肝大
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肝大的病因
引起肝大的疾病很多，歸納如下。
感染性肝大
(1)病毒性感染：甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，黃熱病，風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒，麻疹病毒等感染。
(4)細(xì)菌性感染：急性梗阻性化膿性膽管炎，慢性膽管炎，原發(fā)性硬化性膽管炎，細(xì)菌性肝膿腫，肝結(jié)核。
(5)螺旋體性感染：鉤端螺旋體病，回歸熱，肝梅毒，萊姆病等。
(6)真菌性感染：放線菌病，芽生菌病，球孢子菌病，隱球菌病，組織漿菌病，念珠菌病，曲菌病，毛霉菌病等。
(7)原蟲性感染：阿米巴性肝膿腫，黑熱病，瘧疾，弓形蟲病，錐蟲病，梨形鞭毛蟲病等。
(8)蠕蟲性感染：血吸蟲病，華支睪吸蟲病，膽道蛔蟲病，蛔蟲性肝膿腫，棘球蚴病，后睪吸蟲病，肝片形吸蟲病，弓首蛔蚴病，毛細(xì)線蟲病，糞圓線蟲病，肺吸蟲病等。
非感染性肝大
(1)中毒性：可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、對乙酰氨基酚、丙戊酸鈉、重金屬、磷、砷、異硫氰基化合物、三硝基甲苯、單胺氧化酶抑制劑、對氨基水楊酸鹽、吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、雙環(huán)己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化釷、聚氯乙烯、黃曲霉素、毒蕈、異煙肼、辛可芬、保泰松、利福平、四環(huán)素、雙醋酚酊、氯丙嗪、甲睪酮、口服避孕藥、酮康唑、甲基多巴、苯妥英鈉、苯巴比妥、呋喃咀啶、磺胺藥、硫脲類、苯乙雙胍等引起。
(2)淤血性：充血性心力衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、心肌炎或心肌病、先天性心臟病、縮窄性心包炎、心包填塞、肝靜脈阻塞等。
(3)膽汁淤滯性：肝內(nèi)膽汁淤積、肝外膽汁淤積、膽總管結(jié)石、膽管癌、胰頭癌、壺腹癌等。
(4)代謝障礙性：脂肪肝、Relye綜合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉樣變性、血色病、卟啉病、肝糖原過多癥、類脂組織細(xì)胞增多癥、家族性脾性貧血、膽固醇酯貯積病、神經(jīng)節(jié)苷脂病、黏多糖沉著癥、半乳糖血癥、遺傳性果糖不耐癥、囊性纖維化、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸代謝紊亂癥等。
(5)肝硬化：門脈性、血吸蟲性、壞死后性、原發(fā)性膽汁性、繼發(fā)性膽汁性、心源性肝硬化等。
(6)腫瘤和囊腫：原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝母細(xì)胞瘤、類癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管內(nèi)皮瘤、肝海綿狀血管瘤、成人肝臟多囊病、非寄生蟲性肝囊腫等。
(7)其他：如肉芽腫性肝病、結(jié)節(jié)病、自身免疫性肝炎、肝血腫、各種血液病、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓纖維化、艾滋病等。
發(fā)病機(jī)制
1.感染 各種病原微生物性、中毒性肝炎時(shí)，因炎癥而有血管充血、組織水腫、炎性細(xì)胞浸潤和其他炎性物質(zhì)的滲出，或因肝細(xì)胞變性、腫脹，或因肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受刺激而大量增生造成肝大。各種感染中以病毒性肝炎為常見。
2.淤血 在充血性心力衰竭、心包填塞、縮窄性心包炎、心包積液及肝靜脈回流受阻時(shí)，肝臟因充血而腫大，外觀發(fā)紫，邊緣鈍。
3.膽汁淤積 在原發(fā)性膽汁性肝硬化、胰頭癌、肝內(nèi)外膽道梗阻時(shí)，導(dǎo)致膽汁淤積，造成肝大。
4.中毒 某些藥物和肝毒素，各種全身性感染時(shí)，病原體除可直接侵犯肝臟外，還可通過毒血癥、高熱、營養(yǎng)不良、缺氧等因素引起中毒性肝炎，使肝細(xì)胞壞死，產(chǎn)生微囊型脂肪沉著，肝炎樣損傷，肝纖維化，肝靜脈阻塞，毛細(xì)膽管淤膽等，造成肝大。
5.代謝異常 脂肪肝、肝淀粉樣變性等病時(shí)，脂肪、糖原、類脂質(zhì)、淀粉樣物質(zhì)、銅或鐵質(zhì)沉積在肝臟使之腫大。
6.腫瘤和囊腫 肝癌、肉瘤、良性腫瘤和各種囊腫浸潤肝細(xì)胞使之腫大。
7.其他 免疫損傷、結(jié)締組織疾病、血液病等均可引起肝大。
肝大的癥狀
1.病變范圍
(1)彌漫性腫大：由于普遍性肝臟病變所致，見于各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、肝淤血、肝硬化、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌。
(2)局限性腫大：由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。
2.肝的硬度 正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。
3.肝的邊緣和表面 慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。
4.壓痛 急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞痛發(fā)作時(shí)壓痛明顯，細(xì)菌性或阿米巴肝膿腫時(shí)壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時(shí)壓痛較輕，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。
6.消瘦 肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。
7.腹水 肝癌、肝硬化、急性、亞急性重型肝炎、循環(huán)障礙等可見。
8.蜘蛛痣和肝掌 見于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變。
9.紫癜、牙齦出血等出、凝血功能異常見于嚴(yán)重的肝臟病、長期阻塞性黃疸、血液病、鉤端螺旋體病等。
肝大的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查 細(xì)菌感染或阿米巴肝膿腫時(shí)白細(xì)胞增多，病毒性感染或脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進(jìn)或葉酸缺乏紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疸時(shí)肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機(jī)制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價(jià)增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測血清中特異抗體，棘球蚴病、吸蟲病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗(yàn)。
3.十二指腸引流 對膽道感染所致肝大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。
4.肝功能試驗(yàn)
①血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo);肝病若α1球蛋白增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝癌則顯著升高;β球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多;γ球蛋白在急性肝炎時(shí)正常或稍高，肝硬化時(shí)明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細(xì)胞再生，與病情活動(dòng)性有關(guān)，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨(dú)有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤、胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。
②血清絮濁試驗(yàn)：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(CCFE)是診斷急性肝炎、肝炎預(yù)后的指標(biāo)，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應(yīng)。硫酸鋅濁度試驗(yàn)(znTT)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預(yù)后。麝香草酚濁度試驗(yàn)(TTT)，不是特殊的肝功能試驗(yàn)，僅能反映肝細(xì)胞退行變性，但假陽性率高。
以上幾項(xiàng)試驗(yàn)有些雖被淘汰，但了解此知識仍有一定實(shí)際意義。
③氨耐量試驗(yàn)：此試驗(yàn)對判斷肝硬化患者有無側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價(jià)值，但有引起肝性腦病的危險(xiǎn)。
(2)糖類的試驗(yàn)：胰島素抵抗試驗(yàn)是慢性肝病時(shí)糖代謝障礙的特征之一;肝細(xì)胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。
(3)脂類代謝試驗(yàn)：血清磷脂測定對肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸的鑒別有意義。
(4)酶學(xué)的試驗(yàn)：是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過程的性質(zhì)，明確病變的細(xì)胞內(nèi)定位有重要意義。
①主要用于肝實(shí)質(zhì)損害的酶類：
A.轉(zhuǎn)氨酶類主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(GOT)、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(GPT)、和GOT同工酶。
B.腺苷脫氨酶(ADA)，其優(yōu)點(diǎn)為急性肝炎恢復(fù)期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸。
C.谷氨酸脫氫酶(GDH)，可反映肝病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度。
D.淀粉酶，肝細(xì)胞急性壞死時(shí)血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。
②主要用于診斷膽汁淤積的酶類：
A.堿性磷酸酶(ALP)，用于黃疸的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無黃疸的膽系病變。
B.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸，急性肝炎恢復(fù)期的診斷，慢性肝病活動(dòng)性和預(yù)后的判斷，診斷酒精性肝損害。
③用于診斷肝纖維化的酶：
A.單胺氧化酶(MAO)，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。
C.脯氨酰羥化酶(PHO)，其活性與進(jìn)行性纖維化相平行。
④主要用于診斷肝腫瘤的酶：
A.5’核苷酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的有效方法之一。
B.α1抗糜蛋白酶(ACT)，可作為肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。
(5)膽紅素和膽汁酸代謝的試驗(yàn)：血清膽紅素測定可了解有無黃疸、黃疸的程度和演變過程，反映肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后。尿液膽紅素定性試驗(yàn)可早期發(fā)現(xiàn)肝損害，早期肝外膽道阻塞的識別和黃疸的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細(xì)胞功能正常者進(jìn)行鑒別。
(6)色素的排泄試驗(yàn)：磺溴酞鈉(BSP)排泄試驗(yàn)可反映肝血流量的多少及肝細(xì)胞功能的狀態(tài)，此試驗(yàn)作為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個(gè)靈敏指標(biāo)。靛氰綠ICG排泄試驗(yàn)是檢驗(yàn)肝功能最好的、最有實(shí)用價(jià)值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應(yīng)用時(shí)優(yōu)于BSP試驗(yàn)。
(7)激素的代謝試驗(yàn)：在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關(guān)因素的情況下，測定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時(shí)血清中T3降低，反T3相應(yīng)升高。
(8)維生素的代謝試驗(yàn)：肝病時(shí)維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應(yīng)均可發(fā)生異常，檢測體內(nèi)的維生素代謝狀態(tài)，不僅對肝病患者的營養(yǎng)治療具有指導(dǎo)意義，且有助于理解和認(rèn)識肝病時(shí)各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疸時(shí)維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴(yán)重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測定可反映體內(nèi)維生素B1代謝狀態(tài)。
(9)藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗(yàn)：藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長注射維生素K無效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白、膽紅素和凝血酶原時(shí)間測定，與磺溴酞鈉排泄、半乳糖清除試驗(yàn)相仿，但不如GPT和吲哚氰綠排泄試驗(yàn)。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗(yàn)仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時(shí)對判斷肝病預(yù)后有幫助。
影像學(xué)檢查
1.超聲檢查 超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測量肝脾及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈、門靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位和范圍，證實(shí)臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對已確診的肝膽疾病進(jìn)行治療隨診觀察;進(jìn)一步驗(yàn)證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關(guān)系。B超檢查對肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過1cm的占位性病變可以被檢出。
2.X線檢查
(1)胸透：可確定右膈的位置、形狀及運(yùn)動(dòng)。
(2)胃腸鋇餐：能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。
(3)膽囊或膽管造影：對膽囊病變或膽道梗阻有診斷價(jià)值，但不適于黃疸患者，此時(shí)須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)以明確有無結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)為好，較排泄造影更好，但凝血酶原時(shí)間明顯延長時(shí)禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進(jìn)行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。
3.CT與MRI 對肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如CT，但對肝囊腫、肝血管瘤的診斷MRI優(yōu)于CT。
4.放射性核素掃描 可以動(dòng)態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疸。較X線肝膽造影為優(yōu)。
5.腹腔鏡檢查 對各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。
6.肝血管造影 有脾門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動(dòng)脈造影、經(jīng)臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動(dòng)脈造影對肝臟腫瘤手術(shù)切除的可能性和切除范圍的估計(jì)有一定的幫助。MRI可取代部分侵入性的血管造影檢查。
7.肝血流圖 是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測定肝區(qū)組織對高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并借以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對病因雖無特異性，但對肝臟病變程度的反映具有意義，對慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓、心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價(jià)值。
8.肝穿刺活體組織檢查 其適應(yīng)證是原因未明的肝大，對明確診斷、判斷療效和預(yù)后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。在重度黃疸、腹水或凝血障礙時(shí)則為禁忌。
肝大的診斷及鑒別診斷
肝大是一個(gè)較為普遍的體征，診斷需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查。較為常見的幾種病因下列出，需要鑒別：
1.病毒性肝炎 病毒性肝炎導(dǎo)致肝臟腫大者常有與病毒性肝炎患者密切接觸、不潔飲食或輸血、藥物注射史。臨床表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，體征有肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等，肝功能檢查血清酶學(xué)活力增高，血清學(xué)檢查可檢測到各型肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型)病毒抗原或抗體。
2.中毒性肝炎 發(fā)病前常有藥物或毒物接觸史，爾后出現(xiàn)肝臟腫大、發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀。中毒性肝炎還伴有其他臟器功能損害的表現(xiàn)，末梢血嗜酸性粒細(xì)胞增多，而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗體檢測多為陰性。停用有關(guān)藥物或停止接觸有關(guān)毒物后一般可恢復(fù)正常，但再次接觸該藥物或毒物時(shí)又出現(xiàn)相同癥狀。
3.肝膿腫 肝膿腫一般起病較緩慢，因有明顯的炎癥表現(xiàn)而常有畏寒、發(fā)熱，然后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大，肝臟表面光滑，有壓痛、叩擊痛，相應(yīng)腹壁常有水腫，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。超聲波檢查、放射性核素、CT掃描等輔助檢查可協(xié)助診斷，必要時(shí)可行診斷性穿刺檢查。
4.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌 原發(fā)性肝癌患者年齡多在40歲以上，男性多見，起病緩慢，臨床表現(xiàn)有消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸等，肝臟可顯著腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，可捫及結(jié)節(jié)。原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高，血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高，腹部B超、CT、放射性核素、MRI等輔助檢查可發(fā)現(xiàn)癌灶;轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，B超等檢查在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)常可見到多個(gè)大小不等的癌灶。
5.肝囊腫 肝囊腫患者臨床常無明顯癥狀或僅有上腹部不適等非特異性癥狀，多為先天性形成，少數(shù)為后天獲得性。超聲波、CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)液性暗區(qū)，邊緣清晰，發(fā)生鈣化時(shí)可見強(qiáng)回聲光團(tuán)。
肝大的預(yù)防
1、成年人每年體檢：對于癥狀不明顯的肝病，一定要高度警惕。成年人一年要體檢一次，而如果是乙肝患者，至少三個(gè)月體檢一次，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。
2、戒掉酗酒習(xí)慣：在日常飲食方面，要葷素適中，不要吃特別油膩的食物或進(jìn)食過多膩滯的食品;特別是不能酗酒，少用對肝有損害的藥物，過量飲酒會增加肝臟負(fù)擔(dān)，甚至引起酒精中毒，損害肝細(xì)胞，患了肝病的人切記要戒酒。
3、不要經(jīng)常熬夜：工作與生活的起居要有規(guī)律，不能經(jīng)常熬夜。此外，還要保持心情舒暢，因?yàn)榍榫w緊張、憂郁、易怒、過度疲勞都對肝臟有不良影響，進(jìn)而使自身抗病能力降低，易于感染病毒。
肝大的治療
由于引起肝臟腫大的病因甚多，且多數(shù)情況下肝臟腫大是某一疾病的重要體征，因此，遇肝臟腫大患者，應(yīng)積極尋找引起肝大的確切病因，而不能寄希望于應(yīng)用某些護(hù)肝藥物后就能使肝臟恢復(fù)正常。如果肝臟腫大是因單個(gè)巨大膿腫或囊腫所致，則可行膿腫或囊腫穿刺抽液治療，前者在抽出膿液后可將抗生素或甲硝唑溶液注入膿腔內(nèi)，囊腫在抽液后，可將無水酒精或復(fù)方鋁溶液等硬化劑注入囊腔內(nèi)，以阻止囊壁不再連續(xù)向腔內(nèi)滲出液體。
總之一句話，肝大只是一個(gè)體征而已，需要明確診斷方可做出正確有效的治療。
肝大的護(hù)理
健康的生活態(tài)度，適當(dāng)?shù)腻憻?，開朗的心態(tài)，對于保護(hù)肝臟。預(yù)防肝病會起到積極的作用。
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