核特異性抗體陽性免疫球蛋白增高特別以IgG升高明顯
（2）腦CT和MRI多提示腦積水腦梗死結核瘤粟粒性腦結核顱底增生性腦膜炎鈣化灶等改變
4鑒別診斷 因隱球菌腦膜炎和結核性腦膜炎臨床表現(xiàn)相似；CSF常規(guī)和生化改變也基本相同所以結核性腦膜炎應與隱球菌腦膜炎鑒別但二者在某些方面也有不同之處①二者起病均緩慢但隱腦更緩慢②結核性腦膜炎患者常有密切結核病接觸史或結核病史
而隱球菌腦膜炎患者則往往有長期用抗生素或免疫抑制劑的歷史或其他部位霉菌感染或飼養(yǎng)家禽史③隱球菌腦膜炎患者腦膜刺激征沒結核性腦膜炎明顯但頭痛明顯而常伴有性格改變?nèi)缧揽煲渤Ｓ心X神經(jīng)損害特別是視力障礙④隱球菌腦膜炎的CSF涂片培養(yǎng)細胞學墨汁染色檢查可找到隱球菌而結核性腦膜炎可發(fā)現(xiàn)結核桿菌⑤頭CTMRI隱腦異常改變少見而結核性腦膜炎多見腦積水腦梗死結核瘤等
（三）病毒性腦膜炎
病毒性腦膜炎又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎系由多種病毒感染而引起的為一種良性自限性疾病呈急性或亞急性起病多見30歲以下患者以柯薩奇病毒和MECHO病毒最常見由腸道病毒引起的病毒性腦膜炎以夏秋季多見腮腺炎病毒腦膜炎冬春季節(jié)多見淋巴細胞脈絡膜腦膜炎則以冬季較常見而單純皰疹腦膜炎無明顯季節(jié)性臨床表現(xiàn)病前常有上呼吸道感染和腸道癥狀或全身不適咽痛惡心嘔吐嗜睡畏光項背痛肌痛或寒戰(zhàn)腹瀉等前驅癥狀起病急驟以頭痛發(fā)燒頸項強直等腦膜刺激征為主要癥狀無其他陽性體征偶可出現(xiàn)皮疹肌病和心肌炎等部分病毒性腦膜炎腦脊液中可測得病毒的隊特異性抗體
（四）萊姆病腦膜炎
萊姆病腦膜炎少見臨床上以頭痛嘔吐腦膜刺激征陽性可為萊姆病表現(xiàn)之一腰穿腦脊液壓力正常單核細胞增高蛋白增高糖氯化物正常CSF中可分離出螺旋體血清學檢查萊姆病抗體IgMIgG滴度1：64以上陽性
（五）淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎
淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎是一種特異病毒所致的急性非化膿性腦膜炎主要傳染源為家鼠排泄物中排出病毒病原體為一種RNA病毒屬沙拉病毒類臨床上潛伏期1-3周多急性起病前軀癥狀類似上呼吸道感染或流行性感冒樣癥狀發(fā)燒伴有全身不適或酸痛精神萎靡食欲缺乏咽痛咳嗽等此癥狀可持續(xù)數(shù)日至2-3周多數(shù)神經(jīng)癥狀在進人恢復期后經(jīng) 1－2 d體溫再度上升可達39－4O℃同時出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛嘔吐腹痛煩躁不安嗜睡誰妄頸強直腦膜刺激征陽性膝反射減弱幼兒可有驚厥現(xiàn)象少數(shù)患者波及腦實質腦神經(jīng)及脊神經(jīng)可表現(xiàn)為腦脊髓炎型出現(xiàn)復視失語肌肉癱瘓面神經(jīng)麻痹感覺障礙等一般經(jīng)數(shù)日至1－2周后迅速好轉腦脊液壓力正?；蛏愿咄庥^透明或微混濁細胞數(shù)增高以淋巴細胞為主蛋白質增多糖與氯化物含量正常
診斷主要依據(jù)有吃人被鼠污染過食物的歷史非化膿性腦膜炎的實驗室發(fā)現(xiàn)腦脊液中細胞成分以淋巴細胞增多不經(jīng)特殊治療即自然恢復病初期及恢復期采取雙份血清分別做補體結合試驗和中和試驗如為陽性即可確診
二發(fā)熱不明顯伴腦膜刺激征
（一）腦蛛網(wǎng)膜炎
腦蛛網(wǎng)膜炎又稱局限性粘連性腦蛛網(wǎng)膜炎是繼發(fā)于多種致病因素的非特異性的蛛網(wǎng)膜慢性炎癥臨床上可見于任何年齡但以中年多見以急性亞急性或慢性起病既往常有外傷手術結核性腦膜炎或其他腦炎或有鞘內(nèi)腦室內(nèi)注射藥物史可分兩型：
1彌漫型腦蛛網(wǎng)膜炎
（1）急性腦蛛網(wǎng)膜炎：低燒畏寒頭痛及腦膜刺激征類似急性腦膜炎但癥狀較輕
（2）慢性腦蛛網(wǎng)膜炎：主要有頭痛嘔吐視乳頭水腫伴外展神經(jīng)動眼神經(jīng)或面神經(jīng)麻痹可無發(fā)燒和腦膜刺激征病程遷延可以波動起伏逐漸加重
2局部型腦蛛網(wǎng)膜炎 根據(jù)部位腦膜刺激征可以不明顯
（1）大腦半球蛛網(wǎng)膜炎：常表現(xiàn)癲癇單癱偏癱失語或感覺障礙額葉受損可出現(xiàn)精神及行為異常有顱內(nèi)壓增高
（2）視交叉顱底部蛛網(wǎng)膜炎：①主要以前額領部或眼球后頭痛視力減退為主②眼底視乳頭水腫或呈原發(fā)性或繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮③視野不規(guī)則性缺損向心性縮小中心暗點偏盲④眼球運動障礙或嗅覺障礙⑤波及大腦時可出現(xiàn)煩渴用胖嗜睡糖代謝異常等
（3）顱后窩型：①小腦延髓池部位：蛛網(wǎng)膜粘連及囊腫形成阻塞第四腦室出口引起梗塞性腦積水急性起病頭痛嘔吐乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀以及眼震共濟失調產(chǎn)展神經(jīng)麻痹等體征②橋腦小腦角部位：多慢性起病出現(xiàn)ⅤⅦⅧ見對腦神經(jīng)損害的癥狀和體征并可有外展神經(jīng)麻痹及小腦體征類似聽神經(jīng)瘤的癥狀但病程無聽神經(jīng)瘤有程序性
3輔助檢查 腰穿壓力高細胞數(shù)輕度增加蛋白含量增加氣腦造影可發(fā)現(xiàn)粘連部位充氣少或因粘連而不進人腦室系統(tǒng)腦室造影顯示阻塞而腦室擴大腦CT可見顱底腦池閉塞及腦室擴大腦MRI可見大腦表面或顱底處腦實質可出現(xiàn)不規(guī)則異常信號
（二）反應性腦膜炎
反應性腦膜炎又稱虛性腦膜炎主要見于某些急性感染疾患的患者如全身肺部或五官等顱腔附近的感染時同時伴發(fā)頭痛嘔吐腦膜刺激征陽性等一系列腦膜炎的癥狀和體征腦脊液檢查除壓力較高外外觀清亮透明細胞數(shù)稍有增加或者正常糖氯化物等生化檢查也正常虛性腦膜炎的預后一般良好常常隨著全身感染的控制好轉或治愈而自動的好轉減輕或痊愈
（三）蛛網(wǎng)膜下勝出血（SAH）
腦底部或腦表面上血管破裂使血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱為原發(fā)性SAH腦實質出血血液穿破腦組織流人腦室及蛛網(wǎng)膜下腔者稱為繼發(fā)性SAH常見的病因是顱內(nèi)動脈瘤腦血管畸形高血壓動脈粥樣硬化血液疾病膠原性疾病胸瘤破壞血管顱底異常血管網(wǎng)癥即煙霧病
臨床特點：
1可發(fā)生在任何年齡30－4O歲多見男性稍多常有情緒激動體力勞動咳嗽用力排便飲酒性交等病前誘因
2主要的臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛嘔吐意識障礙腦膜刺激征及血性腦脊液癥狀的輕重取決于病變的部位出血量的多少及發(fā)病年齡
3既往可能有頭痛眩暈頭昏視物模糊等病史當患者偏頭痛伴有眼肌麻痹時要考慮到動脈瘤的可能
4輔助檢查
（1）眼底改變檢查：可見一側或雙側視乳頭水腫靜脈充血玻璃體膜下出血
（2）腦脊液檢查：壓力增高腦脊液中均勻一致血性無凝塊出血后2h由于氧合血紅蛋白存在離心后上清液呈紅色或橘紅色；出血24h后由于氧合血紅蛋白降解為膽紅素腦脊液呈黃紅色或黃色；出血后腦脊液內(nèi)紅細胞起病12h后可以升高在炎癥反應的早期胸為中性粒細胞及淋巴細胞
（3）顱腦CT：未發(fā)現(xiàn)高密度灶提示出血量少多為微動脈瘤破裂較大的動脈瘤或動靜脈瘤破裂較大的動脈瘤或動靜脈畸形或顱內(nèi)腫瘤出血在破裂動脈瘤附近有高密度灶基底動脈環(huán)處動脈瘤破裂出血血凝塊聚集在腦池或基底部CT顯示橫跨兩側腦池的高密度影血液逆流入側腦室或第四腦室導致腦室高密度灶
（4）顱腦MRI：腦實質內(nèi)顯示血腫團塊的高密度區(qū)多為腦室出血或動靜脈畸形及感染性動脈瘤破裂出血出血在腦實質內(nèi)形成血腫
（5）腦血管造影：動脈瘤80%能顯示對動脈瘤的部位大小數(shù)量形態(tài)及有無血管痙攣及血管移位側支循環(huán)的建立均可顯示
（四）腦囊蟲病腦膜炎型
可有頭痛嘔吐腦膜刺激征陽性一般較輕腰穿壓力增高CSF以嗜酸性粒細胞增高為特征血和腦脊液囊蟲試驗陽性
（五）結節(jié)性腦膜炎
結節(jié)性腦膜炎又稱Boeck結節(jié)Benoner-Baeck病良性淋巴肉芽腫病可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位
臨床表現(xiàn)上可發(fā)生任何年齡青少年常見急性或慢性起病可有腦外節(jié)病灶如肺門淋巴腺瘤眼色素原炎皮膚可見播散性結節(jié)以及淋巴結腫大或有結節(jié)病史腦膜炎多出現(xiàn)于結節(jié)病的后期可出現(xiàn)頭痛嘔吐眼底視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的癥狀可伴有腦神經(jīng)受損以面神經(jīng)視神經(jīng)舌咽迷走神經(jīng)及聽神經(jīng)等常見另外也可侵犯丘腦下部第三腦室區(qū)及腦垂體出現(xiàn)中樞性高熱嗜睡肥胖人格改變尿崩癥等侵犯周圍神經(jīng)表現(xiàn)單神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)根病變格林-巴利綜合征等侵犯腦實質出現(xiàn)占位表現(xiàn)少見癥狀為肉芽腫累及腦血管可引起卒中樣發(fā)作腦CT表現(xiàn)病態(tài)區(qū)密度的輕度增高增強后病變呈均一強化．周圍可出現(xiàn)水腫偶爾在普通CT上呈低密度灶但能被強化可見腦室擴大及閉塞腦表面多發(fā)性小肉芽腫以及腦膜廣泛性肥厚結節(jié)病抗原試驗階性腫大淋巴結活檢可見類上皮細胞和區(qū)細胞浸潤而無干酪壞死
腦膜刺激征預防：
1注意營養(yǎng)加強鍛煉增強體質；2勞逸適度保持情緒樂觀；3積極治療原發(fā)結核徹底清除結核病灶防止繼發(fā)感染；4按時預防接種接種卡介苗不但可預防肺結核等的發(fā)生而且在新生兒時期接種卡介苗使結核性腦膜炎的發(fā)病率明顯降低
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