腦血管病
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腦血管疾病(cerebrovascular diseases)，腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦部疾病的總稱。臨床以急性腦血管疾病多見(jiàn)。其病理變化為腦血管突然破裂或突然閉塞，從而造成該血管支配區(qū)域腦組織的功能障礙。臨床上表現(xiàn)為中風(fēng)不語(yǔ)、半身不遂等，稱為“卒中”或“中風(fēng)”。輕者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)，可以生活自理，甚至可從事病前的工作；重者昏迷、死亡、或遺留嚴(yán)重的后遺癥，甚至需長(zhǎng)期臥床，最終死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。發(fā)病年齡多在40歲以上。50歲以上進(jìn)入腦血管病的危險(xiǎn)年齡。由風(fēng)濕性心臟病引起的腦栓塞和腦血管發(fā)育異常引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血則常發(fā)生在青壯年。顯然腦部血管供應(yīng)豐富，側(cè)支循環(huán)亦較完善，但這些血管從功能上說(shuō)，仍為終動(dòng)脈，出現(xiàn)障礙即引起腦組織壞死。神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧極為敏感，缺血數(shù)分鐘即可死亡。故急性腦血管疾病是威脅中、老年生命健康最重要的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和病死率均占中、老年人神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首位。腦血管病的發(fā)病無(wú)明顯性別差異。腦血管病雖無(wú)一定的發(fā)病季節(jié)，但據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，冬季的發(fā)病率往往高于夏季。急性腦血管病往往有共同的發(fā)病誘因，最常見(jiàn)的是情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累。失血過(guò)多血壓驟降，或嚴(yán)重脫水血液粘稠度增加，均易誘發(fā)腦血栓形成。在頸椎骨質(zhì)增生者，急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)或頸部伸屈，可誘發(fā)椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)的供血不足。高血壓、心臟病、高血脂和飲酒為最顯著的腦血管病風(fēng)險(xiǎn)因素，其中高血壓尤為重要。因此，防治高血壓是預(yù)防腦血管病的重要環(huán)節(jié)。發(fā)生腦血管病以后，預(yù)防并發(fā)癥及康復(fù)醫(yī)療又是提高腦血管病的存活率和降低殘廢率的重要措施。
目錄 |
腦部血液供應(yīng)
見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)。
病因
主要有下列幾方面：
①血管壁病變。如動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化；感染性或非感染性血管炎；如風(fēng)濕、結(jié)核、寄生蟲(chóng)、結(jié)締組織病（如紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）等引起的血管壁病變；血管發(fā)育異常，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等；顱腦外傷、手術(shù)、導(dǎo)管、穿刺等引起的血管壁損傷。②血壓變化。包括各種原因引起的高血壓。各種原因引起的血壓驟然下降（可造成腦的灌流壓減少，低于臨界水平）。③血液成分的改變。包括血液粘稠度增加（如真性紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重脫水時(shí)）、惡性腫瘤引起的高凝狀態(tài)、各種血液病(如血友病、白血病、血小板減少性紫癜等)引起的出血傾向。④心臟疾病。包括心律失常、瓣膜病變、二尖瓣脫垂、心肌梗死、心臟粘液瘤、心臟手術(shù)等。⑤其他。如服避孕藥、藥物中毒、藥物過(guò)敏伴發(fā)血管病變；腫瘤、頸椎骨質(zhì)增生壓迫血管等。以上病因中以高血壓及動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈粥樣硬化最為重要。
發(fā)病機(jī)理
以上病因可造成下列病理變化。
①缺血性卒中。各種原因引起的腦血管壁增厚、管腔狹窄、血液粘稠度增加和血流緩慢，均可造成腦血管閉塞，使腦的相應(yīng)區(qū)域供血不足，形成腦梗塞。臨床常見(jiàn)的如動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞。腦外栓子進(jìn)入腦循環(huán)，可造成腦血管栓塞，也可形成腦梗塞。臨床常見(jiàn)者如風(fēng)濕性心臟病時(shí)二尖瓣的贅生物、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)細(xì)菌贅生物的脫落；顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈內(nèi)膜潰瘍表面血栓碎片的脫落等，這些栓子隨血流進(jìn)入腦循環(huán)，均可造成腦栓塞。心律失常時(shí)，上述栓子更易脫落，引起腦栓塞及身體其他部位的血管栓塞，如眼結(jié)膜血管栓塞、甲皺栓塞、腎動(dòng)脈栓塞等。一些惡性腫瘤的瘤細(xì)胞可通過(guò)肺循環(huán)到心，進(jìn)入腦循環(huán)，引起瘤栓塞。此外，尚可見(jiàn)到空氣栓塞、脂肪栓塞等。
一些惡性腫瘤可引起凝血機(jī)制的改變，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，造成非轉(zhuǎn)移性腦梗塞。
某些微栓子可造成一過(guò)性腦供血不足；某些原因引起腦灌流壓急驟下降，造成一過(guò)性腦缺血；動(dòng)脈硬化可致腦內(nèi)小動(dòng)脈閉塞，形成腔隙性梗塞，因受累部位小，腦功能常迅速代償，這稱為腔隙性卒中。以上情況造成的臨床癥狀和體征常于24小時(shí)內(nèi)全部恢復(fù)，故稱為短暫腦缺血發(fā)作(TIA)。
中國(guó)湖北地區(qū)流行的鉤端螺旋體病，常引起腦動(dòng)脈閉塞，尤其可造成腦底動(dòng)脈環(huán)的主干相繼閉塞（稱為煙霧病）。其發(fā)病機(jī)理正在研究中。
②出血性卒中。高血壓和（或）血管壁病變引起出血，形成腦內(nèi)血腫，此即腦出血。臨床常見(jiàn)的是原發(fā)性高血壓性腦出血。因高血壓及腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化，形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，微動(dòng)脈瘤破裂出血。局部腦組織受壓、水腫、進(jìn)而壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。腦內(nèi)血腫可破入腦室或破入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)腦室出血或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦底面或腦表面的先天性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸性破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，則稱為原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。臨床常見(jiàn)的是腦底威利斯氏環(huán)動(dòng)脈瘤破裂，造成的原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦血管疾病的分類(lèi)
1978年《中華神經(jīng)精神科雜志》第二期曾刊登急性腦血管病的分類(lèi)（試行草案）如下：
一、缺血性腦血管病
（一）短暫腦缺血發(fā)作(TIA)
（二）腦梗塞
⒈腦血栓形成
⒉腦栓塞
二、出血性腦血管病
（一）腦出血
⒈腦實(shí)質(zhì)內(nèi)
⒉腦室內(nèi)
（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血
三、高血壓腦病
四、顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成
五、其他:原因未明的和非高血壓動(dòng)脈硬化性的，如炎癥、寄生蟲(chóng)、發(fā)育畸形、代謝病、血液病等引起的腦血管病。
按病程發(fā)展分類(lèi)，腦血管疾病可分為短暫腦缺血發(fā)作、可逆性腦缺血發(fā)作（發(fā)病 3周內(nèi)癥狀消失）、進(jìn)行性卒中、完全性卒中。
病理
腦局部血流中斷，形成腦梗塞。急性期病灶周?chē)梢?jiàn)腦組織水腫，并有毛細(xì)血管周?chē)c(diǎn)狀滲血，顯微鏡下可見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。2～3天后腦組織軟化、壞死，顯微鏡下可見(jiàn)巨噬細(xì)胞（又稱格子細(xì)胞）清除破壞的腦組織。后期病灶處由膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維充填，形成膠質(zhì)瘢痕，局部腦萎縮。以上病變稱白色梗塞。若梗塞灶又重新獲得血液灌流，則軟化灶內(nèi)可發(fā)生出血，造成出血性梗塞，又稱紅色梗塞。
高血壓性腦出血的好發(fā)部位為殼核和丘腦。大腦中動(dòng)脈分出的深穿支，紋狀體動(dòng)脈的一支，自豆?fàn)詈说?a href="/w/%E5%86%85%E5%9B%8A" title="內(nèi)囊">內(nèi)囊，易破裂出血壓迫錐體束，故俗稱腦出血?jiǎng)用}。血腫可波及內(nèi)囊、丘腦，甚至破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔。血腫擠壓腦組織，引起腦水腫，腦組織軟化、壞死。數(shù)日后血腫碎片及壞死的腦組織由巨噬細(xì)胞吞噬、清除。后期血腫液化，吸收，遺有一囊腔，周?chē)赡z質(zhì)纖維增生，形成瘢痕。
臨床表現(xiàn)
急性腦血管病均起病急劇，多在數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)高峰，呈完全性卒中。部分腦血栓形成和腦出血可于數(shù)日內(nèi)進(jìn)行性加重，稱進(jìn)展性卒中。臨床表現(xiàn)常因病變?yōu)槿毖曰虺鲅?，受累?dòng)脈部位以及病變的嚴(yán)重程度而異。
癥狀和體征
缺血性及出血性卒中的癥狀體征有所不同。
①缺血性卒中，腦血栓形成多在安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病，病前可有短暫性腦缺血發(fā)作的歷史，發(fā)病當(dāng)時(shí)多意識(shí)清楚。頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為偏癱（半身不遂），偏身感覺(jué)減退，上肢癥狀往往重于下肢。若病變?cè)谥鱾?cè)半球（含言語(yǔ)中樞的半球），則常有失語(yǔ)（不能理解別人的言語(yǔ)，或不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的思想等）。若病變范圍較大，也可出現(xiàn)昏迷及完全偏癱。檢查時(shí)可見(jiàn)病灶對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱及上下肢癱。椎－基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成的首發(fā)癥狀常為眩暈、惡心、嘔吐，不敢睜眼和變換體位，嚴(yán)重者四肢癱瘓甚至昏迷。檢查時(shí)?？梢?jiàn)眼球震顫、構(gòu)音不清，飲水嗆咳，吞咽困難等。四肢亦可出現(xiàn)程度不等的中樞性癱瘓。
若為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，則上述癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)消失。TIA可反復(fù)發(fā)作，部分病人最終導(dǎo)致完全性卒中。
②出血性卒中，因血液驟然破入腦實(shí)質(zhì)或顱腔，顱內(nèi)壓力驟然升高，因而出現(xiàn)一系列急性顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等。
腦內(nèi)出血中最常見(jiàn)者為高血壓性腦出血，好發(fā)部位在基底神經(jīng)節(jié)和丘腦，常波及內(nèi)囊區(qū)域，形成腦內(nèi)血腫。腦出血的癥狀和體征因血腫的部位及大小而異。絕大多數(shù)腦出血患者均有不同程度的意識(shí)障礙，輕則嗜睡，重則昏迷。雙眼球常向病灶側(cè)偏斜(向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹)。若主側(cè)半球受累，可伴有失語(yǔ)。病灶對(duì)側(cè)可見(jiàn)中樞性面、舌癱及上下肢癱，對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退。若病人合作，尚可發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲（如為左側(cè)內(nèi)囊血腫則雙眼右側(cè)視野缺損），以上稱為內(nèi)囊出血的“三偏”征。若血腫位于內(nèi)囊外側(cè)，則血液常破入蛛網(wǎng)膜下腔，意識(shí)障礙常較輕，偏癱常不完全，偏盲常不存在。若血腫位于內(nèi)囊內(nèi)側(cè)，常侵及丘腦，血液易破入側(cè)腦室。病情常驟然惡化，血壓急劇上升，體溫驟然升高達(dá)39℃以上，呼吸節(jié)律失調(diào)，意識(shí)障礙加深。雙瞳孔縮小，雙眼球正中位，四肢伸直，呈強(qiáng)直性陣攣，或去大腦強(qiáng)直，預(yù)后兇險(xiǎn)。
血腫若位于腦橋，輕則出現(xiàn)同側(cè)面肌癱及對(duì)側(cè)上下肢癱；重則深昏迷，高熱，雙瞳孔縮小，四肢呈去大腦強(qiáng)直發(fā)作，預(yù)后極差。
血腫若位于小腦半球，輕則出現(xiàn)眩暈、嘔吐，病灶側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)（運(yùn)動(dòng)協(xié)同不能）；重則血腫破入第四腦室，累及腦橋，出現(xiàn)面肌癱及四肢癱，預(yù)后極差。
動(dòng)脈瘤或血管畸形造成的原發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)t表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，部分病人出現(xiàn)精神癥狀。局灶體征不顯，但腦膜刺激征突出，如頸項(xiàng)強(qiáng)直，克爾尼格氏征陽(yáng)性等。蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)?？沙霈F(xiàn)心電圖異常，如Q-T延長(zhǎng)、ST段下降等。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后，因5-羥色胺、前列腺素等神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，可引起血管痙攣，繼發(fā)腦梗塞而出現(xiàn)局灶體征，如失語(yǔ)、偏癱等。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液的吸收受影響，繼發(fā)交通性腦積水而出現(xiàn)進(jìn)行性智能障礙甚至癡呆。
化驗(yàn)檢查
缺血性卒中的腦脊液壓力及常規(guī)、生物化學(xué)檢查常在正常范圍。若梗塞灶較大則腦脊液壓力可升高，蛋白質(zhì)含量亦可增高。出血性卒中的急性期，周?chē)?a href="/w/%E7%99%BD%E7%BB%86%E8%83%9E%E8%AE%A1%E6%95%B0" title="白細(xì)胞計(jì)數(shù)">白細(xì)胞計(jì)數(shù)可略增高。腦脊液壓力常常升高達(dá)180～200mm水柱，外觀呈粉紅色，蛋白質(zhì)含量可增高。如果血腫不大，或患者為70歲以上老年人(因腦萎縮明顯)，腦脊液壓力可以不高。若血腫未破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，則腦脊液可以不含血。原發(fā)或繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，腦脊液壓力常常高于200mm水柱，外觀呈血性。
特殊檢查
包括以下各項(xiàng)：
①腦電圖。腦梗塞和腦出血的急性期，腦電圖可見(jiàn)彌漫性異常，慢波增多，病側(cè)半球較明顯。一般2～3周后可逐漸恢復(fù)。
②顱腦超聲波檢查。腦梗塞急性期中線波常無(wú)偏移（大面積梗塞除外）；腦出血急性期中線波常向病灶對(duì)側(cè)偏移。
③放射性核素腦掃描。腦梗塞2～3日后梗塞區(qū)可見(jiàn)楔形放射性核素濃聚影；腦出血早期可見(jiàn)血腫區(qū)放射性核素濃聚影。
④腦血管造影。腦梗塞急性期可發(fā)現(xiàn)閉塞血管，有時(shí)血管內(nèi)可見(jiàn)血栓形成的充盈缺損影像，但也有不少腦梗塞病例未能發(fā)現(xiàn)任何異常。腦出血時(shí)可見(jiàn)到腦血管受到血腫的推移，這可幫助診斷出血區(qū)。
⑤頭顱CT掃描。對(duì)診斷腦梗塞和腦出血具有高度價(jià)值。腦梗塞2～3天后梗塞區(qū)呈低密度變化；腦出血急性期血腫呈高密度影，周?chē)械兔芏扔埃崾舅[區(qū)。
病程
腦梗塞和腦出血的病程視病變范圍大小及嚴(yán)重程度而異。大面積梗塞或重癥腦出血（如繼發(fā)腦室出血、嚴(yán)重腦橋出血、小腦出血）者，因腦水腫嚴(yán)重，多于病后數(shù)日內(nèi)死亡。一般腦梗塞和腦出血的初發(fā)病例，多在病后2～3周進(jìn)入恢復(fù)期，3～6個(gè)月可恢復(fù)到生活自理。蛛網(wǎng)膜下腔出血若無(wú)復(fù)發(fā)，則于病后4～6周趨于穩(wěn)定。
腦血管病的并發(fā)癥
急性腦血管病患者，因長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥。若病變侵及下丘腦、腦干則易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，造成消化道出血。若長(zhǎng)期臥床，缺乏功能鍛煉，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉攣縮。
診斷和鑒別診斷
急性腦血管病的診斷要點(diǎn)是：起病急劇，發(fā)病年齡以中老年居多。多有高血壓、動(dòng)脈硬化病史。檢查可見(jiàn)失語(yǔ)、偏癱等體征。結(jié)合腦脊液、腦血管造影、頭顱CT掃描等不難診斷。
幾種常見(jiàn)的急性腦血管病的鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表。
其次，應(yīng)與其他原因引起的急性意識(shí)障礙和局灶體征的疾病相鑒別。
①急性顱腦損傷、慢性硬膜下血腫、腦瘤等。應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)頭部外傷史，病后是否進(jìn)行性加重，根據(jù)頭顱X射線照片及腦血管造影、CT掃描等不難診斷。
②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如各種腦炎、腦膜炎等，此時(shí)常出現(xiàn)意識(shí)障礙、局灶體征、腦膜刺激征等。但發(fā)病前多有上呼吸道感染癥狀，有發(fā)熱、頭痛，甚至惡心、嘔吐等。發(fā)病數(shù)日后才出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓等局灶體征。腦脊液壓力升高，常規(guī)檢查以白細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)含量可增高。腦血管造影和CT掃描常無(wú)重要發(fā)現(xiàn)。結(jié)合發(fā)病季節(jié)，某些腦炎、腦膜炎不難診斷。
③一氧化碳中毒。根據(jù)病史及急性期血液－氧化碳濃度測(cè)定可幫助確診。
④代謝中毒性腦病，如高滲糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肝昏迷和全身嚴(yán)重感染引起的昏迷，可根據(jù)病史，詳細(xì)的體格檢查及有關(guān)化驗(yàn)檢查協(xié)助診斷。
治療
急性腦血管病的治療原則如下：
①安靜臥床，切忌任意搬動(dòng)病人，有條件的地區(qū)應(yīng)就近治療。
②保持呼吸道通暢。若發(fā)生紫紺、呼吸困難、呼吸道分泌物過(guò)多，應(yīng)及時(shí)輸氧，充分吸痰，甚至行氣管插管、氣管切開(kāi)等。
③加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情。癱瘓病人應(yīng)定期翻身、拍背、吸痰、清潔口腔和皮膚，防止發(fā)生褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等。蛛網(wǎng)膜下腔出血和心源性腦栓塞者應(yīng)保持安靜臥床4～6周，防止復(fù)發(fā)。
④保證營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡。保證每天進(jìn)入足夠的水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，定期檢查血電解質(zhì)。
⑤藥物治療。缺血性卒中除嚴(yán)重者外，一般給以血管擴(kuò)張藥和抗血小板聚集藥物，如罌粟堿、煙酸、川芎嗪、丹參、低分子右旋醣酐等。進(jìn)行性加重者，可用抗凝藥物，如肝素、雙香豆素等，但必須在有條件查凝血酶原活動(dòng)度及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下使用。大面積梗塞早期應(yīng)用脫水藥。出血性卒中早期應(yīng)給予脫水藥，如甘露醇、山梨醇、甘油鹽水、速尿等，但應(yīng)嚴(yán)防電解質(zhì)紊亂。無(wú)消化道出血或其他出血傾向者可加用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療以利脫水及防止甘露醇等脫水藥的反跳作用。發(fā)生肺部感染或泌尿系感染者應(yīng)加用抗生素。發(fā)生消化道出血者應(yīng)及時(shí)用止血藥及作相應(yīng)處理。血壓過(guò)高則應(yīng)適當(dāng)降壓，但切忌降得太快、太低，一般以不低于120/80mm汞柱為宜。
⑥手術(shù)治療。腦出血者若血腫限局，年齡適合，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，則可行血腫清除術(shù)或減壓術(shù)。小腦出血早期應(yīng)用手術(shù)治療效果尤佳。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，經(jīng)腦動(dòng)脈造影證實(shí)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者，也可行手術(shù)治療。繼發(fā)交通性腦積水者，可作腦室分流術(shù)。
腦血管病康復(fù)視頻教程
預(yù)后
初發(fā)病例預(yù)后較好，多可于3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到生活自理。若系第二次或第三次發(fā)病，或病灶多發(fā)，累及兩側(cè)半球則預(yù)后較差，多數(shù)死于并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，TIA患者中約1/3能自愈，1/3反復(fù)發(fā)作，其余1/3最終發(fā)生完全性卒中。
參看
- 自我調(diào)養(yǎng)治病/腦血管疾病
- 《神經(jīng)精神疾病診斷學(xué)》- 腦血管病
- 《神經(jīng)病學(xué)》- 腦血管病
- 《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》- 腦血管病
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