宮頸復(fù)發(fā)癌
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宮頸復(fù)發(fā)癌是指宮頸癌經(jīng)根治性治療治愈后腫瘤再現(xiàn)。宮頸復(fù)發(fā)癌大多發(fā)生于晚期宮頸癌(包括局部晚期)治療后，也有報(bào)告浸潤(rùn)性宮頸癌治療后約有35%復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療困難，預(yù)后差，是宮頸癌死亡最重要的原因。
目錄 |
宮頸復(fù)發(fā)癌的病因
(一)發(fā)病原因
除了治療以外，影響復(fù)發(fā)的因素很多。將子宮根除術(shù)資料完整、Ⅰb～Ⅱa、追蹤5年以上的病人702位列出十種因素做個(gè)別分析，并利用電腦計(jì)分法Mantel-Cox test，因個(gè)別因素的復(fù)發(fā)率給各個(gè)因素一個(gè)分?jǐn)?shù)，計(jì)分愈多，危險(xiǎn)性愈高。在手術(shù)前及后做一個(gè)預(yù)測(cè)，評(píng)估手術(shù)后復(fù)發(fā)率并考慮輔助治療，以期減少?gòu)?fù)發(fā)率。這10個(gè)因素包括病人的年齡、FIGO分期、組織學(xué)分類、細(xì)胞分化、子宮侵犯、子宮旁侵犯、陰道侵犯、淋巴血管空隙栓塞(tumor emboli)、標(biāo)本邊緣的殘留癌細(xì)胞(margin tumor)和淋巴侵犯。
有研究針對(duì)淋巴侵犯，做了深度的子宮根除手術(shù)后探討。FIGOⅠb～Ⅱa的淋巴侵犯率是20.8%(288/1383)，而Ⅱb病人的淋巴侵犯率是41.6%(96/231)。有淋巴侵犯的復(fù)發(fā)率是63.8%(106/288)，沒(méi)有淋巴侵犯的復(fù)發(fā)率是11.0%(120/1095)。從288位有淋巴侵犯的病人當(dāng)中做淋巴侵犯數(shù)目計(jì)算，發(fā)現(xiàn)淋巴侵犯數(shù)目在≤2的復(fù)發(fā)率是26.6%(43/164)，而數(shù)目在≥3的復(fù)發(fā)率是50.8%(63/124)(P<0.0001)。66位做主動(dòng)脈淋巴摘除者，沒(méi)有侵犯的是83.3%(55/66)，有侵犯的是16.6%(11/66)。另外，手術(shù)時(shí)主動(dòng)脈淋巴沒(méi)有腫大的，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有顯微侵犯(microscopic metastasis)者占4.6%(1/22)，有腫大的侵犯率是22.2%(8/36)。有主動(dòng)脈淋巴侵犯的病人，骨盆腔淋巴都有一個(gè)以上的轉(zhuǎn)移。
這個(gè)探討說(shuō)明了有淋巴侵犯尤其數(shù)目在3個(gè)以上的復(fù)發(fā)率最高，應(yīng)該考慮輔助性治療(adjuvant therapy)。主動(dòng)脈淋巴尤其沒(méi)有腫大的可能不考慮摘除，應(yīng)該可以降低手術(shù)后的小腸阻塞和其他合并癥。
(二)發(fā)病機(jī)制
除了手術(shù)切除范圍影響復(fù)發(fā)率尤其是復(fù)發(fā)的位置之外，其實(shí)再大的手術(shù)也只能對(duì)局限在子宮甚至骨盆腔里的腫瘤做一個(gè)最大的切除。從子宮頸癌的擴(kuò)散途徑看，淋巴、血液以及直接蔓延都有可能，因此復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)難免。有學(xué)者分析84位Ⅰb～Ⅱb病人手術(shù)前血液里癌細(xì)胞的存在，利用PCR(Feverse transeriptase-PCR)測(cè)定周邊血液鱗狀上皮子宮頸癌(SCC)的癌癥指標(biāo)cytokeratin 19，結(jié)果發(fā)現(xiàn)21.4%(18/84)呈陽(yáng)性反應(yīng)，與子宮頸良性疾病組的5.7%(2/35)和正常子宮頸組的0%(28)比較，有意義上的差別，顯示子宮頸癌病人的癌細(xì)胞早就出現(xiàn)在周邊血液里，經(jīng)由血液擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移是有可能存在的?？墒浅赎?yáng)性反應(yīng)的病人，跟所有危險(xiǎn)因子包括骨盆淋巴轉(zhuǎn)移等合并分析卻又無(wú)意義。也許說(shuō)明了這些游離在血中的子宮頸癌細(xì)胞不是自身存活不久，便是不容易找到存活的機(jī)會(huì)。不過(guò)，這種發(fā)現(xiàn)從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，也許以后可以減少遠(yuǎn)端或者撲滅經(jīng)由血路的轉(zhuǎn)移。
宮頸復(fù)發(fā)癌的癥狀
隨復(fù)發(fā)部位及病變程度不同出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征，早期可無(wú)癥狀。臨床表現(xiàn)是逐漸進(jìn)展的。宮頸復(fù)發(fā)癌患者的主要癥狀和體征常表現(xiàn)為消瘦。
1.中心性復(fù)發(fā) 最常見的癥狀有陰道不規(guī)則出血和(或)白帶增多。
2.宮旁(或盆壁)復(fù)發(fā) 早期可有下腹不適感，隨病變發(fā)展可出現(xiàn)患側(cè)下肢疼痛、水腫、骶髂部(或髖部)疼痛、腰痛、下腹痛、排尿排便困難，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)下腹或盆腔包塊。
(1)復(fù)發(fā)部位：以盆腔為主，占60%以上。
①宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)：以陰道上段及原宮頸部位最常見，占1/4(Graham等，1962)，國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道局部復(fù)發(fā)率為59.8%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占40.2%，其中以肺(16.9%)、鎖骨上淋巴結(jié)(12.0%)及骨、肝多見。
②放療后復(fù)發(fā)：多數(shù)報(bào)道盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)較盆外轉(zhuǎn)移為多。Graham等(1962)報(bào)道43%發(fā)生在宮旁(包括盆壁，27%在宮頸、子宮或陰道上段，6%在陰道下2/3，16%在遠(yuǎn)處，8%不詳)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院作了一系列報(bào)道，在宮頸癌傳統(tǒng)放療后失敗的病例中，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)占70%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移占30%，盆外器官轉(zhuǎn)移中以肺轉(zhuǎn)移多見，占2.4%，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為1.62%，骨轉(zhuǎn)移占0.88%，國(guó)外報(bào)道分別為1.3%～8.9%(肺)、2.97%(鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)及5.0%(骨轉(zhuǎn)移)。20世紀(jì)80年代后隨放療設(shè)備及技術(shù)的迅速發(fā)展，Manetta等(1992)認(rèn)為中心性復(fù)發(fā)已降低，孫建衡(1993)報(bào)道腔內(nèi)后裝放療后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)降至41%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則占59%。張曉春等(1995)報(bào)道宮頸癌治療后盆腔復(fù)發(fā)率僅19.7%，其中盆壁復(fù)發(fā)為53.3%，中心性復(fù)發(fā)占46.7%。
(2)復(fù)發(fā)時(shí)間：國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道60%以上發(fā)生在2年內(nèi)。據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，在宮頸癌放療后復(fù)發(fā)的95例中，發(fā)生在第一年內(nèi)占42.1%，2年內(nèi)占60%，5年后占10.5%，10年后仍有6.3%。張曉春等(1995)報(bào)道60.8%發(fā)生在2年內(nèi)，李孟達(dá)等(1992)報(bào)道宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，1年內(nèi)占36.9%，2年內(nèi)占61.9%，3年內(nèi)占72.8%，5年內(nèi)占93%以上。
3.遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 如肺轉(zhuǎn)移時(shí)有咳嗽、胸痛和(或)背痛、咳痰、痰中帶血或咯血等，骨轉(zhuǎn)移時(shí)常有固定的局灶性疼痛，肝轉(zhuǎn)移時(shí)常有肝區(qū)不適或疼痛、肝大等，鎖骨上淋巴結(jié)腫大。
4.惡病質(zhì)晚期患者可出現(xiàn)全身消耗綜合征 諸如食欲減退，短期內(nèi)體重急劇下降或消瘦，甚至呈惡病質(zhì)狀態(tài)等。
宮頸復(fù)發(fā)癌的診斷必須結(jié)合臨床、盆腔檢查及多種輔助檢查，綜合評(píng)估分析以及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期診斷。
宮頸癌治療結(jié)束一段時(shí)間后出現(xiàn)上述癥狀及體征應(yīng)警惕復(fù)發(fā)的可能，最后確診仍需根據(jù)病理組織學(xué)檢查。中心性復(fù)發(fā)經(jīng)臨床、細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查常可診斷，而宮旁及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠病史、盆腔檢查及輔助檢查。一般認(rèn)為放療后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的早期診斷較為困難，其原因可能有：①?gòu)?fù)發(fā)的某些癥狀類似放療后副反應(yīng);②宮旁(或盆壁)復(fù)發(fā)常缺乏明確的客觀指標(biāo);③放療后宮頸萎縮、宮旁纖維化等影響檢查和取材;④放療后脫落細(xì)胞的放射反應(yīng)性改變常被誤認(rèn)為腫瘤未控或復(fù)發(fā)，故細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞時(shí)難以評(píng)估其實(shí)際的臨床意義。
1.全身檢查 注意全身器官有無(wú)可疑病灶、淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，尤其是左鎖骨上淋巴結(jié)及下肢水腫等體征。
2.盆腔檢查 多數(shù)復(fù)發(fā)病灶是在治療后隨診時(shí)發(fā)現(xiàn)的。手術(shù)后窺視陰道殘端可見出血的癌灶或陰道黏膜下增厚僵硬的浸潤(rùn)灶(尤其是腺癌者)，或盆腔捫及包塊可診斷術(shù)后復(fù)發(fā)，后者應(yīng)與術(shù)后淋巴囊腫相鑒別。對(duì)放療后復(fù)發(fā)的診斷，盆腔檢查時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：
(1)放療后已愈的宮頸或陰道、外陰又出現(xiàn)充血、糜爛或類似肉芽狀病灶時(shí)不應(yīng)忽視，須進(jìn)一步檢查。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院章文華等(1990)報(bào)道中心性復(fù)發(fā)的病例中85.7%有此類表現(xiàn)。
(2)放療后宮頸萎縮或組織愈合后又出現(xiàn)宮頸增大、結(jié)節(jié)、不平甚至潰瘍壞死，此時(shí)應(yīng)高度懷疑復(fù)發(fā)，但需與放射性壞死鑒別，后者的宮頸質(zhì)地均勻一致，經(jīng)陰道沖洗局部消炎等處理后會(huì)漸趨好轉(zhuǎn)。
宮頸復(fù)發(fā)癌的診斷
宮頸復(fù)發(fā)癌的檢查化驗(yàn)
1.腫瘤標(biāo)記物 目前對(duì)晚期及復(fù)發(fā)宮頸癌監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是鱗狀上皮癌抗原(SCC)，Pectasides等(1994)報(bào)告腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)92%的患者SCC上升。
2.陰道脫落細(xì)胞學(xué)檢查 放射治療后，陰道脫落細(xì)胞找癌細(xì)胞常難于估價(jià)。從放射生物學(xué)角度看，有活力的細(xì)胞是指具有持續(xù)增長(zhǎng)能力的細(xì)胞。無(wú)活力的細(xì)胞是指喪失增生能力的細(xì)胞，但它仍具有代謝活性。放射治療后癌細(xì)胞可持續(xù)數(shù)月酷似正常細(xì)胞，但從生物學(xué)上這些細(xì)胞無(wú)活力，因此放射治療后陰道脫落細(xì)胞涂片仍可找到癌細(xì)胞而被誤認(rèn)為腫瘤繼續(xù)擴(kuò)散，同時(shí)肉眼觀察由于受放射反應(yīng)亦很難鑒別，這稱為放射作用(radiation effect)。因此，復(fù)發(fā)癌的診斷必須依賴病理檢查，切片至少要在治療結(jié)束后3個(gè)月以后進(jìn)行。
1.陰道鏡檢查 放射治療后，陰道鏡檢查也可看到無(wú)活力的癌細(xì)胞，誤認(rèn)為是癌復(fù)發(fā)，必須注意。因此放射治療后，因受放射反應(yīng)的影響不易正確診斷。
2.宮頸活檢及宮頸管刮術(shù) 取組織送病理檢查是常用的一種明確診斷的方法。針刺活檢是取得組織的一種行之有效的方法，可直接穿刺病灶，或在X線透視下或在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。
3.靜脈腎盂造影、淋巴造影及X線斷層攝片將有助于位于深部的復(fù)發(fā)灶的診斷。
宮頸復(fù)發(fā)癌的鑒別診斷
1.放療后子宮增大應(yīng)與宮腔積液、積膿及其他宮體惡性腫瘤區(qū)別，分段取子宮內(nèi)膜作病檢以明確診斷，B超、CT或MRI等輔助檢查亦可協(xié)助診斷。
2.宮旁增厚要注意是均勻的片狀增厚或是結(jié)節(jié)性增厚，結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察，以區(qū)別復(fù)發(fā)還是放射性纖維化。
宮頸復(fù)發(fā)癌的并發(fā)癥
晚期復(fù)發(fā)癌患者并發(fā)食欲減退、消瘦、惡病質(zhì)、腎功能衰竭等全身消耗綜合征的表現(xiàn)。
宮頸復(fù)發(fā)癌的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：做好宮頸癌治療后的隨訪工作，對(duì)復(fù)發(fā)癌做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療并繼續(xù)做好隨訪。
宮頸復(fù)發(fā)癌的中醫(yī)治療
放療與中醫(yī)藥配合
各期宮頸癌均可放療。但放療在殺傷癌細(xì)胞組織的同時(shí)，也可對(duì)正常組織造成損傷，產(chǎn)生毒副反應(yīng)。配合中醫(yī)藥辨證治療，可以減輕放射治療的毒副反應(yīng)，預(yù)防其常見并發(fā)癥的發(fā)生，并具有一定的放射增效作用。
證候：頭暈，寐差，燥熱，口干欲飲，納呆食少，周身乏力，大便干燥，小便短赤，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
方藥：金銀花20g，連翹15g，黃芩15g，半枝蓮20g，玄參15g，生地15g，麥冬15g，女貞子20g，枸杞子20g，白芍15g，當(dāng)歸15g，黃芪30g，隨證加減，水煎服，每日劑，日分2次服。
(1)早期反應(yīng)
證候：大便頻繁，里急后重，大便呈粘凍狀，有時(shí)夾有鮮血，便前腹痛，腰酸腿軟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。
方藥：白頭翁15g，秦皮15g，黃連10g，黃柏15g，赤、白芍各15g，馬齒莧60g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g，丹皮10g，白及10g，黨參15g，黃芪30g，山藥30g，甘草6g，隨證加減。每日劑，日分2次服。
(2)后期反應(yīng)
證候：多數(shù)發(fā)生在半年到一年內(nèi)。便血，大便粘稠不爽，里急后重，肛門疼痛，口干舌燥，神疲委靡，舌紅少津，苔黃，脈細(xì)數(shù)。
治法：清熱解毒，益氣攝血。
方藥：生地12g，生石膏30g，敗醬草15g，黃柏12g，黃連10g，小薊30g，知母12g，白芍12g，黨參12g，黃芪30g，生甘草10g，隨證加減。每日劑，分2次服。
(3)膀胱反應(yīng)(熱毒蘊(yùn)結(jié))
證候：小腹脹不適，排尿不暢，尿急，尿頻，尿痛，血尿，口干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)或數(shù)。
治法：清熱利濕通淋。
方藥：萹蓄30g，生地15g，丹皮15g，滑石15g，白茅根60g，小薊30g，木通10g，豬苓30g，白芍20g，甘草10g，隨證加減。每日劑，分2次服。
宮頸復(fù)發(fā)癌的西醫(yī)治療
手術(shù)治療：1)宮頸復(fù)發(fā)癌的治療極為困難，其原因主要有：
①術(shù)后或放療后由于解剖變異、組織粘連、纖維化或已致的放射損傷等，不僅給再治療增加難度，且易發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。
②根治性放療后復(fù)發(fā)(或未控)的再放療，無(wú)論腔內(nèi)還是體外照射，盆腔組織對(duì)放療的耐受量明顯降低，合理適中的放射劑量難以掌握，因此大多皆為姑息性治療。
③評(píng)估既往所致的放射損傷、周圍正常組織的耐受程度及預(yù)測(cè)放射敏感性等，目前尚無(wú)有效辦法。
④手術(shù)瘢痕、放療纖維化及機(jī)體免疫功能低下，影響瘤床的化療藥物濃度、機(jī)體對(duì)化療的耐受程度及化療效果。
復(fù)發(fā)癌的治療有上述特殊性及復(fù)雜性，因此，高度個(gè)別對(duì)待及綜合治療是十分重要的，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)部位和時(shí)間、腫瘤范圍及程度、初治方法、首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案。盡管如此，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療仍是臨床面臨的一大難題。
(2)綜合國(guó)內(nèi)外治療經(jīng)驗(yàn)原則為：
①凡術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)者首選放射治療，若有手術(shù)切除可能時(shí)可行剖腹探查。
②放療后中心性復(fù)發(fā)者以手術(shù)治療為主，不宜手術(shù)者可考慮是否再放療。
③放療后盆腔復(fù)發(fā)宜行以化療為主、輔以姑息性放療的綜合治療，然而再次放療時(shí)須格外謹(jǐn)慎。
④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多需綜合治療，可采取相應(yīng)部位的放療、手術(shù)或以化療為主的綜合治療。Russel等(1987)提出復(fù)發(fā)癌治療前強(qiáng)調(diào)對(duì)既往治療史、現(xiàn)病史作詳細(xì)詢問(wèn)，評(píng)估以前所致的損傷及了解腫瘤與周圍器官的關(guān)系，因此需全面檢查，除有關(guān)的輔助檢查外，還應(yīng)作鋇灌腸、全消化道造影、膀胱鏡、乙狀結(jié)腸鏡等，重視這些檢查的結(jié)果，以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法 下面按不同的復(fù)發(fā)部位介紹其相應(yīng)的治療方法：
(1)廣泛切除術(shù)后復(fù)發(fā)的治療：以放射治療為主，對(duì)較大的復(fù)發(fā)灶可采用化療與放療綜合。
①術(shù)后陰道殘端復(fù)發(fā)：一般采用體外照射與腔內(nèi)放療結(jié)合的治療方法，但應(yīng)有別于宮頸癌的常規(guī)放療。體外全盆照射腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，陰道腔內(nèi)后裝治療總劑量20Gy/3～4周。
②陰道中下1/3復(fù)發(fā)：以腔內(nèi)放療為主，輔以體外照射。常選用陰道塞子容器進(jìn)行分次腔內(nèi)后裝治療，部分病例可采用組織間插植治療，其劑量應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤體積、腫瘤消退情況、周圍正常組織的耐量等適當(dāng)掌握，可參照陰道癌的治療(孫建衡，1994)。若腫瘤接近外陰，有可能切除者可行手術(shù)切除或術(shù)后再輔以腔內(nèi)放療。
③術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)：以體外放療為主，或化療與放療結(jié)合。體外放療常采用全盆照射方式，腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根據(jù)腫瘤縮小情況及放療副反應(yīng)等，可考慮縮野后局部增加劑量5～10Gy。
術(shù)后有淋巴轉(zhuǎn)移的病人，和十大危險(xiǎn)因素加起來(lái)，分?jǐn)?shù)在13分以上的高危險(xiǎn)群，如能接受輔助性治療，也可能有效降低復(fù)發(fā)率。分析125位有淋巴轉(zhuǎn)移的病人，追蹤10年后，接受化療(6次PVB)的96位復(fù)發(fā)率為34.4%(34/106)，遠(yuǎn)較沒(méi)接受化療的26位病人65.4%(17/26)的復(fù)發(fā)率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術(shù)和骨盆腔淋巴摘除手術(shù)治療的病人比較，都是早期子宮頸癌病人，復(fù)發(fā)率在10%～20%。因?yàn)閺?fù)發(fā)癌的治療不易，愈后很差，病死率高達(dá)85%。復(fù)發(fā)的病人也只有13%能活過(guò)5年以上。其中影響最大的莫過(guò)于復(fù)發(fā)的部位。手術(shù)后密切追蹤復(fù)查也是很重要的一環(huán)。愈早發(fā)現(xiàn)，愈是中央復(fù)發(fā)癌，再治療后痊愈的幾率愈高。
手術(shù)后已有復(fù)發(fā)癌的病人，由于大多數(shù)子宮頸癌復(fù)發(fā)癌還是以局限性居多，因此能夠手術(shù)再次切除的仍以手術(shù)為佳。切除后再看病理組織學(xué)檢查結(jié)果，再考慮放療、化療或者同時(shí)合并放療和化療治療。不能再次切除的復(fù)發(fā)癌，應(yīng)該直接考慮放療、化療或合并兩者的治療。
(2)放療后復(fù)發(fā)的治療：
①中心性復(fù)發(fā)：原則上宜手術(shù)者盡可能行手術(shù)切除，但在放療區(qū)域內(nèi)手術(shù)，難度較大，并發(fā)癥較多，故須嚴(yán)格選擇病人。中央復(fù)發(fā)癌有時(shí)只局限在陰道頂端，就是手術(shù)的陰道縫合處，不是抹片后有所發(fā)現(xiàn)，還以為是手術(shù)后正常的肉芽組織。所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除。前者以電灼為主，后者以部分陰道切除為主，但是邊緣要夠，都有很好的結(jié)果。表淺的侵犯癌，做一個(gè)較廣泛的部分陰道切除未嘗不可。分析有手術(shù)后定期追蹤的病人，這類病人最多，多半可以做小而合并癥也極小的手術(shù)。由于這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸，因此膀胱和直腸黏膜也許會(huì)暴露出來(lái)，應(yīng)該將它上面的陰道兩側(cè)黏膜縫合起來(lái)，同時(shí)在手術(shù)后放10天導(dǎo)尿管，并給病人服用一些軟便藥。如果標(biāo)本檢查有肌肉層侵犯、邊緣都好的話，效果多半很好;如果邊緣不好、有癌細(xì)胞的話，還可以觀察一兩個(gè)月。有進(jìn)展就是惡化，可考慮手術(shù)、放療或化療。
臺(tái)北榮總醫(yī)院子宮頸癌(1983～1999)的復(fù)發(fā)病人323位，綜合分析12%可接受手術(shù)治療。其中50%做骨盆腔臟器摘除術(shù)，約40%做局部切除，經(jīng)由陰道做部分陰道切除居多，經(jīng)由腹部做局部切除較少。不到10%經(jīng)由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療。兩年內(nèi)病死率是38.1%，其中最壞的是經(jīng)由腹部做局部切除和骨盆腔臟器摘除術(shù)，最好的是經(jīng)由陰道做局部治療。
王浩、陳惠楨等(1990)認(rèn)為凡無(wú)手術(shù)禁忌證的中心性復(fù)發(fā)皆適于手術(shù)治療。實(shí)際上相當(dāng)一部分病例不宜手術(shù)，如：①中心性復(fù)發(fā)伴臨床難以判斷的宮旁復(fù)發(fā);②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)盆腔外轉(zhuǎn)移或固定于盆壁的腫塊;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④單側(cè)下肢水腫、坐骨神經(jīng)痛和輸尿管梗阻，提示不能手術(shù)。王桂香等(1992)報(bào)道的83例中心性復(fù)發(fā)采用手術(shù)治療僅22例，占26.5%。采取手術(shù)治療除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還需恰如其分地選擇術(shù)式、充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、精心的術(shù)后護(hù)理等。
晚期中央復(fù)發(fā)癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直腸。這類病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并沒(méi)有遠(yuǎn)端或淋巴轉(zhuǎn)移，可以考慮將復(fù)發(fā)病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除，并做相關(guān)的大便或小便出口，稱為骨盆腔臟器廓清術(shù)(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手術(shù)中，以切除膀胱為主的前骨盆腔臟器摘除術(shù)(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直腸一起摘除的全臟器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的后臟器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手術(shù)的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宮頸癌而死亡的雖有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)。從最近5年看，已經(jīng)沒(méi)有手術(shù)的死亡率，合并癥如漏尿等也沒(méi)有。此外，許多全臟器摘除幾乎都可以前骨盆腔臟器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直腸的也有，很少而且也比較表淺，直腸表面可以剝離，最多就是部分直腸切除并再做吻合。在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及輸尿管再植，也就是部分骨盆腔臟器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔臟器摘除。此外，在周邊復(fù)發(fā)癌中，有些病人也可以剝離，干凈地切除。事實(shí)上，少數(shù)病人有單側(cè)腎盂水腫，還只是骨盆腔粘連引起而已。因此，不要輕易地放棄病人。手術(shù)前的正電子發(fā)射斷層(FDG-PET)檢查，可以幫助澄清一些錯(cuò)誤的看法。因?yàn)橹挥?a href="/w/%E4%BB%A3%E8%B0%A2" title="代謝">代謝活力的癌細(xì)胞對(duì)核素糖類FDG才有極大的興趣，已經(jīng)纖維化的組織細(xì)胞會(huì)降低對(duì)FIX3的吸收。
關(guān)于術(shù)式國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，可從全子宮附件切除術(shù)至盆腔廓清術(shù)。
A.盆腔廓清術(shù)(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宮頸復(fù)發(fā)癌的治療以來(lái)，40多年的經(jīng)驗(yàn)累積和相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，至今已成為少數(shù)晚期及放療后中心性復(fù)發(fā)(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法，手術(shù)存活率和生存質(zhì)量不斷提高，病死率逐漸下降。劉熾明(1994)、張惜陰(1993)綜合國(guó)外文獻(xiàn)資料，5年生存率由20世紀(jì)50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手術(shù)死亡率由33.8%下降至3.0%。然而嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥等問(wèn)題限制了此類復(fù)雜手術(shù)的應(yīng)用，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者皆對(duì)此很慎重。近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術(shù)代替盆腔廓清術(shù)。
B.廣泛性子宮切除術(shù)：20世紀(jì)80年代后有幾位作者認(rèn)為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或部分盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣)適用于放療后未控及限于宮頸、病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性復(fù)發(fā)者，結(jié)果提示可免行盆腔臟器切除而受益，但尿瘺的發(fā)生率仍很可觀。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)報(bào)道5年生存率為62%和72%，直腸或膀胱陰道瘺發(fā)生率47.6%和28%，手術(shù)死亡率9.5%(Rubin等，1987)，術(shù)后并發(fā)癥率為42%(Coleman等，1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術(shù)：王桂香(1992)報(bào)道22例中心性復(fù)發(fā)手術(shù)治療的5年生存率為64.8%，認(rèn)為行一般的全子宮附件切除即可。
對(duì)不宜手術(shù)的中心性復(fù)發(fā)是否予以再放療，需根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間、初次放療的具體情況等決定再放療的方式、劑量及分割，再次放療的并發(fā)癥會(huì)明顯增加，應(yīng)高度重視。王桂香等(1992)報(bào)告61例中心性復(fù)發(fā)接受再放療，5年生存率僅26.6%，放療后并發(fā)癥率為23%。
②放療后盆腔復(fù)發(fā)：多數(shù)對(duì)再次放療持否定態(tài)度，20世紀(jì)80年代后雖有作者報(bào)道再放療后的局部控制率達(dá)62%～64%，但并發(fā)癥仍達(dá)15%～50%(Puthanala，1982)。Russell(1987)也認(rèn)為對(duì)嚴(yán)格選擇的病例再放療仍可收效。目前多采用盆腔內(nèi)動(dòng)脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的治療：宮頸癌根治性治療后出現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，常有全身廣泛擴(kuò)散或合并盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，故宜予以化療為主的綜合治療。少數(shù)病例如肺、肝的單發(fā)轉(zhuǎn)移灶可行手術(shù)切除，術(shù)后也需配合區(qū)域性化療。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對(duì)晚期及復(fù)發(fā)宮頸癌的化療報(bào)道較多，異環(huán)磷酰胺(IFO)被認(rèn)為是宮頸復(fù)發(fā)癌最有效的單藥，總有效率為33%，含順鉑的聯(lián)合化療有效率可達(dá)43%～78%，完全反應(yīng)率為15%～29%，異環(huán)磷酰胺(IFO)+順鉑(DDP)+博萊霉素(BLM)治療復(fù)發(fā)晚期轉(zhuǎn)移癌的有效率為38%～69%。復(fù)發(fā)癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等，1991)。Lorvidnava (1991)均認(rèn)為動(dòng)脈內(nèi)化療可改善反應(yīng)率;Kigawa等(1992)報(bào)告用順鉑(DDP)50mg/m2+博萊霉素(BLM)30mg/m2髂內(nèi)動(dòng)脈灌注治療21例宮頸復(fù)發(fā)癌，總有效率達(dá)71.4%;Verma等(1994)對(duì)限于盆腔的12例復(fù)發(fā)性鱗癌單用卡鉑(CBP)300～400mg/m2動(dòng)脈化療，無(wú)1例有效;章文華等報(bào)道(1995)用介入療法，AP方案(E-ADM表柔比星+DDP順鉑)治療13例復(fù)發(fā)癌(部分合并姑息放療)，近期有效率23.15，平均生存10個(gè)月，可見聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。
綜上所述，宮頸復(fù)發(fā)癌的治療包括近年開展的免疫治療均有待深入研究。
宮頸復(fù)發(fā)癌的護(hù)理
宮頸癌是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多產(chǎn)及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。初期沒(méi)有任何癥狀，后期可出現(xiàn)異常陰道流血。目前治療方案以手術(shù)和放射治療為主，亦可采用中西醫(yī)綜合治療，但中晚期患者治愈率很低。作為女性要潔身自愛(ài)，加強(qiáng)衛(wèi)生保健，注意按時(shí)婦科普查，發(fā)現(xiàn)癥狀苗頭，及時(shí)就醫(yī)。
預(yù)后： 宮頸復(fù)發(fā)癌的愈后差，Manetta等(1992)報(bào)道1年存活率為10%～15%，5年存活率<5%。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，影響復(fù)發(fā)癌愈后的主要因素有：復(fù)發(fā)部位、病灶大小、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、初治方法及再治療方案等。
1.復(fù)發(fā)部位及病灶大小 二者均明顯影響愈后，中心性復(fù)發(fā)較宮旁及盆腔外復(fù)發(fā)愈后好，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者愈后更差，如骨轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者平均生存均不到10個(gè)月，俞高志等(1994)報(bào)告130例骨轉(zhuǎn)移中僅1例生存5年以上。Coleman等(1994)報(bào)道局限于宮頸、小于2cm的復(fù)發(fā)病灶、靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大于2cm者比較，采用根治性子宮切除術(shù)后其5年生存率有顯著差異，分別為90%和64%，10年生存率為80%和48%，中位生存148個(gè)月和87個(gè)月。
骨轉(zhuǎn)移發(fā)生最早的時(shí)間為首次診斷后8 個(gè)月，最長(zhǎng)間距為13年。69%的患者在第一次治療后30 個(gè)月內(nèi)做出診斷，96%患者18 個(gè)月內(nèi)死亡。
關(guān)于復(fù)發(fā)癌及持續(xù)復(fù)發(fā)的部位，在根治手術(shù)后，1/4復(fù)發(fā)癌發(fā)生在陰道上段或術(shù)前宮頸部位。放射治療后27%發(fā)生在宮頸、子宮或陰道上段，6%在陰道2/3，43%在宮旁結(jié)締組織包括骨盆壁，16%遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，8%不詳。
患者放射治療以后可以出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象，而在治療前其功能是正常的。輸尿管梗阻可能是由于放射后纖維化引起，但95%的梗阻是由于病情進(jìn)展而引起。如果中心性病灶不明顯，患者治療后出現(xiàn)找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查，并做選擇性的活檢以明確復(fù)發(fā)癌的診斷。如無(wú)復(fù)發(fā)癌存在而有輸尿管梗阻即應(yīng)考慮做排尿改道。
2.復(fù)發(fā)時(shí)間 復(fù)發(fā)間隔時(shí)間長(zhǎng)，組織對(duì)再放療的耐受相對(duì)增加，并由于血管修復(fù)和側(cè)支再建，達(dá)到局部病灶的化療藥物濃度增加，因此有利于改善復(fù)發(fā)再治療的效果，張曉春等(1995)報(bào)道2年后復(fù)發(fā)的愈后明顯好于2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，中位生存分別為18個(gè)月和10個(gè)月。
3.初始方法 有放療史者愈后差，Verma等(1994)報(bào)道盆腔放療區(qū)域內(nèi)復(fù)發(fā)灶對(duì)化療的反應(yīng)率僅15%～20%，盆腔外轉(zhuǎn)移的化療反應(yīng)率為50%。張曉春等(1995)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)的愈后明顯好于手術(shù)加放療及單純放療后復(fù)發(fā)，中位生存分別為24個(gè)月、12個(gè)月和10個(gè)月。Long等(1995)應(yīng)用聯(lián)合化療治療晚期復(fù)發(fā)癌，結(jié)果提示有無(wú)放療史的反應(yīng)率明顯不同(61%∶83%)，50%死于1年內(nèi)，85%死于3年內(nèi)。
4.再治療方法 與愈后密切相關(guān)，經(jīng)手術(shù)治療的復(fù)發(fā)癌5年生存率高于其他手段治療后的病例。劉熾明(1994)綜合文獻(xiàn)報(bào)道盆腔廓清術(shù)后的5年存活率為22%～58%。張曉春等(1995)總結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)放射治療后中位生存24個(gè)月，而放療后復(fù)發(fā)經(jīng)再放療和(或)化療者愈后差，中位生存僅10～12個(gè)月。
宮頸復(fù)發(fā)癌吃什么好？
宮頸復(fù)發(fā)癌食療方(僅供參考)
1.五花利濕茶
［用料］金銀花、菊花、葛花、雞蛋花、槐米花、木棉花各15克，土茯苓、生苡仁各30克，甘草6克。
［制作］將全部藥材浸入6碗水中約10分鐘，武火煮沸，文火煮40分鐘左右，濾出藥渣，加入適量冰糖即可。代茶飲。
［功效］清熱解毒，利濕抗癌。
［適應(yīng)范圍］用于宮頸癌、潰瘍合并感染者，表現(xiàn)為白帶增多、大腸癌、食管癌、肝癌、鼻咽癌、肺癌、膀胱癌等表現(xiàn)為濕熱內(nèi)阻者。
［注意事項(xiàng)］使用時(shí)以濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以口干口苦，便秘尿黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)為要點(diǎn)。若體質(zhì)虛衰，寒證明顯者忌用。
［用料］生苡仁50克，芡實(shí)50克，排骨100克，冬瓜500克。
［制作］
(1)先將生苡仁、芡實(shí)洗凈，用清水浸泡1小時(shí)。
(2)排骨斬件，冬瓜切塊。
(3)先將生苡仁、芡實(shí)、排骨放入瓦煲用中火煮1小時(shí)左右，然后放入冬瓜再煮半小時(shí)，加入食鹽，調(diào)味即可飲用。
［功效］健脾利濕。
［適應(yīng)范圍］用于宮頸癌證屬濕毒內(nèi)阻，局部有潰瘍或壞死，滲流黃臭液體，小腹墜脹，進(jìn)食減少者。其他惡性腫瘤證屬濕毒內(nèi)阻者亦可使用。
［注意事項(xiàng)］本方以健脾利濕為主，若久病體質(zhì)極度虛寒，大便溏瀉者慎用。
3.龜苓湯
［用料］金錢龜1只，鮮土茯苓250克，生苡仁50克，生姜三片。
［制作］
(1)將金錢龜煮死或殺死后去腸雜洗凈，斬塊。
(2)土茯苓、生苡仁洗凈切塊，然后把全部用料一起放入瓦煲內(nèi)，加清水2000毫升，武火煮沸后，文火煮2小時(shí)，調(diào)味即可飲用。
［功效］健脾利濕，解毒抗癌。
［適應(yīng)范圍］用于中晚期宮頸癌，證見體質(zhì)虛弱，形體消瘦，進(jìn)食減少，舌淡邊有齒印，苔白膩，脈細(xì)滑。其他惡性腫瘤證屬脾虛濕阻者亦可應(yīng)用。
［注意事項(xiàng)］若無(wú)鮮土茯苓可用干品60克代用。
4.商陸粥
［制作］］先將商陸用水煎40分鐘，去渣取汁。然后加入粳米、大棗煮成粥。 ［功效］利水消腫。
［適用范圍］用于宮頸癌晚期合并腹水者。
［注意事項(xiàng)］
(1)商陸有小毒，不可久飲。
(2)以空腹服之，不可過(guò)量。
［制作］
(1)將烏雞洗凈斬件備用。
(2)將何首烏、生地洗凈切片。
(3)把全部用料放入瓦煲內(nèi)，加水適量，文火煮2小時(shí)，調(diào)味即可，飲湯食肉。
［適應(yīng)范圍］用于宮頸癌陰虛血虧，貧血，惡液質(zhì)，證見形體消瘦，面色萎黃無(wú)華，爪甲蒼白，或陰道不規(guī)則出血者。
［注意事項(xiàng)］
(1)本方以滋補(bǔ)陰血為主，若有外感發(fā)熱者忌用。
(2)大便溏瀉者忌用。
6.黃芪粥
［用料］生黃芪30克，生苡仁30克，紅小豆15克，雞內(nèi)金9克,金橘餅2枚，糯米30克。
［制作］
(1)將黃芪、生苡仁、紅小豆、雞內(nèi)金、糯米分別洗凈備用。
(2)先以水1000毫升煮黃芪30分鐘，撈去渣，放入生苡仁，紅小豆煮30分鐘，再放入雞內(nèi)金和糯米，煮熟成粥，分2次早晚服用。服后嚼金橘餅1枚，每日服1次。
［功效］適用于癌癥體質(zhì)虛弱、消化不良的患者。若中晚期宮頸癌或術(shù)后，化療后之患者，證見體倦乏力，面色蒼白，短氣，納呆，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)者尤為適宜。
［注意事項(xiàng)］本方系著名老中醫(yī)岳美中自創(chuàng)的“復(fù)方黃芪粥”，滋補(bǔ)健脾之力較佳，若外感發(fā)熱者慎用。
宮頸復(fù)發(fā)癌患者吃什么對(duì)身體好?
1.宮頸癌(即子宮頸癌)早期對(duì)消化道功能一般影響較小，以增強(qiáng)患者抗病能力，提高免疫功能為主，應(yīng)盡可能的補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素等均可合理食用。 當(dāng)患者陰道出血多時(shí)，應(yīng)服用些補(bǔ)血、止血、抗癌的食品，如藕、薏苡仁、山楂、黑木耳、烏梅等。當(dāng)患者白帶多水樣時(shí)，宜滋補(bǔ)，如甲魚、鴿蛋、雞肉等。當(dāng)患者帶下多粘稠，氣味臭時(shí)，宜食清淡利濕之品，如薏苡仁，赤小豆，白茅根等。
2.手術(shù)后，飲食調(diào)養(yǎng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，生精填精之膳食，如山藥、桂圓、桑椹、枸杞、豬肝、甲魚、芝麻、驢皮膠等。
3.放療時(shí)，飲食調(diào)養(yǎng)以養(yǎng)血滋陰為主，可食用牛肉、豬肝、蓮藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱角等;若因放療而出現(xiàn)放射性膀胱炎和放射性直腸炎時(shí)，則應(yīng)給予清熱利濕，滋陰解毒作用的膳食，如西瓜、薏苡仁、赤小豆、荸薺、蓮藕、菠菜等。
4.化療時(shí)，飲食調(diào)養(yǎng)以健脾補(bǔ)腎為主，可用山藥粉、苡米粥、動(dòng)物肝、胎盤、阿膠、甲魚、木耳、枸杞、蓮藕，香蕉等。出現(xiàn)消化道反應(yīng)，惡心、嘔吐、食欲不振時(shí)，應(yīng)以健脾和胃的膳食調(diào)治，如蔗汁、姜汁、烏梅、香蕉、金橘等。
5.宮頸癌晚期，應(yīng)選高蛋白、高熱量的食品，如牛奶、雞蛋、牛肉、甲魚、赤小豆、綠豆、鮮藕、菠菜、冬瓜、蘋果等。
7.維生素營(yíng)養(yǎng)不良。有人觀察宮頸癌患者血中B-胡蘿卜素低于對(duì)照組，B-胡蘿卜素?cái)z入量低為宮頸癌危險(xiǎn)因素。另外，維生素C也與宮頸癌發(fā)病率有關(guān)，我國(guó)調(diào)查表明維生素C攝入量增加時(shí)，子宮頸癌危險(xiǎn)降低。
8.微量元素?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)與微量元素銅、鋅、硒有關(guān)。貴州腫瘤防治所研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌、乳腺癌顯著差異，現(xiàn)期和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者血漿銅則顯著高于非復(fù)發(fā)長(zhǎng)存者和正常人。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者血漿銅則顯著高于非復(fù)發(fā)組。銅比值以遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者最高。現(xiàn)期組銅鋅比值亦顯著高于正常及非復(fù)發(fā)組。血漿銅與銅鋅比值可作為診斷宮頸癌病與惡性腫瘤與預(yù)后的指標(biāo)。有人調(diào)查宮頸癌患者患病與銅攝入量高有關(guān)，可能因銅有拮抗硒的作用，大劑量銅可在動(dòng)物身上產(chǎn)生缺鎧硒癥狀。因此，日常飲食中應(yīng)注意補(bǔ)充維生素，適當(dāng)注意補(bǔ)充含鋅、硒元素的食物。
宮頸復(fù)發(fā)癌患者吃什么對(duì)身體不好?
忌辛辣刺激的食物，不能吸煙，飲酒，不要吃油膩，海鮮等腥發(fā)性的食物
宮頸癌由氣血瘀滯，痰濕凝聚，毒熱蘊(yùn)結(jié)而致。用膳應(yīng)禁忌肥膩甘醇、辛辣香竄，油煎烤炸等生濕、生痰、燥熱，易致出血的食品。
患者白帶多水樣時(shí)，忌食生冷、瓜果、冷食以及堅(jiān)硬難消化的食物;帶下多粘稠，氣味臭時(shí)，忌食滋膩之品。
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