產(chǎn)傷
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新生兒的產(chǎn)傷原因有很多，準(zhǔn)媽媽們可以通過了解相關(guān)知識(shí)，盡量做到避免產(chǎn)傷的發(fā)生。如果不可避免，那就需要醫(yī)生對生產(chǎn)方式做適當(dāng)?shù)囊?guī)劃，使產(chǎn)傷的發(fā)生率降至最低。大多數(shù)的產(chǎn)傷會(huì)自發(fā)性恢復(fù)，只有少數(shù)需
要外科手術(shù)或是定期復(fù)健治療，準(zhǔn)爸媽們不必太過緊張，下面就來了解一下新生兒產(chǎn)傷的來龍去脈吧?！ ?/p>
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剖腹產(chǎn)與自然分娩哪種好？
俗話說：“十月懷胎，一朝分娩”，對于臨產(chǎn)婦女來說，分娩既是一種企盼，也是一種恐懼。她們必須面臨著一種抉擇，要么自己生產(chǎn)，要么剖腹產(chǎn)。那么究竟哪種分娩方式好？
一、胎兒方面
自然分娩是指胎兒通過陰道娩出的過程。它是一種自然的生理現(xiàn)象。首先，臨產(chǎn)時(shí)隨著子宮有節(jié)律的收縮，胎兒的胸廓受到節(jié)律性的收縮，這種節(jié)律性的變化，使胎兒的肺迅速產(chǎn)生一種叫做肺泡表面活性物質(zhì)的磷脂，因此出生后的嬰兒，其肺泡彈力足，容易擴(kuò)張，很快建立自主呼吸。其次，在分娩時(shí)，胎兒由于受到陰道的擠壓，呼吸道里的粘液和水分都被擠壓出來，因此，出生后患有“新生兒吸入性肺炎”、“新生兒濕肺”的相對減少。另外隨著分娩時(shí)胎頭受壓，血液運(yùn)行速度變慢，相應(yīng)出現(xiàn)的是血液充盈，興奮呼吸中樞，建立正常的呼吸節(jié)律。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，通過陰道分娩的胎兒，由于大腦受到陰道擠壓而對小兒今后的智力發(fā)育有好處。
剖腹產(chǎn)則是經(jīng)腹部切開子宮取出胎兒的過程，它并非是胎兒最安全的分娩方式。首先，由于沒有子宮節(jié)律性收縮的刺激，肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生相應(yīng)要少且慢，出現(xiàn)有規(guī)律的自主呼吸相應(yīng)減慢，而且新生兒易于并發(fā)肺部疾患。除此之外，剖腹產(chǎn)術(shù)中?？沙霈F(xiàn)下面的損傷。
1.骨折
（1）鎖骨骨折：見于小兒前肩娩出不充分時(shí)，即急于抬后肩，使前鎖骨卡在子宮切口上緣，造成骨折。
（2）股骨或肱骨骨折：股骨骨折多見于臀位，是因?yàn)樾g(shù)者強(qiáng)行牽拉下肢所致。肱骨骨折則是術(shù)者強(qiáng)行牽引上臂所致。
（3）顱骨骨折：多見于小兒已進(jìn)入骨盆入口較深的部位，或胎位異常，娩頭時(shí)術(shù)者在胎頭某一局部用力過猛。
2.軟組織損傷：在切開子宮時(shí)，由于宮壁過薄或術(shù)者用力過猛，致使器械劃傷胎兒的先露部位。
二、母體方面
由于自然分娩是一種生理現(xiàn)象，其創(chuàng)傷小、較安全，而且產(chǎn)后能很快恢復(fù)健康，對產(chǎn)后的體型恢復(fù)有益。
相比之下，剖腹產(chǎn)手術(shù)，除了麻醉方面的風(fēng)險(xiǎn)外，還可能在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)一些相應(yīng)的并發(fā)癥，其中較嚴(yán)重的有下列幾種。
1.膀胱損傷：多見于腹膜外剖腹產(chǎn)時(shí)，分離膀胱層次時(shí)有誤，或剖腹產(chǎn)術(shù)后再孕時(shí)，子宮切口瘢痕與膀胱粘連造成的損傷。
2.腸管損傷：如患者曾有過開腹手術(shù)或炎癥造成管粘連，剖腹產(chǎn)時(shí)，易將腸壁誤認(rèn)為腹膜，造成誤傷
3.子宮切口裂傷漏縫而致產(chǎn)后大出血：剖腹產(chǎn)手術(shù)中常會(huì)出現(xiàn)切口延裂，邊緣不齊，縫合時(shí)止血不完全，術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。這種手術(shù)無疑要影響孕婦的身體恢復(fù)，而且子宮將永遠(yuǎn)存留疤痕，因此剖腹產(chǎn)術(shù)后，應(yīng)特別注意避孕問題，萬一避孕失敗而做人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)，會(huì)增加手術(shù)難度和危險(xiǎn)性。若是繼續(xù)妊娠，則無論在妊娠或分娩過程中，都存在子宮疤痕破裂的可能性。
目前，有許多孕婦及家屬盲目要求以剖腹產(chǎn)結(jié)束妊娠，其理由不外乎是怕分娩時(shí)間過長，產(chǎn)婦遭罪，以及怕分娩方式造成孩子的損傷及智力障礙。不可否認(rèn)，困難的產(chǎn)鉗產(chǎn)、臀位產(chǎn)確有可能造成產(chǎn)傷，引起智力障礙。因而從母嬰安全考慮，剖腹產(chǎn)的適應(yīng)癥已經(jīng)有所擴(kuò)大，但它畢竟是一種手術(shù)，并非是最完美的分娩方式，不能替代陰道分娩?！ ?/p>
產(chǎn)傷種類
一、頭皮產(chǎn)傷
頭皮產(chǎn)傷包括產(chǎn)瘤、頭皮血腫、腱膜下出血。
1.產(chǎn)瘤：通常發(fā)生于頭位自然產(chǎn)，由于頭皮的外傷造成表淺部位的出血性水腫，它的位置不局限在一頭骨縫內(nèi)，臨床上不需要任何治療，通常3天會(huì)消失。
2.頭皮血腫：發(fā)生原因不明，較常發(fā)生于產(chǎn)鉗生產(chǎn)嬰兒，它可以發(fā)生于顱骨任何部位，但只局限于單一骨縫內(nèi)，不會(huì)超越頭骨中線，大部分血腫在幾周內(nèi)自然消失，少部分會(huì)有鈣化情形發(fā)生。
3.腱膜下出血：發(fā)生原因是由于胎頭在通過骨盆腔時(shí)，外力的壓迫和拖拉造成。它可能合并大量出血造成休克死亡。觸診時(shí)有波動(dòng)感，臨床上需注意大量失血、黃疸等并發(fā)癥?！ ?/p>
二、顱骨骨折
顱骨骨折包括線性骨折、凹陷骨折、枕骨分離。
1.線性骨折：最常見的顱骨骨折，因生產(chǎn)時(shí)頭骨受到壓迫引起。單純的線性骨折大部分不會(huì)合并其它傷害，除非合并顱內(nèi)出血。大部分的單純性線性骨折不需要治療，會(huì)自行愈合。
2.顱骨凹陷性骨折：頭部膜性骨凹陷造成，又稱為乒乓球骨折。發(fā)生原因有可能是不正常的產(chǎn)道擠壓、產(chǎn)鉗使用不當(dāng)，出生后頭部外傷所造成，治療以保守觀察，真空吸引，手術(shù)矯正為主。
3.枕骨分離：頭部外傷導(dǎo)致，常合并后腦窩硬膜下血腫及顱內(nèi)產(chǎn)傷。顱內(nèi)產(chǎn)傷包括：
① 硬腦膜上血腫：造成原因多是因?yàn)橛绊懙?a href="/w/%E4%B8%AD%E8%84%91" title="中腦">中腦膜動(dòng)脈的線性顱骨骨折引起的，臨床癥狀有腦壓增加，前囟門膨出，抽搐、眼球偏向一邊，確認(rèn)診斷以計(jì)算機(jī)斷層為主，治療需采緊急外科手術(shù)，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。
② 硬腦膜下血腫：起因于靜脈或靜脈竇斷裂引起，臨床上以腦干壓迫癥狀如：眼球偏向、昏迷、瞳孔不等大、角弓反張，檢查以計(jì)算機(jī)斷層掃描，治療需要緊急外科手術(shù)，約有20%～25%，有抽搐、水腦、神經(jīng)障礙等后遺癥。
③ 蜘蛛膜下腔出血：此為新生兒最常見的顱內(nèi)出血，多因外傷、缺氧造成，臨床上以抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暫停表現(xiàn)，診斷以計(jì)算機(jī)斷層掃描，主要后遺癥為水腦?！ ?/p>
三、脊柱傷害
通常發(fā)生于頸椎，常起因于復(fù)雜性臀位生產(chǎn)，臨床癥狀和傷害的嚴(yán)重度及位置有相關(guān)性。高位脊柱傷害可能會(huì)造成死亡、呼吸衰竭、脊髓休克癥候群；低位脊柱傷害可能會(huì)造成四肢或下肢無力、括約肌無力、感覺消失等癥狀。臨床診斷以磁振攝影為主，并發(fā)癥包括四肢無力、大小便失禁等。
體征因損害部位不同而異：
（1）椎骨骨折最常見于第七頸椎和第一胸椎連接處，由于椎骨部分的或暫時(shí)的移位，腦脊膜血管有可能被撕破屈此血液可充滿椎管，脊髓損傷的程度取決于所發(fā)生椎骨移位的大小。如移位足以引起脊髓完全的橫斷，則受累以下部分發(fā)生萎縮，并且由這個(gè)水平以下的神經(jīng)纖維所支配身體的部分就出現(xiàn)永久性的麻痹。麻痹癥狀如果部分是由水腫和出血造成，隨著水腫和出血的消失，癥狀會(huì)有明顯的改善。
（2）新生兒出生后最初幾天因脊髓出血，雙腿軟弱無力，不能活動(dòng)。如果損害部位較高，累及頸部區(qū)域，則手臂麻痹癥狀明顯，健反射和本能反射活動(dòng)消失，膀胱膨脹，尿從尿道滴出并常常伴有嚴(yán)重便秘。如果幾周之內(nèi)不改善，則開始出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，損傷部位以下肌肉萎縮，攣縮并有變形，皮膚變薄，潰爛。更有嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸抑制至休克，雙側(cè)下肢癱瘓等。
產(chǎn)傷引起的脊柱損害癥狀要與先天性肌無力等原因引起的四肢癱瘓相鑒別?！ ?/p>
四、臂神經(jīng)叢損傷
新生兒產(chǎn)傷中神經(jīng)叢受傷較脊柱傷害發(fā)生率高，起因于頭位生產(chǎn)對肩膀的拉扯，或是臀位生產(chǎn)對頭部的牽引所造成，較常發(fā)生于體重過重胎兒。依受傷部位可分為歐勃氏麻痹（Erb's palsy），克蘭氏麻痹（Klumpke's palsy），及全臂神經(jīng)叢受傷。
1.歐勃氏麻痹：主要影響第5、6頸神經(jīng)根，主要影響肩膀和手臂使病人上臂無法外展及外旋，患側(cè)驚嚇反射消失。
2.克蘭氏麻痹：主要影響第8頸神經(jīng)根，第一胸椎，影響手和手指，病人無法握物。
3.全臂神經(jīng)叢麻痹：主要影響第5神經(jīng)根至第1胸椎，手上臂和前臂皆受影響，可能合并Horner's syndrome，包括眼瞼下垂、無汗癥、瞳孔縮小。
治療一般需7～10天的固定不動(dòng)，再給予被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，大部分約80～95%的病人會(huì)復(fù)原，6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)功能，少部分病人若無法恢復(fù)可考慮外科手術(shù)治療?！ ?/p>
五、腦神經(jīng)及周邊神經(jīng)受傷
1.正中神經(jīng)：多為產(chǎn)后傷害造成，臨床表現(xiàn)為拇、食指抓握動(dòng)作變差。
2.坐骨神經(jīng)：多為產(chǎn)后造成，受傷癥狀為髖部外展變差及膝部以下關(guān)節(jié)較不能動(dòng)。
3.橈神經(jīng)：受傷常合并肱骨骨折，臨床癥狀為手腕無力下垂。
4.咽神經(jīng)：可與顏面神經(jīng)合并發(fā)生，臨床癥狀為吞咽困難、呼吸困難、發(fā)聲困難。
5.橫膈神經(jīng)：80～90%合并臂神經(jīng)叢受傷，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，需輔助呼吸器改善癥狀，大部分6～12個(gè)月內(nèi)會(huì)恢復(fù)，嚴(yán)重者需開刀治療。
6.顏面神經(jīng)：可能與產(chǎn)鉗使用有關(guān)，受傷的眼睛無法閉眼，患側(cè)的臉部無表情變化?！ ?/p>
六、骨折
產(chǎn)傷骨折（ birth fracture ），是指小兒在出生過程中釀成的骨折，多因胎兒體重過大、臀位產(chǎn)、剖腹產(chǎn)以及其他難產(chǎn)所致。多發(fā)性骨折應(yīng)考慮為先天性成骨不全等引起的病理骨折。產(chǎn)傷骨折的好發(fā)部位依次為鎖骨、肱骨干、股骨干、顱骨、肱骨或股骨的骨骺分離。最多見，約占產(chǎn)傷骨折的90％。
骨折后除具有骨折癥狀外，還可見患側(cè)肢體自主動(dòng)作減少，這種情況易被誤為癱瘓，但它并非神經(jīng)損傷所致，故稱假性癱瘓。此外，給小兒換尿布、穿脫衣褲或擦身洗澡移動(dòng)某側(cè)肢體時(shí)，常有不明原因的突然啼哭，這是骨折斷端移動(dòng)而引起的疼痛。此時(shí)，必須將患側(cè)肢體暴露，并與另一側(cè)肢體進(jìn)行對比檢查，常能發(fā)現(xiàn)異常。
但鎖骨骨折癥狀有時(shí)并不明顯。直到骨折已愈合，在胸廓上方鎖骨處出現(xiàn)橄欖大小的腫物時(shí)才引起注意。家長發(fā)現(xiàn)上述情況不必?fù)?dān)憂，這是骨折愈合所產(chǎn)生的新生骨，即使骨折斷端位置未對齊，甚至畸形愈合，對日后功能影響也很小。
鎖骨骨折：
鎖骨骨折發(fā)病居首位，骨折多位于骨干的中 1/3 ，初期無明顯的癥狀，多于傷后 2~3 周局部骨痂生成而隆起才被發(fā)現(xiàn)。
鎖骨骨折診斷時(shí)注意與產(chǎn)傷麻痹相鑒別。
產(chǎn)傷鎖骨骨折一般不需要特殊治療，繃帶繞經(jīng)兩側(cè)腋窩于背部交叉，固定形似“∞”字，稱八字繃帶固定?？噹П仨毸删o適宜。八字繃帶包扎過緊可壓迫腋窩血管和神經(jīng)，使手指蒼白、腫脹或發(fā)紫。神經(jīng)壓迫后雖有麻木感，但新生兒無法表達(dá)，重者可造成無法挽回的后果，包扎太松達(dá)不到固定的目的，也就失去了固定的意義。
長骨骨干骨折：
1. 股骨干骨折：多因臀位產(chǎn)過程中扭轉(zhuǎn)屈膝的大腿或過分牽拉伸直的下肢所致，這種骨折也可見于剖腹產(chǎn)。治療最好采用雙下肢懸吊滑動(dòng)牽引，個(gè)別病兒可配合應(yīng)用小夾板固定。牽引重量以患兒臀部抬起離床面 2cm 左右為宜，應(yīng)特別注意踝部繃帶和膠布的纏繞，避免發(fā)生足部血運(yùn)障礙。一般牽引 2~4 周，解除牽引后適當(dāng)用小夾板保護(hù)即可。
2. 肱骨干骨折：多為臀位產(chǎn)所致，多系橫形或螺旋形骨折。治療可采用小夾板固定或患肢貼胸壁固定。固定 2~3 周即可見明顯骨痂，并發(fā)的神經(jīng)癥狀常在 6~8 周后消失。
骨骺分離：
新生兒有些長骨骨骺尚未骨化，為軟骨成分， X 線檢查不顯影，診斷比較困難，誤診率很高。臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹、不能主動(dòng)活動(dòng)，呈假性麻痹，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)因疼痛而啼哭， X 線片僅有脫位征象。產(chǎn)傷骨骺分離多為 Salter-Harris Ⅰ型，一般預(yù)后良好。
1. 肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離：在嬰幼兒，尤其新生兒創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)脫位極為罕見，而肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離則相對多見。臨床上患肢無自主活動(dòng)，被動(dòng)屈肘時(shí)患兒哭鬧，并有局部腫脹結(jié)
合 X 線片可作出診斷。肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離多為尺偏型骨折，故肘內(nèi)翻為常見的合并癥，治療可采用閉合復(fù)位屈肘位石膏固定，移位明顯時(shí)，亦可肘外側(cè)切開復(fù)位、細(xì)克氏針固定。
2. 股骨近端骨骺分離：該部位骨骺分離少見，診斷困難。若發(fā)現(xiàn)有以下情況應(yīng)考慮股骨近端骨骺分離：出生后患肢呈假性癱瘓，移動(dòng)下肢時(shí)患兒啼哭，無炎癥體征， X 線表現(xiàn)髖臼發(fā)育正常，卻有半脫位征象。該損傷采用 Bryant 牽引即可。
3. 股骨遠(yuǎn)端骨骺分離：股骨遠(yuǎn)端骨骺出生時(shí)已骨化，診斷多無困難。此類骨折的并發(fā)癥較多，宜及早采用雙下肢懸垂?fàn)恳！ ?/p>
產(chǎn)傷原因
一、巨大兒
巨大兒是導(dǎo)致難產(chǎn)的重要原因之一
正常大小的胎兒都是通過母體的骨盆娩出的，但由于巨大兒的胎頭大而硬，往往胎頭會(huì)在骨盆入口處“擱淺”，再加上胎兒身體過胖或肩部脂肪過多，同時(shí)并發(fā)肩難產(chǎn)，則困難更大，常需施行剖宮產(chǎn)。如果處理不當(dāng)，可危及母親健康和生命。
“巨大兒”對母親的危害
(1)產(chǎn)婦在分娩過程中由于陰道過度伸張或撕裂易造成子宮脫垂;
(2)分娩期的延長造成產(chǎn)后大出血，危及產(chǎn)婦的生命，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國產(chǎn)婦死亡率為0.488%，其中“巨大兒”造成的難產(chǎn)死亡率高于順產(chǎn)死亡率;
(3)剖宮術(shù)后引發(fā)的傷口感染、腹腔粘連、子宮內(nèi)膜異位等癥，都有可能直接或間接導(dǎo)致產(chǎn)婦及新生兒的死亡。
對胎兒也有較大影響
(1)巨大兒在分娩時(shí)由于身體過胖、肩部過寬，通常會(huì)卡在骨盆里，通過勉強(qiáng)的牽拉過程易引發(fā)骨骼損傷，有時(shí)因?yàn)闀r(shí)間的延長，還會(huì)發(fā)生窒息，甚至死亡;
(2)剖宮產(chǎn)術(shù)后的巨大兒易發(fā)生低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥和其他疾病。醫(yī)學(xué)研究證明，剖宮產(chǎn)的新生兒因未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，不易適應(yīng)外界環(huán)境的驟變，不能及時(shí)排出呼吸道液體，肺部的并發(fā)癥明顯高于順產(chǎn)分娩者。另據(jù)觀察，巨大兒中發(fā)生心臟畸形的比例高于一般正常體重兒，并且在長大后患肥胖癥的幾率也較大，將成為糖尿病、高血壓等多種疾病的易患人群?！ ?/p>
二、早產(chǎn)兒
早產(chǎn)兒是指胎齡未滿37周出生的新生兒。大多數(shù)早產(chǎn)兒的出生體重小于2500克。早產(chǎn)兒的死亡率較高，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，容易發(fā)生多種合并癥，因此，大多數(shù)早產(chǎn)兒需要在醫(yī)院治療護(hù)理一段時(shí)間。
早產(chǎn)兒有哪些特點(diǎn)呢？
1、外表特點(diǎn)
頭顱相對更大，與身體的比例為1：3，囟門寬大，顱骨較軟，頭發(fā)呈絨毛狀，指甲軟，男嬰睪丸未降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。
因呼吸中樞和呼吸器官發(fā)育不成熟，呼吸功能常不穩(wěn)定，部分可出現(xiàn)呼吸暫停和青紫。有些早產(chǎn)嬰兒因肺表面活性物質(zhì)少，可發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難和缺氧，稱為肺透明膜病，這是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的常見原因之一。
吸力和吞咽反射均差，胃容量小，易發(fā)生嗆咳和溢乳。消化和吸收能力弱，易發(fā)生嘔吐，腹瀉和腹脹。肝臟功能不成熟，生理性黃疸較重且持續(xù)時(shí)間長。肝臟儲(chǔ)存維生素k少，各種凝血因子缺乏易發(fā)生出血。此外，其它營養(yǎng)物質(zhì)如鐵，維生素A'D'E'糖源等，早產(chǎn)兒體內(nèi)存量均不足，容易發(fā)生貧血，佝僂病，低血糖等。
4、體溫調(diào)節(jié)
體溫中樞發(fā)育不成熟，皮下脂肪少，體表面積大，肌肉活動(dòng)少，自身產(chǎn)熱少，更容易散熱。因此常因?yàn)橹車h(huán)境寒冷而導(dǎo)致低體溫，甚至硬腫癥。
各種神經(jīng)反射差，常處于睡眠狀態(tài)。體重小1500克的早產(chǎn)兒還容易發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)格外引起重視。
6、免疫功能
早產(chǎn)兒的免疫功能較足月兒更差，對細(xì)菌和病毒的殺傷和清除能力不足，從母體獲得的免疫球蛋白較少，由于對感染的低抗力弱，容易引起敗血癥，其死亡率亦較高。
三、臀位難產(chǎn)
臀位是最常見的異常胎位。形成臀位的原因主要有：
（1）胎兒在官腔內(nèi)活動(dòng)過大，比如產(chǎn)婦腹壁松弛、羊水過多或胎兒較小等，使胎兒在官腔內(nèi)活動(dòng)過于自由；
（2）胎兒在官腔內(nèi)活動(dòng)受限，比如初產(chǎn)婦腹壁緊張。雙胎、羊水過少及子宮畸形等，影響胎頭不能自然下轉(zhuǎn);
（3）胎頭銜接受阻，比如骨盆狹窄、頭盆不稱、前置胎盤、軟產(chǎn)道阻塞及臍帶過短等；
（4）胎兒畸形，如腦積水、無腦兒等，皆不易以胎頭銜接入盆。這些原因通過婦科及B超檢查大多能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。
建議去醫(yī)院，請婦產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)的具體情況進(jìn)行處理。
在胎體的各部分中，臀圍比頭圍?。活^不但大而且硬。在頭先露分娩時(shí)，由于有充足時(shí)間使胎頭塑形，以適應(yīng)骨盆的內(nèi)腔而娩出，當(dāng)胎頭一經(jīng)娩出，胎體的其他部分亦隨之迅速娩出。臀位分娩則不然，如果臀先娩出，最大的胎頭后出，而胎兒的肩部和頭部的娩出，又必須按一定的分娩機(jī)轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)動(dòng)，以適應(yīng)產(chǎn)道的各種不同條件方能娩出，因而分娩時(shí)，容易發(fā)生難產(chǎn)。如果臍部娩出后，在8分鐘之內(nèi)仍未結(jié)束分娩，使臍帶受壓時(shí)間過長，可致胎兒死亡。因此在臀位分娩時(shí)，如果能在子宮口充分開全后，按臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)，及時(shí)恰當(dāng)處理，就可減少臀位的圍產(chǎn)兒死亡率。
在單臀和完全臀位時(shí)，先露部如已下降到陰道口并已外露時(shí)，子宮口多已開全，陰道也被充分?jǐn)U張。相反，在足先露時(shí)，如果在陰道口看到胎足時(shí)，子宮口未必完全開大，有時(shí)只開大4~5厘米，這時(shí)接生人員必須戴無菌手套，于每次官縮時(shí)用手堵于陰道口，不使胎兒足脫出于陰道口之外。直到胎兒臀部隨子宮收縮逐漸下降進(jìn)入盆腔時(shí)，子宮口及陰道已被胎臀充分?jǐn)U張，等到胎足與臀均已降至陰道口處，用手再也堵不住時(shí)，說明子宮口已經(jīng)完全開大，這時(shí)才可按完全臀位分娩的方法全部娩出胎兒。故堵臀對臀位的順利分娩至關(guān)重要，產(chǎn)婦應(yīng)與醫(yī)生很好地配合。另外足先露破水后臍帶隨時(shí)都可能從胎兒足旁的空隙滑下而發(fā)生臍帶脫垂，故應(yīng)經(jīng)常注意胎心變化，以及早發(fā)現(xiàn)臍帶受壓或臍帶脫垂，并予相應(yīng)處理。
臀位生產(chǎn)對頭部的牽引可引起神經(jīng)叢受傷。因足位分娩所帶來的問題較單臀位及完全臀位為多，故對分娩較為不利?！ ?/p>
四、頭位難產(chǎn)
頭位難產(chǎn)系指非枕前位之胎頭，因在盆腔內(nèi)回轉(zhuǎn)受阻，成為持續(xù)性枕后位、枕橫位；或因胎頭俯屈不良，胎頭呈不同程度的仰伸，遂成面先露、額先露、頂先露等。此類因胎頭之最大徑線與骨產(chǎn)道諸徑線不盡相適應(yīng)，導(dǎo)致難產(chǎn)。
持續(xù)性枕后位、枕橫位
持續(xù)性枕后位，是指分娩過程中，胎頭枕部持續(xù)位于母體骨盆盆后方至中骨盆，雖等待一定時(shí)間，也不能向前旋轉(zhuǎn)者。持續(xù)性枕橫位，是胎頭入骨盆入口時(shí)，矢狀縫即入骨盆橫徑，在下降過程中沒有內(nèi)旋轉(zhuǎn)。
診斷要點(diǎn)
（一） 病史：妊娠期多無特殊發(fā)現(xiàn)，臨產(chǎn)時(shí)約有1/3發(fā)生胎膜早破。分娩期宮頸口擴(kuò)張緩慢，產(chǎn)程停滯，易發(fā)生宮頸水腫，宮口近開全時(shí)過早地出現(xiàn)排便感，減速期延長，宮頸邊緣遲遲不能展平或消失。有時(shí)陰道口已見胎兒頭發(fā)，但產(chǎn)程進(jìn)展極為緩慢，第二產(chǎn)程往往延長。故多有繼發(fā)宮縮乏力，產(chǎn)婦易疲勞。
（二）體格檢查
1.腹部不易捫及胎背，可能觸知胎兒胎體，胎心音多在母體腹部之一側(cè)或近腹中線。
2.肛診常感到盆腔后半部空隙較大，恥骨聯(lián)合下與胎頭相卡較緊。若為枕后位，易觸及位于骨盆左前方或右前方的大囪門；若為枕橫位易出現(xiàn)宮頸前唇增厚，實(shí)為水腫。
3.陰道檢查
(1)胎頭矢狀縫與骨盆橫徑接近或一致為枕橫位，耳輪位于盆腔的12點(diǎn)左右，若雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下，稱為低在性枕橫位；若先露較高，胎頭矢狀縫嵌入骨盆入口之橫徑稱為頭盆傾度不均。若胎頭以頂部之一側(cè)嵌入，矢狀縫偏后，則為前不均傾；若矢狀縫偏前，則為后不均傾。此類多與骨盆輕度扁平或骶骨形態(tài)平直有關(guān)。
(2)若胎頭矢狀縫與骨盆前后徑接近或一致，大囪門在前，小囪門在后，耳輪向后，即是枕后位。當(dāng)胎頭在入口平面上，胎頭不屈不仰姿勢，后囪門指向骶骨岬，稱為高直枕后位；當(dāng)胎兒在出口平面上，前囪門指向恥骨聯(lián)合，稱為枕直后位。
(3)超聲波檢查可根據(jù)雙頂徑，顏面及枕部位置，比較明確探清胎頭位置及時(shí)診斷。
治療要點(diǎn)
（一）經(jīng)陰道分娩
1.陰道檢查必須以胎兒耳輪、矢狀縫、大小囪門為標(biāo)志確定胎頭方位（LOP、 ROP、LOT、 ROT）和胎頭最大徑線所在產(chǎn)道之平面。
2.若無頭盆不稱，產(chǎn)力良好，可在陰道檢查的同時(shí)試行轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭位置。若轉(zhuǎn)動(dòng)成功，胎心好，嚴(yán)密觀察其進(jìn)展。若轉(zhuǎn)動(dòng)困難，不可勉強(qiáng)，待先露部下降到坐骨棘水平以下宮口開全后處理。
3.第二產(chǎn)程延長，雙頂徑已降至坐骨棘水平或以下，可行產(chǎn)鉗術(shù)或胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，準(zhǔn)確地將枕橫位轉(zhuǎn)為枕前位或?qū)⒄砗笪晦D(zhuǎn)為正枕后位娩出，施術(shù)前須行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。
4.若為枕橫位，雙頂徑在坐骨棘水平線以上，骨盆稍呈扁平或明顯呈前不均傾、后不均傾勢，先行破膜試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察2小時(shí)，若先露部下降至棘下，可考慮經(jīng)陰道分娩；否則應(yīng)行剖宮術(shù)。
5.宮縮乏力而胎頭旋轉(zhuǎn)阻滯者，應(yīng)排除頭盆不稱，用催產(chǎn)素促進(jìn)產(chǎn)程，但需嚴(yán)密觀察。
（二） 剖宮產(chǎn)
1.頭盆呈不均傾之枕橫位，試產(chǎn)失敗。
2.加速期延長至9小時(shí)以上，宮頸邊緣不能完全消失或并發(fā)宮頸水腫。
3.高直枕后位，人工破膜、試產(chǎn)失敗者應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。
（三） 產(chǎn)程停滯常伴有宮縮乏力，故產(chǎn)后應(yīng)給予宮縮劑，預(yù)防出血及感染。
面先露、額先露
面先露、額先露出稱顏面位，胎兒常以其最大的枕頦徑充塞產(chǎn)道，致使梗阻性難產(chǎn)，對母兒均不利。判斷胎頭方位以頦為批示點(diǎn)（MRP、MLP、MRA、MLA、MRT、MLT）。本癥發(fā)生率為0.2%~0.4%，新生兒死亡率為10%~20%。額先露僅為暫性方位，多轉(zhuǎn)化為（再度仰伸）面先露，與前者之仰伸程度稍有差異。
診斷要點(diǎn)
（一） 病史：產(chǎn)程延長或停滯，可伴有繼發(fā)性宮縮乏力。經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦3倍。
（二） 體格檢查
1.胎體直伸，宮底似較一般為高，胎兒胸或背接近于腹前壁，胎心音響亮，肛診，先露部為凹凸不平之實(shí)體，常疑為臀位；腹部檢查又象頭先露，遂行陰道檢查以求明確診斷。
2.陰道檢查不能觸知顱骨縫和囪門，先露部凹凸不平，用窺器可分辨出胎兒面部器官。但是常因先露受擠壓組織水腫、青紫，器官變形，故須仔細(xì)分辨，并進(jìn)一步角摸耳輪等確定方位。有時(shí)應(yīng)與臀位及無腦兒鑒別。
3.超聲波可能較早確定其胎位。
4.注意有無骨盆狹窄、盆腔生殖器官腫瘤、懸垂腹及子宮體歪斜等。
治療要點(diǎn)
（一）骨盆狹窄、頭盆不稱和胎兒窘迫者應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)。
（二）骨盆正常，胎兒不過大，頦前位多能自然分娩，或用產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。頦后位致使滯產(chǎn)者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。
（三）若胎兒較小，經(jīng)產(chǎn)婦，可以試產(chǎn)。若先露部停滯在坐骨棘水平線以上，示有頭盆不稱，應(yīng)即行剖宮手術(shù)；若先露部降至坐骨棘水平線以下，可試行上推頦部，力求使其俯屈為枕前位，然后以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。但是也可直接使用產(chǎn)鉗，須注意容易滑脫失敗。
（四）額先露的處理原則同面先露。
五、子宮收縮乏力
1.子宮收縮乏力的常見原因
（1）頭盆不稱或胎位異常。
（2）子宮因素。
（3）精神因素。
（4）內(nèi)分泌失調(diào)。
（5）藥物影響。
（6）其他。
2.臨床特點(diǎn)：根據(jù)發(fā)生時(shí)期分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮乏力；繼發(fā)性指產(chǎn)程開始宮縮正常，產(chǎn)程進(jìn)展到某階段（多在活躍期或第二產(chǎn)程）宮縮轉(zhuǎn)弱。宮縮乏力有兩類：
（1）協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）：宮縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，持續(xù)時(shí)間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮＜2次／10分鐘，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。宮縮極期宮體不變硬，手指壓宮底肌壁出現(xiàn)凹陷，產(chǎn)程延長或停滯，宮腔內(nèi)張力低，對胎兒影響不大。
（2）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）：宮縮極性倒置，宮縮時(shí)宮底部不強(qiáng)，中段或下段強(qiáng)，宮縮間歇期宮壁不能完全松弛，表現(xiàn)為宮縮不協(xié)調(diào)，這種宮縮不能使宮口擴(kuò)張，不能使胎先露部下降，屬無效宮縮，多屬原發(fā)性宮縮乏力。產(chǎn)婦自覺下腹持續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安、脫水、電解質(zhì)紊亂、腸脹氣、尿潴留，出現(xiàn)胎兒窘迫。檢查下腹有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴(kuò)張緩慢或不擴(kuò)張，胎先露部下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長。
（3）宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程曲線異常，有以下8種：
1）潛伏期延長：從規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm稱潛伏期。初產(chǎn)婦約需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)，超過16小時(shí)稱潛伏期延長。
2）活躍期延長：從宮口擴(kuò)張3cm至宮口開全稱活躍期。初產(chǎn)婦約需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過8小時(shí)稱活躍期延長。
3）活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張2小時(shí)以上。
4）第二產(chǎn)程延長；初產(chǎn)婦超過2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時(shí)尚未分娩。
5）第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無進(jìn)展。
6）胎頭下降延緩：活躍晚期至宮口開大9～1Ocm，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1cm／h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm／h.
7）胎頭下降停滯：胎頭停留在原處不下降1小時(shí)以上。
8）滯產(chǎn)：總產(chǎn)程＞24h.
3.子宮收縮乏力對母兒的影響
（1）對產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程長，產(chǎn)婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長，膀胱受壓形成尿瘺，易引起產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染。
（2）對胎兒的影響：協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，對胎兒不利；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。
4.子宮收縮乏力的處理
（1）協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力
1）發(fā)現(xiàn)頭盆不稱及異常胎位，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。
2）估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者：
第一產(chǎn)程加強(qiáng)宮縮措施有：①人工破膜：適用于宮頸擴(kuò)張3cm以上，無頭盆不稱、胎頭已銜接者。②地西泮靜脈推注：適用于宮頸擴(kuò)張緩慢、有宮頸水腫者。⑧針刺合谷、三陰交、太沖、中極、關(guān)元穴位。④縮宮素靜滴：適用于胎位正常、胎心良好、頭盆相稱者。
第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力，若無頭盆不稱也給予縮宮素靜滴，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)。若胎頭仍不銜接或伴胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。
第三產(chǎn)程為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎肩露于陰道口時(shí)，靜注麥角新堿0.2mg，同時(shí)縮宮素10～20u靜滴。
（2）不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則是調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其正常節(jié)律性及極性。給予哌替啶1OOmg，或嗎啡10～15mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。此前嚴(yán)禁應(yīng)用縮宮素。經(jīng)上述處理，不協(xié)調(diào)性宮縮未能糾正，或伴胎兒窘迫征象，或伴頭盆不稱者，均行剖宮產(chǎn)?！ ?/p>
六、羊水污染
羊水胎糞污染：胎兒缺氧，興奮迷走神經(jīng)，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，羊水呈綠色、黃綠色、混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接觀察羊水的性狀。未破膜者可經(jīng)羊膜鏡觀察，透過胎膜了解羊水性狀。
羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，應(yīng)密切監(jiān)測胎心，不一定是胎兒窘迫。羊水Ⅲ度污染，應(yīng)及早結(jié)束分娩。羊水輕度污染，胎心監(jiān)護(hù)有異常發(fā)現(xiàn)，仍應(yīng)診斷為胎兒窘迫。
臨床上一般認(rèn)為產(chǎn)程中羊水污染就有胎兒宮內(nèi)窘迫存在，不盡全面，其實(shí)單一的羊水污染是胎兒缺 氧的最先表現(xiàn)，絕不能斷定為胎兒宮內(nèi)窘迫，診斷要綜合分析胎心率變異變化、羊水污染程度以及出現(xiàn)的時(shí)期而后再定論。
產(chǎn)程中特別在潛伏期發(fā)現(xiàn)羊水重度污染，要引起重視，可提示胎兒有宮內(nèi)窘迫情況，要及時(shí)解除缺氧原因，妥善處理，要進(jìn)行胎心率變異變化初篩，有變異變化NST、OCT為反應(yīng)型時(shí)，圍產(chǎn)兒預(yù)后均較好，變異變化消失NST、OCT為無反應(yīng)型時(shí)，圍產(chǎn)兒預(yù)后不良，因此要密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況再定處理方法，可盡早結(jié)束分娩，可用胎心監(jiān)護(hù)來監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，若發(fā)現(xiàn)胎心率無變異變化，且胎心率異常出現(xiàn)LD/VD圖像時(shí)，常與羊水重度污染同時(shí)存在，則胎兒宮內(nèi)窘迫較重，圍產(chǎn)兒預(yù)后較差，須立即終止妊娠，若宮口開全可行陰道助產(chǎn)，若短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩，則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以免胎兒缺氧程度加深，造成新生兒窒息嚴(yán)重后果，則圍產(chǎn)兒預(yù)后不良?！ ?/p>
七、胎頭吸引術(shù)及產(chǎn)鉗術(shù)
胎頭吸引器及產(chǎn)鉗都是用牽引的方法協(xié)助胎兒娩出的器械。胎頭吸引術(shù)較易掌握，并較安全，是目前使用較多的一種助產(chǎn)方法。
1、手術(shù)適應(yīng)癥
（一）宮縮乏力，第二產(chǎn)程延長；
（二）患有心臟病、肺結(jié)核、妊高征或有前次剖宮產(chǎn)史等，不宜產(chǎn)時(shí)過分用力者；
（三）前置胎盤、胎盤早剝、臍帶脫垂及胎兒宮內(nèi)窒息等；
（四）持續(xù)性枕后位，分娩進(jìn)展過于緩慢者；
（五）剖宮產(chǎn)胎頭娩出有困難時(shí)，可用產(chǎn)鉗協(xié)助。
2、手術(shù)條件
（一）宮頸口必須開全，否則易造成產(chǎn)道撕裂；經(jīng)產(chǎn)婦組織松軟，必要時(shí)在宮口近開全時(shí)即可進(jìn)行手術(shù)；
（二）兒頭必須“銜接”，頭的位置越低，手術(shù)越安全；
（三）胎膜未破者，應(yīng)在手術(shù)前刺破；
（四）必須為活胎兒，死胎可等待自產(chǎn)或穿顱。
胎頭吸引術(shù)
患者取膀胱截石臥位，消毒外陰、導(dǎo)尿，不作會(huì)陰切開者一般不需麻醉。初產(chǎn)大都需切開會(huì)陰。手指聚攏如圓錐狀，涂消毒浸潤劑慢慢伸入陰道，進(jìn)一步檢查宮頸口開大情況及兒頭位置的高低及方位。胎頭方位多由檢查前囪門的部位或耳廓的方向來確定。陰道較緊者，可用手指在陰道內(nèi)輕輕來回旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，便于胎頭通過。
2、手術(shù)步驟
在一手引起下，將吸引器徐徐送入陰道，緊貼兒頭顱頂部。注意勿夾住陰道軟組織、宮頸或臍帶等。
用50～100ml注射器，分?jǐn)?shù)次從橡皮管抽出空氣共約150ml，將橡皮管夾緊，使吸筒內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓牢附于兒頭上。聽胎心，如無異常，可在陣縮時(shí)緩緩牽引。開始稍向下牽引隨兒頭的下降、會(huì)陰部有些膨隆時(shí)轉(zhuǎn)為平牽（圖203），當(dāng)兒頭枕部露于恥骨弓下，會(huì)陰部明顯膨隆時(shí)，漸漸向上提牽。吸筒應(yīng)隨兒頭的旋轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)動(dòng)。在兒頭雙頂間徑平面娩出時(shí)，可松開止血鉗，消除負(fù)壓，取下吸筒，用手助兒頭娩出。
牽引時(shí)若聽到“嘶嘶”聲，說明漏氣，可能與放置或牽引方向不妥有關(guān)，可稍螺旋移動(dòng)吸筒，或重新抽出一些空氣后再牽。牽引方向也可稍予改變。必要時(shí)取下重新放置。
胎頭吸引可造成胎兒頭皮水腫，但多在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)消失。但負(fù)壓過大，或吸引時(shí)間過長、吸筒吸附位置不當(dāng)，可產(chǎn)生頭皮水泡、脫皮或頭皮血腫，須較長時(shí)間才能消退、愈合。嚴(yán)重時(shí)，胎吸可造成胎兒顱內(nèi)出血，應(yīng)加以預(yù)防。
產(chǎn)鉗術(shù)
產(chǎn)鉗曾是唯一用來牽出活胎兒的器械，較胎頭吸引器難于掌握，若使用不當(dāng)，可造成母嬰創(chuàng)傷。目前，多在胎頭吸引術(shù)未成功時(shí)，才考慮應(yīng)用。
1、產(chǎn)鉗術(shù)分類
根據(jù)兒頭在盆腔內(nèi)位置的高低，分為高位、中位及低位產(chǎn)鉗術(shù)。
高位系指兒頭未銜接時(shí)上產(chǎn)鉗，危險(xiǎn)性大，已不采用。胎頭銜接后上產(chǎn)鉗，稱中位產(chǎn)鉗術(shù)。目前也很少采用。兒頭顱頂骨最低部位（不是先鋒頭的最低部分）降達(dá)會(huì)陰部時(shí)上鉗，稱低位產(chǎn)鉗術(shù)。兒頭顯著于陰道口時(shí)上產(chǎn)鉗，為出口產(chǎn)鉗術(shù)。尤其是出口產(chǎn)鉗術(shù)，困難多較小，較安全。
2、術(shù)前準(zhǔn)備
同吸引術(shù)。均需會(huì)陰側(cè)切，且切口宜大。
3、手術(shù)步驟
產(chǎn)鉗分左右兩葉，操作時(shí)左手握左葉，置入產(chǎn)婦盆腔的左側(cè)，右葉反之。手術(shù)分為產(chǎn)鉗的置入、合攏、牽引與下鉗幾個(gè)步驟。術(shù)前必須導(dǎo)尿?，F(xiàn)以枕前位的產(chǎn)鉗術(shù)為例介紹。
（一）置入
置入前先檢查器械。先放鉗的左葉，后放右葉，才能扣合。用左手握右葉，涂上潤滑劑，右手作引導(dǎo)，緩緩送入陰道。兒頭位置低者，用食、中二指作引導(dǎo)即可；位置較高者，須將手的大部分伸入陰道作引導(dǎo)。
開始置入時(shí)，鉗與地面垂直，鉗的凹面向著會(huì)陰部，經(jīng)陰道后壁輕輕插入，在右手的引起下，順骨盆的彎度慢慢前進(jìn)，邊進(jìn)邊移向骨盆左側(cè)，放到胎頭的左側(cè)面。放妥后取出右手，此時(shí)葉柄與地面平行，可用左手的無名指及小指托住或由助手托住。然后以同樣方法，用右手握產(chǎn)鉗的右葉，在左手的引導(dǎo)下慢慢送入陰道，置于兒頭的右側(cè)面。
（二）合攏
如兩葉放置適當(dāng)，即可順利合攏，否則可略向前后上下移動(dòng)使其合攏，并使兩柄間始終保持約一指尖寬的距離，不要緊靠，以免過度壓迫胎頭。若合攏不易，表示放置不妥，應(yīng)取出重放。合攏后注意聽胎心音，倘有突變，說明可能扣合過緊或因夾住臍帶所致，應(yīng)松開詳細(xì)檢查。
（三）牽引及下鉗
合攏后如胎心音正常，可開始牽引。牽引應(yīng)在陣縮時(shí)進(jìn)行，用力應(yīng)隨宮縮而逐漸加強(qiáng)，再漸漸減弱。陣縮間歇期間應(yīng)松開產(chǎn)鉗，以減少兒頭受壓，并注意聽胎心音，牽引方向隨兒頭的下降而改變。開始鉗柄與地面平行（頭位置較高者，應(yīng)稍向下牽引），兩手如所示方向用力。當(dāng)枕部出現(xiàn)于恥骨弓下方，會(huì)陰部明顯膨隆時(shí)，可改用單手緩緩向上提，助兒頭仰伸娩出。
兒頭“著冠”后，可取下產(chǎn)鉗。取鉗順序與置入時(shí)相反，先下右葉，再下左葉，然后用手助兒頭娩出。要注意保護(hù)會(huì)陰。
4、注意事項(xiàng)
（一）為了防止?fàn)恳龝r(shí)因用力過度而造成創(chuàng)傷，術(shù)者應(yīng)坐著牽引，雙臂稍彎曲，雙肘挨胸，慢慢用力。切不可伸直雙臂、用足蹬踩產(chǎn)床猛力進(jìn)行牽引，以防失去控制，重創(chuàng)母嬰。臂力不足者，可站立牽引，但對用力及牽引方向應(yīng)很好掌握。
（二）情況較急者，應(yīng)盡速娩出胎兒，但決不可粗暴操作。一般情況下，應(yīng)隨陣縮作牽引，大都需時(shí)15～20分鐘。出口產(chǎn)鉗術(shù)多數(shù)可在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。
（三）牽引時(shí)勿緊扣產(chǎn)鉗兩柄，可在兩柄間夾入小塊紗布，以減少對胎頭的壓迫。
（四）遇有困難，應(yīng)詳細(xì)檢查，酌情重新考慮分娩方式，切忌強(qiáng)行牽引。必要時(shí)可改行剖宮產(chǎn)術(shù)。
（五）術(shù)后注意觀察宮縮及流血情況，檢查宮頸及陰道，如有撕裂，應(yīng)即縫合。
（六）產(chǎn)程長，導(dǎo)尿有血尿者，可留置導(dǎo)尿管，并酌用抗感染藥物。
（七）仔細(xì)檢查新生兒，給止血藥并預(yù)防感染?！ ?/p>
產(chǎn)榴的治療
產(chǎn)瘤(caput succedaneum)是頭部先露部位頭皮下的局限性水腫，又稱為頭顱水腫或先鋒頭。
病因
由于產(chǎn)程過長，先露部位軟組織受壓迫所致。
臨床表現(xiàn)
主要為水腫，水腫的部位根據(jù)先露部位不同而異。頭先露者，最常見的部位為頂部，形成一個(gè)質(zhì)軟的隆起，可超過骨縫，邊界不清，壓之有柔軟凹陷感。
治療
新生兒出生后，局部壓迫消失，血液循環(huán)恢復(fù)，水腫逐步吸收，產(chǎn)瘤在數(shù)日內(nèi)可消失，無需特殊治療，更不用穿刺，以免引起繼發(fā)感染?！ ?/p>
產(chǎn)傷兒的觀察與護(hù)理
新生兒產(chǎn)傷是分娩過程中引起的損傷，多發(fā)生在難產(chǎn)和手術(shù)操作后，但亦可能發(fā)生于自然分娩。尚有少數(shù)產(chǎn)傷兒是自身成骨不全等疾病導(dǎo)致。在分娩過程中可因機(jī)械操作造成損傷，可發(fā)生于新生兒的各個(gè)部位及組織，其中以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。
1.顱內(nèi)出血
顱內(nèi)出血是新生兒死亡的重要原因，部分患兒雖未死亡，但可能留有后遺癥。有損傷性和缺氧性兩種。前者是在分娩過程中胎頭嚴(yán)重變形，致腦膜撕裂，損傷靜脈竇或靜脈而出血，后者由于胎兒窒息及胎頭受壓，使顱內(nèi)靜脈淤血、缺氧，導(dǎo)致腦組織水腫及腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)狀出血。
1.1 顱內(nèi)出血的觀察
（1）小腦幕上出血：多呈興奮型，如不安哭吵、尖叫、嘔吐、反射亢進(jìn)，肌張力增高，局部或全身痙攣，愈合較好。
（2）小腦幕下出血：多呈抑制狀態(tài)，嗜睡、肌力弱，反射遲鈍或消失，預(yù)后差。
（3）由于顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激，囟門飽滿、恐怖表情、抽搐、反復(fù)窒息、昏睡。
1.2 顱內(nèi)出血的護(hù)理［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］
（1）絕對安靜、頭部稍墊高，觀察≥3天。
（2）護(hù)理操作減少到最低限度。必要的護(hù)理集中一次做完，動(dòng)作要輕柔。盡力減少搬動(dòng)。
（3）嚴(yán)密觀察面色、呼吸、哭聲、嘔吐及有無抽搐。喂乳時(shí)間適當(dāng)延遲。若吸吮吞咽不好或頻吐，可靜滴10%的葡萄糖溶液，操作要熟練，避免過多刺激。
2.頭顱血腫
頭顱血腫是骨膜下血管破裂導(dǎo)致。使用胎頭吸引助產(chǎn)多見，平產(chǎn)也有發(fā)生。位于新生兒頭頂，單側(cè)或雙側(cè)，有波動(dòng)感，邊界清楚，出生后1～3天可漸增大，不需處理，但要保護(hù)頭皮不受損傷感染。4～5天后靠血腫本身壓力新生兒凝血功能上升而停止發(fā)展，3～8周后逐漸吸收，少數(shù)機(jī)化后可終身存在。頭顱血腫若過大，可因紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膽紅素而引起新生兒黃疸加重，應(yīng)警惕核黃疸的發(fā)生。同時(shí)對過大的血腫嚴(yán)格消毒后抽出積血，加壓包扎，給予抗生素和止血?jiǎng)?/p>
3.皮膚損傷
負(fù)吸術(shù)及平產(chǎn)均偶可出現(xiàn)頭皮擦傷，臀位產(chǎn)可造成新生兒會(huì)陰部、陰囊、大陰唇皮膚擦傷及血腫。護(hù)理要注意損傷的清潔，并涂以紅霉素眼膏保護(hù)皮膚防止感染。
4.胎頭水腫
胎頭水腫是胎頭的皮膚和皮下組織在胎頭通過產(chǎn)道時(shí)受壓迫發(fā)生剝離引起，范圍大小不定、不受骨鍵限制，這種產(chǎn)傷不需特殊處理，讓新生兒保持安靜，在24h內(nèi)會(huì)自行吸收。
新生兒顱內(nèi)出血的急救
新生兒顱內(nèi)出血的原因
新生兒顱內(nèi)出血病因?qū)W可分兩型：缺氧型是毛細(xì)血管因缺氧后滲透性增加而血液滲出，可發(fā)生在出生前，出生時(shí)和出生后。損傷型則都發(fā)生在出生時(shí)。實(shí)際上有相當(dāng)多的顱內(nèi)出血是在缺氧基礎(chǔ)上，在組織失常的情況下才發(fā)生損傷。
抽傷性顱內(nèi)出血都隨出生體重增大而增加，在極低體重兒的難產(chǎn)中顱內(nèi)出血仍是以損傷性為主，而自然分娩中則缺氧性為主，難產(chǎn)中損傷比例明顯高于自然分娩。從出生體重分析，發(fā)生顱內(nèi)出血的基本規(guī)律是體重越小，缺氧性的越多，越大則損傷性的越多，缺氧越重越易損傷。由于新生兒出生第1周內(nèi)凝血因子減少，有出血趨向，可加重顱內(nèi)出血的程度和后果。少數(shù)病例是因維生素K缺乏、顱內(nèi)血管瘤破裂和快速靜注碳酸氫鈉或擴(kuò)溶劑等的醫(yī)源性出血所引起。
新生兒顱內(nèi)出血急救
主要癥狀
1.出生后嗜睡、面色蒼白或青紫、不吃奶、吐奶。
2.隨病情出現(xiàn)煩躁、尖聲哭叫的現(xiàn)象。
3.嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、脖子硬、呼吸不規(guī)律、前胸飽滿或凸起、瞳孔改變等。
急救
1.新生兒凡懷疑為顱內(nèi)出血者，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查治療。
2.保持室內(nèi)安靜，抬高患兒的頭部，并盡量減少搬動(dòng)，密切觀察病情變化。
3.嘔吐時(shí)，使頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物，以免吸入氣管引起窒息。
新生兒顱內(nèi)出血的預(yù)防
出生前應(yīng)防止早產(chǎn)及避免窒息。孕婦須絕對臥床以減少子宮收縮，并可用擬β-腎上腺素能類藥物如羥芐麻黃堿（Ritodrine）以推遲分娩。
產(chǎn)程中對胎兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，如見宮內(nèi)缺氧及出生時(shí)窒息，均及時(shí)搶救。分娩時(shí)盡量避免產(chǎn)傷，必要時(shí)作剖宮產(chǎn)?！?/p>
對可能早產(chǎn)的孕婦，宜在分娩前3天內(nèi)應(yīng)用地塞米松以促進(jìn)肺成熟及減少呼吸窒息綜合征的危險(xiǎn)。預(yù)防出血傾向，可于分娩前10小時(shí)緩慢靜注苯巴50mg，并在產(chǎn)前4～15小時(shí)頓服維生素K15～30mg.
對＜1500g的未成熟兒生后6小時(shí)內(nèi)可用苯巴比妥降低腦代謝率、清除自由基、減少腦血流量，抑制血壓急劇上升。
對于母乳喂養(yǎng)者應(yīng)指導(dǎo)乳母多吃綠葉蔬苯及新鮮水果。對經(jīng)常腹瀉服抗生素者應(yīng)給維生素K50～100μg/天，或每月注射維生素K1mg，患阻塞性黃疸或嬰兒肝炎者，應(yīng)給維持素K1缺乏所致的顱內(nèi)出血?！ ?/p>
產(chǎn)傷骨折的預(yù)防
（1）會(huì)陰部伸展性差或陰道助產(chǎn)手術(shù)前，應(yīng)做會(huì)應(yīng)切開術(shù)，以免會(huì)陰過度撕裂。
（2）行胎頭吸引器助產(chǎn)時(shí)，負(fù)壓不可過高，一般以300--400mmHg為宜；吸引和牽拉時(shí)間不超過20分鐘，滑脫次數(shù)不宜超過2次。胎兒有出血傾向者如早產(chǎn)、IUGR等不宜選用。
（3）中位產(chǎn)鉗已被宮產(chǎn)所取代，現(xiàn)僅采用低位產(chǎn)鉗，術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道各部有裂傷者及時(shí)縫合。
（4）臀位陰道助娩者應(yīng)嚴(yán)格按照分娩機(jī)轉(zhuǎn)操作，避免后出胎頭困難，預(yù)防新生兒產(chǎn)傷如骨折、顱內(nèi)損傷。術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，有裂傷者及時(shí)縫合。
產(chǎn)癱患兒的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理
1.什么是產(chǎn)癱
產(chǎn)癱（obstetric brachial plexus palsy，OBPP）指胎兒在分娩過程中引起的頸肩分離導(dǎo)致臂叢神經(jīng)纖維撕傷或斷裂，引起新生兒完全性或不完全性肌麻痹，其嚴(yán)重威脅新生兒健康，臨床主要表現(xiàn)為受累上肢部分或完全癱。
2.術(shù)前護(hù)理
2.1術(shù)前與患兒家屬溝通。針對家屬心理需要，向家屬說明患兒病因、目前情況、采用手術(shù)治療原因和 希望預(yù)期達(dá)到恢復(fù)程度。利用一些以往產(chǎn)癱病例資料、圖片或者錄像詳細(xì)介紹家屬需要配合治療的家庭護(hù)理要點(diǎn)，讓患兒母親了解功能鍛煉的重要性。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備
產(chǎn)癱患兒對住院環(huán)境和陌生人有一定恐懼感，護(hù)理人員以和藹的態(tài)度、慈母般的心腸與患兒進(jìn)行言語和肢體交流，更應(yīng)以高超熟練的護(hù)理技術(shù)，不僅減少患兒的不少痛苦而且減輕患兒恐懼和抗拒心理。詳細(xì)了解病情和體檢，做好記錄，并建立隨訪的檔案。注意患兒飲食中營養(yǎng)成分的調(diào)配，避免腹瀉、感冒，使患兒術(shù)前有一個(gè)健康體質(zhì)來承受手術(shù)治療。
3.術(shù)后護(hù)理
手術(shù)治療為神經(jīng)功能恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)，但肢體功能的恢復(fù)需要精心的護(hù)理和系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。每月進(jìn)行肌電圖檢查，了解術(shù)后臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并與術(shù)前體檢記錄對照。有文獻(xiàn)報(bào)道由于部分患兒忽略了手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，使患兒的肢體功能難以恢復(fù)到最佳狀態(tài)，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。
3.1 麻醉后護(hù)理。本組患兒均采用全麻，術(shù)后予以去枕平臥位，將頭偏向一側(cè)，防止患兒嘔吐物進(jìn)入呼吸道造成窒息或吸入性肺炎。密切觀察生命體征，嚴(yán)密觀察患兒口唇及呼吸變化，如突然出現(xiàn)紫紺、呼吸急促，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施。清醒后3～6h，指導(dǎo)家屬喂食，讓患兒先練習(xí)吞咽，適應(yīng)后再進(jìn)流質(zhì)。切口疼痛以及貼胸繃帶使用限制了患兒的深呼吸，經(jīng)常給患兒拍背，避免肺不張、肺炎或呼吸窘迫發(fā)生。
3.2康復(fù)訓(xùn)練
3.2.1術(shù)后24h根據(jù)患兒損傷部位、性質(zhì)，開始康復(fù)訓(xùn)練。輕柔地、向心性按摩患肢，每日3次，每次～20min.抬高患肢，用繃帶或三角巾將患肢固定于胸前，促進(jìn)血液和淋巴液回流，減輕局部腫脹。
3.2.2去除外固定后，練習(xí)肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、屈肘、伸腕、屈腕對掌等動(dòng)作，每日進(jìn)行二次，每次～20min，逐漸延長至30min.并指導(dǎo)家屬做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外旋訓(xùn)練，以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋畸形。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與按摩結(jié)合進(jìn)行，使剛?cè)嵯酀?jì)。
3.2.3抗阻練習(xí)
當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，進(jìn)行抗阻練習(xí)，包括等張練習(xí)、等長練習(xí)和等速練習(xí)。每日進(jìn)行10組等長練習(xí)，每組10次，每次收縮10s，放松10s.以Delorne提出的漸進(jìn)抗阻練習(xí)法（progressive resistance execise，PRE）進(jìn)行等張練習(xí)，以10RM量的1/2、2/3及全量各做10次，共3組，每組間歇30s，每天重復(fù)3～5次，每周3次。等速練習(xí)以60 o ～180 o /S范圍內(nèi)，從60 o /S的速度以30 o /S的間隔遞增至180 o /S，再以30 o /S的間隔從180 o /S遞減至60 o /S，各做一組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練10次，每組間隔30s，每周3次。
以上三種肌力練習(xí)綜合應(yīng)用，以等長練習(xí)—等張練習(xí)—等速練習(xí)的次序進(jìn)行。并隨著病程的推移和功能的進(jìn)展，循序漸進(jìn)，逐步進(jìn)展。
3.2.4出院指導(dǎo)與患兒家屬一起制定訓(xùn)練方案，將娛樂活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練融為一體，使患兒在快樂有趣氛圍中活動(dòng)，配合訓(xùn)練治療。神經(jīng)恢復(fù)順序一般是 先淺痛覺，后深痛覺，最后是運(yùn)動(dòng)功能。恢復(fù)時(shí)間一般為3～6月?；純盒g(shù)后每3月進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，制定修改下一個(gè)訓(xùn)練方案。在恢復(fù)期間，做理療和功能練習(xí)，要耐心等待，避免未到恢復(fù)時(shí)間家屬以手術(shù)無效而再次到處求醫(yī)。出院后隨著患兒年齡增長，需要做好心理護(hù)理，讓患兒不要對康復(fù)訓(xùn)練有對抗情緒，增強(qiáng)他們康復(fù)信心。
胎位不正的預(yù)防方法
妊娠28周后原為臀位者多能自轉(zhuǎn)成為頭位，如仍取臀位時(shí)，應(yīng)矯正其為頭位，常用的方法有：
艾灸至陰穴。孕婦取平臥位或坐位，用艾條灸兩側(cè)至陰穴，每日-2次，每次15分鐘，5次為一療程。孕婦在灸時(shí)常感胎動(dòng)較活躍。此法的轉(zhuǎn)位成功率達(dá)75～85％。
膝胸臥位。膝胸臥位是常用的轉(zhuǎn)位方法，讓孕婦排空膀胱、松解褲帶，先在床上作下跪姿勢，然后將胸部盡量貼在床的表面，大腿則與床平面保持垂直，每次跪15分鐘，每日二次。這種姿勢可使胎臀退出盆腔，借胎兒重心的改變，使胎頭與胎背所形成弧面順著宮底弧面滑動(dòng)以完成轉(zhuǎn)位。此法如能持續(xù)應(yīng)用7-10日，成功率可達(dá)70%-80%。
為了增加胎位倒轉(zhuǎn)成功的機(jī)會(huì)，孕婦在采取膝胸臥位后，當(dāng)晚即采取側(cè)臥位，如系骶左前采取右側(cè)臥位，骶右前則采取左側(cè)臥位，這樣有利于胎頭順著子宮腔側(cè)壁倒轉(zhuǎn)。有時(shí)膝胸臥式未能奏效而加用側(cè)臥后得以成功地轉(zhuǎn)位。
外倒轉(zhuǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)是假借外力以旋轉(zhuǎn)胎位，目前對外倒轉(zhuǎn)術(shù)尚持有不同意見。Ylikorkala等對491名經(jīng)超聲波定位的臀位作外倒轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)位成功率達(dá)75%,從而使足月妊娠時(shí)臀位發(fā)生率從4.5%降至2.9%。但有學(xué)者認(rèn)為外倒轉(zhuǎn)可導(dǎo)致胎盤早剝、早產(chǎn)、胎膜早破、甚至胎兒死亡，因而對此法并不熱衷。因此，進(jìn)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)時(shí)要特別謹(jǐn)慎，最好能在B型超聲顯像儀的監(jiān)測下進(jìn)行操作,盡量避免因臍帶牽拉過緊而導(dǎo)致胎盤早期剝離等并發(fā)癥。外倒轉(zhuǎn)術(shù)以在妊娠32--34周時(shí)進(jìn)行為宜。操作時(shí)孕婦取平臥位，雙下肢屈曲以使腹壁松弛，術(shù)者立孕婦右側(cè)，先查清胎位，聽取胎心率并做好記錄，然后一手握頭，一手扶臀，將頭輕輕沿胎兒腹部方向轉(zhuǎn)動(dòng)，將其向骨盆入口推移，另一手則配合推頭動(dòng)作，將臀部向反方向推動(dòng)。例如骶右前位則將胎頭向順時(shí)鐘方向推動(dòng)，骶左前則向逆時(shí)鐘方向推動(dòng)，動(dòng)作要輕柔而連續(xù)，切忌用暴力。術(shù)畢再聽胎心音，若胎心率加速或減慢在短時(shí)間內(nèi)仍不能恢復(fù)者，則可能有臍帶受壓，應(yīng)轉(zhuǎn)回原來胎位；若在術(shù)中胎動(dòng)頻繁而劇烈,胎心率異常,亦應(yīng)停止轉(zhuǎn)動(dòng)，退回原方位。單臀位時(shí)，因兩腿直伸，胎兒脊柱難以彎曲，外側(cè)轉(zhuǎn)術(shù)多半不成功，故不必勉強(qiáng)。完全臀位時(shí)如胎背在左側(cè)，胎頭則在右肋下；單臀位則胎頭在宮底正中易與完全臀位相鑒別。
臀位在轉(zhuǎn)位后還有再變成臀位的可能，復(fù)變率一般在20％左右。因此，在轉(zhuǎn)正胎位后，特別是對腹壁較松弛的孕婦，應(yīng)在胎頭兩側(cè)置毛巾墊，用腹帶包裹固定，并定期隨訪檢查，如經(jīng)轉(zhuǎn)位后一再恢復(fù)為臀位者，不宜再作倒轉(zhuǎn)術(shù)。
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