急性乙型肝炎
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必須事先明確一點(diǎn)：急性乙型肝炎與慢性乙型肝炎非常不同。急性乙型肝炎不需要抗病毒治療（慢乙肝必須要抗病毒治療），急性乙型肝炎預(yù)后好，大多可以痊愈，極少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎。
乙型肝炎病毒(HBV)感染在中國(guó)已經(jīng)流行了多年；目前乙型肝炎雖是中國(guó)最重要的肝炎，但在急性病毒性肝炎中急性乙型肝炎已遠(yuǎn)較甲型肝炎和戊型肝炎為少，臨床初步診斷的急性乙型肝炎，大部分是慢性無癥狀HBV攜帶者(AsC)的急性活動(dòng)。因此急性乙型肝炎已不很多見，臨床上須謹(jǐn)慎診斷。
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臨床表現(xiàn)
肝臟是人體主要的代謝器官，可以接受眾多致病因子的刺激，諸如病原微生物、代謝影響和理化損害等。然而，肝臟對(duì)不同刺激的應(yīng)答相當(dāng)一致，不論何種病原，急性肝損害的臨床表現(xiàn)是大體近似的。在大體上，急性乙型肝炎與其它病毒引起的急性病毒性肝炎、甚至藥物引起的急性肝損害的臨床表現(xiàn)并無顯見的差異，細(xì)心檢查，尤其在病史中仍各有特點(diǎn)，而后需血清標(biāo)志物確定。
臨床過程：潛伏期45-160日，平均90日。感染的病毒量可能是潛伏期差別的一個(gè)因素，但不是決定性的，大量輸血或針刺傳播都可以有或長(zhǎng)或短的潛伏期。其臨床過程可分幾個(gè)病期。
黃疽前期：有非特異的前驅(qū)癥狀，與短暫的病毒血癥相應(yīng)的低熱，關(guān)節(jié)酸痛，常誤診為上呼吸道感染。同時(shí)有不適、疲乏，突出癥狀是食欲不振、惡心嘔吐。黃疽前期可發(fā)生肝外病變和血清病樣綜合征：關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎、蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫、血管炎性病變、腎臟病變、紫癜、漿液膜炎、心肌炎、胰腺炎等。黃疽前期癥狀的輕重和時(shí)間長(zhǎng)短可有很大不同，可自數(shù)日至2周。也可無明顯黃疽前期，而以黃疸為最早的癥狀。
黃疸期：最初發(fā)現(xiàn)常是尿黃，反映血清直接膽紅素濃度升高；繼而鞏膜和皮膚黃染，糞便顏色變淺。黃疽1—2周內(nèi)達(dá)高峰，此時(shí)大多熱退、胃腸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)。食欲好轉(zhuǎn)是病情由極期開始緩解的常見標(biāo)志。肝臟輕度腫大、質(zhì)軟，有觸痛和叩擊痛。小部分病人肋下可觸及脾臟。血管蜘蛛痣可短暫出現(xiàn)。黃疸的消退要比其上升的時(shí)間緩慢得多，整個(gè)黃疽期1—6周。
恢復(fù)期：隨著黃疸的消退，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)逐漸降低，急性乙型肝炎的膽紅素下降常早于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)復(fù)常。極大多數(shù)病人在3-4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。小兒急性乙型肝炎恢復(fù)比成人要快。在恢復(fù)期中病人仍可有疲乏和不適。臨床和血清學(xué)恢復(fù)后，肝組織病變減輕，但完全恢復(fù)須在半年以后。
疾病進(jìn)展
由于個(gè)體對(duì)病毒感染—免疫狀態(tài)的差異，急性HBV感染的疾病進(jìn)展，可從很容易被疏忽的輕微病癥，到致死性的的暴發(fā)性肝炎等多種表現(xiàn)。
無黃疸型乙型肝炎
無黃疸型乙型肝炎一般病情較輕。最輕的肝炎只有標(biāo)志肝病的生化異常，卻不一定有特異的肝病癥狀；有癥狀的多以“感冒”或“腸胃違和”開始，這類病人常被漏診。而后癥狀可能發(fā)展。病人常感無原因的疲乏；食欲多正常；可有低熱、不適、肌肉關(guān)節(jié)酸痛，似為“感冒”卻不是呼吸道病毒所引起。大多隱襲起病，診斷時(shí)已難回憶確切的發(fā)病日期。ALT升高幅度不大。相當(dāng)數(shù)量的無黃疽病例病情遷延。有的病人一時(shí)不易確定其為急性或慢性。
中國(guó)在60年代較廣泛開展過人群ALT普查，無癥狀的血清ALT升高約占人群的5％—10％。在HBsAg檢測(cè)發(fā)展以后，發(fā)現(xiàn)HBsAg檢出率在ALT異常者中為正常者的3倍，近半數(shù)ALT升高者為無黃疽的乙型肝炎。
黃疸型乙型肝炎
黃疽型乙型肝炎典型，卻遠(yuǎn)不如無癥狀HBV感染和無黃疸乙型肝炎常見。急性起病，發(fā)病時(shí)間較易確定。有較明顯的前驅(qū)癥狀，HBsAg陽轉(zhuǎn)、ALT升高，隨之出現(xiàn)黃疸。明顯的厭食、惡心、嘔吐，黃疽停止發(fā)展的同時(shí)，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后生化改變逐漸正常，病毒抗原血清轉(zhuǎn)換。黃疽型肝炎較易恢復(fù)。
一般而言，黃疸不及甲型肝炎明顯，膽紅素早于ALT復(fù)常。
暴發(fā)性乙型肝炎
暴發(fā)性乙型肝炎不足急性乙型肝炎的1％。病情可迅猛發(fā)展，在10日內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病而黃疽尚不明顯，或在典型的急性發(fā)病后，黃疸迅速加深，反復(fù)嘔吐，逐漸出現(xiàn)其它肝衰竭癥狀。但較為嚴(yán)重，需要及時(shí)處理。
淤膽型肝炎
淤膽型肝炎可發(fā)生于任何一種病毒性肝炎的急性期或慢性期。急性乙型肝炎中的發(fā)生率約2％-3％，老年肝炎可達(dá)10％以上。
恢復(fù)期合并疾病
急性乙型肝炎的自然病程一般在4個(gè)月內(nèi)，少數(shù)至6個(gè)月臨床完全恢復(fù)，個(gè)別超過6個(gè)月，如持續(xù)好轉(zhuǎn)，近期內(nèi)完全康復(fù)，仍可診斷急性肝炎。
復(fù)發(fā)性肝炎
典型的急性乙型肝炎恢復(fù)后可有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2％-5％，遠(yuǎn)低于甲型肝炎的15％。一般較首次發(fā)病為輕，常僅ALT波動(dòng)，或有輕微黃疸；也有近似首次發(fā)病者。在恢復(fù)與復(fù)發(fā)之間較常殘留肝功試驗(yàn)的某些異常，也有完全正常者。肝組織學(xué)表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性腺泡內(nèi)炎癥。大多可完全恢復(fù)，亦有一些病人發(fā)展至慢性病變。
肝炎后綜合征
少數(shù)病人急性肝炎后仍感焦慮、疲乏、食欲不振，右上腹部不適?？赡苡|及肝臟邊緣，有壓痛。持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。多見于對(duì)肝炎稍有知識(shí)，對(duì)后果頗有顧慮的病人。血清轉(zhuǎn)氨酶可輕度增高，如反復(fù)波動(dòng)提示慢性化。復(fù)發(fā)和肝炎后綜合征的病人都須謹(jǐn)慎除外病變的慢性化。診斷須較長(zhǎng)時(shí)間觀察：ALT長(zhǎng)期穩(wěn)定，無肝病相關(guān)的客觀表現(xiàn)。
急性肝炎恢復(fù)后的一年內(nèi)肝組織仍可殘留一些輕微改變，如匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化；肝細(xì)胞略顯腫脹可有脂肪變性等。急性肝炎后近期肝活檢，較難區(qū)別恢復(fù)期殘留表現(xiàn)與輕微的慢性病變。
轉(zhuǎn)為慢性乙型肝炎
估計(jì)有5％—10％的急性乙型肝炎移行為慢性乙型肝炎。中國(guó)急性乙型肝炎中隱藏AsC的急性活動(dòng)，故急性乙型肝炎慢性化的統(tǒng)計(jì)數(shù)偏高。是否慢性化主要取決于病人的年齡和免疫狀態(tài)。
嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，HBeAg(+)攜帶者母親的新生兒最具高危性(80％—90％)；6歲前發(fā)展為慢性感染的約30％。成人感染的慢性化率很低，僅≤5％，成年易感者常經(jīng)歷無癥狀感染，發(fā)病的表現(xiàn)為急性乙型肝炎。 應(yīng)用免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物的病人、血液透析的慢性腎衰竭病人，常缺乏較明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。
實(shí)驗(yàn)室檢查
血清生化實(shí)驗(yàn)
ALT活性急劇上升、緩慢下降。ALT一般高達(dá)正常高值的十余倍甚至數(shù)十倍。ALT值表示炎癥活動(dòng)的程度，與組織破壞的重度不明顯相關(guān)。ALT峰值后滯留不下或AST超過ALT，需警惕轉(zhuǎn)為重癥或慢性肝炎的可能。
總膽紅素50μmol/L以上可見黃疸，黃疸型急性乙型肝炎峰值均數(shù)約為120μmol/L。總膽紅素水平標(biāo)志干細(xì)胞損害的程度，急速發(fā)展的高水平膽紅素血癥表示病變嚴(yán)重，持續(xù)快速增高者警惕重癥肝炎可能。
尿液的膽紅素和尿膽原都會(huì)增加；糞膽原則減少。
乳酸脫氫酶（LDH）標(biāo)志肝損害的程度，其上升幅度超過轉(zhuǎn)氨酶時(shí)可能發(fā)生重癥肝炎。病變較重時(shí)堿性磷酸酶（ALP）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）可輕微升高。
血清病毒標(biāo)志物
HBeAg可出現(xiàn)在ALT升高之前，在自限性病程中，HBeAg最早消失。HBV DNA出現(xiàn)在發(fā)病前數(shù)周，ALT峰值后逐漸降低。急性乙型肝炎的病毒標(biāo)志物遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有慢性乙型肝炎那么重要。因?yàn)榇蠖鄶?shù)急性乙型肝炎都是自限性疾病。感染乙肝病毒后可獲得抗體。
治療
絕大多數(shù)急性乙型肝炎是自限性疾病，僅僅通過休息、營(yíng)養(yǎng)和一般對(duì)癥處理即可恢復(fù)。但極少病例可復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為慢性肝炎。并無特異性治療，主要強(qiáng)調(diào)對(duì)癥和支持處理。病情恢復(fù)主要是其自然結(jié)果，一般治療很能縮短其自然病程。
急性乙型肝炎不需要抗病毒治療。
參看
參考文獻(xiàn)
- 第8版《傳染病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社
- 駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)與臨床.2011
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