皮膚結核
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由于機體免疫力、結核菌的毒性和入侵途徑的不同，本病在臨床上可有各種不同類型。
皮膚結核是結核菌感染皮膚而引起的，且大部分是人型結核菌引起少部分由牛型結核菌引起，此病常常是全身結核病的一種皮膚上的表現，其中肺結核占多數。它發(fā)病的誘發(fā)因素是人體抵抗力下降，全身狀況差，結核菌通過血流和淋巴回流感染皮膚而發(fā)生。
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發(fā)病機制
（一）病原菌 引起本病的結核菌大多為人型（70％～80％以上），少數為牛型（5％～25％）。
（二）感染途徑
1．自我感染 極大多數皮膚結核病系由此途徑感染，其中包括：①經血液循環(huán)傳播，如丘疹壞死性皮膚結核和硬紅斑。②經淋巴液傳播，如繼發(fā)性瘰疬性皮膚結核。實際上淋巴和血液循環(huán)兩系統(tǒng)之間的關系甚為密切，故一般均經淋巴血液循環(huán)傳播。③由鄰近的局部病灶直接傳播到皮膚，如尋常狼瘡。④自我接種，通過自然腔道將病菌帶至腔口附近皮膚，如腸結核患者的病菌可被帶至肛周皮膚而引起結核性潰瘍。
2．外來感染 少數病例由于皮膚本身有輕微損傷，如抓破、擦破或裂隙，結核菌可直接由患者或經為病菌污染的物質侵入皮膚而產生原發(fā)性感染。大多數患者已早受結核菌感染，此外感染實際上系再感染，如疣狀皮膚結核。
3．機體的抵抗力 皮膚結核病的產生與機體的一般抵抗力有關。營養(yǎng)不良、疲乏、不衛(wèi)生等可使抵抗力降低而增加發(fā)病?；计渌?a href="/w/%E6%84%9F%E6%9F%93%E6%80%A7%E7%96%BE%E7%97%85" title="感染性疾病">感染性疾病，如麻疹、百日咳、流感等后，機體抵抗力每有減弱，亦易感染本病?！ ?/p>
臨床表現
本病種類很多，臨床表現變化很大，對其分類各家尚無統(tǒng)一意見。我們根據其免疫學改變、臨床表現、組織病理象、感染途徑等分類如下：
1．局限型 主要由局部擴散，病損處易查見病菌，呈典型結核的病理改變，病程很長。屬于此型者有：①結核性初瘡；②疣狀皮膚結核；③尋常狼瘡；④瘰疬性皮膚結核；⑤腔口結核性潰瘍等。
2．血源型 主要經血行播散，病損內不易查見病菌，病理檢查除有結核的變化外，常并有血管改變。皮損分布對稱，發(fā)病較急。屬于此型者有：①急性全身性粟粒性結核；②瘰疬性苔蘚樣皮膚結核；③丘疹壞死性皮膚結核；④硬紅斑。
尚有一些疾病，如面部播散性粟粒性狼瘡、酒渣鼻樣結核疹和苔蘚樣結核疹，過去根據病理組織象有結核樣結構，曾認為系皮膚結核，但現在根據病灶處從未找到病菌，抗結核治療無效，結核菌素結果不定等已否定是結核性。
常見的皮膚結核
（一）尋常狼瘡 占所有皮膚結核病的50％～75％。多見于青年及兒童，好侵及面部、臀部及四肢，亦可累及粘膜?；緭p害為針頭至黃豆大小的結節(jié)，質地柔軟，呈褐紅色，用玻片按壓時呈棕黃色。用探針以輕微壓力很易刺入，有少許出血及痛感。損害可向周圍擴展，逐漸融合成片，邊緣非常明顯，病程冗長，多年不愈，或逐漸吸收而遺下菲薄、光滑的萎縮性疤痕。在疤痕邊緣上尚可有新的結節(jié)產生。結節(jié)亦可破潰形成潰瘍，愈后留有萎縮性疤痕。疤痕收縮可導致毀形，如鼻軟骨可被破壞穿孔（圖11-10），或因疤痕收縮使眼瞼外翻，鼻孔及口腔縮小，產生畸形，自有效的抗結核藥物問世后，此種毀形性狼瘡已極罕見。發(fā)生于小腿者，久病后可伴有象皮腫。根據損害大小、高低、數量、分布、發(fā)生部位、潰破與否等，尋常狼瘡又有各種形態(tài)，臨床上也有多種名稱，如扁平狼瘡、糠疹樣狼瘡、剝脫性狼瘡、銀屑病樣狼瘡、紅斑狼瘡樣尋常狼瘡、結節(jié)性狼瘡、腫脹性狼瘡、疣狀狼瘡、潰瘍性狼瘡等。
粘膜損害：狼瘡不僅侵及皮膚，也可累及上呼吸道及口腔粘膜?；緭p害亦為結節(jié)，但極易破潰形成潰瘍。潰瘍一般無明顯疼痛，表淺，易出血，基底有小顆粒。鼻腔狼瘡患者常訴"長期感冒"，鼻中多痂，易出血，久后粘膜因浸潤而肥厚，鼻腔受阻，導致呼吸困難，患者多用口呼吸。口腔粘膜病變最常見于牙齦，其次為硬軟腭，再次為懸壅垂。
病程緩慢，如不治療，可多年不愈。一般無自覺癥狀，偶可發(fā)生癌變。結素試驗陽性。
（二）瘰疬性皮膚結核 占所有皮膚結核的10％～15％。多發(fā)生于兒童，常由淋巴結核、骨結核或關節(jié)結核繼發(fā)而來。好發(fā)于頸部，其次為腋下、腹股溝及上胸等處。初起為皮下結節(jié)，邊界清楚，質硬，可自由活動，無顯著壓痛，其上皮膚正常。數月后結節(jié)增多、增大，與皮膚粘連，呈深紅色，并逐漸軟化產生干酪樣壞死。繼而穿破形成潰瘍及瘺管，有干酪樣物質和稀薄膿液排出。潰瘍?yōu)閹?、狹長形或橢圓形，少數呈圓形?；撞黄剑瑤n白色，有松弛的肉芽組織，柔軟或微帶堅實，其上的痂常甚薄而具韌性，呈紅色或褐色，其邊緣為潛行性，常不變色，有時則為瘺管內膿液所膨脹而呈紅色或紫紅色。損害不斷發(fā)生，有的已愈，有的初發(fā)，往往同時可見結節(jié)、膿腫、潰瘍、瘺管及疤痕等帶狀分布的多形性損害。疤痕亦呈帶狀，不規(guī)則形，束狀或橋狀，高低不平。病程緩慢，可多年不愈。結素試驗陽性。
（三）疣狀皮膚結核 占所有皮膚結核的4％～5％。極大部分為成人，男性尤為多見。系直接接觸病菌所致。常見于暴露部位，以手背及手指背部最為多見，其次為足、臀、小腿等處。損害大多為單個，少數可為2～3個。初起為黃豆大小紫紅色丘疹，質硬，玻片壓診無蘋果醬現象。丘疹逐漸向周圍擴大，變成斑塊，中央角質層增厚，粗糙不平，以后呈疣狀增生，有較深的溝紋相互分開，加壓時常有膿液從縫中流出。在疣狀增生的外圍為浸潤帶，呈暗紫色，上覆以痂和鱗屑，再外圍為平滑紅暈區(qū)。病程極端慢性，常多年不愈。愈合時損害中央先開始，疣狀增生逐漸變平，鱗屑和痂皮脫落，有光滑柔軟而表淺的疤痕。結素試驗弱陽性。
（四）腔口結核性潰瘍 有活動性內臟結核者，當機體抵抗力降低時，病菌可由自然腔道蔓延至皮膚粘膜（如口腔和肛門）。本病現已極罕見。初起為針頭大黃色或淡紅色顆粒性結節(jié)，逐漸增大，潰破形成潰瘍，潰瘍可達1cm直徑或更大，但很少超過2cm，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形?；子猩n白色肉芽組織，常不平滑，其上有黃色小點。邊緣潛行性，質軟，周圍繞以紅暈。潰瘍較淺，但病菌甚多，有顯著疼痛。病程慢性，可伴有局部淋巴結腫大。本病患者內臟結核大多嚴重，故常伴發(fā)熱及中毒癥狀，預后不佳。結素試驗陰性。
（五）硬紅斑 為血原型中最常見的一種，多見于青年女性，常伴有周圍循環(huán)不良，如肢端發(fā)紺等。皮損慣發(fā)于小腿屈面，對稱分布。初起為櫻桃大或更大的皮下結節(jié)，質硬，此時表面皮膚無顏色改變。以后逐漸擴大，可達2～3cm直徑，與皮膚粘連，呈暗紅色或青紫色。結節(jié)位置較深，不高出皮面。從2～3個至10余個。有局部酸痛、燒灼等自覺癥狀，并可有輕度壓痛。結節(jié)偶可破潰，形成潰瘍。潰瘍呈圓形或橢圓形，基底覆有黃綠色分泌物，數月后愈合，留有凹陷性疤痕，周圍有色素沉著。無潰瘍者一般數周至數月后消退，消退后皮膚略有萎縮。病程慢性，易復發(fā)。結素試驗強陽性。
（六）結節(jié)性結核性靜脈炎 好發(fā)于青年四肢遠端，男子稍多見。沿表淺皮膚靜脈有豌豆到小指頭大小皮內或皮下結節(jié)，結節(jié)之間尚有索狀硬結可觸及。表面皮膚顏色正?；虻t色，無潰破傾向。常有壓痛、自覺痛，發(fā)疹前有時可有發(fā)熱、倦怠、不適等全身癥狀。病程比較急性，有時稍慢性。預后較良好，然也有頑固的，常復發(fā)。結素試驗陽性。可伴發(fā)其他型皮膚結核。
（七）丘疹壞死性皮膚結核 多見于青年。皮損好發(fā)于四肢伸面，尤以關節(jié)部位為多，也可見于臀部及軀干，一般為對稱性，有群集傾向。初起為疏散分布的，針頭至綠豆大的堅實結節(jié)，呈青紅色或紫色。結節(jié)中央可發(fā)生壞死，很快干涸結痂。痂去后可見潰瘍，愈后留下萎縮性疤痕。有些結節(jié)也可不經壞死階段而自行消失，不留痕跡。單個損害約1～11/2月消退。損害常成群分批發(fā)出，春秋季多見。一般無自覺癥狀。結素試驗強陽性。
本病可有下列變型：
1．陰莖結核疹 發(fā)生于龜頭，皮損為丘疹或結節(jié)，以后壞死，潰破形成潰瘍，愈后留有萎縮性疤痕，有的未破潰而自行消失。病程慢性，反復發(fā)作。好發(fā)于青年。無自覺癥狀。
2．結核性痤瘡 發(fā)生于小腿外側及臀部的痤瘡樣毛囊性丘疹膿皰損害，可發(fā)生壞死、結痂、疤痕等。病程慢性。
（八）瘰疬性苔蘚樣皮膚結核 罕見，常發(fā)生在有淋巴結、骨或關節(jié)結核的兒童。損害為皮膚色、黃褐色或紫紅色的針頭大小粟粒形丘疹，扁平或尖頂，有時呈多角形如扁平苔蘚，呈毛囊性分布，有群集傾向，慣發(fā)于軀干。病程3～6周或稍久，以后自行消失。結素試驗一般為強陽性?！ ?/p>
病理說明
本病的病理改變與其他部位結核病者完全一樣，在診斷上有一定價值。早期病變?yōu)榉翘禺愋匝仔苑磻?，主要?a href="/w/%E4%B8%AD%E6%80%A7%E7%B2%92%E7%BB%86%E8%83%9E" title="中性粒細胞">中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，并可找到病菌。典型的組織病變在損害較成熟時才能見到，表皮肥厚或萎縮均為繼發(fā)性，各型皮膚結核病的病變稍有不同，局限型一般為結核性肉芽腫改變，由上皮樣細胞和多核巨細胞組成，中心可有干酪樣壞死，外周繞以淋巴細胞浸潤，組織中可查見病菌。在疣狀皮膚結核中，表皮的繼發(fā)性變化明顯，如有角化過度和乳頭瘤樣改變。在血源性皮膚結核，特別是硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核中，還有明顯的血管變化，如閉塞性動、靜脈內膜炎和血栓形成；血管壁可有炎性細胞浸潤，組織中不易查到病菌?！ ?/p>
診斷說明
根據皮損特點、病理組織象、結素試驗等，診斷一般不難?！ ?/p>
治療說明
（一）一般治療 注意適當休息，增加營養(yǎng)，提高機體抵抗力，同時治療伴發(fā)疾病或間發(fā)感染。
（二）抗結核藥物治療 本病主要用抗結核藥物治療。與其他臟器結核不同者異煙肼類藥物治療皮膚結核未見有臨床耐藥性，所以不伴有其他臟器結核的本病患者可用異煙肼類藥物單一治療，伴有其他臟器結核者則采用聯合療法。局限型效果一般較好，尋常狼瘡一般在2周內即有好轉，潰瘍型特別是侵及粘膜者好轉更快，1周內即見縮小。血源型則療效較差，且易復發(fā)。復發(fā)與病期及治療總量有關，病期短、治療總量大者不易復發(fā)。
大部分皮膚結核用異煙肼100mg每日3次，每日3次治療有效，一般在2～6月皮損消失，少數病人需6個月以上，為鞏固療效和預防復發(fā)，在皮損消退后宜繼續(xù)治療2月。對硬紅斑和丘疹壞死性皮膚結核則在以后春秋季宜再給預防治療2個月，以防止復發(fā)。
異煙肼可與鏈霉素、利福平、對氨水楊酸等合用，鏈霉素每日g，總量60～100g，以往認為對氨水楊酸對瘰疬性皮膚結核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，療程60～90天。
維生素D2對尋常狼瘡有效，劑量由每日5萬u開始，在1周內逐漸增至10萬u，以后每日10萬u，可連服4～6月或更久。有活動性內臟結核、肝腎疾患、高血壓、潰瘍病者禁用。另可選用乙胺丁醇15mg/kg.日，口服；吡嗪酰胺25 mg/kg.日，口服。這些藥物毒副反應較多，宜慎用?！ ?/p>
預防常識
該病主要通過結核桿菌侵犯皮膚或其他臟器的結核病源所繼發(fā)的皮膚損害，皮膚有輕微外傷，直接接觸結核桿菌和含有結核桿菌的痰、尿、糞等用具等而發(fā)病。另外，約有1/3的病人是有其他臟器結核，以肺結核為最多。所以皮膚結核非局部疾患，應視為全身性的結核感染。對皮膚發(fā)生的紅色斑塊等病變，應及早到?？漆t(yī)院診治，以達到早期發(fā)現、及時治療的目的。
肛門部皮膚結核
肛門周圍皮膚結核（tuberculosis of perianal skin）是由結核桿菌引起的肛周皮膚病，中醫(yī)學的“痰毒”屬本病范疇。本病男多于女，男女之比約為4∶1。
病因病理
中醫(yī)學認為，情志不暢，郁而化火，灼津為痰。結聚成核，乃成斯疾，炎灼腎陰、肝腎陰虛，此病作矣。
現代醫(yī)學認為，肛周皮膚結核是由結核菌感染所致。其感染途徑有：①直接侵犯：鄰近臟器如子宮、睪丸、前列腺、尿道、陰道等處結核直接蔓延；或接觸含有結核桿菌糞、痰、尿等物，均可直接侵犯肛周皮膚。②血行感染：其他部位的結核桿菌，如肺、淋巴、骨結核等可通過血液循環(huán)轉移到肛門皮膚組織。③淋巴轉移：體內其他部位的結核灶，特別是淋巴結核，可通過淋巴系統(tǒng)將病菌播種到肛周皮膚。感染結核桿菌后不一定都發(fā)病，發(fā)病與否以及病變輕重取決于病菌的數目、毒力大小和機體抵抗力。當有一定毒力的結核桿菌，達到一定數目，機體抵抗力下降時，則引起局部結核結節(jié)增生，皮膚潰瘍等一系列病變。
癥狀體征
皮膚結核可發(fā)生于全身全部，可分為結核性初瘡，尋常型狼瘡、瘰癘性皮膚結核、疣狀皮膚結核、潰瘍性皮膚結核、硬結性紅斑、苔蘚皮膚結核、顏面播散性粟粒狼瘡八種類型。發(fā)生于肛門部者，多為疣狀皮膚結核（增殖型）和潰瘍性皮膚結核。
一增殖性肛門皮膚結核（疣狀結核）：初起為肛管或肛周紅色或暗紅色硬節(jié)性小結節(jié)，數目不定，發(fā)展緩慢。數月后結節(jié)逐漸增大，表面粗糙角化，附有灰白色鱗屑或痂皮，互相融合，呈乳頭狀、疣狀或菜花狀。疣狀增生裂隙間可有膿液，皮損四周有炎癥紅暈，界限清楚。中央呈乳頭狀突志，擠壓有膿樣分泌物，有臭味，中心可萎縮結疤自愈。自覺肛門灼熱發(fā)癢，一般無痛。結節(jié)病理檢查和膿液涂片均可查到結核桿菌，結核菌素試驗呈弱陽性。
二潰瘍性肛門皮膚結核：初發(fā)多在肛管，呈顆粒樣結節(jié)，逐漸破潰，向外蔓延至肛周皮膚，形成不規(guī)則的淺表潰瘍。潰瘍基底蒼白，內芽粗糙，觸之易出血，周圍邊界顯著潛行。多為單發(fā)，一般不痛，但受外界刺激可引起疼痛，分泌物增多。病程遷延，可數年不愈，常伴有腹股溝淋巴結核，結核菌素試驗陰性或呈弱陽性。
診斷與鑒別診斷
根據病史、臨床表現、病理切片見到結核樣浸潤或干酪樣壞死、分泌物涂片查到結核桿菌即可確診。需與下列疾病鑒別：
一三期梅毒潰瘍：邊緣有堤狀隆起及暗紅色浸潤，形狀整齊，多呈腎形，性質較堅硬，梅毒血清反應常為陽性。
二急性女陰潰瘍：急性發(fā)病，炎癥較明顯，可自愈，但易復發(fā)。潰瘍呈漏斗狀，常并發(fā)結節(jié)性紅斑及濾泡性口腔炎，分泌物中可查到粗大桿菌。
三基底細胞癌：潰瘍基底部有多數珍珠樣小結節(jié)，邊緣卷起，觸之較硬，活檢可發(fā)現癌細胞。
治療
一內治法：
1.本病多因肝腎陰虛所致，治宜滋陰清熱、軟堅散結，藥用生地、沙參、石斛、太子參、黃芪、麥冬、白術、云苓、牡蠣、甘草?；蛴?a href="/w/%E9%9D%92%E8%92%BF%E9%B3%96%E7%94%B2%E6%B1%A4" title="青蒿鱉甲湯">青蒿鱉甲湯、清骨散、月華丸等加減。亦可服夏枯草膏，每次g，開水沖服，每日1次。待病情緩解后可內服消瘰丸，每服9g，每日2次，及知柏地黃丸等，以鞏固療效。
2.應用抗結核藥，如鏈霉素、雷米封、利福平、利福定、對氨基水楊酸、乙胺丁醇等，酌情選用2～3種，長期聯合應用，效果良好，大半不需手術即可治愈。
3.久病體弱者，可選用魚肝油、維生素C、鈣劑、人參蛤蚧精、阿膠補血膏等，以加強營養(yǎng)，增強體質
二外治法：
1.陽和解凝膏加黑退消局部貼敷。
2.局部可用10%硝酸銀、0.5%新霉素軟膏、5%雷米封軟膏、5%～10%焦性沒食子酸軟膏等涂擦。
3.局部封閉：鏈霉素0.5溶于0.25%普魯卡因溶液中，局部消毒后注射于病灶周圍。
4.增殖型肛門結核，全身無活動性結核者可用電灼法切除病灶。若肛門皮膚結核病變局限，全身條件良好，可做病灶切除，有蒂皮瓣填充法。手術方法：局麻下，將病變周邊擴大0.5cm切除。在病灶近處，取同等大健康有蒂皮瓣作補填，然后將皮瓣周邊縫合固定。取皮瓣處傷口縫合。外蓋無菌敷料，術后5～7天拆線。
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