腹內(nèi)疝
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腹內(nèi)臟器或網(wǎng)膜經(jīng)腹腔內(nèi)正?；虍惓５目椎?、裂隙轉(zhuǎn)離原有位置即構(gòu)成腹內(nèi)疝?！ ?/p>
治療措施
腹內(nèi)疝均須手術(shù)治療。先天性腹內(nèi)疝的疝環(huán)緣多有重要血管或器官，腸管在復(fù)位時(shí)不可強(qiáng)行擴(kuò)張或任意切剪疝環(huán)以免損傷。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游離十二指腸以擴(kuò)大疝環(huán)。十二指腸旁疝只能在疝環(huán)的下方剪開，尤其對(duì)右側(cè)十二指腸旁疝絕不可誤傷其疝環(huán)前緣的腸系膜上血管。總之，術(shù)中要求十分注意疝環(huán)毗鄰的解剖關(guān)系。
真性、先天性腹內(nèi)疝疝囊為富有血管的腹膜、網(wǎng)膜或系膜，只能在無血管或非血管主干處切開，回納和檢查嵌頓的腸管。如無壞死而擴(kuò)張的腸管復(fù)位有困難，可在嚴(yán)格防止污染的情況下行腸減壓后再回納。如已絞窄壞死，則在疝環(huán)入口腸管正常處予以切斷，于疝囊內(nèi)取出壞死腸段，再吻合切端。先天或后天性腹內(nèi)假疝的手術(shù)原則是：疝內(nèi)容物復(fù)位后，剪除粘連帶或縫閉所有裂隙以防止復(fù)發(fā)。
【病因?qū)W】
在胚胎發(fā)育過程中，中腸逆時(shí)鐘旋轉(zhuǎn)270°后，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結(jié)腸系膜根部等處形成腹膜皺折或稱隱窩。如隱窩大而深，或網(wǎng)膜囊（小腹膜腔）形成過程中留下的孔道（Winslow孔）較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時(shí)，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內(nèi)疝。此外，后天因素如術(shù)后粘連束帶或胃腸吻合構(gòu)成的異常間隙，腸管亦可經(jīng)此疝入。
腹內(nèi)疝可按有無疝囊分成真疝和假疝兩種。臟器經(jīng)正?；虍惓５目椎肋M(jìn)入到另一個(gè)腹膜囊或網(wǎng)膜囊，因具有疝囊稱真疝。如網(wǎng)膜或腸系膜因胚胎發(fā)育異常產(chǎn)生裂孔，或因腹腔手術(shù)構(gòu)成一異?？紫?，腸管因此疝入，則無疝囊稱假疝。
十二指腸旁疝 一種最常見的先天性腹內(nèi)疝。左側(cè)尤為多見，腸管疝入十二指腸升部的左側(cè)隱窩（Landzert隱窩），開口向右、上界為十二指腸空腸曲、胰腺下緣和左腎血管起始部，前界為腸系膜下靜脈和左結(jié)腸動(dòng)脈，右界為主動(dòng)脈，疝囊向左側(cè)深入，淺面為降結(jié)腸系膜，深面為左腎、輸尿管和腰大肌。右側(cè)十二指腸旁疝腸管疝入十二指腸水平部和十二指腸空腸曲下方隱窩（Waldeyer隱窩）。后者開口向左，上界為十二指腸，后界為腰椎，前界為腸系膜上血管，疝囊向右側(cè)深入，淺面為升、橫結(jié)腸系膜，深面為右腎、輸尿管、下腔靜脈和腰大肌。
盲腸旁疝 遠(yuǎn)較十二指腸旁疝少見，腸管可從以下幾個(gè)隱窩疝入：升結(jié)腸內(nèi)側(cè)回腸上方的回結(jié)腸隱窩；回盲部下方的回盲腸隱窩和盲腸下后方的盲腸隱窩。這些隱窩入口處均有回腸血管的分支和疝入的腸管。疝囊位于盲腸及回盲部后的間隙。
乙狀結(jié)腸系膜疝 極為罕見。腸管從乙狀結(jié)腸系膜根部和后腹膜之間的隱窩疝入，前緣為乙狀結(jié)腸血管，疝囊向左外下方呈漏斗狀伸展，淺面為乙狀結(jié)腸系膜，深面為髂總血管和輸尿管。
Winslow孔疝 亦屬罕見，腸管從Winslow孔疝入，網(wǎng)膜囊即疝囊。
其他內(nèi)疝 先天性腹內(nèi)假疝指腸管經(jīng)大網(wǎng)膜、小腸和結(jié)腸系膜裂孔疝入的內(nèi)疝，以小腸系膜裂孔疝多見，好發(fā)部位在末段回腸系膜處。后天性腹內(nèi)疝均為假疝，可見于：BillrothⅡ式胃次全切除、胃空腸吻合口的后方；結(jié)腸造瘺和側(cè)腹壁之間；腸管之間或腹壁之間形成的粘連索帶，腸管由這些后天造成的間隙疝入?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
如隱窩入口的口徑大，腸管自由出入，故有些先天性腹內(nèi)疝可無癥狀，但通常多有腹脹、惡心、隱痛等慢性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。疼痛劇烈時(shí)可捫及囊狀包塊，叩之呈鼓音，緩解期鋇餐檢查可見一團(tuán)小腸盤繞固定某一處。急性梗阻時(shí)腹部X線平片顯示一團(tuán)小腸固定于某一部位且有多個(gè)液平，如發(fā)生絞窄，則出現(xiàn)絞窄性腸梗阻的癥狀和腹膜炎體征。
先天性腹內(nèi)疝并不多見，且無特征性臨床表現(xiàn)，診斷困難，常于急性小腸梗阻手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，腹腔手術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重急性小腸梗阻，就考慮后天性腹內(nèi)疝的可能。
誤診原因分析 腹內(nèi)疝主要表現(xiàn)為典型的急性腸梗阻，但無特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診或擬診率0~78.3%,平均為27%文獻(xiàn)中有誤診為重癥胰腺炎、上消化道穿孔、急性闌尾炎、盆腔炎、胃痙攣、泌尿系結(jié)石、腸扭轉(zhuǎn)、腸道腫瘤的報(bào)道［2，9］。此外部分病例合并有其他病變，如合并腹股溝疝嵌頓者［12］。腹內(nèi)疝容易誤診或術(shù)前不易確診的原因有以下幾個(gè)方面：(1) 本病臨床并不多見，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病警惕性不夠。(2) 本病無特異性臨床表現(xiàn)，臨床作出急性腸梗阻的診斷容易，但腹內(nèi)疝的診斷無可靠依據(jù)。(3) 影像檢查無特征性表現(xiàn)。(4) 臨床作出腸梗阻的診斷后，若無腹膜炎表現(xiàn)，往往予以保守治療，在觀察過程中對(duì)病情的變化觀察不夠細(xì)致，對(duì)患者體征變化或病情不緩解的原因未做仔細(xì)分析。鑒于此，腹內(nèi)疝的診治重點(diǎn)在于盡可能早地在腸壞死之前作出腸絞窄的診斷，有關(guān)絞窄性腸梗阻的診斷方法，文獻(xiàn)報(bào)道資料較多［13］。
減少誤診或增加擬診率
4.1 臨床資料的分析 劇烈的持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重在本病中多見，查體壓痛相對(duì)比較局限，固定，若觸及有壓痛及腹部包塊更有助于診斷，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于診斷。
4.2 病情變化的細(xì)致觀察 在保守治療病情觀察過程中，對(duì)患者病情的變化，癥狀、體征的出現(xiàn)與消失，應(yīng)作細(xì)致的分析，醫(yī)務(wù)人員的任何延誤都有可能給患者帶來嚴(yán)重后果。
4.3 臨床工作者應(yīng)對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí) 在急腹癥診治過程中能想到此病的存在。
4.4 許多文獻(xiàn)資料［4,9，11］中有提到 在腸絞窄、腸壞死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，陽性率比較高，有助于診斷。
腹內(nèi)疝的預(yù)防
醫(yī)源性創(chuàng)傷形成的異常解剖是引致繼發(fā)性腹內(nèi)疝的重要因素，且易導(dǎo)致腸梗阻的發(fā)生，因此應(yīng)有針對(duì)性地采取預(yù)防措施：
1.手術(shù)部位的創(chuàng)面、臟器不宜長時(shí)間暴露于腹腔外，要以濕棉墊保護(hù)覆蓋；
2.創(chuàng)面要縫閉光滑，且不留孔隙；各種吻合口要符合生理要求，無張力；
3.完善腹部術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后有效的各種處理，保證胃腸減壓通暢；胃腸術(shù)后短時(shí)間內(nèi)嚴(yán)禁暴飲暴食和負(fù)重；
4.避免長時(shí)間臥床，應(yīng)及早下地活動(dòng)等；病人與醫(yī)生的積極配合，可保證措施的有效落實(shí)，對(duì)避免腹內(nèi)疝的形成有重要作用。
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