小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血
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純紅細(xì)胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia，PRCA)僅有紅細(xì)胞系統(tǒng)的發(fā)育障礙，白細(xì)胞與血小板無(wú)改變。骨髓中幼紅細(xì)胞停止在定向干細(xì)胞和早幼紅細(xì)胞階段，其他幼紅細(xì)胞極度減少，但粒細(xì)胞系統(tǒng)和巨核細(xì)胞發(fā)育正常，紅細(xì)胞壽命稍短于正常。貧血呈正色素性，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或缺如。小兒發(fā)病比成人多,病型和預(yù)后也與成人不同。1936年Jaseph首先報(bào)道一種小兒純紅再障，認(rèn)為是先天的或遺傳的，Diamond與Blackfan于1938年將此癥作為一個(gè)獨(dú)立的疾病進(jìn)行描述，故又稱(chēng)為Diamond-Blackfan貧血。
目錄 |
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的病因
(一)發(fā)病原因
(1)先天性再生障礙性貧血
先天性再生障礙性貧血發(fā)生于嬰幼兒，病因尚未完全明確，先天性再生障礙性貧血偶見(jiàn)于同胞兄妹中，提示先天性再生障礙性貧血為遺傳性疾病。僅不足10%患者有家族史 其余多數(shù)患者呈散發(fā)性。1/3患者為常染色體顯性遺傳，其余為隱性遺傳。通過(guò)連鎖分析揭示患者可能與C-Kit原癌基因突變和(或)SI基因突變有關(guān)。血漿和尿中的紅細(xì)胞生成素增高，經(jīng)檢測(cè)患兒血漿中的紅細(xì)胞生成素不存在質(zhì)的異常，但將紅細(xì)胞生成素與骨髓細(xì)胞一起孵育，前者對(duì)幼紅細(xì)胞分化無(wú)促進(jìn)作用。在骨髓細(xì)胞培養(yǎng)時(shí)若加入白細(xì)胞介素-3則可使紅細(xì)胞分化，因而認(rèn)為紅細(xì)胞系的定向干細(xì)胞存在質(zhì)的異常。
(2)獲得性再生障礙性貧血 是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。獲得性又可按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。
(1)原發(fā)性獲得性純紅再障：通過(guò)免疫檢測(cè)發(fā)現(xiàn)本癥患者體內(nèi)存在一組自身抗體(IgG)，分別具有抑制促紅細(xì)胞生成素(抗促紅素抗體)、抑制幼紅細(xì)胞分化增殖(抗幼紅細(xì)胞抗體)和抑制血紅蛋白合成(血紅蛋白合成抑制因子)等抑制活性。病人血漿能抑制正常人造血干細(xì)胞體外培養(yǎng)集落形成，也可證實(shí)病人血漿中存在此類(lèi)抑制活性。因紅系造血細(xì)胞分化抑制，又導(dǎo)致繼發(fā)性鐵代謝異常。由于導(dǎo)致免疫球蛋白抑制物產(chǎn)生的原因不明，故稱(chēng)為原發(fā)性純紅再障。
(2)繼發(fā)性獲得性純紅再障：本病繼發(fā)于多種不同疾病，表現(xiàn)為單純紅系造血嚴(yán)重抑制的一組綜合病征。已有幾十種藥物引起再障的報(bào)道，但其中以氯霉素為最多。各種細(xì)胞毒藥物，例如治療惡性腫瘤與白血病藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、氨甲喋呤和阿霉素等。有些有機(jī)溶質(zhì)如苯等也能導(dǎo)致骨髓生血障礙。如化肥、染料和殺蟲(chóng)劑等。對(duì)此類(lèi)敏感者也可引起再障礙性貧血。各種電離輻射的影響。屬于這類(lèi)的如X射線、放射性物質(zhì)或核爆炸的電離輻射。繼發(fā)于各種急、慢性感染，包括細(xì)菌(傷寒等)、病毒(肝炎、EBV、CMV、B19等病毒)、寄生蟲(chóng)(瘧原蟲(chóng)等)。繼發(fā)于各種疾病的如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、白血病前期等。
(二)發(fā)病機(jī)制
確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要是骨髓造血微環(huán)境的改變和干細(xì)胞受損。但由于胸腺為免疫器官，與細(xì)胞免疫有關(guān)，多數(shù)病兒對(duì)皮質(zhì)激素和其他免疫抑制治療有顯效，提示本病有免疫抑制因素參與。部分病兒對(duì)促紅細(xì)胞生成素的刺激反應(yīng)降低，在造血干細(xì)胞分化為紅系祖細(xì)胞階段受阻，推測(cè)體內(nèi)還可能存在有作用于促紅細(xì)胞生成素的抑制因子。
1. 先天性
先天性的發(fā)病機(jī)理可能主要為紅系祖細(xì)胞有缺陷，對(duì)促紅細(xì)胞生成素(簡(jiǎn)稱(chēng)EPO)部分或完全無(wú)反應(yīng)。部分病例的淋巴細(xì)胞抑制正常骨髓CFU-E的生長(zhǎng)，少數(shù)病例循環(huán)中有紅細(xì)胞抑制因子存在。
骨髓紅系祖細(xì)胞缺乏或缺陷： 在體外培養(yǎng)中，DBA患者 (BFU-E)及(CFU-E)顯著減少，引起紅系祖細(xì)胞增殖及分化缺陷的原因是內(nèi)在的還是外在的，各國(guó)學(xué)者圍繞這個(gè)問(wèn)題做了多方面的實(shí)驗(yàn)研究。目前較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，DBA患者紅系祖細(xì)胞有內(nèi)在性質(zhì)的異常，從而導(dǎo)致其對(duì)多種調(diào)控紅系祖細(xì)胞分化與增殖的造血細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGFs)反應(yīng)性降低。有DBA患者發(fā)生白細(xì)胞減少和(或)血小板減少及白血病的報(bào)道。LTC-IC分析測(cè)定的結(jié)果示DBA患者的克隆形成細(xì)胞產(chǎn)生明顯減少，研究結(jié)果提示嚴(yán)重而頑固的DBA患者的缺陷不僅局限于紅系造血，也可能存在三系造血不良。
造血微環(huán)境缺陷：在體內(nèi)及體外的研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)促紅細(xì)胞生成素(EPO)及其受體、干細(xì)胞因子(SCF)、白細(xì)胞介素3(IL-3)的任何缺陷或異常，而且DBA患者體內(nèi)EPO的水平增高，應(yīng)用大劑量EPO治療無(wú)效，因此DBA患者的紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO相對(duì)不敏感，但是目前尚未發(fā)現(xiàn)EPO受體基因的異常。在體外，SCF能增加DBA患者紅系祖細(xì)胞集落的形成，但對(duì)編碼SCF及其受體c-kit基因的研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的分子學(xué)異常。上述研究結(jié)果提示，可能存在細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑或在紅系分化早期起作用的傳遞分子缺陷，這與在體外EPO缺乏時(shí)紅系祖細(xì)胞凋亡增多的結(jié)果是一致的。最近，對(duì)調(diào)控紅系造血分化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，SCL基因mRNA及其蛋白水平在DBA患者是正常的，但其他的兩個(gè)蛋白(E47和HEB)是減少的。另外一個(gè)早期起作用的紅系生長(zhǎng)因子IL-9加入到SCF、IL-3及EPO中能明顯增加對(duì)SCF有反應(yīng)的DBA患者體外BFU-E的生長(zhǎng)，但單獨(dú)加入IL-9沒(méi)有反應(yīng)，IL-9似乎是協(xié)同SCF起作用。對(duì)IL-9基因的研究發(fā)現(xiàn)，IL-9及其他的基因位于5q31-32.2的主要造血區(qū)域，對(duì)于這個(gè)區(qū)域的連鎖分析提示，DBA的缺陷不是由5q造血區(qū)域內(nèi)的已知或未知的基因所控制的。
免疫紊亂：一些患者對(duì)皮質(zhì)醇治療有反應(yīng)，提示這種疾病可能存在免疫學(xué)異常，但無(wú)法確定引起紅系造血異常的免疫學(xué)異常的范圍。Fas配體(FasL)是存在于活性T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞表面的膜蛋白，F(xiàn)asL與靶細(xì)胞表面的Fas結(jié)合能誘導(dǎo)凋亡，血清中存在可溶性Fas配體(sFasL)，也能與Fas結(jié)合誘導(dǎo)凋亡。在大多數(shù)DBA患者，sFasL的血清濃度增高，提示在DBA有細(xì)胞毒性作用出現(xiàn)，血清sFasL增高的原因不明，在一些患者可能有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的紅系集落形成受抑，因此可能在DBA患者有淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)多的sFasL，這一點(diǎn)需要在將來(lái)的研究中進(jìn)一步證明。
2. 繼發(fā)性
獲得性的發(fā)病機(jī)理為病人的血漿中存在特異性直接抗有核紅細(xì)胞的IgG抗體，此IgG抗體對(duì)病人骨髓中的幼紅細(xì)胞呈現(xiàn)補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用。T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制起到了很重要的作用。
TEC的患兒在診斷前2個(gè)月有感染的病史，通常為病毒感染，使紅系造血受抑出現(xiàn)貧血癥狀。主要認(rèn)為是微小病毒引起的，因?yàn)槲⑿〔《灸芤种萍t系造血正常的患者CFU-Es的生長(zhǎng)，但只有20%的患者能查到特異性抗體，二者之間的因果關(guān)系尚未被證實(shí)，需進(jìn)一步進(jìn)行微小病毒抗原和DNA檢測(cè)。TEC患者的外周血和骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)半數(shù)患者的紅系祖細(xì)胞減少。貧血的患者，其血清EPO水平增高。部分TEC患者的血清中可檢測(cè)到抗正常組細(xì)胞的IgG或抑制因子，也有細(xì)胞免疫介導(dǎo)的祖細(xì)胞抑制的報(bào)道。TEC是由于某種病毒感染了CFU-E引起的，患者產(chǎn)生了直接抗紅系祖細(xì)胞的抗體IgG，需產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體后這些患者才能恢復(fù)。
3.病理改變
骨髓紅系祖細(xì)胞及微環(huán)境受損而產(chǎn)生一系列機(jī)能與形態(tài)變化，紅髓被脂肪組織所代替，可見(jiàn)網(wǎng)狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜堿組織細(xì)胞。紅細(xì)胞系均明顯減少導(dǎo)致全血細(xì)胞減少。最近發(fā)現(xiàn)再障病人可有淋巴細(xì)胞總數(shù)下降，E-玫瑰花結(jié)絕對(duì)值、皮膚超敏反應(yīng)和巨噬細(xì)胞功能有不同程度降低。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的癥狀
臨床癥狀：
起病緩慢，明顯的貧血多于出生后2～3個(gè)月出現(xiàn)，約有15%的病兒于出生后數(shù)天內(nèi)發(fā)病，少數(shù)嚴(yán)重者出生時(shí)即有貧血，但也有至1周歲時(shí)甚至在6周歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)兒的發(fā)病數(shù)較高。
伴發(fā)畸形：病兒中約1/3合并先天性畸形如拇指三指節(jié)畸形、先天性心臟病、尿道畸形、腎發(fā)育不良、腎盂積水、多囊腎等泌尿系統(tǒng)畸形。突眼、斜視、部分病兒伴有眼距寬，上唇厚等特殊面容。
貧血：臨床除畸形外，貧血是惟一的癥狀，無(wú)出血現(xiàn)象。除合并心衰時(shí)外，肝脾不腫大。嬰兒因貧血而表現(xiàn)為面色蒼白、精神不振、食欲減退、軟弱無(wú)力。由于長(zhǎng)期貧血導(dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、智力發(fā)育落后、免疫力低下。
臨床分型：
1.原發(fā)性獲得性純紅再障：起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢。以貧血為主要表現(xiàn)，貧血程度輕重不一。
(1)無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大等特異性體征。
(2)部分病兒可伴有其他免疫功能異常，如低丙種球蛋白血癥等。
(3)因長(zhǎng)期貧血可致生長(zhǎng)發(fā)育落后，重癥病兒可因反復(fù)輸血導(dǎo)致血色病。
(4)應(yīng)用鐵劑，葉酸和維生素B12等補(bǔ)血藥治療無(wú)效。
2.繼發(fā)性獲得性純紅再障：兒童較少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為純紅細(xì)胞再障。
(1)繼發(fā)于胸腺瘤者常為慢性型，繼發(fā)于溶血性貧血、病毒感染、藥物中毒等，常為急性一過(guò)性。
(2)臨床除有貧血外均有原發(fā)病的表現(xiàn)。如胸腺瘤可有縱隔腫塊，嚴(yán)重者可造成氣道壓迫或刺激癥狀。
體格檢查:
主要表現(xiàn)為貧血貌，皮膚黏膜蒼白。或表現(xiàn)為Turner綜合征的外貌。如有胸腺瘤可有呼吸困難及上腔靜脈壓迫綜合征的表現(xiàn)，可伴重癥肌無(wú)力，不伴肝脾腫大。
診斷：
1.繼發(fā)性獲得性純紅再障
重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)有無(wú)藥物(氯霉素、氯磺丙脲、硫唑嘌呤等)接觸史、感染(細(xì)菌或病毒)、輸血后及自身免疫性疾病和胸腺疾病史等。 根據(jù)發(fā)病年齡、正細(xì)胞正色素性貧血、無(wú)白細(xì)胞和血小板減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞和骨髓中單純紅系增生低下、繼發(fā)于各類(lèi)原發(fā)性疾病者診斷并不困難。但須注意是否用過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素。此類(lèi)激素可使紅系增生，造成確診困難。
2.先天性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血
Diamond曾提出本癥的診斷要點(diǎn)如下。
(2)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少。
(3)白細(xì)胞和血小板正常。
(4)骨髓幼紅細(xì)胞減少或缺如。
(5)部分伴有先天畸形。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的診斷
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的檢查化驗(yàn)
1.血象 外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白值下降，一般呈嚴(yán)重的正細(xì)胞、正色性貧血。個(gè)別病人初生時(shí)血紅蛋白可低至100g/L以下，正常值(男性120g/L，女性G100g/L)?？?a href="/w/%E7%BA%A2%E7%BB%86%E8%83%9E" title="紅細(xì)胞">紅細(xì)胞數(shù)0.1%，絕對(duì)值減少，一般網(wǎng)織紅細(xì)胞<2%，1個(gè)月時(shí)血紅蛋白可低至20～80g/L。血紅蛋白F高于同年齡;白細(xì)胞與血小板正?；蛴醒“遢p度增多現(xiàn)象。但如繼發(fā)于溶血性貧血者則可有原發(fā)疾病所特有的紅細(xì)胞形態(tài)異常。白細(xì)胞分類(lèi)正常，紅細(xì)胞及血小板形態(tài)正常。紅細(xì)胞壓積較正常減小，MCV、MCH和MCHC在正常范圍;
2.骨髓象 骨髓穿刺具有決定性的診斷意義，雖然血清中紅細(xì)胞生成素增多，但骨髓中紅細(xì)胞系統(tǒng)增生極度低下，粒細(xì)胞∶紅細(xì)胞可低至50∶1甚至200∶1。紅細(xì)胞常有成熟停滯現(xiàn)象。如繼發(fā)性獲得性純紅再障骨髓有核細(xì)胞增生活躍,但各階段紅系幼稚細(xì)胞減少或缺如。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)無(wú)異常。
3.生化 血清鐵增高，總鐵結(jié)合力降低。鎂、鋅測(cè)定 血鐵、鎂、鋅升高。紅細(xì)胞酶活力正常。胎兒血紅蛋白比例增加，促紅細(xì)胞生成素活力增高。
4.如有條件做骨髓細(xì)胞培養(yǎng)示紅細(xì)胞系集落(CFU-E)不生長(zhǎng)。紅系祖細(xì)胞缺乏，停滯于原始紅細(xì)胞階段。還可測(cè)定患者血清中有無(wú)IgG抑制物存在。
5.染色體檢查 數(shù)目多無(wú)變化，但可見(jiàn)較多的染色體斷裂、部分互相易位、環(huán)狀或多著絲點(diǎn)等畸形。皮膚或纖維細(xì)胞培養(yǎng)也有同樣變化。約25%患者有腎臟畸形，如馬蹄腎或一側(cè)腎缺如。
6.造血干細(xì)胞培養(yǎng)可見(jiàn)紅系祖細(xì)胞、粒-單系祖細(xì)胞均明顯減少;免疫功能檢測(cè)淋巴細(xì)胞值減低;T細(xì)胞量減少等。
7. 影像學(xué)檢查
B超：了解有無(wú)肝脾腫大，了解有無(wú)先天性心臟病、尿道畸形等。
X線：主要為各類(lèi)原發(fā)病的特殊檢查，如胸腺瘤可有明顯X線所示縱隔陰影。胸片可見(jiàn)心臟擴(kuò)大。
腦CT檢查：顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)做腦CT檢查。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的鑒別診斷
1 本病兩種類(lèi)型的鑒別：
先天性純紅再障與獲得性純紅再障鑒別 先天性純紅再障與獲得性純紅再障的造血系統(tǒng)病變特征類(lèi)似，治療方法也基本相同。但先天性純紅再障起病早，常于生后1個(gè)月內(nèi)發(fā)病，部分病兒伴有明顯先天畸形。而獲得性純紅再障起病一般較遲，獲得性繼發(fā)性純紅再障常有明顯的原發(fā)病因可尋。
2 與其他再生障礙性貧血類(lèi)型鑒別：
急性再生障礙性貧血：起病急，進(jìn)展迅速，常以出血和感染發(fā)熱為首起及主要表現(xiàn)。病初貧血常不明顯，但隨著病程發(fā)展，呈進(jìn)行性進(jìn)展。幾乎均有出血傾向，60%以上有內(nèi)臟出血，主要表現(xiàn)為消化道出血、血尿、眼底出血(常伴有視力障礙)和顱內(nèi)出血。皮膚、粘膜出血 免疫因素 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎廣泛而嚴(yán)重，且不易控制。
慢性再生障礙性貧血，起病緩慢，以出血為首起和主要表現(xiàn);出血多限于皮膚粘膜，且不嚴(yán)重;可并發(fā)感染，但常以呼吸道為主，容易控制。少數(shù)到后期出現(xiàn)急性再障的臨床表現(xiàn)，稱(chēng)為慢性再障急變型。
重型再障：慢性再障如病情惡化，隨著病情進(jìn)展，外周血象下降到一定程度達(dá)到重型再障的標(biāo)準(zhǔn)即為慢性重型再障。臨床表現(xiàn)不如急性再障兇險(xiǎn)。血紅蛋白下降雖較明顯，常達(dá)重度貧血程度(<60g/L)，但由于進(jìn)展緩慢，且病程較長(zhǎng)。如長(zhǎng)期處于重度貧血，兼反復(fù)輸血致含鐵血黃素沉積，可導(dǎo)致重要臟器功能損害，對(duì)感染和貧血的耐受性下降。慢性重型再障如病情不能控制或長(zhǎng)期無(wú)好轉(zhuǎn)，則最終病死率仍很高。
病毒性肝炎相關(guān)性再障：是病毒性肝炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性型居多數(shù)，起病急，肝炎和再障發(fā)病間期平均10周左右，肝炎已處于恢復(fù)期，但再障病 正常人與再障患者骨髓片比較情重，生存期短，發(fā)病年齡輕，大多系在非甲非乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病;慢性型屬少數(shù)，大多在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上發(fā)病，病情輕，肝炎和再障發(fā)病間期長(zhǎng)，生存期也長(zhǎng).其發(fā)病機(jī)理仍不清楚.肝炎病毒對(duì)造血干細(xì)胞有直接抑制作用，還可致染色體畸變，并可通過(guò)病毒介導(dǎo)的自身免疫異常.病毒感染尚可破壞骨髓微循環(huán).
3 與其他表現(xiàn)相似的疾病鑒別：
暫時(shí)性紅細(xì)胞增生減低癥(transient erythroblastopenia) 此病多發(fā)生在1～4歲，有病毒感染史，貧血較輕，部分病兒有粒細(xì)胞減低，血紅蛋白F不增高，多自然恢復(fù)等。
急性淋巴細(xì)胞白血病 部分患者的骨髓中可見(jiàn)淋巴細(xì)胞增多，一般起病相對(duì)緩慢。早期多表現(xiàn)為倦怠、無(wú)力或煩躁、食欲不振、偶有嘔吐。骨、關(guān)節(jié)疼也是較常見(jiàn)癥狀。貧血早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜較明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，虛弱無(wú)力等癥狀。
營(yíng)養(yǎng)性貧血 先天性純紅細(xì)胞性再生障礙性貧血與兒童期常見(jiàn)的各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)性貧血鑒別。如缺鐵性貧血(IDA)和因葉酸或維生素B12缺乏的巨幼紅細(xì)胞性貧血，多發(fā)生于生后數(shù)月，嚴(yán)重者也可達(dá)中重度貧血，須加以鑒別。但營(yíng)養(yǎng)性貧血一般多有明顯誘因或營(yíng)養(yǎng)不良病史，均有紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)(MCV，MCH，MCHC)明顯異常。如IDA為小細(xì)胞低色素性貧血，葉酸和維生素B12缺乏則有血細(xì)胞巨幼樣變。應(yīng)用葉酸、維生素B12或鐵劑進(jìn)行補(bǔ)充治療后療效顯著。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的并發(fā)癥
重癥和病情進(jìn)展迅速者常并發(fā)缺血缺氧和心功能不全表現(xiàn);并發(fā)嚴(yán)重感染和內(nèi)臟出血，嚴(yán)重內(nèi)臟出血如泌尿道、消化道、呼吸道和中樞神經(jīng)出血，尤其顱內(nèi)出血常危及小兒生命;若反復(fù)輸血可致含鐵血黃素沉著癥。
導(dǎo)致重要臟器功能損害;可并發(fā)心功能不全、營(yíng)養(yǎng)缺乏、生長(zhǎng)障礙等。先天性再生障礙性貧血伴有多發(fā)性先天畸形。如頭小畸形，小眼球，斜視，骨骼畸形，以橈骨和拇指缺如或畸形最為多見(jiàn)，部分病人智力低下。半數(shù)以上男孩生殖器發(fā)育不全。貧血嚴(yán)重時(shí)合并貧血性心臟病。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的預(yù)防和治療方法
1.對(duì)繼發(fā)性患者來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵是剔除導(dǎo)致再障的病因。
注意合理用藥。盡可能避免應(yīng)用氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。嚴(yán)格掌握對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物的應(yīng)用指征，防止濫用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物，同時(shí)在使用過(guò)程要定期觀察血象。避免接觸苯等有害化學(xué)物質(zhì)。接觸損害造血系統(tǒng)毒物或放射性物質(zhì)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各種防護(hù)措施，患者應(yīng)盡可能減少放射診斷治療次數(shù)，避免過(guò)多照射發(fā)生，并定期進(jìn)行血象檢查。加強(qiáng)體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，防止感染繼發(fā)再障。
2.對(duì)先天性患者來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵是預(yù)防患兒的出生
應(yīng)重視做好遺傳學(xué)咨詢(xún)工作。預(yù)防繼發(fā)性獲得性純紅再障。孕期要注意各種不良因素的影響，做好相應(yīng)的產(chǎn)檢。
3.對(duì)于患者，應(yīng)該預(yù)防感染
日常生活中要注意增減衣服，避免受涼。做好各人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤洗澡、更衣、剪指甲。居室定時(shí)通風(fēng)，少出入公共場(chǎng)所，外出時(shí)戴口罩。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的中醫(yī)治療
① 陰虛型：滋陰補(bǔ)腎，方劑有大菟絲子飲、當(dāng)歸首烏湯、三膠湯(阿膠、龜板膠、鹿角膠)等。②陽(yáng)虛型：補(bǔ)腎助陽(yáng)，方劑有河車(chē)大造丸、十四味建中湯等。
③陰陽(yáng)兩虛型;大菟絲子飲加助陽(yáng)藥，氣血兩虛者八珍湯、歸脾湯或參芪四物湯加減。成藥有全鹿丸、龜鹿二仙膠等。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的西醫(yī)治療
(一)治療
主要采用腎上腺皮質(zhì)激素和輸血療法。必要時(shí)可做脾切除術(shù)。
藥物治療：
1.腎上腺皮質(zhì)激素 70%~80%的先天性純紅再障病兒應(yīng)用皮質(zhì)激素治療可獲顯著療效，治療開(kāi)始越早，療效越明顯，若于發(fā)病3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始治療，幾乎100%的患兒都出現(xiàn)治療反應(yīng);若發(fā)病3年后才開(kāi)始服用潑尼松(強(qiáng)的松)，則療效極差。劑量為60mg/(m2.d)，分～4次服用。一般于用藥1～2周后即出現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，血紅蛋白與紅細(xì)胞數(shù)逐漸上升。此后，可將劑量逐漸減少至最小有效量維持。或采用間歇用藥如2.5mg隔天1次，1周2次或5mg每周1次，以減少潑尼松(強(qiáng)的松)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響。若用藥3～4周后無(wú)任何反應(yīng)，則應(yīng)停藥。睪酮與其他雄激素對(duì)本癥無(wú)效。
2.如皮質(zhì)激素治療無(wú)效，可加用其他免疫抑制劑。如選用巰嘌呤(6MP)、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺(CTX)。如 CTX 3mg/(kg.d)，6MP 2mg/(kg.d)，連續(xù)口服2個(gè)月以上，貧血糾正后可逐漸減至小劑量維持治療2~3年，以免復(fù)發(fā)。
3.雄性激素 皮質(zhì)激素治療同時(shí)可以試用適量雄性激素，需要較長(zhǎng)的治療時(shí)間，故必須堅(jiān)持應(yīng)用2～4個(gè)月以上才能做出評(píng)價(jià)，有時(shí)要在治療6個(gè)月后才出現(xiàn)療效，病情緩解后仍應(yīng)繼續(xù)用藥3～6個(gè)月再減量，維持1～2年。對(duì)兒童的療效優(yōu)于成人。適用于慢性輕、中度貧血的病兒。常用的為丙酸睪丸酮(testosterone propionate)1～2mg/(kg.d)，每天肌注1次，治療須持續(xù)3～6個(gè)月。有效率為50～65%。其他如羥甲雄酮(oxymetholone)1～3mg/(kg.d)，口服;或大力補(bǔ)(methandrostenolone)，每次mg，每天3次口服;或康力龍(stanozolol)，每次～2mg，每天3次口服。后三種雄激素的優(yōu)點(diǎn)是男性化的副作用輕，無(wú)體液潴留，但療效稍差，對(duì)肝臟的副作用較大，可致肝功能損害，甚至可引起肝細(xì)胞瘤。雄激素可加快骨髓成熟，使骨干與骨骺的愈合提早，因而使體長(zhǎng)的增長(zhǎng)受到影響。
輸血： 對(duì)類(lèi)固醇反應(yīng)不良的病人需要輸血維持，最好采用懸浮紅細(xì)胞，不需輸全血。處于嬰兒期最好使血紅蛋白值高于80g/L，以滿(mǎn)足小兒生長(zhǎng)發(fā)育基本需要。當(dāng)血紅蛋白下降至70g/L(7g/dl)左右，臨床出現(xiàn)食欲不振、無(wú)力和有心衰可能時(shí)，才考慮輸血。反復(fù)輸血可導(dǎo)致含鐵血黃素沉著癥，對(duì)于此類(lèi)病人最好采用可攜帶的皮下輸液泵，輸注去鐵胺(去鐵敏)50mg/(m2.d)，同時(shí)加維生素C 100mg，每天連續(xù)輸注8～16h，可減輕或推遲發(fā)生含鐵血黃素沉著癥。
脾切除術(shù)： 有些患兒經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的反復(fù)輸血，逐漸出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)，需要輸血的間隔越來(lái)越短，并出現(xiàn)粒細(xì)胞與血小板減少。經(jīng)過(guò)輸入51Cr標(biāo)記的紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞壽命縮短。紅細(xì)胞若主要在脾臟破壞，則做脾切除術(shù)后可減少輸血次數(shù)。
骨髓移植：以上治療無(wú)效者，若有配型相合的供髓者可考慮骨髓移植?！和?a href="/w/%E5%BC%82%E5%9F%BA%E5%9B%A0%E9%AA%A8%E9%AB%93%E7%A7%BB%E6%A4%8D" title="異基因骨髓移植">異基因骨髓移植療效明顯優(yōu)于成人患者。對(duì)于配合相合的骨髓移植，約有50%～80%的病兒得到較長(zhǎng)期的緩解。但由于骨髓來(lái)源等問(wèn)題尚未能完全解決，故國(guó)內(nèi)尚少應(yīng)用。臍血及胎盤(pán)血干細(xì)胞移植，將代替髓移植。
(二)預(yù)后
大多數(shù)患者在就診時(shí)血紅蛋白已達(dá)到最低點(diǎn)，因貧血引起心血管合并癥時(shí)可給予輸血治療，無(wú)明顯癥狀的進(jìn)行觀察，無(wú)需治療。繼發(fā)性獲得性純紅再障預(yù)后良好，大多數(shù)在診斷后1～2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，部分患者就診時(shí)已開(kāi)始恢復(fù)，只有10%的患者恢復(fù)期達(dá)4個(gè)月以上，最長(zhǎng)的8個(gè)月。
再生障礙性貧血療效標(biāo)準(zhǔn)
(1)基本治愈：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達(dá)到男120g/L、女100g/L，白細(xì)胞達(dá)到4×109/L，血小板達(dá)到80×109/L以上，隨訪2年以上無(wú)復(fù)發(fā)。
(2)緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達(dá)到男120g/L、女100g/L，白細(xì)胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度的恢復(fù)，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進(jìn)步者。
(3)明顯進(jìn)步：貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血、血紅蛋白較治療前1個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)值增長(zhǎng)30g/L以上，并維持3個(gè)月不降。判定以上3項(xiàng)療效標(biāo)準(zhǔn)者，均應(yīng)3個(gè)月內(nèi)不輸血。
(4)無(wú)效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象不能達(dá)到明顯進(jìn)步者。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的護(hù)理
當(dāng)兒童出現(xiàn)面色蒼白、渾身乏力、頭暈、發(fā)燒，并且常見(jiàn)皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下做血常規(guī)等檢查，以確定是否患有再生障礙性貧血。
堅(jiān)持治療，禁忌擅自停藥。一旦出現(xiàn)藥物付作用，及時(shí)與醫(yī)生溝通。
小兒純紅細(xì)胞再生障礙性貧血吃什么好？
療補(bǔ)方
粥類(lèi)：
山藥龍眼粥 ： 黨參、淮山藥各50克，龍眼肉30克，粳米100克，入鍋加水同煮至稠厚，入白糖適量調(diào)味。每日早、晚各1次，連食2周。 主治小兒再生障礙性貧血。
龍蓮糯米粥 ： 龍眼肉7個(gè)，蓮子肉(去皮心)30粒，血糯米50克，共煮粥。分～3次僅服完，可稍加白糖，連服1個(gè)月。 主治小兒再生障礙性貧血。
羊骨糯米粥 ： 羊脛骨l-2根敲碎，與紅棗10個(gè)、糯米75克共置鍋內(nèi)煮粥。尿2次/日，30日/療程，亦可隔日服1次。 主治小兒再生障礙性貧血。
赤小豆紅棗粥 ： 赤小豆50克、紅糯米100克入鍋煮熟后，投紅棗50克同煮至稠，白糖適量調(diào)味。每日早、晚各1次，溫服，連食2周。 主治小兒再生障礙性貧血。
荔枝粥 ： 干荔枝肉30克。山藥10克置鍋內(nèi)，加水適量，煮爛時(shí)入粳米200煮成粥。分早、晚2次食，連服1個(gè)月。主治小兒再生障礙性貧血。
豬肝紅糯米粥 ： 豬肝50克切碎，以豆油適量偏炒。紅糯米100克入鍋煮稠粥，調(diào)入豬肝煮10分鐘，以白糖適量調(diào)勻。每日早、晚各1次，溫服，連食1～2周。 主治小兒再生障礙性貧血。
黑木耳紅棗粥 ： 水發(fā)黑木耳、紅棗各50克與粳米100克入鍋，同煮熟至稠厚，入麥芽糖50克。每日早、晚各1次溫服，連食1周。主治小兒再生障礙性貧血。
湯類(lèi)：
北芪紅棗鵪鶉湯 ： 鵪鶉l～2只去毛、內(nèi)臟、腳爪，北芪10克，紅棗(去核)5個(gè)，生姜1片，同置鍋內(nèi)，加清水適量，武火煮沸后改文火煲2小時(shí)，調(diào)味食。 功能補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益胃。主治小兒氣虛血少;癥見(jiàn)臉色蒼白無(wú)華，懶言少動(dòng)，頭暈時(shí)作，食少神疲，易汗出，時(shí)心悸，易疲勞，腦力差。
豬肝菠菜湯 ： 豬肝30克(切薄片)，菠菜100克，同入煮沸的水中，煮沸數(shù)分鐘后，加食鹽調(diào)味食。1次/日。 主治年長(zhǎng)兒童再生障礙性貧血。
豬胚骨紅棗湯 ： 鮮豬腔骨100克置鍋內(nèi)煮2小時(shí)，然后投紅棗50克及枸杞子、蓮子各30克共煮1小時(shí)，入適量調(diào)味品，咸甜均可。每日早、晚各1次，連服l～2周。 主治小兒再生障礙性貧血。
蔥花肉片墨魚(yú)湯 ： 瘦豬肉30克切片，用油及調(diào)味料拌勻;鮮墨魚(yú)100克去骨，斜切片;蔥1莖去須，切蔥花。煮沸適量清水，放鮮墨魚(yú)片，煮幾沸后投瘦肉片煮熟，入蔥花再煮熟，調(diào)味食。功能益氣養(yǎng)血，強(qiáng)志健腦。主治小兒貧血;癥見(jiàn)記憶力差，心神不定，健忘，心悸，睡眠欠佳，易疲勞，食無(wú)味。
黑木耳紅棗湯 ： 黑木耳30克用溫水泡發(fā)，去雜質(zhì)，然后同紅棗30個(gè)共置鍋內(nèi)，加水適量，文火煮1～2小時(shí)取汁，白糖適量調(diào)味。連湯分次食服，連服1個(gè)月。 主治小兒再生障礙性貧血。
補(bǔ)血瘦肉湯 ： 瘦豬肉60克入沸水，去油沫，入生曬參(或紅參)9克、當(dāng)歸10克、紅棗20個(gè)，文火煮l～2小時(shí)，可適當(dāng)調(diào)味。l劑/日，飲湯食肉，連服2～3個(gè)月。 主治小兒再生障礙性貧血。
香蕈湯 ： 香蕈9克用溫水泡發(fā)后，去根莖，泡發(fā)液去沉淀物后與香蕈共煮，可加適量水，文火煮30分鐘，加鹽服食蕈飲湯。1次/日，連服2～3個(gè)月。 主治年長(zhǎng)兒童再生障礙性貧血。
海參大棗豬胃湯 ： 海參(干品)50克，大棗10只，豬胃200克。諸料加水燉服。1劑/日，10日/療程，每個(gè)療程間隔3～4日。 主治再生障礙性貧血(注：一方單用海參;一方用海參、雞蛋)。
蓮藕紅棗牛骨湯 ： 牛骨250克斬幾塊;蓮藕150克去節(jié)，刮皮;紅棗5個(gè)去核。全部用料置鍋內(nèi)，加清水適量，武火煮沸后改文火煲3小時(shí)，調(diào)味食。 功能健脾補(bǔ)虛，強(qiáng)筋健骨。主治小兒脾虛血少型貧血;癥見(jiàn)臉色無(wú)華，形體瘦弱，神疲乏力，不耐勞，體重不增，不思飲食，大便稀爛。
淮山紅棗紫荊皮湯 ： 淮山藥30克，紅棗10只，紫荊皮9克，加水適量，文火煎30分鐘取汁飲。1劑/日，分～3次服，連服2～3個(gè)月/療程，按病情需要可服2～3個(gè)療程。 主治小兒再生障礙性貧血。
枸杞豆骨湯 ： 生豬骨250克，枸杞子15克，黑豆30克，大棗20個(gè)。諸料如水燉至爛熟，調(diào)味食。隔日服1次，可長(zhǎng)期服。 主治再生障礙性貧血。
菜肴：
加味蜜煎紅棗 ： 紅棗50克用溫水泡發(fā)，花生米衣50克包煎，同加水適量，文火煮約1小時(shí)后撈出花生米衣，入赤砂糖50克，待糖溶化后收汁。食紅棗，10只/次，2～3次/日，或以適量力度。 主治小兒再生障礙性貧血。
龍眼蒸雞 ： 童子雞1只去毛、內(nèi)臟、頭、腳爪，入沸水鍋中略煮，去血水撈出，與龍眼肉30克入蒸缽。加料酒、蔥、善、食鹽調(diào)味，上籠蒸約1小時(shí)。分次食。每隔3～4日食1只雞，連服2～4周。 主治小兒再生障礙性貧血。
芝麻糊 ： 黑芝麻若干后炒熟研末。芝麻末10～20克/次，加白糖少許、水120毫升煮沸后，再加適量生粉煮成糊食，2次/日。 主治小兒再生障礙性貧血。
豆礬丸 ： 紅棗500克去核入鍋，加水適量，煮熟透去皮留棗肉。黑豆250克碾末后同黑礬60克同置棗肉中，共搗如泥，做成綠豆大的丸子，烘干。l～2克/次，3次/日，連服2～4周。 主治小兒再生障礙性貧血。
雞血藤飲 ： 雞血藤、黨參各3O克，當(dāng)歸15克，黃芪、生地各10克，入鍋同煎1小時(shí)，去渣取汁，入麥芽糖適量調(diào)味。1劑/日，早、晚分服。主治小兒再生障礙性貧血。
兔肝粉 ： 兔肝若干剖開(kāi)烘干，研細(xì)粉。6～12月小兒服2克/次，13～24月小兒服3克/次，25～36月小兒服4克/次，均3次/日，米湯送服。 主治小兒再生障礙性貧血。
姜棗圓肉燉黃鱔 ： 黃鱔1條(約100克)剖凈，去頭、尾，斬段，與龍眼肉12克、紅棗5個(gè)(去核)、生姜2片同入燉盅，加沸水適量，加蓋，隔沸水文火煲2小時(shí)，調(diào)味食。 功能健脾補(bǔ)血。主治小兒脾虛血少;癥見(jiàn)貧血消瘦，臉色萎黃，精神不振，虛弱乏力，少言懶動(dòng)。
草決明蒸雞肝 ： 草決明10～12克裝入紗布袋，扎口，放燉盅內(nèi)，加清水適量浸泡5小時(shí)以上。然后入切片的新鮮雞肝2副，隔水燉l～2小時(shí)后去草決明，加油、鹽、味精各少許調(diào)味溫服。1劑/日，連服7～10日。 功能補(bǔ)肝養(yǎng)血，清熱明目。主治小兒貧血，營(yíng)養(yǎng)不良等。
核桃豌豆羹 ： 鮮豌豆肉200克用沸水煮熟后搗成泥，核桃仁15克用沸水稍泡去皮后亦搗成泥，共置鍋內(nèi)，加水適量，煮沸后入白糖，再加藕粉攪周成羹;分次服完，1劑/日，連服2～3周。 主治小兒再生障礙性貧血。
清蒸甲魚(yú) ： 甲魚(yú)500克殺死后去雜，黑木耳30克浸泡后塞甲魚(yú)腹內(nèi)，再加料酒、姜片、蔥、食鹽，放水少許隔水文火蒸爛。分次進(jìn)食。主治再生障礙性貧血。
藕節(jié)煎紅棗 ： 藕節(jié)250克置鍋內(nèi)，加水煮到湯呈黏稠狀，再入紅棗500克同煮。紅棗熟透后，去藕節(jié)，加白糖適量，將湯漸漸收干。吃紅棗5～10只/次，2次/日，連吃3～6個(gè)月。 主治小兒再生障礙性貧血。
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