前置胎盤
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胎盤的正常附著處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤（placentaprevia）。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦?！ ?/p>
目錄 |
病因
目前尚未明確?？赡芘c以下因素有關(guān)：
①子宮內(nèi)膜不健全，產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術(shù)，引起子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜缺損，血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)，胎盤代償性擴(kuò)大面積，伸展到子宮下段。
②孕卵發(fā)育遲緩，在到達(dá)宮腔時(shí)滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。
③胎盤面積過大，如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段。
分類
妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)， 稱為胎盤前置狀態(tài)。
- 完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。
- 部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。
- 邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越。
- 低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20mm(國際上尚未統(tǒng)一，多數(shù)定義為距離<20mm(此距離對(duì)臨床分娩方式的選擇有指導(dǎo)意義)。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，當(dāng)胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口20～35mm時(shí)稱為低置胎盤；將胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離<20 mm,而未達(dá)到宮頸內(nèi)時(shí)定義為邊緣性前置胎盤。由于低置胎盤可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對(duì)母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重視。
前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化,診斷時(shí)期不同，分類也不同。建議以臨床處理前的最后1次檢查來確定其分類。
癥狀
妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周者。陰道出血發(fā)生時(shí)間的早晚，反復(fù)發(fā)作的次數(shù)，出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的時(shí)間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻，量較多，有時(shí)一次大量出血即可使病人陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤初次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于兩者之間。臨產(chǎn)后每次陣縮時(shí)，子宮下段向上牽引，出血往往隨之增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤，流血可以停止。破膜有利于胎先露對(duì)胎盤的壓迫。由于反復(fù)多次或大量陰道出血，產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者即陷入休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡?！ ?/p>
檢查
腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)生窘迫。嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。臨產(chǎn)者，有陣發(fā)性宮縮，如在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后面則聽不到胎盤血流雜音。
B超檢查 胎盤定位準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，經(jīng)陰道超生檢查準(zhǔn)確性更高且具有安全性，并且可以重復(fù)檢查?！?/p>
MRI檢查 懷疑胎盤植入者建議使用?！?/p>
胎盤前置狀態(tài)的隨訪
妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”而發(fā)生變化,最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者建議經(jīng)陰道超聲隨訪。并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù)。妊娠18—23周時(shí),胎盤邊緣達(dá)到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口(0 mm)，持續(xù)胎盤前置狀態(tài)的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25mm,分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率為40％一100％。
治療
概述
前置胎盤的治療原則是控制出血、糾正貧血、預(yù)防感染，正確選擇結(jié)束分娩的時(shí)間和方法。原則上以產(chǎn)婦安全為主，在母親安全的前提下，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以減少其死亡率?！ ?/p>
（一）期待療法
妊娠不足36周，胎兒體重小于2300g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者，無需緊急分娩的孕婦，可采取期待療法。
1．絕對(duì)臥床休息，可給鎮(zhèn)靜劑，如魯米那0.03，或利眠寧10mg，或安定5mg，口服3次/日。
2．抑制宮縮，舒喘靈2.4-4.8mg，4-6小時(shí)一次，宮縮停止后給予維持量。
3．糾正貧血，硫酸亞鐵0.3，口服3次/日，必要時(shí)輸血，維持血紅蛋白110g/L以上。
5．地塞米松10mg，肌注或靜推，1次/日，連續(xù)三天，促進(jìn)胎肺成熟。
6．嚴(yán)密觀察病情，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)輔助檢查，如B超檢查、胎兒成熟度檢查等，如大量出血、反復(fù)出血，酌情終止妊娠?！ ?/p>
（二）終止妊娠
適于入院時(shí)大出血休克、前置胎盤期待療法中又發(fā)生大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。終止妊娠的方式有二：
1、剖宮產(chǎn)術(shù)（處理前置胎盤的主要手段），有緊急剖宮產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)積極糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤；
2、陰道分娩 陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤達(dá)到止血目的，此法僅適用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦一般情況好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者。決定陰道分娩后，行手術(shù)破膜，破膜后胎頭下降，壓迫胎盤，達(dá)到止血，并可促進(jìn)子宮收縮，加速分娩，此方法對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的效果較好?！ ?/p>
診斷
一、病史妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無誘因的無痛性反復(fù)陰道流血，應(yīng)考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大。
二、體征根據(jù)失血量而不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，可發(fā)生休克。除胎先露有時(shí)高浮外，腹部檢查與正常妊娠相同。失血過多可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。有時(shí)于恥骨聯(lián)合上方可聽到胎盤雜音，但當(dāng)胎盤附著在子宮下段后壁時(shí)則聽不到。
三、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可幫助明確診斷。
鑒別診斷
一、胎盤早剝輕型胎盤早剝主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯。重型胎盤早剝可出現(xiàn)突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少量陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。B型超聲可發(fā)現(xiàn)胎盤增厚、胎盤后血腫，胎盤邊緣竇破裂時(shí)，胎盤位置正常。
二、帆狀胎盤前置血管破裂主要為胎兒的出血，由于血管的位置異常，在胎膜發(fā)生破裂時(shí)血管也破裂，突然出血，胎兒迅速死亡，但對(duì)母親的危害不大。
三、其他其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血，如胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)?a href="/w/%E6%81%AF%E8%82%89" title="息肉">息肉、糜爛、宮頸癌等，結(jié)合病史通過陰道檢查、B型超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診?！ ?/p>
孕期如何防治前置胎盤
孕婦其胎盤生長(zhǎng)的位置不是正常地在子宮上部的內(nèi)壁上，而是在子宮的下部覆蓋子宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。本病是妊娠中、晚期出血的主要原因之一，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)危及母嬰生命。
前置胎盤的癥狀特點(diǎn)是無痛性陰道流血，常常反復(fù)發(fā)作。出血前沒有預(yù)兆，常可以發(fā)生于半夜睡夢(mèng)中，病人因陰道流血多而醒來發(fā)覺。一般第一次出血發(fā)生的時(shí)間越早(在妊娠28周左右或更早)，則反復(fù)出血次數(shù)越頻，出血量也較大，有時(shí)一次大出血即可使病人陷入休克狀態(tài)。
自從診斷性超聲儀發(fā)明以來，B型超聲檢查前置胎盤以其準(zhǔn)確性、安全性和無創(chuàng)傷性，目前已取代了其他方法而成為診斷本病的主要手段。本病的治療原則是制止出血、糾正貧血，在保證上班族孕婦安全的前提下臥床休息等待到胎兒達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。如果大出血休克，或反復(fù)多量出血，危及上班族孕婦或胎兒生命安全，則往往需要以剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。所以在孕中期或晚期發(fā)生無痛性陰道流血時(shí)，上班族孕婦應(yīng)馬上去醫(yī)院診治，不應(yīng)猶豫或拖延。
前置胎盤發(fā)生原因至今不明，可能與產(chǎn)時(shí)感染、刮宮、多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等因素引起的子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷有關(guān)。所以，要做好避孕，防止多產(chǎn)，避免不必要的刮宮，尤其要避免多次刮宮或?qū)m腔感染，更不要非法私自墮胎，是預(yù)防前置胎盤的主要原則。
孕中期，B超發(fā)現(xiàn)胎盤位置低而超過子宮頸內(nèi)口者約高達(dá)30%，但隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，子宮體升高，胎盤跟著上移，相當(dāng)一部分人在孕晚期就不是前置胎盤了。所以，若無出血癥狀，在妊娠34周前B超發(fā)現(xiàn)胎盤位置低者一般不作前置胎盤診斷，亦不需處理?！ ?/p>
哪些人最容易發(fā)生前置胎盤呢？
大多數(shù)患有前置胎盤的女性都沒有明顯的危險(xiǎn)因素。但如果存在以下情況中的任何一種，那么你就會(huì)更有可能發(fā)生前置胎盤：
. 你在前次懷孕時(shí)患有前置胎盤。
. 你這次懷孕肚子里有兩個(gè)或兩個(gè)以上的寶寶。
. 你以前做過剖腹產(chǎn)手術(shù)（你以前做過的剖腹產(chǎn)手術(shù)越多，危險(xiǎn)就越大。）
. 你以前做過其他的子宮手術(shù)（如宮腔的診刮術(shù)或者子宮肌瘤剔除術(shù)、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)等）
. 你吸煙或吸毒。
. 你的子宮內(nèi)膜有炎癥。
. 你使用可卡因。
. 同時(shí)，你生的孩子越多，年齡越大，患有前置胎盤的危險(xiǎn)也就越大。
前置胎盤還會(huì)引起其他哪些并發(fā)疾病呢？
懷孕時(shí)發(fā)生前置胎盤不僅增加了你孕期發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，分娩過程中和產(chǎn)后的出血機(jī)會(huì)也會(huì)增加。原因如下：
首先，寶寶經(jīng)剖腹產(chǎn)出生后，產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)把胎盤娩出，并給媽媽注射催產(chǎn)素（或者其他促使子宮收縮的藥物），這些藥物會(huì)讓你的子宮肌肉收縮，幫助胎盤 附著部位止血。但如果你是前置胎盤的話，胎盤的附著部位在子宮的下方，那里的宮縮不像子宮上部的宮縮那樣強(qiáng)而有力，而這種較弱的宮縮不能有效地幫助止血， 從而引起產(chǎn)后出血。
其次，如果你有前置的胎盤，你的胎盤更有可能過深地種植在子宮肌層內(nèi)（胎盤植入），因此在分娩時(shí)不容易剝離。胎盤植入在每2500次分娩中才會(huì)發(fā) 生1次，但在每10例前置胎盤中，就會(huì)有1例是胎盤植入。胎盤植入會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的出血，有時(shí)可能需要為止血而進(jìn)行子宮切除術(shù)，并需要輸血。
最后，有前置胎盤的孕婦，生出的寶寶的體重更可能會(huì)偏低，多數(shù)是因?yàn)閷殞毞置涞臅r(shí)間較早，但也有一部分是因?yàn)槿绻麥?zhǔn)媽媽有前置胎盤，寶寶出現(xiàn)宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)稍高。
置胎盤患者的注意事項(xiàng)
1、孕婦應(yīng)減少活動(dòng)，臥床休息以左側(cè)臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫(yī)。
2、避免進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時(shí)動(dòng)作要輕緩。
3、保持外陰清潔，會(huì)陰部墊衛(wèi)生清潔墊，勤換內(nèi)褲，預(yù)防感染。
4、飲食應(yīng)營(yíng)養(yǎng)豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動(dòng)物肝臟等預(yù)防貧血。長(zhǎng)期臥床為避免便秘應(yīng)增加蔬菜水果的攝入，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。
5、長(zhǎng)期臥床者應(yīng)適當(dāng)肢體活動(dòng)，家屬可協(xié)助給予下肢按摩，以預(yù)防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時(shí)每日進(jìn)行深呼吸練習(xí)，鍛煉肺部功能，預(yù)防肺炎的發(fā)生。
6、進(jìn)行胎兒自我監(jiān)護(hù)——自數(shù)胎動(dòng)。
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