美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)慢性乙肝防治指南
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據(jù)2004年流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，全球HBV感染者達(dá)3.5億，我國(guó)更是乙肝發(fā)病大國(guó)。HBV感染者發(fā)生肝硬化、肝臟失代償以及肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此向慢性乙肝宣戰(zhàn)已成為全球肝病醫(yī)生、抗乙肝病毒藥物研發(fā)機(jī)構(gòu)的重要使命。2005年中國(guó)乙肝防治指南出臺(tái)，2006年乙肝防治被列入國(guó)家“十一五”規(guī)劃，2007年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)(AASLD)又推出新版乙肝防治指南。從本期開(kāi)始，本報(bào)將對(duì)AASLD指南進(jìn)行連續(xù)報(bào)道，并請(qǐng)國(guó)內(nèi)肝病專家對(duì)指南進(jìn)行解讀，希望廣大讀者積極參與，把您在臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題以及您的意見(jiàn)和建議告訴我們，我們將邀請(qǐng)專家為您解答。
目錄 |
監(jiān)測(cè)高危人群推薦意見(jiàn)
1. HBV感染高發(fā)地區(qū)出生的人，男性同性戀者，吸毒者，透析病人，艾滋病感染者，妊娠女性，HBV感染者直系親屬、家族成員，與乙肝病毒感染者有性接觸者，應(yīng)該接受乙肝病毒感染檢測(cè)。應(yīng)檢測(cè)HBsAg和抗-HBs，血清學(xué)陰性者應(yīng)注射疫苗(Ⅰ)。
預(yù)防乙肝病毒傳播的推薦意見(jiàn)
2. 告誡HBsAg攜帶者如何防止乙肝病毒傳播(如性交時(shí)使用安全套，不共用牙刷、剃須刀，覆蓋創(chuàng)面，不捐獻(xiàn)器官，但可共用餐具，可參加非接觸性體育活動(dòng)，入學(xué)無(wú)限制)(Ⅲ)。
3. HBsAg攜帶者的性伴侶及其家屬如血清學(xué)陰性應(yīng)該注射疫苗(Ⅲ)。
4. 母親為HBV感染者的新生兒，在出生時(shí)應(yīng)該注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗，并隨后按推薦完成乙肝疫苗連續(xù)接種(Ⅰ)。
5. 高危人群如母親為HBV感染者的嬰兒、衛(wèi)生保健工作者、透析患者、攜帶者的性伴侶，都應(yīng)該接受疫苗應(yīng)答檢測(cè)(Ⅲ)。
嬰兒應(yīng)于9~15個(gè)月時(shí)接受疫苗應(yīng)答檢測(cè)，其他人于最后1次接種后1~2個(gè)月時(shí)檢測(cè)疫苗應(yīng)答情況(Ⅲ)。
長(zhǎng)期血液透析病人應(yīng)每年跟蹤隨訪，監(jiān)測(cè)疫苗應(yīng)答情況(Ⅲ)。
7. 僅有抗-HBc陽(yáng)性者和來(lái)自HBV低流行地區(qū)無(wú)HBV危險(xiǎn)因素的人，應(yīng)該接受全程乙肝疫苗注射(Ⅱ-2)。
HBV相關(guān)性肝病進(jìn)展的影響因素
與肝硬化發(fā)生率高有關(guān)的宿主和病毒危險(xiǎn)因素包括年齡大(長(zhǎng)期感染)，HBV基因C型，HBV DNA水平高，飲酒，合并HCV、HDV或HIV感染;與肝硬化或肝癌發(fā)生危險(xiǎn)高相關(guān)的環(huán)境因素包括重度酗酒，致癌物質(zhì)如黃曲霉毒素和吸煙量大。
與肝癌相關(guān)的宿主和病毒危險(xiǎn)因素包括男性，肝癌家族史，老年人，有抗-HBe到HBeAg 回復(fù)史，存在肝硬化，HBV基因C型，核心啟動(dòng)子變異，同時(shí)感染HCV。盡管肝硬化是肝癌的重要危險(xiǎn)因素，但是30%~50%與HBV感染有關(guān)的肝癌患者沒(méi)有肝硬化。
最近幾項(xiàng)前瞻性隨訪研究表明，HBeAg陽(yáng)性和HBV DNA水平高是將來(lái)發(fā)展為肝硬化或肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。在這些研究中大多數(shù)攜帶者可能在圍產(chǎn)期感染HBV，而且他們的平均年齡在研究入組時(shí)大約40歲，這些資料預(yù)示HBV高復(fù)制持續(xù)超過(guò)40年，與肝癌危險(xiǎn)增加有關(guān)。然而，由于慢性HBV感染自然波動(dòng)，高載量HBV DNA在某一時(shí)間點(diǎn)對(duì)攜帶者預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性可能是有限的，HBeAg陽(yáng)性和高載量HBV DNA的年輕攜帶者肝癌發(fā)生危險(xiǎn)明顯低于年齡大的攜帶者。
對(duì)慢性HBV感染者的初始評(píng)估
8. 對(duì)新近診斷為慢性HBV感染者的初始評(píng)估應(yīng)包括病史，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查(血小板計(jì)數(shù)、各類肝臟指標(biāo)、凝血酶原時(shí)間、HBV DNA、HBeAg/抗-HBe、除外混合感染的檢測(cè)、AFP，必要時(shí)超聲或肝活檢)(Ⅲ)。
9. 所有慢性HBV感染者而沒(méi)有對(duì)甲肝病毒產(chǎn)生免疫者，應(yīng)該接種甲肝疫苗2次(Ⅱ-3)。
監(jiān)測(cè)HBV感染者的推薦意見(jiàn)
10. 符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的HBeAg陽(yáng)性和HBeAg陰性病人，均應(yīng)評(píng)估其是否需要治療(Ⅰ)。
11. HBeAg陽(yáng)性患者(圖1):
ALT 水平持續(xù)正常的HBeAg陽(yáng)性患者，應(yīng)間隔3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT，當(dāng)ALT水平升高時(shí)，應(yīng)加大ALT和HBV DNA監(jiān)測(cè)次數(shù)。應(yīng)間隔6~12個(gè)月檢測(cè)1次HBeAg狀態(tài)(Ⅲ)。
HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高處于1~2×ULN持續(xù)3~6個(gè)月，或HBeAg陽(yáng)性且HBV DNA>20，000 IU/ml ，年齡在40歲以上者，應(yīng)該考慮肝活檢，肝活檢顯示中/重度炎癥或重度纖維化應(yīng)該考慮治療(Ⅲ)。HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA>20000IU/ml的患者如ALT升高>2×ULN持續(xù)3~6個(gè)月后，應(yīng)考慮治療(Ⅲ)。
12. HBeAg陰性患者(圖2):
ALT正常和HBV DNA<2000 IU/ml的HBeAg陰性患者，第1年內(nèi)應(yīng)每隔3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次ALT，以確定其是否真正處于非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)，然后每隔6~12個(gè)月檢測(cè)1次(Ⅲ)。
如果ALT或AST高于正常上限，應(yīng)檢測(cè)HBV DNA和加大ALT、AST檢測(cè)次數(shù)(Ⅲ)。
肝癌監(jiān)測(cè)推薦意見(jiàn)
13.40歲以上亞洲男性及50歲以上亞洲女性HBV感染者、肝硬化患者、有HCC家族史的患者、20歲以上非洲HBV感染者、40歲以上ALT持續(xù)或間斷升高和(或)HBV DNA>2000IU/ml的患者，應(yīng)接受HCC監(jiān)測(cè)，每6~12個(gè)月接受1次超聲檢查(Ⅱ-2)。
14. 如果因條件所限無(wú)法行超聲檢查，可定期檢測(cè)AFP(Ⅱ-2)。
[李志群 摘譯自Hepatology 2007，45(2):507]
慢性乙型肝炎的治療目標(biāo)是持續(xù)抑制HBV 復(fù)制，延緩肝病進(jìn)展。最終目標(biāo)是阻止肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌的發(fā)生。療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:ALT復(fù)常、HBV DNA水平降低、HBeAg消失伴或不伴HBeAb陽(yáng)性，肝臟組織學(xué)改善。目前在美國(guó)，有6種藥物被批準(zhǔn)用于治療成人慢性乙肝。
干擾素治療有明確療程，核苷類似物治療通常持續(xù)至達(dá)到一些治療終點(diǎn)，之所以存在這種差異是由于干擾素具有免疫調(diào)節(jié)作用。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，如果采用目前治療方法達(dá)到HBeAg血清轉(zhuǎn)換后停止治療，50%~90%的患者能獲得持續(xù)病毒抑制;對(duì)于HBeAg陰性患者，即使HBV DNA被抑制至檢測(cè)水平以下(PCR法)1年以上，仍易復(fù)發(fā)，因此停止治療的終點(diǎn)尚不清楚。
關(guān)于聯(lián)合治療，指南認(rèn)為，目前沒(méi)有一種聯(lián)合治療方案取得的持續(xù)應(yīng)答率高于單藥治療。盡管同拉米夫定單藥治療相比，有幾種聯(lián)合方案能降低拉米夫定耐藥率，但尚無(wú)數(shù)據(jù)證實(shí)，耐藥發(fā)生危險(xiǎn)低的藥物聯(lián)合應(yīng)用能使耐藥率降低。
15. HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者
a.ALT升高兩倍以上或者肝活檢有中重度肝炎，并且HBV DNA>20000 IU/ml，這些病人應(yīng)該接受治療。(Ⅰ)
◆對(duì)代償性肝硬化患者的治療應(yīng)延遲3~6個(gè)月，以觀察其間患者是否發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換。(Ⅱ-2)
◆伴有黃疸、ALT突然升高的病人應(yīng)該立刻接受治療。(Ⅲ)
◆初始治療可以采用目前已被批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物，但優(yōu)先推薦聚乙二醇(peg)IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋。(Ⅰ)
b.ALT持續(xù)正常或輕微增高(<2倍正常值)的病人通常不采取治療。(Ⅰ)
◆對(duì)ALT上下波動(dòng)或者輕微升高的病人應(yīng)該考慮肝活檢，尤其是年齡大于40歲者。(Ⅱ-3)
◆如果肝活檢有中重度壞死性炎癥，或重度肝纖維化就應(yīng)開(kāi)始治療。(Ⅰ)
c.ALT升高超過(guò)正常兩倍以上的兒童，如果ALT持續(xù)升高超過(guò)6個(gè)月，應(yīng)考慮治療。(Ⅰ)
◆可采用IFN-α或拉米夫定。(Ⅰ)
16.HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者
血清HBV DNA>20000 IU/ml，并且ALT>2倍正常值者，應(yīng)考慮治療。(Ⅰ)
◆HBeAg陰性伴HBV DNA處于2000~20000 IU/ml水平，且ALT在正常邊界或者輕微升高的患者，應(yīng)該考慮肝活檢。(Ⅱ-2)
◆如果肝活檢有中度或者重度炎癥，或重度肝纖維化應(yīng)開(kāi)始治療。(Ⅰ)
◆初始治療可以采用已被批準(zhǔn)的6種抗病毒藥物，但是由于長(zhǎng)期治療的需要，最好用聚乙二醇IFN-α、阿德福韋或者恩替卡韋(pegIFN-α、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定Ⅰ類推薦， IFN-α和拉米夫定Ⅱ-1類推薦)。
17.既往對(duì)干擾素(IFN或pegIFN-α)治療無(wú)應(yīng)答的患者，如符合以上條件，可采用核苷類似物治療。(Ⅰ)
18.核苷類藥物治療至少6個(gè)月后，血清HBV DNA下降<2log，證明病人初始治療失敗，應(yīng)采用其他治療選擇。(Ⅲ)
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