硬皮病
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硬皮病現(xiàn)稱系統(tǒng)性硬化癥。臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征，并累及心、肺、腎、消化道等內(nèi)臟器官的結(jié)締組織病。各年齡均可發(fā)病，但以20-50歲為發(fā)病高峰。女性發(fā)病率約為男性的3-4倍。對患者而言，系統(tǒng)性硬化的預(yù)后不佳。死亡率和致殘率直接與內(nèi)臟受累的廣度和嚴(yán)重程度有關(guān)。雖然有許多支持治療，但沒有一種手段可以改善疾病的自然進(jìn)程。
目錄 |
發(fā)病原因
硬皮病是一個(gè)描述性名詞，該病病因、病機(jī)不明，可能與下列因素有關(guān)：
1、遺傳：在硬皮病患者中，某些HLA-Ⅱ類抗原表達(dá)較常人明顯增高。
2、學(xué)品與藥物：如聚氯乙烯，有機(jī)溶劑、硅、二氧化硅、環(huán)氧樹脂、L色氨酸、博萊霉素、噴他佐辛等可誘發(fā)硬皮與內(nèi)臟纖維化。
3、免疫異常：硬皮病是一種自身免疫性疾病，常和其他系統(tǒng)性或器官特異性自身免疫病重疊，最常見的有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多肌炎，但也包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征；器官特異性自身免疫病如橋本甲狀腺炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化。多數(shù)這種硬皮病患者存在伴發(fā)疾病的臨床特征和特異性的實(shí)驗(yàn)室異常，但不足以診斷第二種疾病。
4、結(jié)締組織代謝異常：本病特征性改變是膠原產(chǎn)生過多，皮膚中膠原含量明顯增多。
5、細(xì)胞因子的作用：某些細(xì)胞因子參與本病的發(fā)病，如轉(zhuǎn)化生長因子、表皮細(xì)胞生長因子，血小板衍生生長因子等。
6、血管異常：硬皮病有廣泛的血管病變，包括中動(dòng)脈、小動(dòng)脈、微動(dòng)脈和毛細(xì)血管，偶有累及大動(dòng)脈，使皮膚、胃腸道、肺、心、腎和指趾端動(dòng)脈均受累，所以有人認(rèn)為硬皮病是一種血管內(nèi)皮病變的結(jié)果，即原發(fā)的血管損害為明顯的內(nèi)膜增生，細(xì)胞在其后中呈同心圓狀排列，稱內(nèi)皮細(xì)胞纖維粘液性變。硬皮病的血管表現(xiàn)包括早期水腫階段，雷諾現(xiàn)象，毛細(xì)血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管異常和廣泛的多系統(tǒng)血管疾病。Fleischmajer等用電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，硬皮病患者毛細(xì)血管最早的改變是內(nèi)皮細(xì)胞之間出現(xiàn)大的裂隙，這些裂隙可使血漿外滲到細(xì)胞外基質(zhì)中，從而在特征性纖維化期之前引起早期水腫。在裂隙發(fā)生之后，細(xì)胞腫脹，繼而破壞，細(xì)胞器被釋放到管腔內(nèi)，結(jié)果引起毛細(xì)血管阻塞。這種反復(fù)的內(nèi)皮細(xì)胞的破壞引起了基板的復(fù)制，每一基板層相當(dāng)于一個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞再生的殘余物。
7、膠原代謝異常：無論是形態(tài)學(xué)和生化學(xué)均提示硬皮病患者皮膚和內(nèi)臟纖維化均是膠原組織過度增生的結(jié)果。硬皮病臨床上最顯著的特征是皮膚增厚和嚴(yán)重變硬。皮膚結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性幾乎完全依賴于纖維膠原蛋白，膠原的質(zhì)和量的改變引起硬皮病的癥狀和體征。硬皮病患者，皮下組織和汗腺周圍組織的脂肪被膠原所代替。Fleischmajer指出在光學(xué)顯微鏡下檢查，由于束間間隙縮小，真皮顯示緊密的結(jié)締組織和膠原呈粗大的束狀，毛狀體染色著色正常，而皮下脂肪的玻璃樣變的結(jié) 締組織毛狀體染色輕度著色，呈細(xì)纖維組成，兩者可以鑒別。
臨床表現(xiàn)
一、分類
1）局限性硬皮病 包括硬斑病、帶狀硬皮病、點(diǎn)滴狀硬皮病、片狀硬皮病。
2）系統(tǒng)性硬化癥 包括肢端硬皮病、彌漫性硬皮病、CREST綜合征（包括肢端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張，鈣質(zhì)沿積，雷諾氏現(xiàn)象，食管蠕動(dòng)異常癥狀，此為系統(tǒng)性硬化的一個(gè)類型，予后較好。）
二、癥狀和體征：
1.局限性硬皮病
（注意：部分局限性硬皮病可以轉(zhuǎn)化為系統(tǒng)性硬皮病，兩者沒有絕對界限?。?/p>
(1)硬斑?。憾喟l(fā)生在腰、背部，其次為四肢及面頸部，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形的水腫性斑片，初呈淡紅或紫紅，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月逐漸擴(kuò)大硬化，顏色變?yōu)榈S色或象牙色，局部無汗、毛發(fā)脫落，數(shù)年后轉(zhuǎn)化為白色或淡褐色萎縮性疤痕。皮膚活檢符合硬皮病改變。
(2)帶狀硬皮?。汉冒l(fā)于兒童和青年，女性多于男性，病變沿肋間和一側(cè)肢體呈帶狀分布，可為單條或數(shù)條，病變演變過程同硬斑病。
(3)點(diǎn)滴狀硬斑病：多發(fā)于頸、胸、肩背等處，約綠豆至五分硬幣大小，呈集簇性線狀排列，其演變過程似硬斑病。
2.肢端硬皮病與彌漫性硬皮病
肢端硬皮病有雷諾氏現(xiàn)象，皮損從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，軀干、內(nèi)臟累及少，病程進(jìn)展慢，預(yù)后好；彌漫性硬皮病病變由軀干向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，雷諾現(xiàn)象少，內(nèi)臟受累多。病情重，病變進(jìn)展快，予后差。
(1)雷諾氏現(xiàn)象：為多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為指（趾）端遇冷或情緒波動(dòng)時(shí)出現(xiàn)發(fā)白→青紫→變紅三相改變，經(jīng)保暖后可緩解；
(2)皮膚：病變過程可分為水腫，硬化和萎縮三期。
實(shí)驗(yàn)室檢查
可表現(xiàn)為貧乏，血尿，蛋白尿，管型尿，血沉增高，血清白蛋白降低，球蛋白增高。
免設(shè)檢查：ANA陽性率>90%，主要為斑點(diǎn)型和核仁型，約20%抗RNP抗體陽性，約50%-90%CREST患者抗著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽性，（標(biāo)記性抗體），20%-40%系統(tǒng)硬化病患者血清SCL-70抗體陽性，（標(biāo)記性抗體），30%病例RF的性，周圍血T細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，其中T輔助細(xì)胞增多，T抑制細(xì)胞減少?！ ?/p>
診斷標(biāo)準(zhǔn)
局限性硬皮病根據(jù)典型皮膚改變即可診斷。硬皮病的確診需要做皮膚活檢。
系統(tǒng)硬化癥：美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1998年標(biāo)準(zhǔn)：
A主要標(biāo)準(zhǔn)：掌指關(guān)節(jié)近端的硬皮變化，可累及整個(gè)肢體、面部、全身及驅(qū)干。
B次要標(biāo)準(zhǔn)：
①手指硬皮?。荷鲜銎つw改變僅限于手指；
②手指尖有凹陷性瘢痕和指墊消失；
③雙肺基底纖維化。
凡是1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷，其他有助于診斷的表現(xiàn)：雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，食管蠕動(dòng)異常，皮膚病理學(xué)膠原纖維腫脹和纖維化，免疫檢查ANA，抗Scl-70抗體、和著絲點(diǎn)抗體（ACA）陽性。
CREST綜合征，具體其中5條癥狀的3條，或3條以上加著絲點(diǎn)抗體陽性可診斷。
鑒別診斷
（一）局限性硬皮病 需與下列諸病鑒別。
1.斑萎縮 早期損害為大小不一，呈皮色或青白色，微凹或隆起，表面起皺，觸之不硬。
2.萎縮性硬化性苔蘚 皮損為淡紫色發(fā)亮的扁平丘疹，大小不一，常聚集分布，但不互相融合，表面有毛囊角質(zhì)栓，有時(shí)發(fā)生水皰，逐漸出現(xiàn)皮膚萎縮。
（二）系統(tǒng)性硬化癥 需與下列諸病鑒別。
1.成人硬腫病：皮損多從頭頸開始向肩背部發(fā)展，真皮深層腫脹和僵硬。局部無色素沉著，亦無萎縮及毛發(fā)脫落表現(xiàn)，有自愈傾向。
2.混合結(jié)締組織?。夯颊呔哂?a href="/w/%E7%B3%BB%E7%BB%9F%E6%80%A7%E7%BA%A2%E6%96%91%E7%8B%BC%E7%96%AE" title="系統(tǒng)性紅斑狼瘡">系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎或多發(fā)性肌炎等病的混合表現(xiàn)，包括雷諾氏現(xiàn)象，面、手非凹陷性浮腫，手指呈臘腸狀腫脹，發(fā)熱，非破壞性多關(guān)節(jié)炎，肌無力或肌痛等癥狀。浸出性核抗原（ENA）和RNP的抗體均可呈高滴度陽性反應(yīng)。
治療措施
本病目前尚無特效療法，部分病例治療后可停止發(fā)展或緩解。兩型在治療上無大的差別。
（一）一般治療：去除感染病灶，加強(qiáng)營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。
（二）血管活性劑：主要用于以擴(kuò)張血管，降低血粘度，改善微循環(huán)。
1.丹參注射液：每毫升相當(dāng)原生藥2g，8～16ml加入低分子右旋糖酐500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，10次為一療程，連續(xù)或間歇應(yīng)用。對皮膚硬化、張口和吞咽困難、色素沉著、關(guān)節(jié)僵硬和疼痛以及雷諾現(xiàn)象等有一定效果，但有出血傾向或腎功能不良者不宜采用。
2.胍乙啶（guanethidine）：開始量12.5mg/d，漸增加于25mg/d，3周后改為37.5mg/d。對雷諾現(xiàn)象有效（有效率約50%）。
3.甲基多巴：125mg，每日3次（或1～2g/d）。能抑制雷諾現(xiàn)象。
（三）結(jié)締組織形成抑制劑
1.青霉胺（D-penicillamine）：能干擾膠原分子間連鎖的復(fù)合物，抑制新膠的生物合成。開始服250mg/d，逐漸增至全量1g/d，連服2～3年，對皮膚增厚和營養(yǎng)性改變療效顯著，對微循環(huán)和肺功能亦有改善，并能減少器官受累的發(fā)生率和提高存活率。在服藥過程中，本藥對腎可有刺激，并能抑制骨髓，可出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板減少。若同時(shí)伴服左旋合酰胺（I-glutamine）0.2g，每日3次，其療效較單服青霉胺為佳。
2.秋水仙堿（colchicine）：能阻止原膠原轉(zhuǎn)化為膠原，抑制膠原的積貯。用量為每日～1.5mg，連服3個(gè)月至數(shù)年，對皮膚硬化、雷諾現(xiàn)象及食管改變均有一定療效。用藥期間如有腹瀉可減量或給于半乳糖甙酶（β-galactosidase）。
3.積雪甙（asiaticoside）：為中藥積雪草中提取的一種有效成分，實(shí)驗(yàn)證明能抑制成纖維細(xì)胞的活性，軟化結(jié)締組織。用法為：片劑（每片含積雪甙10mg）每日服3次，每次～4片；針劑（每支2ml含積雪甙20mg）肌肉注射，每周2～3次，每次支。對外國佬化硬皮、消除組織浮腫、緩解關(guān)節(jié)疼痛、愈合潰瘍等均有相當(dāng)效果（有效率約80%），一般1個(gè)月左右開始見藥。
（四）抗炎劑：糖皮質(zhì)激素對系統(tǒng)性硬皮病早期的炎癥、水腫、關(guān)節(jié)等癥狀有效。一般常先用潑尼松30mg/d口服，以后漸減于5～10mg/d的維持量。如有蛋白尿、高血壓或氮質(zhì)血癥存在應(yīng)避免應(yīng)用。
（五）免疫抑制劑：如硫唑嘌呤（75～150mg/d）、苯丁酸氮芥（6mg/d）、環(huán)磷酰胺（50～200mg/d）等均可選用，對關(guān)節(jié)、皮膚和腎臟病變有一定療效。與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用，?？商岣忒熜Ш蜏p少皮質(zhì)激素用量。
（六）物理療法：包括音頻電療、按摩和熱浴等，其中音頻電療對本病有較好療效，局限型者可使之完全恢復(fù)，系統(tǒng)型亦有軟化肌膚、改善組織營養(yǎng)、愈合潰瘍之效。開始每日治療1～2次，每次持續(xù)20～30分鐘，待病情好轉(zhuǎn)后可隔日1次，治療時(shí)間較久。
（七）其他：如封閉療法、維生素E、復(fù)合磷酸酯酶片，以及丙酸睪丸素等均可酌情配合選用。
（八）中藥熏洗療法
1. 黃藥子250g，加水煎熬，趁熱熏洗患處，或用桑枝、桂枝、松節(jié)、赤芍各30g，煎水熱浸患處，每次浸泡20分鐘，每日二次，適用于皮膚變硬，病變較輕者。
2. 苦參湯 苦參、艾葉、蛇床子、地膚子、蒼耳子、商路加水煎洗或熱敷患處，適用于皮膚變硬而病變較輕者?！?/p>
疾病護(hù)理
1.在心理上：應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到硬皮病是在治療上反應(yīng)較差的病種之一，具有長期性，反復(fù)性，預(yù)后及療效的不確定特點(diǎn)，常影響日常生活，使容貌改變，病情遷延難愈，從而產(chǎn)生了急于治療,又害怕治療效果不佳的矛盾心理,應(yīng)該對疾病有正確認(rèn)識(shí),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,樂于接受治療及護(hù)理。嚴(yán)格掌握口服藥的時(shí)間及準(zhǔn)確的劑量，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下嚴(yán)格堅(jiān)持服藥。
2.在飲食上：有些硬皮病患者對固體食物咽下困難,飲食不慎亦常打嗆,多間歇性,平臥位加重伴胸骨后疼痛。因此這些病人需嚴(yán)格飲食管理;應(yīng)以高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食,多食新鮮水果汁、蔬菜,忌食辛辣及刺激性食物。進(jìn)食時(shí)取頭高腳低20 度傾斜位以減少胃- 食管返流,必要時(shí)應(yīng)用抗返流藥物治療。吞咽困難嚴(yán)重者予鼻飼流質(zhì)或/ 和靜脈營養(yǎng),保證基本能量供應(yīng)。
3. 雷諾氏現(xiàn)象：手足以棉手套,厚襪子保護(hù),戴帽和多穿衣以防因軀干部位受寒冷刺激而引起的反射性效應(yīng)。
4.預(yù)防皮膚感染：硬皮病患者由于末梢血液循環(huán)差,故肢端易并發(fā)感染,且感染不易控制。應(yīng)注意患者個(gè)人衛(wèi)生,常修減指甲,清潔皮膚,不要用手去摳鼻子,防止抓破皮膚。穿寬松棉制衣服。
5.硬化皮損的護(hù)理：按醫(yī)囑使用血管活化劑,結(jié)締組織形成抑制劑,吸煙能使血管痙攣,應(yīng)戒煙。洗澡溫度要適宜,水溫過低易引起血管痙攣,過高組織充血水腫加重,而影響血液循環(huán)。禁止用熱水燙洗。對皮膚干燥、瘙癢的患者,洗浴后用滋潤皮膚、溫和潤滑劑止癢,如3 %水楊酸軟膏、維生素B6軟膏等避免搔抓、擦破皮膚,保護(hù)好受損皮膚的完整性。防止皮損長期受壓。避免強(qiáng)陽光暴曬及冷熱刺激,如潰爛、感染及時(shí)治療。
6.呼吸道護(hù)理：肺部受累是導(dǎo)致硬皮病患者死亡的首要原因。大多數(shù)患者有肺紋理增多、增粗現(xiàn)象,有肺彌漫性間質(zhì)纖維化傾向,最終導(dǎo)致肺換氣功能障礙,重要措施之一是預(yù)防呼吸道感染,防止勞累。另外應(yīng)密切觀察病情,特別是呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度,呼吸異常時(shí)應(yīng)做好氣管切開的準(zhǔn)備工作。
預(yù)防
本病病因不明，多認(rèn)為與遺傳、感染、免疫調(diào)節(jié)失常、結(jié)締組織代謝及血管異常相關(guān)。故沒有較好的預(yù)防方法。
預(yù)后
局限型無內(nèi)臟損害，預(yù)后良好。系統(tǒng)型可伴多臟器損害，發(fā)病隱襲，疾病經(jīng)過緩慢，?？蛇w延數(shù)年乃至數(shù)十年以上，加上食道胃腸損害，肺、心、腎均能累及，最后多因營養(yǎng)障礙、各重要器官功能衰竭及并發(fā)癥而告終。目前治療方法雖多，但效果不一，但藥物可減輕癥狀，延緩疾病進(jìn)展。使用中西醫(yī)結(jié)合療法，合理對癥選用藥物，加強(qiáng)患者信心，堅(jiān)持配合用藥當(dāng)會(huì)有更好療效。
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