淋巴瘤樣肉芽腫
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淋巴瘤樣肉芽腫(lymphomatoid granulomatosis，LG)是血管炎和肉芽腫反應(yīng)的一種少見類型。本病的特征是各種組織均發(fā)生血管營養(yǎng)性、血管破壞性病變和肉芽腫反應(yīng)，并伴以廣泛的非典型性淋巴增殖性浸潤，主要累及肺臟，也可累及肺外組織。
目錄 |
淋巴瘤樣肉芽腫的病因
(一)發(fā)病原因
病因不明。主要侵犯肺部，表現(xiàn)為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細(xì)胞浸潤，部分最后發(fā)展為淋巴瘤，有人認(rèn)為是淋巴瘤的變形。從組織病理上看，本病既有血管炎改變，又有肉芽腫反應(yīng)，這些改變符合變態(tài)反應(yīng)。從而推測淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種伴有變態(tài)反應(yīng)的腫瘤性疾病，伴有的變態(tài)反應(yīng)可能是針對尚未證實的一種腫瘤抗原的抗原抗體反應(yīng)。體內(nèi)免疫反應(yīng)失調(diào)或損傷性疾病，如腎移植、病毒性肝炎、干燥綜合征及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫，這種相關(guān)作用及淋巴瘤樣肉芽腫，與非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤有一定的相似性。用慢性免疫抑制治療某些先天性免疫缺損狀態(tài)如Wishkott-Aldrich綜合征、Louis-Bar綜合征，偶爾也可并發(fā)淋巴瘤樣肉芽腫。以上臨床觀察說明淋巴瘤樣肉芽腫可能是一種繼免疫失調(diào)或受損而發(fā)生的免疫增生性疾病，也有人考慮過自身免疫機制對淋巴瘤樣肉芽腫的致病作用。另據(jù)部分患者存有T淋巴細(xì)胞功能不全，有腎移植后發(fā)生LYG的病例，以及LG和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或干燥綜合征伴發(fā)，故考慮免疫異常和LYG的發(fā)生可能有關(guān)。
部分患者在病程中檢出EB病毒感染的證據(jù)，嗜異性凝集試驗陽性，故提示病毒可能參與其發(fā)病過程。此外，部分病例可發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤中的血管中心性淋巴瘤(angiocentric lymphoma，AL)，因此有作者認(rèn)為LG是淋巴瘤前期階段，甚至將全部LYG歸入惡性淋巴瘤的少見特殊類型。
(二)發(fā)病機制
發(fā)病機制還不很清楚。有人認(rèn)為是淋巴瘤的變形。表現(xiàn)為壞死性肉芽腫和壞死性血管炎伴異形淋巴樣細(xì)胞浸潤。就實驗?zāi)Ｐ蛠碚f，慢性同種異體抗原刺激能激活宿主的慢性免疫活性細(xì)胞，并誘致非典型性淋巴增殖及淋巴樣組織發(fā)生腫瘤。病毒對本病的發(fā)病可能起重要作用，它可通過改變宿主的膜抗原性而啟動自身免疫反應(yīng)，或通過致腫瘤病毒直接刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生而造成非典型性或明顯的淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞增殖。到目前為止，仍不能排除某些環(huán)境因素對本病的誘發(fā)作用。
抗原抗體反應(yīng)、免疫失調(diào)、病毒感染和環(huán)境因素等，可能為單個因素，也可能為多種因素的綜合作用，而導(dǎo)致本病的發(fā)生。
淋巴瘤樣肉芽腫主要侵犯結(jié)外器官，累及的器官依次為肺(80%)、皮膚(40%～50%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30%)、肝(25%)、腎、骨髓、眼等，而淺表淋巴結(jié)受累少見。
本病的病理特征表現(xiàn)為浸潤細(xì)胞是由具有漿細(xì)胞樣特征的非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞組成的。非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞主要以成熟的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞占優(yōu)勢，此類細(xì)胞比成熟淋巴細(xì)胞有較大的胞體和較多的細(xì)胞質(zhì)，具有免疫母細(xì)胞的許多特征，常顯示為有絲分裂相。本病血管炎性改變較明顯，但并不一定同時具有幾個系統(tǒng)的壞死性血管炎改變。有的有典型的白細(xì)胞破碎性或原發(fā)性纖維蛋白樣壞死性血管炎，它是一種血管破壞性和血管營養(yǎng)性病變，主要累及中、小動脈和靜脈。脈管病變是由非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤所造成的，浸潤細(xì)胞可使血管內(nèi)皮隆起，血管內(nèi)膜增厚，造成管腔狹窄，最后發(fā)生血栓性閉塞和廣泛性血管壞死和血管重新形成。根據(jù)浸潤細(xì)胞的類型及壞死范圍可分為Ⅲ級，G1：主要由小淋巴、組織及漿細(xì)胞浸潤，無不典型淋巴細(xì)胞及免疫母細(xì)胞，一般無壞死。G2：形態(tài)學(xué)介于G1和G3之間的過渡類型。G3：浸潤細(xì)胞以非典型淋巴細(xì)胞為主，多形性的炎癥背景常不明顯，壞死較突出。G3又稱血管中心性淋巴瘤。上述增生的淋巴細(xì)胞電鏡及免疫學(xué)檢測證實屬外周T細(xì)胞，主要為T4，通常不能檢出TCR基因重組。
本病出現(xiàn)的細(xì)胞浸潤在組織學(xué)上表現(xiàn)為顯著活躍增生，這就使病變具有了惡性變的特征。但它又與淋巴瘤不同，細(xì)胞浸潤變化呈多樣性，成熟與未成熟的淋巴樣細(xì)胞?；旌洗嬖?，可伴有廣泛壞死性嚴(yán)重血管炎，甚至在距離浸潤灶很遠(yuǎn)的部位也可見有壞死性血管炎，而浸潤灶附近的淋巴組織卻不受侵犯，這些都與淋巴瘤顯著不同。然而，某些病例也可發(fā)展為免疫母細(xì)胞肉瘤或非典型性淋巴肉瘤，從而提示在本病與淋巴瘤之間可能存在一定的關(guān)系。
目前一致認(rèn)為LG是一種獨特的多形性細(xì)胞浸潤形成的血管中心性淋巴瘤。PCR和原位雜交強烈提示EB病毒參與肺血管中心性淋巴瘤的發(fā)病。開始曾認(rèn)為這些病變是周圍T細(xì)胞淋巴瘤，因為免疫分型研究證實它是以表達T細(xì)胞相關(guān)抗原的不典型細(xì)胞為主。最近PCR和免疫組化證實有大的、不典型、EBV陽性B細(xì)胞單克隆亞群，提示很多LYG型血管中心性淋巴瘤實際上為EBV陽性B細(xì)胞淋巴瘤伴大量反應(yīng)性T細(xì)胞。然而有些病變表現(xiàn)為周圍T細(xì)胞淋巴瘤，這些腫瘤為EBV陰性。上述病理改變可累及氣管、支氣管、肺、脾、腎、腦及淋巴結(jié)。
肺臟常受侵犯，通常為多發(fā)性結(jié)節(jié)性浸潤。病變大小不同。在梗死樣壞死區(qū)偶有空洞形成，是本病肺部浸潤的特征。有時病變也可為泛發(fā)性，同時伴有多發(fā)性肺膿腫，表現(xiàn)為一葉肺或一側(cè)肺化膿性改變或破壞。Saldmm認(rèn)為，本病發(fā)生的肺壞死與韋格內(nèi)肉芽腫不同，前者主要是凝固性壞死，后者則為液化性壞死。某些病例尚可見到肺部機化性愈合區(qū)又發(fā)生完全性透明變性，還有些病例除有特征性血管向心性浸潤外，尚可見有顯著的成纖維細(xì)胞增生，但無非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞，并且壞死的程度也很輕。除廣泛性血管炎和壞死外，常可見有由非典型性淋巴組織細(xì)胞浸潤形成的肺實質(zhì)腫塊和結(jié)節(jié)?，F(xiàn)已證明本病的某些組織學(xué)特征對預(yù)后有一定影響，在炎性浸潤灶內(nèi)，半數(shù)以上浸潤細(xì)胞為非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞，提示預(yù)后不良。而浸潤細(xì)胞主要為小淋巴細(xì)胞，或者漿細(xì)胞大于10%，預(yù)后較好。壞死的程度對預(yù)后無影響。
神經(jīng)系統(tǒng)也是本病常見的受累部位。尸解發(fā)現(xiàn)腦膜、血管和腦實質(zhì)有典型性且具有漿細(xì)胞樣多形細(xì)胞廣泛浸潤，在廣泛壞死區(qū)內(nèi)可見有神經(jīng)細(xì)胞喪失和白質(zhì)碎裂，也可見有腦血管局灶性阻塞伴管壁壞死，管壁呈非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤，血栓形成，管腔狹窄和動脈瘤形成。部分死亡病例尸解時尚可見腦和脊髓內(nèi)有廣泛性壞死區(qū)，可伴有免疫母細(xì)胞肉瘤，個別病例尸解時發(fā)現(xiàn)中腦和腦橋有廣泛壞死，其腦組織由非典型性淋巴組織細(xì)胞所取代。
皮損的組織學(xué)所見與肺所見相似，可見到輕到重度皮膚血管中心性和血管破壞性血管炎及混合細(xì)胞性肉芽腫性浸潤，也可見到不典型的淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞，但嗜酸細(xì)胞少見。可出現(xiàn)皮膚附屬結(jié)構(gòu)如汗腺和神經(jīng)的繼發(fā)炎癥和破壞。深靜脈一旦受累，則可因鄰近脂肪組織壞死而導(dǎo)致脂膜炎。從超微結(jié)構(gòu)上看，組織細(xì)胞增生表現(xiàn)出一定特點，包括細(xì)胞膜邊緣波動、高爾基器發(fā)育良好以及胞漿內(nèi)微絲、微管的聚集等。皮下組織受累時，典型改變?yōu)榫衷钚?a href="/index.php?title=%E8%84%82%E8%82%AA%E5%9D%8F%E6%AD%BB&action=edit&redlink=1" class="new" title="脂肪壞死（尚未撰寫）" rel="nofollow">脂肪壞死，并伴有異物反應(yīng)。
腎臟的組織學(xué)改變表現(xiàn)有典型淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤性結(jié)節(jié)，這種改變類似梗死，并可見有壞死和血管炎，動、靜脈閉塞，病變只見于腎實質(zhì)，而腎小球無改變。肝臟的病理特征表現(xiàn)為在肝實質(zhì)內(nèi)可見有散在的局灶性浸潤，大塊壞死性病變，在壞死區(qū)內(nèi)可見有大量膠原沉著，血管周圍有致密的非典型淋巴組織細(xì)胞浸潤等。
淋巴瘤樣肉芽腫的癥狀
LYG的臨床表現(xiàn)與其他類型肺淋巴瘤有較大重疊。主要受累器官為肺(80%)、皮膚(40%～45%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(30%)、肝(25%);其次為腎、消化道、骨髓和眼等。全身癥狀包括發(fā)熱、周身不適、乏力、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛和皮膚損害等。通常在出現(xiàn)癥狀14個月內(nèi)死于泛發(fā)性肺部病變和繼發(fā)感染。因其主要侵犯肺部，故最常見的主訴為下呼吸道癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難。有30%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神錯亂、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作及顱神經(jīng)功能障礙等。尸解發(fā)現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)、腎、心臟和胃腸道均可受侵犯。肺外的主要表現(xiàn)在皮膚，可見于40%～45%病例。皮損主要為浸潤性紅色斑塊及皮下或真皮結(jié)節(jié)，亦可發(fā)生潰瘍、斑丘疹或紅斑性損害。多對稱發(fā)生于下肢和臀部，亦可泛發(fā)全身。皮損可先于肺部損害或同時發(fā)生。而且常伴全身癥狀，如發(fā)燒、倦怠、體重下降、肌痛及關(guān)節(jié)痛等。胸外癥狀常見，因不同部位受累而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。
1.呼吸系統(tǒng) 呼吸道癥狀常為主訴，病人大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難或氣喘、胸痛等。肺部受累是本病最常見的早期表現(xiàn)，常伴有不同程度的發(fā)熱、消瘦。少數(shù)患者也可只有肺部X線異常，而無臨床癥狀。有些患者起病時就有肺部受累，呈進行性發(fā)展，另有一些患者也可在病程之中發(fā)生進行性肺部受累。病變主要位于兩下肺野，尤以兩肺外帶為多見，肺尖部很少受累。病變幾乎總是呈雙側(cè)性，并且波及范圍很廣，但也可為非對稱性。雖然肺部病變具有淋巴瘤的特征，但很少有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大僅發(fā)生在其他器官系統(tǒng)，而且表現(xiàn)也不典型。臨床病情與淋巴瘤相似的患者，約1/3可出現(xiàn)肺空洞，可因大咯血而死亡。肺實質(zhì)大片破壞引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。本病發(fā)生呼吸道受累的范圍一般不大，但有時也可以呼吸道病變?yōu)橹饕R床特征，表現(xiàn)為阻塞性細(xì)支氣管炎，這是由于大量炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生導(dǎo)致細(xì)支氣管潰瘍形成、破壞和閉塞所造成的。也可發(fā)生肺葉支氣管部分阻塞，這是由于壞死組織和炎性細(xì)胞廣泛侵犯支氣管內(nèi)膜所造成的。
肺實質(zhì)內(nèi)梗死樣壞死，細(xì)胞高度浸潤性結(jié)節(jié)，大塊肺損害，廣泛性肺實變及非典型性間質(zhì)性肺浸潤等，均可發(fā)生。非典型性淋巴組織細(xì)胞浸潤侵犯肺動脈、肺靜脈，偶爾也可引起這些脈管閉塞和廣泛性肺實質(zhì)壞死，此時可造成嚴(yán)重咳嗽和呼吸困難。
2.神經(jīng)系統(tǒng) 表現(xiàn)有周圍神經(jīng)病、腦神經(jīng)麻痹和各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。神經(jīng)系統(tǒng)受累時可出現(xiàn)失語、頭痛、感覺異常、偏癱、共濟失調(diào)、精神錯亂、抽搐等。可發(fā)生于肺病變以前、中間、甚至肺部病變緩解時。周圍神經(jīng)病變多為非對稱性。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可累及腦和脊髓的任何部位，可出現(xiàn)Bell麻痹、暫時性失明、復(fù)視、突眼、視力下降或眩暈;常見癥狀包括失語、輕偏癱、失明、運動失調(diào)、截癱、動眼神經(jīng)麻痹、腦神經(jīng)麻痹、頭痛、感覺異常、意識模糊、昏迷、抽風(fēng)、四肢癱、視神經(jīng)水腫、耳聾、面癱、感覺遲鈍、腦水腫、腦膜腦炎等。周圍神經(jīng)受累出現(xiàn)下肢感覺異常?？砂l(fā)生在其他系統(tǒng)病變出現(xiàn)之前，甚至當(dāng)肺內(nèi)病變在不斷消退緩解時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)钥稍诓粩喟l(fā)展。一個患者多發(fā)生上述癥狀中的一種或數(shù)種。神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生與預(yù)后直接相關(guān)，一旦神經(jīng)系統(tǒng)受累，其死亡率高達80%以上。
3.皮膚 肺外最常見受累部位是皮膚，為大片浸潤性紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍，皮膚損害發(fā)生率占40%～50%。有10%～25%病人以首發(fā)皮膚損害出現(xiàn);皮損可以先于肺臟受累2～9年出現(xiàn)。Liebow報告的一組40例患者，16例(42.5%)出現(xiàn)了皮膚損害，由于皮膚損害發(fā)生率高、活檢容易以及病變的典型組織學(xué)所見，因此在疑診淋巴瘤樣肉芽腫時應(yīng)仔細(xì)進行皮膚科檢查。最常見的典型的皮損所見是1～4cm大小紅紫色斑疹、丘疹或為硬而隆起的皮下結(jié)節(jié)(有時發(fā)生潰瘍) ，直徑2～3cm，多位于肢體。病損可發(fā)生于任何部位，但常見于臀部、腹部、大腿股部和下肢。修復(fù)過程常伴有瘢痕和色素沉著。其他皮損為非特異性改變，如小泡、廣泛的鱗癬、斑狀脫發(fā)、局部無汗和環(huán)狀斑塊。皮下結(jié)節(jié)有時很大，偶爾也可為其主要臨床表現(xiàn)，主要皮膚損害也可表現(xiàn)為開始呈紅色，最后轉(zhuǎn)變成銅錢色、硬結(jié)狀的皮下?lián)p害。皮膚損害通常與肺部病變同時發(fā)生，但可發(fā)生在肺部病變之前或之后數(shù)月到數(shù)年。有無皮膚損害與預(yù)后無關(guān)。
4.腎臟受累 約半數(shù)患者有腎臟組織學(xué)改變，但無臨床癥狀。臨床上明顯腎臟受累罕見，而尸檢可發(fā)現(xiàn)LG改變。
5.其他 其他病變10%的患者可有肝大、肝功能衰竭。少數(shù)病人有淋巴結(jié)腫大、脾大和腹水等。肝大也可為本病的早期表現(xiàn)。由于本病廣泛浸潤肝臟，可造成進行性肝功能衰竭而死亡。多數(shù)病例可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。個別病例可出現(xiàn)巨脾，并伴有淋巴瘤樣肉芽腫浸潤，可引起白細(xì)胞減少。
除臨床表現(xiàn)外，主要靠肺活檢和皮膚活檢證實有特征性病理改變。皮膚損害的病理改變與肺內(nèi)改變相似，表現(xiàn)為非典型性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，此改變主要位于真皮附屬器周圍，有些皮膚活檢標(biāo)本無血管炎或很難見到典型血管改變，但可見到其他改變。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)發(fā)病年齡和性別：本病可見于各年齡階段，老年相對多見，平均發(fā)病年齡為50歲，男女比為1.7∶1。
(2)臨床表現(xiàn)：呼吸道癥狀最多見(80%)。可伴發(fā)熱，消瘦。皮膚病變也較多見(40%～50%)，表現(xiàn)為大片浸潤性紅斑、結(jié)節(jié)、潰瘍等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)也常常受累(30%)，可表現(xiàn)為精神異常、共濟失調(diào)偏癱、抽搐;腦神經(jīng)受累可出現(xiàn)Bell麻痹、暫時性失明、復(fù)視、突眼、視力下降或眩暈;周圍神經(jīng)受累出現(xiàn)下肢感覺異常。少部分患者有肝臟受損(25%)，可有肝、脾大等，但淺表淋巴結(jié)極少受累，這一點與淋巴瘤相反。
2.診斷步驟 臨床上出現(xiàn)上述肺部病變，或伴隨皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)病變，或伴肝、脾、淋巴結(jié)腫大時，要考慮到LG的可能。進一步可行胸部X線檢查，如出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)影伴空洞形成是重要的診斷線索，但必須經(jīng)病理證實才能最后確診。本病肺部病變極為常見，常為患者就診的主訴，應(yīng)引起重視。
臨床出現(xiàn)上述肺部病變，或伴隨皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)病變時，要考慮到LG的可能，胸部X射線檢查顯示伴空洞形成的多發(fā)結(jié)節(jié)陰影是重要的診斷線索，但必須經(jīng)病理證實才能最后確診。
淋巴瘤樣肉芽腫的診斷
淋巴瘤樣肉芽腫的檢查化驗
1.血常規(guī)及血沉 少數(shù)患者有嚴(yán)重貧血，白細(xì)胞可升高或降低，淋巴細(xì)胞可增多，血沉加快。
2.尿常規(guī) 一般正常，有時可見有輕度蛋白尿和白細(xì)胞。
3.生化學(xué)檢查 當(dāng)肝實質(zhì)廣泛受侵犯時，轉(zhuǎn)氨酶可升高。
4.免疫學(xué)檢查 約半數(shù)患者可有IgG或IgM升高，細(xì)胞免疫試驗多為陰性，類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞、抗核抗體均為陰性。
5.外周血檢查 可有貧血，白細(xì)胞減少或增多，淋巴細(xì)胞增高或降低。
6.血液檢查 血沉可正?；蛟隹臁ｎ愶L(fēng)濕因子可陽性。RF常陽性，ANA常陰性。
8.病理檢查 主要在真皮深層附屬器周圍有中性粒細(xì)胞浸潤，還可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞，偶見異形淋巴樣細(xì)胞，其核大、深染，形態(tài)不規(guī)則，可見不典型有絲分裂。典型浸潤以血管為中心并破壞血管。若皮下組織受累，可引起脂膜炎和灶性脂肪壞死，出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yīng)和多種炎癥細(xì)胞浸潤。血管炎在炎細(xì)胞浸潤稀疏區(qū)更明顯，主要侵犯細(xì)動脈。血管內(nèi)皮腫脹，腔內(nèi)有血栓形成。管壁有纖維蛋白樣沉積和炎癥細(xì)胞浸潤，浸潤中可見異形淋巴樣細(xì)胞。浸潤區(qū)內(nèi)皮膚附屬器常被破壞。肺部浸潤由小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞以及不等量異形淋巴樣細(xì)胞組成。腎損害主要為腎間質(zhì)浸潤和血管炎。中樞神經(jīng)損害也為壞死性血管炎和異形淋巴樣細(xì)胞浸潤。腫塊以血管為中心的壞死性肉芽腫，血管被多種細(xì)胞浸潤，包括小淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、免疫母細(xì)胞、漿細(xì)胞等,主要累及中等大小動靜脈，血管內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或閉塞，可有血栓形成。根據(jù)浸潤細(xì)胞的類型及壞死范圍可分為3級。增生的淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞，為CD4 的T細(xì)胞，TCR基因重排常陰性。淋巴結(jié)活檢大多示反應(yīng)性增生。
9.免疫表型 EBV陽性，B細(xì)胞常表達CD20和CD79a,CD15陰性;LMP1陽性。部分單克隆細(xì)胞，胞質(zhì)Ig陽性。不典型淋巴細(xì)胞可CD3陽性，其中CD4 細(xì)胞為多。
1.X線檢查 X線胸片所見依病變進展時期而不同。典型者表現(xiàn)示兩肺中、下葉有多發(fā)性結(jié)節(jié)狀陰影，大小不一，直徑自數(shù)毫米至10cm不等,1/3伴有厚壁空洞形成，20%左右僅為單側(cè)肺結(jié)節(jié)陰影。少數(shù)表現(xiàn)為肺大片浸潤性陰影，1/3可見胸膜腔積液。但肺門淋巴結(jié)不腫大。偶爾可見兩肺呈彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性和絨毛狀肺泡浸潤，或呈多發(fā)性結(jié)節(jié)性病變，類似于轉(zhuǎn)移性肺癌。病變多為雙側(cè)性，主要累及兩下肺野，特別是兩肺外帶。結(jié)節(jié)影可迅速增大或縮小，而且甚至可以完全消失。少數(shù)患者有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大。
2.根據(jù)病情，臨床表現(xiàn)、癥狀、體征、選擇做心電圖、B超、CT、MRI等檢查。
淋巴瘤樣肉芽腫的鑒別診斷
本病診斷困難，為確定診斷需要活體組織檢查。需與Wegener肉芽腫及轉(zhuǎn)移性腫瘤等下列疾病相鑒別：
1.淋巴瘤 該病也常見血管浸潤及廣泛壞死，LG患者主要表現(xiàn)為縱隔增大,肺門淋巴結(jié)腫大以及肝、脾、淺表淋巴結(jié)腫大時需和惡性淋巴瘤鑒別。鑒別還是靠病理，淋巴瘤浸潤的細(xì)胞較為均一，免疫組化染色檢測為單克隆性。而LG主要表現(xiàn)血管壞死性肉芽腫，伴有各種類型的細(xì)胞浸潤，免疫組化顯示淋巴細(xì)胞主要為CD4 陽性的T細(xì)胞，TCR基因克隆性重排(-)，兩者顯然不同。以下特點可與LG區(qū)別：
(2)浸潤細(xì)胞常為單一種細(xì)胞。
(3)免疫過氧化物酶檢查為單克隆免疫球蛋白，而LYG為多克隆免疫球蛋白。但LG中如發(fā)現(xiàn)灶性單一異型淋巴細(xì)胞浸潤時應(yīng)警惕其發(fā)展為惡性淋巴瘤的可能。
2.韋格內(nèi)肉芽腫(Wegener肉芽腫WG) 與LG相似，肺部受累最為常見。但本病臨床上更為少見，無性別差異，以40～50歲見?；颊叱?a href="/w/%E5%8F%91%E7%83%AD" title="發(fā)熱">發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、貧血、白細(xì)胞增多、血沉增快外，呼吸道癥狀早期表現(xiàn)為鼻、中耳、鼻竇的炎癥及咽喉、支氣管的潰瘍性損害。在中、末期出現(xiàn)灶性腎小球腎炎，皮膚及黏膜廣泛性出血性皮疹，弛張熱，多因尿毒癥或全身衰竭而死亡。病程平均約6個月，多在3個月以內(nèi)，十分兇險。此病雖和LG均有血管壞死性肉芽的病理特點，但WG具有特征性的多核巨細(xì)胞、肉芽腫常有較多的中性粒細(xì)胞及細(xì)胞碎屑，而淋巴細(xì)胞較疏松，且凝固性壞死少見。另外，血清中抗中性粒細(xì)胞抗體(ANCA)陽性是診斷WG的重要依據(jù)，其特異性為86%，敏感性為78%，可與LG相鑒別。病理上浸潤細(xì)胞主要由中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞及少量嗜酸粒細(xì)胞組成，并間雜有稀疏的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞群，無淋巴瘤樣肉芽腫出現(xiàn)的特征性非典型性淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞浸潤明顯的增生活躍現(xiàn)象。韋格內(nèi)肉芽腫在浸潤灶內(nèi)或其附近可見有嗜酸粒細(xì)胞，而淋巴瘤樣肉芽腫浸潤灶無此改變。另外，類上皮樣細(xì)胞和巨細(xì)胞是韋格內(nèi)肉芽腫常見的組織學(xué)特征，但很少見于淋巴瘤樣肉芽腫。其他肺血管炎和肉芽腫病LG和Wegener肉芽腫鑒別困難，但后者浸潤細(xì)胞無異型淋巴細(xì)胞。
3.感染性肉芽腫病 在確定LG之前仍需除外分枝桿菌、真菌等感染性疾病所致的肉芽腫病。
4.阻塞性支氣管炎 由于肉芽腫病變破壞支氣管壁及纖維增生而造成管腔狹窄或閉塞，可誤診為阻塞性支氣管炎。必須取肺組織活檢以排除阻塞性支氣管炎。
5.肺轉(zhuǎn)移性腫瘤 肺轉(zhuǎn)移性腫瘤也?？杀憩F(xiàn)為肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)，當(dāng)尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶時應(yīng)與LG鑒別。轉(zhuǎn)移性腫瘤的結(jié)節(jié)常為圓形，邊緣清晰、光滑，密度均勻，無空洞，一般無大片浸潤影。而LG常表現(xiàn)為伴有空洞的結(jié)節(jié)形成，可見到肺大片浸潤性陰影。病理上兩者截然不同。肺轉(zhuǎn)移瘤大多可查到原發(fā)灶，如肝、前列腺、乳腺等，伴有原發(fā)病灶的癥狀可資鑒別。
淋巴瘤樣肉芽腫的并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥為呼吸困難，尤其見于縱隔或肺的淋巴結(jié)腫大者。臨床病情與淋巴瘤相似的患者，約1/3可出現(xiàn)肺空洞，可因大咯血而死亡。也可發(fā)生肺葉支氣管部分阻塞，肺實質(zhì)大片破壞引起呼吸衰竭也是本病的主要死亡原因。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可累及腦和脊髓的任何部位，可出現(xiàn)失語、輕偏癱、失明、運動失調(diào)、截癱、動眼神經(jīng)麻痹、腦神經(jīng)麻痹、頭痛、感覺異常、意識模糊、昏迷、抽風(fēng)、四肢癱、視神經(jīng)水腫、耳聾、面癱、感覺遲鈍、腦水腫、腦膜腦炎等。廣泛浸潤肝臟，可造成進行性肝功能衰竭而死亡。尸解發(fā)現(xiàn)肝、脾、淋巴結(jié)、腎、心臟和胃腸道均可受侵犯。
淋巴瘤樣肉芽腫的預(yù)防和治療方法
1.維護環(huán)境衛(wèi)生，加強身體鍛煉，提高自身免疫功能，防止感染。
2.注意生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，心情舒暢，避免劇烈精神刺激。
3.加強營養(yǎng)、禁食生冷油膩，注意溫補。
5.早期診斷，早期治療。
淋巴瘤樣肉芽腫的西醫(yī)治療
(一)治療
本病治療至今尚無滿意的方法。據(jù)報道，在病程早期用糖皮質(zhì)激素治療，可獲得一定療效。用激素與免疫抑制劑聯(lián)合治療，較單用激素治療效果好。這些藥物的用法和劑量與韋格內(nèi)肉芽腫相同。有人報告本病即使接受激素或免疫抑制劑治療，也不能阻止其發(fā)展。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)本病已出現(xiàn)肺內(nèi)廣泛性病變或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時，即使進行充分的化療，也難取得滿意的療效。這充分說明早期診斷與治療本病的重要意義。
1982年Fauci用潑尼松(1mg/(kg.d)，2個月后減量，持續(xù)2年余)及環(huán)磷酰胺［2mg/(kg.d),持續(xù)達37個月］治療，使46%病人得到5年左右緩解。局限性病變可行放療。G1型宜單用腎上腺皮質(zhì)激素，G2或G3型可選用治療ML的聯(lián)合化療方案，約半數(shù)患者可完全緩解。本病中丘疹和皮下結(jié)節(jié)可自然消退，更多見復(fù)發(fā)。全身性皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療皮損有效。對某些難治性皮損可應(yīng)用放射治療。
1.內(nèi)用治療 皮質(zhì)類固醇激素適用于早期限局性病變即良性淋巴細(xì)胞性血管炎及肉芽腫，采用中量到大劑量的皮質(zhì)類固醇激素可緩解病情，常用量潑尼松60～80mg/d。亦可應(yīng)用免疫抑制劑治療，早期聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)激素可使病情長期緩解。
2.放射治療 孤立性病灶可行小劑量放射治療。
(二)預(yù)后
本病預(yù)后不良，大多在發(fā)病后2年死亡，平均存活11.3個月，死亡率達65%～90%，其中50%死于呼吸衰竭。約10%～50%病例發(fā)展為惡性淋巴瘤。本病預(yù)后與肺和肺外部位受累程度以及組織學(xué)分級相關(guān)。一般說來，預(yù)后與異型大細(xì)胞百分比成反比。一般可用由Lipford等設(shè)計出評價“血管中心性免疫增殖性損害(AIL)”計分系統(tǒng)來進行組織學(xué)分級。一級AIL相當(dāng)于“良性淋巴細(xì)胞血管炎”，對苯丁酸氮芥治療有效;二和三級AIL代表“血管中心性淋巴瘤”，其中二級AIL相當(dāng)于“經(jīng)典LG”或“混合淋巴細(xì)胞性和大淋巴細(xì)胞性血管中心性淋巴瘤”，三級AIL相當(dāng)于“大淋巴細(xì)胞性血管中心性淋巴瘤”。直到最近，近2/3的二或三級血管中心性淋巴瘤在診斷一年內(nèi)死亡。化療的進展對預(yù)后略有改善。
多死于肺部病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生與預(yù)后直接相關(guān)，一旦神經(jīng)系統(tǒng)受累，其病死率高達80%以上。若在病程早期用激素和免疫抑制劑治療，則可使部分患者的癥狀獲得較長期的緩解。有12%病人發(fā)展為惡性淋巴瘤。死亡率為60%，通常在出現(xiàn)癥狀14個月內(nèi)死于泛發(fā)性肺部病變和繼發(fā)感染。1/4患者可帶病生存，中數(shù)生存期約2年。臨床上肺部雙側(cè)病變、伴神經(jīng)系統(tǒng)損害，病理上以不典型淋巴細(xì)胞為主者，預(yù)后均差。
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