皮膚性病學(xué)/藥物性皮炎
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藥物性皮炎可簡稱為藥疹，系指藥物通過內(nèi)服、注射或別的途徑進(jìn)入機(jī)體后，引起皮膚粘膜炎癥反應(yīng)。病情嚴(yán)重的患者，可伴有內(nèi)臟損害，甚至死亡。
事物總是一分為二的，如同“水能載舟，也可覆舟”一樣，藥物既可治病救人，也能致病害人。據(jù)一些單位統(tǒng)計，藥疹發(fā)病率約占門疹初疹患者的0.5～2.3%，隨著人民生活日益改善和醫(yī)衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，該病發(fā)病率無疑將會增加。為此，醫(yī)務(wù)工作者須要掌握藥疹的有關(guān)知識，以盡量減少本病的發(fā)生。
【病因與發(fā)病機(jī)理】
藥物是藥疹發(fā)生的外因，這是不言而喻。藥物這個外因中有藥物中的雜質(zhì)、劑量、種類、用藥途徑、聚積作用及抗原性等諸多因素與藥疹發(fā)生有一定關(guān)系，但相比之下，我們認(rèn)為藥物的抗原性是引起藥疹最重要的原因。眾所周知，藥物大多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì)，只能算是半抗原，它必須與機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合后變成全抗原，這時藥物才具有抗原性。臨床上使用抗原性越強(qiáng)的藥物，其產(chǎn)生藥疹的機(jī)會也就越多。如抗生素劑、解熱鎮(zhèn)痛藥類、安眠鎮(zhèn)靜劑、磺胺藥制品等四大類，是引發(fā)藥物性皮炎最常見的藥物，約占所有藥疹的半數(shù)以上，當(dāng)然還有抗癲癇藥、吩噻嗪類等藥品所引起的藥疹、也甚引人矚目。在這里必須指出，昔日認(rèn)為藥疹主要是西藥引起的。但最近幾年觀察，隨著中草藥劑型創(chuàng)新改革和臨床廣泛應(yīng)用，由中草藥引發(fā)的藥疹之報告也屢見不鮮，故應(yīng)引為警惕。更值得注意的是，引起藥疹的原因，有時較隱蔽而容易被疏忽，這大概有以下幾種情況：第一，某些有藥物作用的食物或飲料中所含色素或香料，它們的本質(zhì)也具有藥物之作用。因此，亦能引起過敏反應(yīng)；第二，藥物有時以意想不到方式進(jìn)入機(jī)體，例如飲食注射過青霉素奶牛的乳，吃含有防腐劑或抗菌制品的食物，這時藥物可不知不覺地進(jìn)入人體；第三，交叉過敏，即對化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物也引起過敏反應(yīng)，象對普魯卡因過敏的人，服用磺胺藥后也可以引起藥疹，因上述二種藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式很相似，以上情況，往往可導(dǎo)致誤診，故應(yīng)予足夠重視。
另外，藥疹的發(fā)生尚有一個更為主要之原因，那就是人的因素，即人所共知的內(nèi)因，換名話說，唯有人（具有過敏體質(zhì)）對該藥物產(chǎn)生了敏感性，否則也不會引起藥疹，這是外因必須通過內(nèi)因起作用的緣故。因此，服藥的人雖多，但發(fā)生藥疹的畢竟是少數(shù)。
本病發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，尚有不少總是有待今后研究闡明。但皮膚病學(xué)才傾向認(rèn)為，大多數(shù)的藥疹仍是變態(tài)反應(yīng)所引起的。其主要根據(jù)如下：
一、藥疹發(fā)生有一定的潛伏期，首次用藥者須經(jīng)4～20日的潛伏期，倘若致敏狀態(tài)已形成后，則多數(shù)在十分鐘至24小時內(nèi)，即可發(fā)病。
二、藥疹的發(fā)生與藥物的劑量及其藥理作用無關(guān)。已發(fā)生過藥疹的人，即使應(yīng)用該致敏藥的很小劑量，仍然可再次發(fā)病。
三、某些病例可用致敏藥進(jìn)行脫敏。
四、痊愈后的患者，若應(yīng)用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式相似的藥物、亦可引發(fā)藥疹，這就是前面已敘述過的交叉過敏；還有另一種情況，當(dāng)病人處于敏感狀態(tài)增高時，尚可對一些在化學(xué)結(jié)構(gòu)式毫不相關(guān)的藥物發(fā)生過敏反應(yīng)，這便是所謂的多價過敏或多原過敏。
五、本病采用皮質(zhì)類固醇激素、抗組胺類藥等抗過敏治療、可以獲得良好的效果。
除此之外，某些藥疹的發(fā)病機(jī)理可能與藥物毒性作用或光敏感作用有關(guān)。前者象藥物性剝脫性皮炎，一般認(rèn)為該病是藥物劑量使用過大或服用時間太久所致的毒性反應(yīng)；后者如內(nèi)服磺胺藥后，一旦暴露于陽光下，就可能發(fā)生皮炎。
本病患者必有用藥史，不少病人可以詢問得知既往有藥物過敏史。藥疹癥之臨床多種多樣，除少數(shù)為局限性外，常為全身泛發(fā)性對稱分布。皮損本身無特異性，可呈經(jīng)斑、紫斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、水皰、糜爛、結(jié)痂、鱗屑等。同一種藥物在不同人身上，可出現(xiàn)不同類型的皮疹；反之，不同藥物在同一患者身上，可發(fā)生相同皮膚損害。自覺病損處有程度不一瘙癢感。不少藥疹患者還有發(fā)熱、渾身不適等全身癥狀。病性重篤的藥疹，可累及肝腎等臟器。茲將臨床上較常見的藥疹類型介紹如下。
一、固定性藥疹
此型藥疹頗具特色，皮損發(fā)生具有固定性，在患者初次發(fā)疹后，每次服藥再致病時，往往于原處復(fù)發(fā)皮疹，且常見逐次擴(kuò)大和增多的傾向。固定性藥疹是最多見的一種藥疹，約占全部藥疹的50％。以男性患者居多，男女之比9：1。一般認(rèn)為由第Ⅵ型反應(yīng)引起的。多由磺胺制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等所招引?？股爻?a href="/w/%E5%9B%9B%E7%8E%AF%E7%B4%A0" title="四環(huán)素">四環(huán)素外，通常不引發(fā)本型藥疹。該病皮損多發(fā)于皮膚粘膜交界處、如口唇、陰莖等部位，數(shù)目不定，一般不對稱。皮疹為紅腫斑、大水皰及色素沉著斑，園形或橢園形，境界分明?；继幱凶茻岷宛W感，但缺乏全身癥狀，也不波及臟器。
本型藥疹也較為常見，可能與Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一般發(fā)病急驟，損害常累及軀干部或面頸部迅速向軀干和四肢擴(kuò)展。皮疹呈彌漫性鮮紅色斑疹或米粒大至綠豆大紅色斑丘疹。密集對稱分布。其形態(tài)極似麻疹或猩紅熱樣外觀，但皮損較多，色澤更鮮紅、瘙癢更劇烈。與此同時，常伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，但比傳染病的麻疹或猩紅熱之癥狀輕些。內(nèi)臟一般不受累。半數(shù)以上病人，在去除病因（致敏藥物）2周后，皮疹損害有望完全消退。該型藥疹一般預(yù)后尚好，但也有個別患者，由于沒有及時停用致敏藥物而導(dǎo)致藥物而導(dǎo)致演變成剝脫性皮炎型藥疹。
三、剝脫性皮炎型藥疹
該型藥疹在各型藥疹中病情較為嚴(yán)重，在皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用之前，預(yù)后不佳、易致死亡。本病可能是Ⅵ型變態(tài)反應(yīng)所致，也有認(rèn)為是藥物毒性作用所引起的。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報告引起這一型藥疹的藥物有魯米那、胂劑、青霉素、磺胺藥、砜類藥品、鏈霉素、山道年、氨硫脲、復(fù)方阿斯匹林、異煙肼、大倫丁等，其中以魯米那為最常見。該型藥疹潛伏期較長、多在20日以上。皮損呈全身紅斑、腫脹、尤其面部水腫更顯著，常伴滲液和結(jié)痂。繼之出現(xiàn)一段較長時間的表皮剝脫期，全身可見大量脫屑，于手腳部位常呈手套襪套狀大片鱗屑剝脫。重者指甲、頭發(fā)均可脫落。多數(shù)患者伴有高熱、畏寒以及水電解質(zhì)平衡失調(diào)。部分的病人因肝、腎、造血器官受侵犯而引起全身衰竭、最終可能并發(fā)肺炎，繼發(fā)敗血癥或心力衰竭而致死亡。病程頗長，可持續(xù)一個月以上，甚至達(dá)到2-3個月。
四、大皰性表皮松解型藥疹
又名中毒性表皮壞死松解型藥疹，系所有藥疹中最嚴(yán)懲的一型。本病雖然發(fā)生率較低，但癥性重篤，予后多不良，死亡率甚高。致病藥物多為解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類制劑，笨巴比妥以及青霉素等。本型藥疹臨床表現(xiàn)以發(fā)病急劇、病情險惡、病程短暫為特征。皮疹初起為紅斑，可迅速擴(kuò)展，常在4天之內(nèi)遍及全身，皮疹中還常見有水皰或大水皰。并很快轉(zhuǎn)變成廣泛性松弛性表皮松解，其狀如燙傷樣，觸痛較明顯。病變處往往可查見表皮呈多數(shù)相互平行的長條皺紋?；疾恳撞疗贫纬纱笃?a href="/w/%E8%A1%A8%E7%9A%AE" title="表皮">表皮剝露，即尼氏（Nikolsky）征陽性。眼、口腔、食道粘膜也常受累。胃腸、肝、腎、心、腦等臟器均可同時被侵犯。病人體溫可高達(dá)40℃左右。如無并發(fā)癥，患者可在3-4周內(nèi)痊愈，病程通常不逾一個月。
五、蕁麻疹和血管性水腫型藥疹
這一型藥疹可由第Ⅰ型或Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)所引起，是過敏性疾患常見的皮膚表現(xiàn)之一。引起本病的藥物很多，其中以青霉素、血清、疫苗、磺胺類藥、器官浸劑、水揚(yáng)酸類藥等最易引起。皮疹表現(xiàn)為大小不等、形狀各異的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身和對稱分布。藥物過敏反應(yīng)所致的蕁麻疹與普通的蕁麻疹往往無法區(qū)別。但常因前者發(fā)病急劇、皮損廣泛、顏色鮮紅、瘙癢強(qiáng)烈、皮疹損害消退所用時間較長而提示我們給予注意。
倘若風(fēng)團(tuán)損害發(fā)生于皮下組織疏松的陰部、眼瞼、口唇等部位時，可使病變處局部水腫著明，病情進(jìn)展較快，以致眼不能睜、口難開、陰部高度腫脹、自覺灼癢、此即謂之血管性水腫。當(dāng)這種皮損發(fā)生在喉頭處，可因聲門水腫窒息而危及生命，應(yīng)引起注意。
六、紫癲型藥疹
此型藥疹在臨床上又可分血小板減少和非血小板減少性紫癜二型；前者乃由藥物的作用使血小板減少而發(fā)生紫癜；后者系對藥物發(fā)生過敏反應(yīng)、導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管通透性增加而出現(xiàn)紫癜。兩型臨床表現(xiàn)皆經(jīng)紫癜為主，間也可見紅斑或其它皮疹，個別患者尚呈現(xiàn)血皰。病情輕者僅皮膚受累，重者則有風(fēng)濕性紫癜，腹性紫癜等。引起本型藥疹的最常見致病藥物是水揚(yáng)酸類衍化物及安乃近。其次為巴比妥類藥物、鏈霉素及磺胺藥等。
【診斷與鑒別】
根據(jù)有用藥史，有一定潛伏期、發(fā)病急、皮疹全身泛發(fā)、分布對稱、瘙癢較劇、停藥后病性好轉(zhuǎn)等一般可做出診斷。過敏反應(yīng)所引起的藥疹，為了掌握病人致敏藥物，必要時可施行過敏試驗，常用有如下幾種：
一、皮膚劃痕試驗：于前臂屈側(cè)表面，按常規(guī)消毒后，用無菌針頭在該處劃數(shù)條痕，以不出血為度，然后將被試驗物輕搽其上。陽性反應(yīng)者多在10-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)。這時可將被試藥物用水洗拭去。鑒于絕大多數(shù)藥物屬于半抗原，須與機(jī)體內(nèi)載體蛋白結(jié)合后方具有抗原性，故陰性結(jié)果不能排除藥疹。本試驗可靠性較差。但要注意有皮膚劃痕癥者不作此試驗。
二、皮內(nèi)試驗：試驗部位通常選擇前臂屈側(cè)皮面，于近手掌處先作一對照注射，然后向上5公分左右處做藥物皮試。陽性者可于5-30分鐘內(nèi)出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣反應(yīng)，且周圍繞以紅暈。嚴(yán)重反應(yīng)，尚可出現(xiàn)水皰或壞死，高度敏感者可誘發(fā)過敏性休克。本試驗較可靠，應(yīng)用也較廣，但具有一定危險性，有人主張對容易引起嚴(yán)重反應(yīng)的藥物，最好先作皮膚劃痕試驗，若為陰性再作本試驗。但陰性者也不能排除診斷、其理同皮膚劃痕試驗。
三、結(jié)膜囊試驗：將被試藥物配成一定深度，滴少許于結(jié)膜囊內(nèi)。陽性者可于15－30分鐘內(nèi)結(jié)合膜出現(xiàn)腫脹及充血反應(yīng)。
四、放射免疫測定－放射變應(yīng)原吸附試驗（radoallergosorbent test RAST）:該試驗即用同位素標(biāo)記lgE抗體，測定藥物過敏病人血中l(wèi)gE抗體的定量法。由于本試驗所需的抗原物質(zhì)尚未解決好，故還不能普遍推廣應(yīng)用。
五、嗜堿性白細(xì)胞脫顆粒試驗法：即在體處鏡下觀察抗原與抗體反應(yīng)時，嗜堿性白細(xì)胞顆粒有溶解脫失現(xiàn)象。試驗可分直接和間接法，前者即用患者的嗜堿性白細(xì)胞與致敏藥物作用使嗜堿性白細(xì)胞出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象；后者系取兔嗜堿性白細(xì)胞同病人血青加致敏藥物的作用可間接觀察兔嗜堿性白細(xì)胞脫顆?，F(xiàn)象。本試驗優(yōu)點較安全，無任何危險性。
總而言之,前三種方法不一定可靠，而且還具有一定危險性，特別是第二種方法。故除非絕對必要，否則不宜提倡。后面介紹二種試驗是在體外進(jìn)行，還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。僅能作為第Ⅰ型藥物變態(tài)反應(yīng)的檢法。如臨床上遇到必要時，還是可以創(chuàng)造條件進(jìn)行應(yīng)用。
藥物性皮炎臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，可模仿許多疾病的發(fā)疹、故藥疹必須與相關(guān)的發(fā)疹疾病鑒別。
一、傳染?。檎睢⑿杉t熱）：無用藥史，全身中毒癥狀較明顯、皮疹色澤不如藥疹鮮艷，自覺不癢或輕癢，傳染病還有各自固有體征，如猩紅熱有楊梅舌及口周圍蒼白圈，皮膚轉(zhuǎn)白試驗陽性。麻診頰粘膜可查見科氏斑。
二、非藥致敏的蕁麻疹、多形紅斑等；無服藥史，病情較緩和、疹色較不鮮艷，皮損廣泛分布稍差，主觀癢亦較輕。
【治療】
一、停用一切可疑的致病藥物：在治療疾病過程中，一旦發(fā)現(xiàn)全身泛發(fā)性皮疹，首先要考慮藥疹，這時可根據(jù)用藥與發(fā)疹時間關(guān)系，藥物抗原性強(qiáng)弱及其所發(fā)疹型體面向性等進(jìn)行綜合分析判斷，立即停用可疑的致病藥物，然后再進(jìn)一觀察是否為藥疹。
二、加快體內(nèi)致病藥物排泄：可讓病人多飲水或靜脈輸液。
三、內(nèi)用療法
（一）抗組胺類藥：如內(nèi)服苯海拉明、撲爾敏等多作為常規(guī)用藥，還可使用維生素C或鈣劑靜注。
（二）皮質(zhì)類固醇激素：對重癥患者，應(yīng)早給予，可用氫化考的松200－300mg 、維生素C1000mg, 加入于5-10％葡萄糖液1000ml 中靜滴，每日一次。俟病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸減少用量，并可改換強(qiáng)的松內(nèi)服。
（三）對癥處理
1．注意水電解質(zhì)平衡。
2．口腔、食道粘膜嚴(yán)重受累時，可行腸外營養(yǎng)，如給予能量合劑等。必要時尚可考慮少量輸血。
3．水腫嚴(yán)重者，可投與利尿劑。
4．并發(fā)感染者須用抗生素。
5．肝、造血系統(tǒng)受累者，可酌情給予保肝、輸血或血漿等相應(yīng)處置。
四、外用療法；對癥處理。
【預(yù)防】
一、治療前應(yīng)仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史。
二、嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，以防濫用藥物。
三、用藥宜簡單，這樣可減少藥疹發(fā)病率。
四、注意藥物交叉過敏反應(yīng)，慎用或禁用與原致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)式近似的藥物。
五、對確診為藥疹者，應(yīng)囑附病人牢記致敏藥的藥名,好登記填寫在卡片上發(fā)給患者。與此同時，還須向病交代，每次因病就醫(yī)時，應(yīng)對醫(yī)生聲明，自己對何種藥物過敏。
六、做藥物過敏試驗，如青霉素皮試，應(yīng)準(zhǔn)備好救急藥品，以防萬一。
參看
 異位性皮炎 | 風(fēng)團(tuán)及紅斑性皮膚病  |
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