乙型肝炎抗原血癥
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乙型肝炎患者可有多種皮膚表現(xiàn)，急性期的皮膚表現(xiàn)是與HBsAg與抗HBsAg的抗體所形成的免疫復(fù)合物有關(guān)，用免疫熒光檢查，可在皮損的血管中測(cè)出免疫復(fù)合物及補(bǔ)體。急性乙型肝炎在發(fā)病前2周可有10％～20％病人發(fā)生蕁麻疹，少數(shù)病人可發(fā)生紅斑、斑丘疹、多形紅斑、猩紅熱樣紅斑、白細(xì)胞碎裂性血管炎、紅皮癥及紫癜等，同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)痛及偶有關(guān)節(jié)炎等血清病樣改變，在血清及關(guān)節(jié)液中可測(cè)出HBsAg-Ab的復(fù)合物。
目錄 |
流行病學(xué)
1.傳染源 主要是急慢性乙型肝炎患者，慢性HBV攜帶者以及其他HBsAg陽(yáng)性的患者，如血中HBsAg陽(yáng)性的肝硬化、肝癌及其他患者，這些患者中如果感染性標(biāo)志物（HBeAg，HBcAgHBV DNAHBV DNAP）陽(yáng)性則傳染性較強(qiáng)；反之則傳染性較弱。至于HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性患者的傳染性則要參考血清中HBV DNA含量及肝病嚴(yán)重程度而具體分析：如果血中HBV DNA陰性或低滴度，肝病的程度也較輕則說明HBV復(fù)制減少，傳染性較低，反之，則可能HBV發(fā)生變異，其傳染性不一定少。近年發(fā)現(xiàn)，某些單純抗-HBc陽(yáng)性者應(yīng)用PCR仍能從其血液中檢出HBV DNA，值得重視。某些HBsAg陽(yáng)性者體內(nèi)只有整合的HBV DNA而無完整的乙肝病毒，故并無傳染性，但其診斷比較困難。血中所有HBV復(fù)制指標(biāo)均陰性，同時(shí)肝組織中只有整合的HBV DNA而無游離的和復(fù)制的HBV DNA似可診斷也還需進(jìn)一步證明。
2.傳播途徑 HBsAg可通過各種體液排出體外，如血液、精液、陰道分泌物、唾液、乳汁、月經(jīng)、淚液尿、汗等。但乙肝病毒顆粒則在不同的體液中出現(xiàn)的頻度不同因此各種體液的傳染性相差很大，其中以血液、精液、月經(jīng)和陰道分泌物傳染性較大，唾液也有一定的傳染性，但意義較小。
3.人群易感性 凡未感染過乙肝也未進(jìn)行過乙肝免疫者對(duì)HBV均易感。
4.流行特征 中國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992～1995年第二次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)人群HBsAg陽(yáng)性率為9.75%。乙型肝炎的總感染率為57.63%2001年乙肝發(fā)病數(shù)為584960。HBsAg陽(yáng)性率的年齡分布有兩個(gè)高峰。10～14歲為第一高峰，30～35歲為第二高峰地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方高于北方。性別為男性多于女性?！ ?/p>
病因
發(fā)病機(jī)制：
中國(guó)外研究均很多但仍有許多問題尚待深入研究。
1.肝細(xì)胞損傷的機(jī)制 認(rèn)為乙肝病毒本身并不引起明顯的肝細(xì)胞損傷肝細(xì)胞損傷主要由免疫病理引起，即機(jī)體的免疫反應(yīng)在清除HBV的過程中造成肝細(xì)胞的損傷關(guān)于HBV本身能否引起肝臟病變，Chisari在轉(zhuǎn)基因小鼠中發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞內(nèi)積聚大量含前S1的大蛋白可引起肝細(xì)胞壞死，甚至形成肝硬化和肝癌。此乃由于轉(zhuǎn)基因小鼠在強(qiáng)啟動(dòng)子操縱下大量表達(dá)這種大蛋白，同時(shí)由于缺乏完整基因，不能裝配成完整病毒排出細(xì)胞外而致肝細(xì)胞損傷這一點(diǎn)與人類自然感染 HBV的情況完全不同，而可能與某些變異株類似。例如 P25e大蛋白的酶切位點(diǎn)發(fā)生變異大蛋白不能被酶切而形成e抗原排出細(xì)胞外，大蛋白在細(xì)胞內(nèi)大量聚積也可造成肝細(xì)胞損傷?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
急性乙型肝炎在發(fā)病前2周可有血清病樣表現(xiàn)。10%～20%的病人發(fā)生蕁麻疹，少部分病人可發(fā)生紅斑、斑丘疹、多形紅斑、猩紅熱樣紅斑、白細(xì)胞破碎性血管炎、紅皮病過敏性紫癜及冷球蛋白血癥。
有病人可出現(xiàn)面部蝶形紅斑。同時(shí)可伴有關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎。在血清及關(guān)節(jié)液中可測(cè)出HBsAg-Ab復(fù)合物。
慢性活動(dòng)性肝炎可在軀干、四肢發(fā)生炎癥性丘疹，中心化膿、結(jié)痂、萎縮，形成特征性痘瘡樣瘢痕，此皮疹可持續(xù)多年，且隨肝炎病情的變動(dòng)而波動(dòng)。此外，尚可發(fā)生肝病常見的皮膚表現(xiàn)如紅斑、痤瘡紅斑狼瘡樣改變、局限性硬皮病、膨脹紋、紫癜、甲下及甲根部出血，以及結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等?！ ?/p>
診斷
1.急性乙型肝炎 臨床診斷與甲型肝炎基本一樣惟無黃疸型更多一些。病原學(xué)診斷主要根據(jù)HBsAg（ ），但HBsAg陽(yáng)性的急性肝炎不一定是真正的急性乙型肝炎。也可能是慢性HBV感染（HBsAg攜帶者或無癥狀的輕型慢性乙型肝炎）患者的急性發(fā)作或并發(fā)其他急性肝炎（丁型肝炎、戊型肝炎、藥物性肝炎等）。特別是慢性HBV感染的急性發(fā)作在臨床上很難與急性乙型肝炎鑒別，而兩者的預(yù)后及治療原則很不相同為了鑒別，可同時(shí)檢測(cè)抗-HBcIgM和抗-HBcIgG 。如IgG強(qiáng)陽(yáng)性IgM陰性或滴度很低則為慢性HBV感染的急性發(fā)作，如IgM強(qiáng)陽(yáng)性、IgG陰性或滴度很低則為急性乙型肝炎。肝活檢有時(shí)也有助于鑒別。另外，如急性期HBsAg陽(yáng)性，恢復(fù)期HBsAg轉(zhuǎn)陰、抗-HBs 轉(zhuǎn)陽(yáng)也可診斷為急性乙型肝炎。此外，如果急性肝炎患者入院時(shí)HBV DNA已陰轉(zhuǎn)或在病程中HBV DNA滴度迅速下降或出現(xiàn)e系統(tǒng)轉(zhuǎn)換均提示為真正的急性乙型肝炎。
2.慢性乙型肝炎的診斷 慢性乙肝的診斷應(yīng)包括三個(gè)部分：病原學(xué)診斷病理診斷和臨床診斷。
3.重型肝炎的診斷 也應(yīng)包括臨床診斷及病原學(xué)診斷。
4.急性乙型淤膽型肝炎的診斷 臨床診斷見戊型肝炎，病原學(xué)診斷見急性乙型肝炎。
5.肝炎肝硬化的診斷 早期肝硬化單憑臨床資料很難確診而必須依靠病理診斷。影像學(xué)（B超CT）及腹腔鏡檢查也有助于診斷。晚期肝硬化，或稱臨床肝硬化則根據(jù)臨床即可診斷。凡慢性肝炎患者具有肯定門脈高壓證據(jù)（腹壁、食管或胃底靜脈曲張或嘔血，明顯腹水，除外其他病因）可診斷為肝炎肝硬化再根據(jù)炎癥活動(dòng)與否，區(qū)分為活動(dòng)性或靜止型；根據(jù)代償程度，區(qū)分為代償性或失代償性。
鑒別診斷：
急性乙型肝炎及急性淤膽型乙型肝炎的鑒別診斷見甲型肝炎及戊型肝炎。慢性肝炎應(yīng)與丙型慢性肝炎以及其他病因（酒精藥物、寄生蟲脂肪肝、自身免疫、代謝異常等）引起的慢性肝病進(jìn)行鑒別。重型肝炎則應(yīng)與其他肝炎病毒、藥物、中毒等引起的重型肝炎以及妊娠脂肪肝等進(jìn)行鑒別?！ ?/p>
檢查
慢性肝炎時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶可常升高。常有血清白蛋白降低、球蛋白升高血清膽紅素也常異常。血白細(xì)胞常輕度降低。凝血酶原活動(dòng)度也常降低。重型肝炎時(shí)血白細(xì)胞可正常或輕度升高，最主要的是凝血酶原活動(dòng)度＜40%。肝炎肝硬化時(shí)常有血白細(xì)胞和血小板明顯減少，清球蛋白倒置等。
其它輔助檢查：
組織病理：病理改變多系變應(yīng)性血管炎表現(xiàn)?！ ?/p>
預(yù)后：
慢性乙型肝炎預(yù)后較差。少數(shù)患者可以徹底痊愈。大多數(shù)患者常遷延不愈，治療后病情可得到緩解和穩(wěn)定但HBsAg仍常陽(yáng)性，有時(shí)仍可復(fù)發(fā)少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化更少數(shù)可發(fā)展為肝細(xì)胞癌。
預(yù)防
應(yīng)采取以乙肝疫苗接種為主的綜合性預(yù)防措施。
（1）新生兒接種可有幾種情況：①母親為HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性的新生兒：最好是聯(lián)合應(yīng)用乙肝疫苗和 HBIG。②母親為HBsAg陽(yáng)性，HBeAg陰性的新生兒：?jiǎn)斡靡腋我呙缇涂扇〉幂^好效果。北京市防疫站1990年報(bào)道，單用3次血源性乙肝疫苗（生后立即30μg，1個(gè)月后20μg生后6月μg），隨訪1年，無HBsAg持續(xù)陽(yáng)性者因此應(yīng)用重組乙肝疫苗在出生時(shí)、出生后1個(gè)月和6個(gè)月各10μg，肌內(nèi)注射，有同樣保護(hù)率。③母親HBsAg陰性的新生兒：?jiǎn)斡靡腋我呙缂纯扇〉幂^好效果。北京市防疫站的材料認(rèn)為第一針血源性乙肝疫苗20μg，后2針各10μg（0，1，6個(gè)月）的效果比3針均為10μg的要好，前者的抗-HBs 陽(yáng)轉(zhuǎn)率為96.6%，后者為 88.3%。重組乙肝疫苗可在出生時(shí)、出生后1個(gè)月和6個(gè)月，各肌內(nèi)注射5μg，有同樣保護(hù)率。
（2）兒童和成人接種：對(duì)未接種過乙肝疫苗的學(xué)齡前兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種。補(bǔ)種前可以先查HBVM，也可不查。可根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐木唧w情況而定。一般認(rèn)為，即使接種前已經(jīng)HBsAg 或抗-HBs陽(yáng)性，再接種乙肝疫苗也無不良后果。劑量可采用重組乙肝疫苗5μg×3 （0，l6 個(gè)月）的方案。成人中的危險(xiǎn)人群（HBsAg陽(yáng)性者的配偶、密切接觸血液的人員、醫(yī)護(hù)人員、血液透析患者等）也應(yīng)接種乙肝疫苗。由于成人中易感者僅為少數(shù)故最好先進(jìn)行 HBsAg及抗-HBs的檢測(cè)，兩者均陰性者再進(jìn)行接種，劑量可用重組乙肝疫苗 10μg×3 （0，1，6個(gè)月）方案。
（3）意外受染者的接種：意外受染者乃指意外地被HBsAg陽(yáng)性血液污染的針頭刺傷或被HBsAg陽(yáng)性血液濺于眼結(jié)膜或口腔黏膜或輸入HBsAg陽(yáng)性血液等。
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