上頜竇炎
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慢性上頜竇炎是一常見病?？蓡伟l(fā)，但常見于多竇受累?！ ?/p>
目錄 |
癥狀
主要為患側(cè)或雙側(cè)鼻竇、前鼻滴涕或后鼻滴涕，有時鼻分泌物隨頭部姿勢改變而流出，患者自訴痰多且臭，分泌物為粘液膿性或膿性?；颊叱Ｓ蓄^昏或膿性。患者常有頭昏頭痛，記憶力減退，思想不能集中。但有一部分患者忘記了自己的癥狀，及至鼻部檢查才發(fā)現(xiàn)有慢性上頜竇炎。
疼痛的部位通常在同側(cè)尖牙窩處，有時可出現(xiàn)同側(cè)面頰和牙齒的陣發(fā)性神經(jīng)痛、同側(cè)前額、眉根和眼球后疼痛，但無額竇底部及前壁明顯壓痛和叩擊痛。頭痛晨起輕，午后或久坐時加重，這主要是因為上頜竇內(nèi)經(jīng)過半天的時間，膿液平面到達自然孔開始流出，刺激開口而發(fā)生頭痛，直到臥床半小時后，則頭痛減輕。
【并發(fā)癥狀】
一.上頜竇穿刺沖洗術(shù)常見并發(fā)癥：
1.昏厥 是神經(jīng)精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導致大腦貧血而發(fā)生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、饑餓、疲勞、室內(nèi)水蒸氣過多、空氣不流通等，易發(fā)生。作者認為醫(yī)護人員語言行為粗暴，使患者失去信任，亦有一定關(guān)系。故穿刺前應向患者詳細解釋，并不時詢問病人感覺?；柝实脑缙诎Y狀為乏力、胸悶、惡心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩(wěn)，但來不及向醫(yī)生訴說即昏倒并失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應并有瞳孔散大。此過程很短，約數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。
2.虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現(xiàn)。易發(fā)生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質(zhì)素分泌低下者，疼痛和精神緊張為其誘因。癥狀比昏厥嚴重，表現(xiàn)為皮膚蒼白，紫紺，脈搏微弱而頻數(shù)，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦朧，不能很快恢復。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質(zhì)紊亂，并給予激素，穿刺時宜取臥位，對已發(fā)生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。
3.空氣栓塞 此并發(fā)癥較少，但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內(nèi)，沖洗后又向竇內(nèi)用力注入空氣，以排隊竇內(nèi)遺留的液體所致。空氣經(jīng)面靜脈、頸內(nèi)靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡?；颊咴谧庵锌筛械叫g(shù)側(cè)頸部有氣泡聲，隨即面色發(fā)紺、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，臥于左側(cè)，以避免更多氣泡進入腦內(nèi)、左心系統(tǒng)和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體。
4.表面麻醉劑過敏反應 發(fā)生率不高，但可致命。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由上而下先興奮后麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規(guī)則而變?yōu)橥Ｖ?，血壓下降，意識由興奮變?yōu)閱适В?a href="/w/%E7%9E%B3%E5%AD%94" title="瞳孔">瞳孔由小變大。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等。
二.上頜竇造瘺術(shù)常見并發(fā)癥：
1.鼻淚管損傷 手術(shù)后患側(cè)長期流淚不止。因造瘺位置過于造前所致，故近年來有人主張把造瘺位置改在下鼻道中部。
2.鼻出血 是因造瘺位置過于偏后，損傷了腭大動脈的鼻支，或過于偏前，損傷了上唇動脈鼻支所致。
3.下鼻甲鼻中隔粘連 下鼻甲與鼻腔側(cè)壁粘連，因手術(shù)后處理不當所致。
三.上頜竇根治術(shù)的常見并發(fā)癥：
1.術(shù)后出血 據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計，發(fā)生率為2.4%～7%。多在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生。上頜竇前壁窗口邊緣或?qū)走吘壧?a href="/w/%E5%B0%8F%E5%8A%A8%E8%84%89" title="小動脈">小動脈出血，可因下鼻甲損傷所致，可用壓迫法止血；以后發(fā)生的出血為繼發(fā)性出血，常為竇內(nèi)遺留粘膜感染所致，若出血較多，可自原切口探查上頜竇，去除出血粘膜，再行填塞，出血即止。
2.面部腫脹 此癥屬于手術(shù)后反應，多因用大量高濃度局部麻醉劑頰部粘膜下注射、拉鉤過于用力及手術(shù)時間過長所致。治療方法為及早抽出鼻竇內(nèi)填塞物，面部予以熱敷，應用抗生素預防感染。
3.上唇和上列牙齒麻木 多因手術(shù)切口損傷眶下神經(jīng)，或因切口接近中線，損傷上頜切牙神經(jīng)所致，須數(shù)月或一年才能恢復?！ ?/p>
病理
1.全身抵抗力減弱 貧血、低蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥、糖尿病及營養(yǎng)不良等，上頜竇被細菌感染后不易治愈，常發(fā)展為慢性上頜竇炎。有不少上頜竇炎查不出急性期病史，開始即為慢性。
2.竇口引流阻塞 上頜竇自然開口位置在中鼻道內(nèi)變異很多，容易阻塞，如鉤突、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、鼻中隔高位彎曲和鼻息肉等，可妨礙上頜竇開口，影響其通氣、引流和粘膜纖毛清除功能，可導致慢性發(fā)炎。
3.篩竇慢性感染 前組篩竇的下部氣房延伸到上頜竇的內(nèi)上角，骨壁甚薄，感染很易蔓延到上頜竇。另外，篩竇炎的膿性分泌物經(jīng)中鼻道流入上頜竇內(nèi)，也是常見原因之一。
4.鼻變態(tài)反應 因上頜竇粘膜水腫，纖毛消除功能障礙，可能導致竇口通氣及引流不暢，而發(fā)生慢性炎癥，即過敏與炎癥混合存在。
5.齒源性感染。
上頜竇炎病期長短不一，病理變化也不一致，可分息肉、乳頭、濾泡、腺體各和纖維五型。各種炎型?；ハ嗷旌匣蜃兓?，現(xiàn)分述如下：
1.息肉型 亦稱肥厚型和水腫型，常與變態(tài)反應有關(guān)。粘膜呈不同程度的水腫，內(nèi)有淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性白細胞浸潤，重者呈息肉性變化和囊性變，久這滑壁發(fā)生疏松變化。
2.乳頭狀增生型 粘膜由假復層柱狀上皮變?yōu)閺蛯?a href="/w/%E9%B3%9E%E7%8A%B6%E4%B8%8A%E7%9A%AE" title="鱗狀上皮">鱗狀上皮，表層增厚突起呈乳頭狀，與病毒感染和細菌侵入有關(guān)。
3.濾泡型 粘膜有大量淋巴細胞聚集，呈濾泡狀。
5.纖維型 亦稱硬化型或萎縮型。常有小動脈內(nèi)膜炎和動脈周圍炎，使動脈阻塞，粘膜供血不足，腺體退化，分泌減少、變稠，甚至可引起粘膜萎縮、纖毛消失和結(jié)痂形成?！ ?/p>
臨床診斷
1.詢問病史 注意既往急性鼻炎、急性鼻竇炎的情況和治療經(jīng)過，詢問有無鼻變態(tài)反應史。
2.鼻鏡檢查 注意中鼻甲有無肥大或息肉，中鼻道有無阻塞及膿性分泌物，鼻中隔有無偏曲。再用1%麻黃素棉片收縮鼻粘膜，然后做頭位試驗，使患側(cè)上頜竇居上，數(shù)分鐘后觀察患側(cè)中鼻道有無膿液流出。
3.X線攝片 取鼻頦位（water位），觀察兩側(cè)上頜竇的密度，與眼眶密度相對比，大于眼眶密度者表示陰影模糊，應懷疑粘膜增厚或竇內(nèi)有膿性分泌物，應進一步檢查。
4.上頜竇造影 在上頜竇沖洗后，將碘油2ml注入竇內(nèi)，變換頭位，再行X線攝片，觀察粘膜有無增厚和息肉，以及竇內(nèi)腫瘤、囊腫和竇腔其他情況，粘膜厚度在3mm以上者為增厚。
5.粘膜清除功能試驗 在碘油造影后第4天再行攝片檢查，粘膜清除功能正常者碘油應已排空，若仍有碘油潴留在上頜竇內(nèi)，表示粘膜失去清除功能。
6.上頜竇口阻力測定 上頜竇穿側(cè)，向竇內(nèi)注水，當液體平穩(wěn)流出時，測量測壓管的水柱壓力。若經(jīng)沖洗注藥3～4次后竇口阻力仍在6kPa，需行手術(shù)治療。
7.上頜竇內(nèi)窺鏡檢查 該項檢查是診斷上頜竇病變的最新方法，，由Messerklinger等人于70年代應用于臨床，可在冷光源照明下于竇內(nèi)取病理活檢，或者攝片、錄象，可克服檢查的盲目性，提高診斷率?！ ?/p>
治療
藥物療法：上頜竇穿刺沖洗術(shù)；上頜竇造瘺術(shù)；經(jīng)唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術(shù)；上頜竇根治術(shù)
一.上頜竇穿刺沖洗術(shù)（Antro-puncture and irrigation） 上頜竇穿刺沖洗，既可用于診斷，又可用于治療。早在1887年由Mikulicz創(chuàng)用。
1.適應癥 ①有膿鼻涕史，X線鼻竇攝片顯示上頜竇區(qū)混濁者。②對亞急性和慢性上頜竇炎，可沖洗排出蓄膿，促進粘膜纖毛恢復功能，并通過穿刺針向竇腔內(nèi)注入藥物，③通過穿刺造孔，插入各種視角的上頜竇內(nèi)窺鏡，可進行活檢、攝象和錄象等。
2.禁忌癥 ①7歲以下兒童忌用，因竇腔未發(fā)育成熟，小兒不合作。②血友病、白血病等血液病患者應為禁忌。
3.操作方法
（1）經(jīng)自然孔沖洗法 粘膜表面麻醉，用彎尖的上頜竇沖洗管插入中鼻道，約達前后深度之一半，將尖端轉(zhuǎn)向外下方，再緩慢前拉，經(jīng)過鉤竇前進入自然開孔。該孔直徑為5～7cm，長8～10mm，插入后用鹽水沖洗。鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大和篩泡、鉤突肥大者，難以用該法沖洗。
（2）經(jīng)中鼻道上頜竇內(nèi)壁膜部穿刺沖洗 依前法將上頜竇沖洗管尖端朝向下鼻甲上緣的外側(cè)壁，觸之有柔軟感，然后刺入竇腔內(nèi)進行沖洗。此法優(yōu)點是不損傷鼻淚管，不損傷腭大動脈分支，因而不會引起出血。該處造孔不易封閉。
（3）經(jīng)下鼻道穿刺沖洗 行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普魯卡因粘膜下浸潤麻醉?；颊咦詈萌∽唬g(shù)者一手固定患者頭部，一手持穿刺針，置針于下鼻道近下鼻甲附著處，距下鼻甲前端后方約1cm，以45°角朝眼外眥方向穿刺，當穿入竇腔時有突然無阻力感覺，如未穿透骨壁，可將穿刺點后移，可將穿刺點后移，或作旋轉(zhuǎn)鉆進。穿入竇腔后，抽出針芯，令患者低頭，雙手捧托彎盤，肘部抬高以防沖洗液流入袖內(nèi)。接上針筒，試抽，如能抽出空氣或膿液，表示已刺入竇腔內(nèi)，可注鹽水沖洗。此時患者需張口呼吸。此時患者需張口呼吸，至洗出液澄清為止。然后根據(jù)病情，排除余液，注入適當抗生素液或甲硝唑液。沖洗完畢拔出穿刺針，用1%麻黃素棉片填塞于下鼻道內(nèi)止血，10分鐘后取出。此法優(yōu)點是成功率高，能確保針尖在上頜竇腔內(nèi)。缺點是不能完全無痛，有損傷鼻淚管引起并發(fā)癥之可能，對兒童不適用。
（4）經(jīng)尖牙窩穿刺法 患者仰臥，消毒唇齦溝上方，注入含腎上腺素的1%利多卡因5ml，深達骨膜。然后將上頜竇穿刺針在眶下緣1cm處刺入上頜竇內(nèi)。穿刺成功后令患者坐起，進行沖洗。此法的優(yōu)點是患者容易接受，適用于兒童患者，患者不會因精神緊張而發(fā)生昏厥。缺點是上頜竇前壁骨質(zhì)較下鼻道側(cè)壁厚，穿刺需用較大力量，有時需用骨鑿。
（5）塑料管竇內(nèi)留置沖洗 用較粗穿刺針穿透竇腔，用合適的細聚乙烯管或硅膠管長10～15cm，經(jīng)針孔插入竇腔內(nèi)，將其外端用膠布固定在上唇或鼻翼上。優(yōu)點是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次沖洗，縮短治療時間，并可根據(jù)需要隨時采取竇內(nèi)分泌物行細胞學、細菌學研究。
4.沖洗用藥液 為提高療效，根據(jù)情況可在生理鹽水中加入下列各類藥物：
（1）血管收縮劑 可使粘膜血管收縮消腫，有利于通氣引流，其中以0.5%阿拉明（間羥胺）效果最好，繼發(fā)性血管擴張作用輕，而且對粘膜纖毛無抑制作用。
（2）抗生素 各種抗生素皆可使用。因病菌對各種抗生素有不同的抗藥性，使用前需行分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，若無條件做藥敏試驗，可以加入高效廣譜抗生素。因慢性上頜竇炎，特別是牙源性者，多為厭氧菌感染，沖洗液中必須加甲硝唑和氯霉素方能達到治療目的。
（3）腎上腺皮質(zhì)激素 選用水溶液為宜，如醋酸氫化可的松，不宜用酒精溶液，以免對粘膜有刺激作用。此類藥物可使粘膜消腫，并協(xié)助抗生素發(fā)揮消炎作用。
（4）酶類藥物 能使竇內(nèi)粘稠膿質(zhì)液化，有利于排出竇外。經(jīng)驗證明，抗生素與酶類藥物合用并無禁忌。常用酶類藥有鏈球菌液酶500～5000U/ml，鏈球菌導酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml。
5.上頜竇穿刺術(shù)失誤 據(jù)國內(nèi)資料，321例穿刺術(shù)失誤率為4.1%。①穿刺到上頜竇以外，如眶內(nèi)、頰部軟組織、翼腭窩內(nèi)、下鼻道粘膜下。②刺入上頜竇內(nèi)側(cè)壁或外側(cè)壁的粘膜下。均因技術(shù)不熟練或用力太大所致。穿刺后需用空針抽吸，如抽不出空氣，應考慮刺失誤，不可勉強注水沖洗，以免引起并發(fā)癥。
6.常見并發(fā)癥
（1）昏厥 是神經(jīng)精神因素引起反射性血管運動中樞功能紊亂，導致大腦貧血而發(fā)生的一時性意識喪失。過度精神緊張、疼痛、體弱、饑餓、疲勞、室內(nèi)水蒸氣過多、空氣不流通等，易發(fā)生。作者認為醫(yī)護人員語言行為粗暴，使患者失去信任，亦有一定關(guān)系。故穿刺前應向患者詳細解釋，并不時詢問病人感覺?；柝实脑缙诎Y狀為乏力、胸悶、惡心、耳鳴、黑朦、眩暈、端坐不穩(wěn)，但來不及向醫(yī)生訴說即昏倒并失去意識。檢查可見患者面色蒼白，有汗，呼吸表淺，脈搏緩慢，血壓略低，重者對刺激無反應并有瞳孔散大。此過程很短，約數(shù)秒至數(shù)分鐘，患者意識逐漸恢復。讓患者取臥位或頭低位，保持呼吸通暢，針刺人中穴，吸入氧氣，飲熱水一杯，不宜再行穿刺。
（2）虛脫 為急性全身血管張力減低和心力衰竭的表現(xiàn)。易發(fā)生在慢性消耗性疾病、應激反應不足及腎上皮質(zhì)素分泌低下者，疼痛和精神緊張為其誘因。癥狀比昏厥嚴重，表現(xiàn)為皮膚蒼白，紫紺，脈搏微弱而頻數(shù)，呼吸表淺，血壓降低，體溫降低，意識朦朧，不能很快恢復。虛脫一般是可逆的，但若不能及時搶救，可有生命危險。對長期臥床患者施行上頜竇穿刺時，需做好充分準備，如輸液，糾正電解質(zhì)紊亂，并給予激素，穿刺時宜取臥位，對已發(fā)生虛脫者應注意血壓、脈搏和呼吸，可即時靜脈注射10%葡萄糖液40～60ml。
（3）空氣栓塞 此并發(fā)癥較少，但有致命危險。因穿刺時針頭刺入上頜竇粘膜的靜脈內(nèi)，沖洗后又向竇內(nèi)用力注入空氣，以排隊竇內(nèi)遺留的液體所致?？諝饨?jīng)面靜脈、頸內(nèi)靜脈而至右心，或氣泡向上進入腦部延髓，栓塞呼吸中樞而死亡?；颊咴谧庵锌筛械叫g(shù)側(cè)頸部有氣泡聲，隨即面色發(fā)紺、傾倒，意識喪失，迅速呼吸心跳停止而死亡。搶救時應迅速使患者取頭低位，臥于左側(cè)，以避免更多氣泡進入腦內(nèi)、左心系統(tǒng)和冠狀動脈，行人工呼吸，給氧氣吸入，無效時需行心臟按摩和心臟穿刺吸出心臟中氣體。
（4）表面麻醉劑過敏反應 發(fā)生率不高，但可致命。表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)由上而下先興奮后麻痹。如抽搐、痙攣，呼吸由不規(guī)則而變?yōu)橥Ｖ梗獕合陆?，意識由興奮變?yōu)閱适В子尚∽兇?。搶救宜用抗痙攣劑、人工呼吸及心臟起搏器等。
二.上頜竇造瘺術(shù)（intranasal-antrostomy） 此法又名上頜竇開窗術(shù)，由Mikulitz于1886年創(chuàng)用。操作方法與經(jīng)下鼻道上頜竇穿行刺沖洗術(shù)相似，不同之點是在下鼻道造一窗孔，以供隨時插入導管進行沖洗，并有竇內(nèi)通氣，恢復纖毛輸送功能等優(yōu)點。造瘺目的不是為了引流。通過該窗孔可以插入上頜竇內(nèi)窺鏡觀察病變。
1.操作方法 首先在下鼻道行1%地卡因（含腎上腺素）表現(xiàn)麻醉，再在距下鼻甲2cm處的下鼻道外側(cè)壁行1%普魯卡因浸潤麻醉，然后用骨鑿在該處鑿一粘膜骨瓣，蒂在后方，將此粘膜骨瓣轉(zhuǎn)入竇內(nèi)，以防窗孔封閉。必要時可用骨銼在上、下、前方將窗孔擴大，也可切除下鼻甲遮蓋窗孔的部分，以防阻塞窗孔。
2.治療失敗原因 同上頜竇穿刺沖洗術(shù)。
三.經(jīng)唇齦溝下鼻道上頜竇造瘺術(shù)（Transa-labial fold antrostomy） 該法由許煒昕創(chuàng)用于1965年。先行下鼻道及下鼻甲表面麻醉，再對唇齦窩、鼻旁軟組織及尖牙窩行1%普魯卡因浸潤麻醉，于牙齒和頰部之間填塞一塊紗布以吸收滲血。在牙齦游離緣上方5～6mm處，自第一尖牙至中線做一水平切口，切開粘膜和骨膜，注意勿損傷上唇齦系帶。分離組織，暴露梨狀嵴，將切口向上拉到下鼻甲附著點以上粘骨膜處。該處在鼻底以上約1.5cm，可在該處行下鼻道開窗。用剝離器分離下鼻道骨壁粘膜至距梨狀嵴約3cm 處，上自下鼻甲附著點，下至鼻底部，緩慢推進。用剝離器將下鼻道粘骨膜向內(nèi)側(cè)牽引，用骨鑿于下鼻甲之下鑿進上頜竇，必要時還可將梨狀嵴一并咬除，至看清上頜竇前內(nèi)角為止。上頜竇前壁無需破壞。窗口應盡量擴大，以減少封閉的可能。通過窗口可以看到竇內(nèi)情況，并對竇內(nèi)粘膜進行處理。分離上頜竇粘膜，沿窗口下緣到達上頜竇底部，去除骨壁至鼻腔底部。該處比上頜竇底部平均高出5mm。上頜竇鼻腔的骨嵴必須完全鑿去，以便引流通暢。將上頜竇粘膜瓣翻向鼻腔，覆蓋骨面，將蒂置于窗口前緣，壓迫固定，上頜竇填塞碘仿紗條5日，用絲線縫合切口，6日拆線。
四.上頜竇根治術(shù) 本手術(shù)最早于1893年由Weorge Galter Caldwell和1893年Henry Paul Luc所完成，故名Caldwell-Luc手術(shù)（柯-陸手術(shù)）。
1.適應術(shù)
（1）慢性化膿性上頜竇炎，經(jīng)連續(xù)穿刺沖洗一個月，或竇內(nèi)注藥治療半個月，仍有膿性分泌物者。
（2）經(jīng)病理證實上頜竇內(nèi)有結(jié)核性炎癥或霉菌感染者。
（3）經(jīng)影象學檢查證實上頜竇內(nèi)有息肉、囊腫或良性腫瘤者。
（4）上頜竇內(nèi)異物。
（5）牙源性上頜竇炎及上頜竇口腔漏管。
（6）經(jīng)上頜竇施行其他手術(shù)，如后鼻孔探查，蝶竇、蝶鞍探查，翼管神經(jīng)切斷，頜內(nèi)動脈結(jié)扎，眶減壓，眶擊出性骨折復位，腮腺移植治療萎縮性鼻炎，上頜竇癌放療前引流，翼腭窩異物取出，鼻腔側(cè)壁內(nèi)移及篩竇開放術(shù)等。
2.手術(shù)操作
（1）麻醉 局部浸潤麻醉合并鼻腔、竇腔粘膜麻醉。局部主要麻醉眶下神經(jīng)、齒槽神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)。
（2）切口 于上唇和唇齦粘膜交界處自尖牙嵴向外達第二尖牙做橫切口，深達骨壁，剝離骨膜，露出尖牙窩骨面。
（3）鑿開前壁 用圓鑿或電鉆頭鑿開尖牙窩內(nèi)側(cè)部分，即上頜竇前壁，然后用咬骨鉗擴大成1～1.5cm直徑的骨孔，若發(fā)生出血可用骨蠟止血，或于出血處兩旁用骨鑿各鑿一次施行壓迫止血。
（4）取出病變組織 古典的柯-陸手術(shù)是將竇內(nèi)粘膜完全剝除，以期徹底根治。但事實上術(shù)后竇腔常被新生的纖維組織所充滿，仍易感染而發(fā)炎，療效不夠滿意。隨著對粘膜生理學和病理學的進一步認識，人們對粘膜的處理采用了保留的方法，例如對牙源性上頜竇炎只清除下壁接近牙根的粘膜，而對其他處粘膜則予以保留。近年來有人主張只去除感染破壞嚴重、不可逆轉(zhuǎn)的粘膜，而對可逆轉(zhuǎn)粘膜盡量予以保留。至于識別可逆性與不可逆性病變，用肉眼觀察比較困難，必須于術(shù)前經(jīng)上頜竇內(nèi)竇鏡下取粘膜行病理檢查方能確定。不可逆病變有粘膜壞死、膿腫、肉芽、囊腫及息肉等。
（5）鑿開對孔通入下鼻道 在上頜竇內(nèi)側(cè)壁前下部，用圓鑿將骨壁鑿成對孔，用咬骨鉗向前下方擴大，使其前后徑不小于1.5cm，上下徑不小于 1.0cm，并使對孔下緣與鼻腔底部處于同一平面。用尖刀沿對邊緣向竇內(nèi)下鼻道粘膜行上、前、后切開，做面粘膜瓣，并使轉(zhuǎn)向竇內(nèi)底部，以便再生粘膜覆蓋竇腔。如果下鼻甲前端肥大，妨礙此項操作，或阻塞對孔的通暢，則可切除下鼻甲前端。
（6）填塞與縫合 檢查鼻腔及上頜竇是否達到手術(shù)要求，如無滲血可不用填塞，如有滲血則需用碘仿紗條填塞竇腔，將其另一端自對孔引至下鼻道，以便次日取出。唇齦溝粘膜切口可用絲線縫合，面頰部加壓包扎，以減輕腫脹和瘀血。
3.手術(shù)改進 上頜竇根治術(shù)成敗的關(guān)鍵在于能否長期保持對孔通暢。據(jù)國內(nèi)資料，能達到此目的約占60%，其他40%皆因?qū)追忾]引起再感染而告失敗。所以手術(shù)改進主要是防止對孔再封閉和促進竇內(nèi)粘膜再生。具體方法如下：
（1）對孔置環(huán)術(shù) 在手術(shù)填塞竇腔以前，將塑料環(huán)卡在對孔處，以防止愈合過程中發(fā)生狹窄或封閉。為防止塑料環(huán)滑脫，可將其邊緣制成兩溝狀，既可長期使用，又不影響手術(shù)后沖洗。
（2）上頜竇鼻腔吻合術(shù) 1964年由張曦易所創(chuàng)用，其方法是在手術(shù)中取去竇內(nèi)粘膜時，保留內(nèi)側(cè)壁粘膜，將下鼻道對孔鼻腔粘膜分成上、下、后三方分別翻入竇內(nèi)，與竇內(nèi)粘膜縫合，吻合口縱橫徑如能保持1cm以上，就能達到長期保持對孔通暢目的。
（3）口銜式自拉露鉤 1953年由作者制成。此器械之目的是代替專司拉鉤的助手，在繁忙工作中起到節(jié)約人力的作用。另外還可避免拉力過大和預防術(shù)后面頰部腫脹。咬肌的力量為45kg，而拉鉤所需力量不足4.5kg，故用口銜式自拉露鉤患者不會疲勞。此器械適用于下頜關(guān)節(jié)功能障礙、下列牙齒脫落或松動的患者。
（4）擴大自然口的上頜竇根治術(shù) 1993年蕭壁君等在行上頜竇根治術(shù)時，采取擴大該竇自然孔的方法，以促進竇內(nèi)引流，獲得了較傳統(tǒng)手術(shù)更好的效果。
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