腎移植
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腎移植就是將健康者的腎臟移植給有腎臟病變并喪失腎臟功能的患者。開(kāi)刀是治療慢性腎功能衰竭的一項(xiàng)有效手段，腎移植因其供腎來(lái)源不同分為自體腎移植，同種腎切除移植，和異種腎移植。習(xí)慣上把同種腎移植簡(jiǎn)稱為“自體”腎移植。兩種腎移植則冠以“自體”或“異種”?！ ?
目錄 |
腎移植指征
一般來(lái)講，腎移植是慢性腎功能不全最理想的治療方法，故凡是慢性腎功能不全發(fā)展至終末期，均可用腎移植治療。但為了提高腎移植存活率，臨床上選擇合適的患者較為嚴(yán)格，一般從病情、原發(fā)病種類、年齡等方面考慮。Scr＞1326μmol/L(15mg/dL)，Ccr＜5mL/min是腎移植的基本依據(jù)。從原發(fā)病來(lái)講，最常見(jiàn)的適合作腎移植受者的原發(fā)病是原發(fā)性腎小球腎炎，其次是慢性腎盂腎炎、間質(zhì)性腎和囊性腎病。年齡雖然不是選擇的主要指標(biāo)，但以在15～55歲的青壯年為好?！ ?/p>
禁忌證
與腎功能衰竭有關(guān)的疾病應(yīng)列為腎移植術(shù)的禁忌證。
(1)當(dāng)腎臟疾病是由全身疾患所引起的局部表現(xiàn)時(shí)，不能考慮腎移植，因?yàn)檫@一疾病將蔓延到移植的腎臟。如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎和彌漫性血管炎等。
(2)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化?！ ?/p>
腎移植發(fā)展歷程
（一）中國(guó)腎移植發(fā)展歷史：1960年吳階平院士率先實(shí)行第一例人體腎移植。20世紀(jì)70年代腎移植全國(guó)正式展開(kāi)。自1989年以來(lái)，每年施行1000例以上，至1994年底累計(jì)13594例次。開(kāi)展腎移植醫(yī)院由1991年77個(gè)增至1993年的95個(gè)。至1993年底，1年生存率從1984年的86.7%提高到93.7%，長(zhǎng)期存活率也逐年上升。至1998年底， 全國(guó)開(kāi)展腎移植的單位已達(dá)80個(gè)，腎移植總數(shù)達(dá)到2萬(wàn)余例。2000年5月國(guó)內(nèi)腎移植累計(jì)已達(dá)2.53余萬(wàn)例次. 我國(guó)每年實(shí)施腎移植4000余例次，居亞洲之首，最長(zhǎng)健康存活達(dá)23年。目前國(guó)內(nèi)已有91家醫(yī)院能夠開(kāi)展臨床腎移植手術(shù)。2005年3月20日在武漢總醫(yī)院獲得成功國(guó)內(nèi)首例自體腎移植手術(shù)完成。目前腎移植5年以上存活者超過(guò)1000例，10年以上超200例
（而）國(guó)外腎移植發(fā)展歷程：1933年烏克蘭外科醫(yī)生Voronoy施行了第一例人同種異體尸腎移植，但失敗了。1936年蘇聯(lián)醫(yī)生沃羅諾伊(Voronoy)進(jìn)行了最早的同種腎移植。1947年，美國(guó)醫(yī)生Hume將腎移植于病人手臂血管上獲得了短期有功能存活，使得這位急性腎衰病人得以生存。1954年，在美國(guó)波士頓的布里格姆醫(yī)院，約瑟夫.默里(Joseph Murry)醫(yī)生做了世界第一例純合雙生子間的腎移植手術(shù)，獲得成功，開(kāi)辟了器官移植的新紀(jì)元，也為其他器官(如肝、胰和心臟等)的移植鋪平了道路。1955年國(guó)醫(yī)生Hume在腎移植中使用了類固醇激素，使同種移植有了新的進(jìn)展。1960年國(guó)醫(yī)生卡恩(Calne)在狗的腎移植中用了6-硫基嘌吟，后來(lái)在臨床中發(fā)現(xiàn)副作用而停止使用。1962年硫哇嘌吟臨床應(yīng)用使腎移植的成功率大幅度提高。隨后淋巴細(xì)胞免疫球蛋白制劑的普及，以及使用了脾切除術(shù)抑制排斥等方法為移植的成功奠定了基礎(chǔ)。從1988年至2000年，全世界共有137347例腎移植，其中活體腎移植的數(shù)量占30%?！ ?/p>
腎移植優(yōu)缺點(diǎn)
優(yōu)點(diǎn)
腎移植腎晚期尿毒癥患者透析治療外的一種治療方法，腎移植是一種手術(shù)，目前已比較成功，但也有一些弊端。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，而且比腹膜透析或血液透析更能有效的治療腎衰。成功移植一只腎能夠提供比透析多10倍的功能。移植患者與透析患者相比，所受的限制更少，生活的質(zhì)量更高。大多數(shù)患者比透析時(shí)感覺(jué)更好，更有體力。
缺點(diǎn)
找到合適的移植腎的過(guò)程是復(fù)雜的，確定移植的腎與受者在血型和組織型上是否良好匹配，需要進(jìn)行各種各樣的檢查。即使是良好匹配的患者也不總是合適的受者。供者和患者需要都沒(méi)有感染和其它醫(yī)學(xué)問(wèn)題，不會(huì)使患者的康復(fù)復(fù)雜化。移植患者必須使用免疫抑制藥物預(yù)防移植腎被排斥。這些藥物具有副作用，會(huì)增加獲得一些感染，病毒和某種類型的腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。移植患者需要一生服藥，或者至少在移植物還在繼續(xù)工作的時(shí)候服用。腎臟移植物并不會(huì)永遠(yuǎn)堅(jiān)持下去。比較年輕的患者在一生中可能需要兩次或者幾次移植。如果移植失敗，患者可以回到透析治療中去，等待另一次移植。植患者，受到免疫抑制的，比其它人具有更高的獲得感染的風(fēng)險(xiǎn)。他們要遵守正?！敖】碉嬍持改稀薄Ｆ浜筮z癥之一的體重增加（通常是因?yàn)榉妙惞檀碱愃幬锏母弊饔茫┖?a href="/index.php?title=%E9%AB%98%E8%83%86%E5%9B%BA%E9%86%87&action=edit&redlink=1" class="new" title="高膽固醇（尚未撰寫）" rel="nofollow">高膽固醇，都會(huì)增加心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。健康的飲食習(xí)慣可以幫助降低風(fēng)險(xiǎn)?！ ?/p>
術(shù)后飲食保健
基本要求是：吃的科學(xué)合理與干凈衛(wèi)生?！?/p>
（1）對(duì)水的要求腎移植前少尿及無(wú)尿的病人，需依賴血液透析機(jī)來(lái)脫水，也就是要提高透析液一側(cè)的負(fù)壓方能透析，這就使得細(xì)胞外液及細(xì)胞本身均有不同程度的脫水，所以病人有口干、皮膚干燥等癥狀。對(duì)腎移植前的患者嚴(yán)格控制水的入量是必要的。然而，腎臟移植患者的尿量隨腎功能的恢復(fù)而恢復(fù)后，就要鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)仫嬎５捎谀I移植術(shù)后尿量恢復(fù)是個(gè)生理過(guò)程，病人不再有以往的口干等癥狀，一般不想主動(dòng)飲水，這時(shí)鼓勵(lì)病人適當(dāng)飲水以保持尿量，實(shí)際上仍是治療措施之一?！?/p>
（2）吃的科學(xué)合理：腎移植術(shù)后，腎功能逐漸恢復(fù)至正常，加之應(yīng)用激素類藥物，病人的食欲都有不同程度的增加，此時(shí)應(yīng)相對(duì)控制主食的攝入量，以免在短時(shí)間內(nèi)體重增加太快，副食方面，優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白如魚，雞、牛肉、瘦肉、蝦等都可以吃，但要適量，不要暴飲暴食。如何判斷蛋白的攝入量合格與否？可在復(fù)查尿素氮、肌酐之前的一周，將每日所進(jìn)的蛋白量相對(duì)固定，然后看尿素氮化驗(yàn)指標(biāo)，如果指標(biāo)在正常范圍之內(nèi)，可在上次的蛋白攝人量基礎(chǔ)上，酌情增加蛋白的攝入量，一周后化驗(yàn)?zāi)蛩氐?，如果結(jié)果仍屬正常，這說(shuō)明此時(shí)的蛋白攝入量可被移植腎所接受，如果尿的化驗(yàn)結(jié)果有輕度升高，則說(shuō)明此時(shí)的蛋白攝入量不能被移植腎所全部承受，應(yīng)調(diào)整蛋白的入量，可較第一周稍多，但較第二周稍少。由于尿素氮作為判斷腎功能，不如血肌酐真實(shí)，易受蛋白攝入量、感染、發(fā)燒等多因素的影響。所以還要求病人自己細(xì)心去摸索，找出最適合自己的蛋白攝入量，同時(shí)適當(dāng)限制淀粉含量高（主要是主食）、含糖量高的食物的攝入量。因?yàn)槿绻魇橙肓刻?，病人的運(yùn)動(dòng)量又少時(shí)，很容易增加體重，在短時(shí)間內(nèi)，體重增長(zhǎng)太多，就容易造成免疫抑制劑用量相對(duì)地不足，而誘發(fā)排異反應(yīng)，導(dǎo)致一系列嚴(yán)重后果?！?/p>
（3）吃的干凈衛(wèi)生：腎臟移植術(shù)，由于大劑量服用免疫抑制劑，對(duì)外界病菌的抵抗能力下降。如果吃的不干凈，很容易出現(xiàn)腹痛，腹瀉。嚴(yán)重者可伴有高燒、嘔吐，導(dǎo)致大量水份丟失，如不及時(shí)補(bǔ)充水鹽、電解質(zhì)，則會(huì)造成脫水，而使腎臟灌流量不足導(dǎo)致急性腎功能衰竭。所以，病人要注意個(gè)人衛(wèi)生外，有條件的話，應(yīng)盡量在家中進(jìn)餐或自炊自用。外面買來(lái)的熟食，一定要進(jìn)行加工后再食用。尤其在夏秋季節(jié)，生吃蔬菜瓜果時(shí)，一定要清洗干凈，謹(jǐn)防病從口入?！ ?/p>
腎移植患者要符合哪些條件
并不是所有的尿毒癥患者都可以進(jìn)行腎移植手術(shù)的，要符合以下條件：
（1）尿毒癥患者年齡范圍最好在12-65歲間；患者年齡大于65歲，但心臟、肺臟及肝臟器官功能正常，血壓平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好者，也可考慮作腎移植術(shù)。
（2）患者為慢性腎炎尿毒癥終末期或其他腎臟疾病而致的不可逆轉(zhuǎn)的腎功能衰竭；
（3）經(jīng)過(guò)血透或腹透治療以后，尿毒癥患者一般情況好，體內(nèi)無(wú)潛在的感染病灶，能耐受腎臟移植手術(shù)者；
（4）沒(méi)有活動(dòng)性潰瘍、腫瘤、肝炎及結(jié)核病史，也沒(méi)有精神、神經(jīng)系統(tǒng)病史的尿毒癥患者。
（5）與腎源的組織配型良好的患者。
隨著現(xiàn)代科研技術(shù)的發(fā)展，腎移植成功率有了提高，大多數(shù)腎移植中心對(duì)移植患者無(wú)絕對(duì)的年齡限制，主要依據(jù)患者的身體狀況決定是否施予腎移植?！ ?/p>
夫妻間腎移植
腎移植是治療尿毒癥比較有效的方式，到現(xiàn)在為止，腎移植手術(shù)的成功率并不算很高。并且手術(shù)后的排異性并沒(méi)有得到很好的解決。
在夫妻間實(shí)施的腎移植，明顯高于尸體供腎移植的存活率。
夫妻間供腎移植的存活率等同于有血緣關(guān)系的親屬活體供腎移植，因?yàn)殚L(zhǎng)期生活在一起的夫妻，在生活環(huán)境、飲食習(xí)慣上很相似，而且因?yàn)樾陨畹拿芮薪佑|，生育過(guò)子女之后，雙方體內(nèi)就會(huì)有抗原的交換，細(xì)胞的嵌合，組織有相容的地方，從而形成免疫耐受，手術(shù)后排異性小。
據(jù)有關(guān)專家研究表明，常年做愛(ài)的夫妻相互之間的體液得以充分交流；因此當(dāng)其中一方需要移植對(duì)方的器官時(shí)，其排斥性會(huì)明顯的降低。
因此，符合共同生活兩年以上的條件，血型相符的夫妻，即可進(jìn)行腎移植，臨床效果很好?！ ?/p>
尿毒癥患者腎移植的時(shí)機(jī)
尿毒癥患者的腎移植手術(shù)，應(yīng)該在什么時(shí)機(jī)比較合適呢？這要很據(jù)患者及手術(shù)的情況來(lái)決定。
常規(guī)血透患者，移植之前24小時(shí)內(nèi)必須充分透析一次，以清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，不過(guò)術(shù)后出血發(fā)生。
腹膜透析患者一般持續(xù)腹透直至手術(shù)前，如果沒(méi)有感染可以在腎移植成功之后2月再拔管。但是做胰腎聯(lián)合移植的腹透患者應(yīng)在植腎時(shí)拔管，以免影響手術(shù)操作。
有的說(shuō)法認(rèn)為透析時(shí)間在半年以上，受者移植后體內(nèi)免疫抗體減少，但從環(huán)孢素的廣泛應(yīng)用，已沒(méi)有必要因此要求透析時(shí)間。但部分學(xué)者堅(jiān)持對(duì)患易復(fù)發(fā)腎臟病的尿毒癥患者，須持續(xù)透析6個(gè)月以上再考慮腎移植。
至于采用血液透析還是腹膜透析，對(duì)患者腎移植后腎存活率的影響沒(méi)有差異?！ ?/p>
并發(fā)癥
有些病人發(fā)生不可逆的慢性移植物排斥，其他后期并發(fā)癥包括藥物毒性，潛在的腎疾病再發(fā)，強(qiáng)的松副作用及感染。再者，同種腎移植病人的惡性腫瘤發(fā)生率有所增加。發(fā)生上皮癌的危險(xiǎn)性較正常人大10~15倍，淋巴瘤的危險(xiǎn)性大約30倍左右。腫瘤的處理與對(duì)非免疫抑制性病人的癌癥相同。治療鱗狀上皮癌一般不需減少或停用免疫抑制劑，但處理進(jìn)展較快的腫瘤和淋巴瘤則主張暫停免疫抑制劑。近年來(lái)在移植物受者，EB病毒有關(guān)的B細(xì)胞淋巴瘤十分見(jiàn)。雖然已假定各種腫瘤都與應(yīng)用環(huán)孢菌素和ALG或OKT3有關(guān)，而更像的是與采用更有效的免疫抑制劑過(guò)度抑制免疫相符合?！ ?/p>
解決腎移植長(zhǎng)期存活的途徑
主要解決免疫反應(yīng)其途徑有：
選擇合理的供腎 從免疫角度選擇供腎需進(jìn)行下述檢查：
①淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)（直接交叉配合試驗(yàn)）檢測(cè)受者體內(nèi)是否有預(yù)存抗移植腎抗原的抗體陽(yáng)性時(shí)不用
②紅細(xì)胞ABO血型系統(tǒng)按輸血要求進(jìn)行選擇；③白細(xì)胞抗原(HLA)配合情況人體第 對(duì)染色體短臂上有HLA區(qū)包括已括已知的ABCD及DR等基因位點(diǎn)若以每個(gè)位點(diǎn)個(gè)抗原計(jì)從已知的近百個(gè)抗原做排列組合則會(huì)出現(xiàn)多達(dá)百萬(wàn)個(gè)表現(xiàn)型因此在無(wú)關(guān)人之間找到完全配合的幾乎不可能近年來(lái)研究結(jié)果表明DR抗原與腎移植存活有較密切關(guān)系近親間由于遺傳規(guī)律HLA抗原相同的機(jī)率比無(wú)關(guān)人明顯高術(shù)前應(yīng)認(rèn)真配合以選擇合適供腎而在無(wú)關(guān)人間只能做到相對(duì)配合以提高腎移植的存活率因此經(jīng)過(guò)上述諸試驗(yàn)可基本預(yù)防超急排異反應(yīng)的發(fā)生選擇相對(duì)合適的供腎不能完全解決組織相容性問(wèn)題
抑制免疫反應(yīng) 既然在無(wú)關(guān)人間難于選擇到組織相容性完全一致的供者就需采取抑制免疫的措施以延長(zhǎng)移植腎的存活期其措施包括；
①免疫抑制劑常用者為強(qiáng)的松和硫唑嘌呤有時(shí)輔以環(huán)磷酰胺尸體腎移植腎后其一年存活率為％左右親屬腎移植則為～％或更高近年來(lái)應(yīng)用環(huán)孢霉素A后不但減少了上述藥物的用量及副作用使人/腎年生存率有了較大的提高達(dá)/％免疫抑制劑也包括一些生物制品如抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)最近又制成特異性較好的單克隆抗體OKT使排異反應(yīng)的治療得到進(jìn)一步提高②手術(shù)消除淋巴細(xì)胞包括胸腺切除脾切除和胸導(dǎo)管引流術(shù)等已不作為常規(guī)方法應(yīng)用只有移植前白細(xì)胞過(guò)低時(shí)行脾切除少數(shù)做胸導(dǎo)管引流淋巴液經(jīng)過(guò)濾去除淋巴細(xì)胞后再輸入人體③放射治療：有全身照射（包括體外循環(huán)血照射）已基本棄用移植腎局部照射尚用來(lái)治療排異反應(yīng)
上述措施確可使移植腎存活期延長(zhǎng)但它是非特異性的用后全身免疫力下降易于發(fā)生各種感染（細(xì)菌病毒和原蟲(chóng)）腫瘤發(fā)病率也明顯較正常人群高加之各種藥物的副作用如白細(xì)胞減少肝功能損害庫(kù)興氏征糖尿病及應(yīng)激性潰腸也可出現(xiàn)為此仍應(yīng)探索一套合理的用藥方案
特異性免疫抑制 專門針對(duì)移植腎產(chǎn)生作用不影響全身免疫力包括免疫耐受和免疫增加目前尚屬實(shí)驗(yàn)階段距臨床應(yīng)用尚需做大量工作
影響腎移植效果的其他因素 腎移植效果尚與以下因素有關(guān)：
①輸血可提高移植存活率機(jī)理尚不清楚但效果是肯定的
②血透析:可改善病情易于耐受手術(shù)同時(shí)有資料說(shuō)明透析時(shí)間長(zhǎng)的移植效果好
③供腎質(zhì)量：正常腎臟熱缺血時(shí)間超過(guò)半小時(shí)移植后較難恢復(fù)功能熱缺血時(shí)限越短越好
④手術(shù)技術(shù):移植腎置于髂窩腎動(dòng)脈與骼內(nèi)動(dòng)脈端對(duì)端吻合腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合輸尿管與膀胱吻合技術(shù)上比較簡(jiǎn)易但病人體弱凝血機(jī)制稍差手術(shù)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致才能避免合并癥（如出血感染淋巴囊腫尿瘺等）提高腎移植效果
⑤再移植：除移植后近期內(nèi)由于排異反應(yīng)失敗者外一般認(rèn)為再次移植的效果與首次移植相似甚至由于首次移植后長(zhǎng)期用免疫抑制劑故再次移植應(yīng)更好一些
影響腎移植病人的長(zhǎng)期存活因素
腎移植病人的長(zhǎng)期存活，始終是移植界所關(guān)心的主要問(wèn)題。隨著新型的免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，目前我國(guó)的腎移植工作蓬勃發(fā)展，病例數(shù)不斷擴(kuò)大，人、腎1年存活率逐年提高。但是，如果以半壽期(移植第1年后50%的移植物失功的時(shí)間)預(yù)測(cè)腎移植的長(zhǎng)期效果的話，近20年來(lái)，腎移植的長(zhǎng)期存活率沒(méi)有得到明顯改善，1年內(nèi)總有10％-15％的移植腎喪失功能，5年內(nèi)人存活率為67％左右，10 年存活率不到38％。腎移植長(zhǎng)期存活的主要障礙是帶正常腎功能死亡和慢性移植腎腎病(稱慢性排斥反應(yīng)或慢性移植腎功能衰退)，慢性移植腎腎病的發(fā)生機(jī)理尚不清楚，一般認(rèn)為，免疫因素和非免疫因素懸影響慢性移植腎腎病的主要因素，也是影響移植腎長(zhǎng)期存活的主要因素。
一、免疫性因素
1.免疫抑制不足 隨著腎移植存活時(shí)間的延長(zhǎng)，如何選擇理想的免疫抑制方案?免疫抑制劑應(yīng)該如何調(diào)整?有關(guān)免疫抑制劑應(yīng)服用多大劑量，應(yīng)該維持多高的谷值濃度，對(duì)腎移植患者至關(guān)重要入；盡管一年移植腎存活率有明顯提高。但是，長(zhǎng)期使用這類藥可導(dǎo)致腎功能損害，產(chǎn)生劑量相關(guān)性的可逆性腎中毒，使感染發(fā)生率明顯增加。這些毒副作用可促進(jìn)腎組織發(fā)生慢性病理改變和影響移植腎的長(zhǎng)期存活率。環(huán)孢素A+硫唑嘌呤+皮質(zhì)激素“三聯(lián)”或環(huán)孢素A+皮質(zhì)激素“二聯(lián)免疫抑制方案治療中，總的免疫抑制用藥劑量過(guò)低是晚期 急性排斥反應(yīng)最常見(jiàn)和最主要的原因。擅自減/停免疫抑制劑可直接導(dǎo)致嚴(yán)重的移植腎排斥反應(yīng)，影響移植腎的長(zhǎng)期存活。
2.急性排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng)是慢性排斥反應(yīng)主要的誘發(fā)因素，也是導(dǎo)致移植腎失敗的主要因素。急性排斥、晚期急性排斥、急性排斥反應(yīng)頻繁發(fā)作及其難治性急性排斥嚴(yán)重地影響移植腎的長(zhǎng)期存活。
3.群體反應(yīng)性抗體 群體反應(yīng)性抗體是判斷移植受者免疫狀態(tài)常用的、可靠的指標(biāo)。目前認(rèn)為高度致敏者與臨床超急性排斥反應(yīng)性抗體水平的高低與移植腎長(zhǎng)期存活也有明顯的相關(guān)性。腎移植受者高敏狀態(tài)始終是困擾再次移植進(jìn)展的一個(gè)重要部下，預(yù)先了解受者是否存在高敏免疫狀態(tài)必須靠PRA的分析。PRA水平高的腎移植受者接受HLA- A、B、DR錯(cuò)配的移植物有極大的生命風(fēng)險(xiǎn)。
4.再次腎移植 第二次移植存活率比第一次移植低10-15%，多次腎移植的患者長(zhǎng)期效果不理想。
5.HLA配型 80年代末引發(fā)一場(chǎng)關(guān)于配型臨床價(jià)值的爭(zhēng)論，目前已經(jīng)表明無(wú)論短期還是長(zhǎng)期存活，配型與不配型具有顯著性差異。我國(guó)與日本的資料顯示，HLA-A、B、 DR相配的尸體腎移植效果接近于HLA相同的同胞間移植，1年腎存活率可達(dá)90%。由此可見(jiàn)，HLA-A、B、DR位點(diǎn)的相配，可以提高1年移植腎存活率 6-10%，提高5-10年腎存活率10-20%，預(yù)測(cè)半壽期增長(zhǎng)1倍左右。選擇與受者組織相容性抗原最接近的供者，盡量減少急性排斥的次數(shù)和程度，其目的是為了提高移植效果。顯然，以同卵孿生同胞間為最好，依次為異卵孿生，兄弟姐妹，父母，血緣相近的親屬。
二、非免疫性因素
1.移植腎缺血時(shí)間、急性腎小管壞死和移植腎功能延遲 移植腎熱缺血時(shí)間、冷缺血時(shí)冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)，其功能恢復(fù)必將延長(zhǎng)。國(guó)外3454例患者急性小管壞死的發(fā)生率37.5%，國(guó)內(nèi)多在3.2-11.3%之間。腎功能恢復(fù)率與冷缺血時(shí)間呈相關(guān)性。急性腎小管壞死不影響長(zhǎng)期存活率。但是，急性腎小管壞死與急性排斥并存，移植腎失敗率非常高。移植腎功能延遲者術(shù)后移植腎1、3和5年存活率分別為90％、70％和57％。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，近期移植腎功能異常者，術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生率增加，這是值得我們密切注意的。
2．原發(fā)性腎臟病 過(guò)去認(rèn)為不適宜作腎移植術(shù)的原發(fā)性腎臟病，到目前為止大部分已不再列為禁忌證。由于內(nèi)科對(duì)這些腎病治療的進(jìn)步，移植后多數(shù)患者可獲得滿意效果。當(dāng)然還有些疾病患者的腎移植失敗率仍很高，明顯降低了長(zhǎng)期存活率。
3．高血壓 腎移植術(shù)后的高血壓狀態(tài)對(duì)患者機(jī)體及移植腎可產(chǎn)生極大的危害。長(zhǎng)期高血壓會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)毛血管壓力增高，濾過(guò)壓增大，腎小球處于高濾過(guò)狀態(tài)，進(jìn)而損傷基底膜，導(dǎo)致腎功能損害。長(zhǎng)期高血壓引起腎小球動(dòng)脈硬化，可進(jìn)一步加重高血壓。移植后發(fā)生高血壓，常常影響移植腎長(zhǎng)期存活率。
4．高脂血癥 由于長(zhǎng)期口服激素和免疫抑制劑，高膽固醇血癥的發(fā)生率為30-67％，高脂血癥占20-33％。高脂血癥是腎移植患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，約有40％腎移植患者死于心血管疾病和閉塞性血管疾病。
5.供受者之間的不匹配 供受者之間的性別、年齡、體重和體表面積的不匹配直接影響腎移植的遠(yuǎn)期效果。女性和老年供腎移植后效果很差。在美國(guó)移植中心，10年以上的資料分析，表明供腎重量/受者體重比例大于3.5g/kg者，3年移植腎存活率>70％；小于2.0g/kg者3年腎存活率<50％。供腎重量與受者體表面積之間也存在一定的關(guān)系。供/受者體表面積比例<0.8，慢性移植腎功能衰竭發(fā)生率平均為重6％；>0.8者僅有3％的移植腎功能衰竭。
腎移植術(shù)的護(hù)理
護(hù)理評(píng)估：1健康史 了解病人疾病發(fā)生，發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)，有無(wú)其它慢性疾患．
2身體狀況（1）癥狀和體征：評(píng)估病人的生命體征，注意有無(wú)高血壓，水腫，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等情況．了解病人腎區(qū)疼痛的性質(zhì)，范圍，程度及有無(wú)壓痛等．注意評(píng)估病人有無(wú)其它部位的感染病灶．（2）輔助檢查：了解術(shù)前常規(guī)及特殊檢查結(jié)果，如各臟器凝血功能機(jī)制，血型，HLA配型等．
3心理及社會(huì)支持狀況?。?）心理狀態(tài)：腎移植病人在手術(shù)前存在慢性病，手術(shù)病人的心理特征，包括抑郁，悲觀，消極，意志力下降等．應(yīng)通過(guò)術(shù)前評(píng)估提供有效的心理護(hù)理．（2）認(rèn)知程度：病人對(duì)腎移植相關(guān)知識(shí)的了解程度及是否愿意接受親屬腎或尸體腎，對(duì)手術(shù)的期望程度，只有病人充分理解并愿意接受腎移植時(shí)，才能積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理．（3）社會(huì)支持系統(tǒng)：家屬對(duì)腎移植的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)知程度及心理承受能力；家屬及社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)腎移植所需的昂貴費(fèi)用的承受能力．
護(hù)理措施
1術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：受者在移植前的心理反應(yīng)是否健康，往往影響移植后的身心狀態(tài)．因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心．（2）協(xié)助病人做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，血型及HLA配型等．（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：病人進(jìn)適量蛋白，高糖類，高維生素，低鹽飲食，以增強(qiáng)抵抗力；（4）術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以及免疫抑制藥物；（5）術(shù)前1－2天將病人移至隔離房間，避免交叉感染；（6）術(shù)前晚溫鹽水灌腸1次，約600ml，給予鎮(zhèn)靜藥物，以保證充足的休息和睡眠．（7）術(shù)日晨置導(dǎo)尿管，以便術(shù)中及術(shù)后觀察每小時(shí)尿量，術(shù)日晨測(cè)量體重，體溫及血壓，并記錄．
2術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理：1）將病人安置在空氣層流無(wú)菌室，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施，預(yù)防感染．2）監(jiān)測(cè)生命體征：及早發(fā)現(xiàn)感染和排斥反應(yīng)．3）臥位：病人取平臥位，腎移植側(cè)下肢屈曲15－25度，以減少切口疼痛和血管吻合口張力．
（2）尿液的觀察和護(hù)理1）尿色及質(zhì)的觀察：監(jiān)測(cè)有無(wú)血尿，蛋白尿和糖尿．術(shù)后3-5天常有一定程度的血尿，屬正?，F(xiàn)象，如尿色深并伴有血塊或新鮮出血，應(yīng)密切觀察病人的全身情況．2）多尿的觀察的護(hù)理：部分病人移植術(shù)后24小時(shí)尿量可達(dá)5000---10000ml以上，此期間應(yīng)密切注意尿量，根據(jù)尿量控制補(bǔ)液量，做到＂量出為入＂，以維持機(jī)體水，電解質(zhì)平衡．3）少尿的觀察和護(hù)理：移植術(shù)后尿量少于30ml/h,要密切觀察病人的血壓，脈搏，首先應(yīng)排除血容量不足，如果在短時(shí)間內(nèi)增加輸液量，尿量略增，則為血容量不足．如尿量不增多，則應(yīng)警惕發(fā)生腎后性梗阻．尿外滲，移植腎血管栓塞，急性腎小管壞死，急性排斥反應(yīng)等情況．
（3）各種導(dǎo)管的護(hù)理：經(jīng)常檢查各導(dǎo)管是否通暢，保持引流管的正確位置．保持負(fù)壓吸引管處于負(fù)壓吸引狀態(tài)，以利于液體引出．
（4）飲食護(hù)理:術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)．排氣后．可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐漸改為半流食，普食．其飲食應(yīng)是高熱量，低蛋白，各種維生素，低脂肪，低鹽飲食．
（5）保持大便通暢：術(shù)后3天未排便者應(yīng)給予少量緩瀉藥，以防因大便干結(jié)增加腹壓，而造成移植腎血管破裂的嚴(yán)重后果．
（6）排異反應(yīng)的觀察及處理原則：密切觀察病人是否有排異反應(yīng)的跡象，并鑒定是超急，急性或慢性排異反應(yīng)．排異反應(yīng)表現(xiàn)：1）體溫突然升高；2）移植腎區(qū)自覺(jué)脹痛3）尿量顯著減少，體重增加；4）血壓升高；5）B超發(fā)現(xiàn)移植腎明顯腫大．對(duì)上述任何一項(xiàng)癥狀，都要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理．
（7）移植腎并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：1）感染：是腎移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是造成病人死亡的主要原因，其主要是因?yàn)椴∪私邮艽罅康拿庖咭种扑幹委煟箼C(jī)體對(duì)各種病菌的抵抗力大大降低，極易引起感染，特別是肺部感染發(fā)生率最高．2）出血或血腫：是腎移植早期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，出血部位常為皮下及肌層，血管吻合口，輸尿管的斷端，多發(fā)生在術(shù)后1－2天內(nèi)．表現(xiàn)為傷口滲血，負(fù)壓引流管持續(xù)大量引流出鮮紅血液了，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)移植腎區(qū)突然腫大及脹痛，繼而血壓下降，甚至休克．因此，手術(shù)后病人應(yīng)平臥1周，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)引流的顏色，性狀，量及生命體征的變化．3）消化道出血：多發(fā)生在急性排斥反應(yīng)，用大量激素＂沖擊＂治療后．為防止消化道應(yīng)激性潰瘍出血，移植術(shù)后必須應(yīng)用保護(hù)胃黏膜及抗酸類藥物．4）尿瘺：表現(xiàn)為腎移植術(shù)后，病人尿量減少，腹壁傷口有尿液外滲．一旦出現(xiàn)尿瘺，做負(fù)壓吸引，保持傷口下敷料干燥；留置導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢．尿瘺一般能自行愈合，如不愈合，則手術(shù)處理．
3腎移植術(shù)后病人的健康教育要點(diǎn)（1）終身服用免疫抑制藥物．指導(dǎo)病人掌握服用藥物的方法和劑量，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的觀察．（2）應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與治療感染．（3）保護(hù)移植的腎臟免受外界的傷害．移植腎一般置于髂窩內(nèi)，距體表較近．且無(wú)脂肪囊保護(hù)，故缺乏緩沖能力，在受外力擠壓時(shí)極易挫傷．（4）注意尿量，尿色的觀察，定期進(jìn)行尿蛋白，尿比重，血色素及腎功能的測(cè)定，注意有無(wú)慢性排異的發(fā)生．（5）進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻挘岣邫C(jī)體抗病能力，為恢復(fù)工作創(chuàng)造條件．（6）定期復(fù)診．一般出院后第1個(gè)月周復(fù)查2次，第2個(gè)月周復(fù)查1次，第3個(gè)月周復(fù)查1次，至術(shù)后半年每個(gè)月復(fù)查1次，若病情有變化，隨時(shí)就診．
參考
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于腎移植的相關(guān)提問(wèn)
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