子宮惡性腫瘤
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子宮惡性腫瘤可發(fā)生在子宮頸、子宮體和子宮內(nèi)膜。
子宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一。是指發(fā)生在子宮陰道部及宮頸管的惡性腫瘤。宮頸癌的轉(zhuǎn)移，可向鄰近組織和器官直接蔓延，向下至陰道穹窿及陰道壁，向上可侵犯子宮體，向兩側(cè)可侵犯盆腔組織，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直腸。也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移至宮頸旁、髂內(nèi)、髂外、腹股溝淋巴結(jié)，晚期甚至可轉(zhuǎn)移到鎖骨上及全身其他淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移比較少見，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺、肝及骨。當(dāng)宮頸癌的癥狀出現(xiàn)三個月后就診者已有2/3為癌癥晚期。
子宮體癌因多起源于子宮內(nèi)膜腺體，故又稱為子宮內(nèi)膜腺癌。多見于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病高峰年齡為55～60歲。發(fā)病率僅次于子宮頸癌。鏡下可分為腺癌、腺角化癌、鱗腺癌、透明細(xì)胞癌。
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子宮惡性腫瘤的病因
在生育期婦女，子宮內(nèi)膜每個月都增厚，準(zhǔn)備接受一個受精卵，如果卵子未受精，子宮內(nèi)膜的外層組織和血管剝脫，通過月經(jīng)排出，良惡性腫瘤都能影響子宮，子宮壁肌瘤是良性瘤，非癌前病變，有肌瘤的婦女不增加子宮癌的發(fā)病風(fēng)險。子宮內(nèi)膜增殖是最嚴(yán)重的良性病，在一些婦女，它可以發(fā)展為子宮癌。
大多數(shù)子宮惡性腫瘤在子宮內(nèi)膜出現(xiàn)，叫子宮內(nèi)膜癌。惡性度更高的子宮肉瘤發(fā)生在子宮壁肌層，發(fā)病總數(shù)在所有病例(僅為子宮內(nèi)膜癌)中不足5%。如不治療，子宮內(nèi)膜癌能穿透子宮壁侵犯膀胱或直腸，或擴散到陰道、輸卵管、卵巢或更遠(yuǎn)的器官。幸運的是子宮內(nèi)膜癌生長緩慢，常在遠(yuǎn)處擴散前被確診。每年約有32000的美國人被診為內(nèi)膜癌，約80%以上的病人被治愈。
子宮惡性腫瘤的高發(fā)者包括初潮早、晚絕經(jīng)的絕經(jīng)后婦女;患有肥胖癥、糖尿病或者高血壓;生育少或未生育;不育;月經(jīng)不規(guī)則，或子宮內(nèi)膜增殖。為治療乳腺癌而服用三苯氧胺的婦女，發(fā)病的危險很小。但是服用避孕藥的婦女比不服藥的絕經(jīng)后婦女，幾乎有一半的人易發(fā)展為子宮癌。
子宮惡性腫瘤的癥狀
(一)子宮頸癌：
1、子宮頸癌初期癥狀有陰道分泌物增加并帶有顏色、性行為后有出血現(xiàn)象，發(fā)展期的癥狀有性行為后出血較明顯、陰道分泌物有異常臭味，惡化期癥狀有日常出血、分泌物惡臭、腰痛、下肢類似神經(jīng)痛。
2、子宮體部癌初期癥狀有(更年期后)閉經(jīng)期后子宮出血。發(fā)展時期的癥狀和子宮頸癌相同。
3、絨毛性腫瘤可分為良性破壞性畸胎和惡性絨毛上皮癌兩種，這種惡性腫瘤是懷孕引起，其中因葡萄胎所續(xù)發(fā)者占80%;子宮外孕、正常懷孕所續(xù)發(fā)者則占20%。絨毛上皮癌早期容易蔓延到肺、腦、腎、腸等部位，所以必須早期發(fā)現(xiàn)早期治療。初期癥狀有葡萄胎、流產(chǎn)后持續(xù)出血、腫瘤容易崩潰、發(fā)燒、發(fā)展期的癥狀有吐血痰、胸痛、高度貧血、子宮出血。 子宮癌癥狀分析 最常見癥狀為異常的子宮出血。在中國和其他國家文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為88%～96%。最多見于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后出血，表現(xiàn)為血性分泌物或不規(guī)則陰道流血。一次出血也可能僅持續(xù)1～2天，幾個月不復(fù)發(fā)。由于更年期排卵可能不規(guī)律，故多數(shù)婦科醫(yī)生認(rèn)為絕經(jīng)后出血的最好定義應(yīng)是“發(fā)生于最后一次出血后至少1年的任何出血”。約20%的絕經(jīng)后出血是由盆腔腫瘤所致。 約10%患者(中國有學(xué)者報道為47.70%)在陰道流血前有漿液性陰道排液;若腫瘤壞死并有感染時，則為惡臭的排液。頸管堵塞時，可以形成宮腔積膿。
若出血發(fā)生在絕經(jīng)前，可表現(xiàn)為功能失調(diào)性子宮出血。所以對于更年期出血的患者，不能單純認(rèn)為是內(nèi)分泌失調(diào)所致的良性疾患，而應(yīng)常規(guī)刮取子宮內(nèi)膜標(biāo)本以排除惡性病變。臨床資料表明，絕經(jīng)前患功能性出血者后來有較高的宮體癌發(fā)生率;絕經(jīng)后發(fā)生宮體癌者比對照組有更高的絕經(jīng)前功能性出血發(fā)生率;絕經(jīng)前發(fā)生宮體癌者以往有明顯高的功能性出血發(fā)生率。
晚期患者可出現(xiàn)下腹痛、腰痛、貧血及惡病質(zhì)。
(二)子宮內(nèi)膜癌：
極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作排液：因腺癌生長于宮腔內(nèi)，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后斯婦科檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，則多表現(xiàn)為：
1、子宮出血：絕經(jīng)期前后的不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。不僅較年輕或近絕經(jīng)期患者易誤認(rèn)為月經(jīng)不調(diào)，不及時就診，即使醫(yī)生亦往往疏忽。個別也有月經(jīng)周期延遲者，但表現(xiàn)不規(guī)律。在絕經(jīng)后患者多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。子宮內(nèi)膜癌患者一般無接觸性出血。晚期出血中可雜有爛肉樣組織。
2、陰道發(fā)生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。倘若宮頸腔積膿，引起發(fā)燒、腹痛、白細(xì)胞增多。一般情況也迅速惡化。
3、疼痛：由于癌腫及其出血與排液的瘀積，刺激子宮不規(guī)則收縮而引起陣發(fā)性疼痛，約占10～46%。這種癥狀多半發(fā)生在晚期。如癌組織穿透漿膜或侵蝕宮旁結(jié)締組織、膀胱、直或壓迫其他組織也可引起疼痛，往往呈頑固性和進(jìn)行性加重;且多從腰骶部、下腹向大腿及膝放射。
4、其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側(cè)下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側(cè)腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮;或出現(xiàn)貧血、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。
子宮內(nèi)膜癌發(fā)生年齡較晚，合并妊娠似不可能，但文獻(xiàn)曾有個別合并妊娠或輸卵管妊娠的病例報道.不規(guī)則陰道出血，出血可于任何時間出現(xiàn)，行激素治療者除外。如果行激素替代治療的絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)陰道出血，類似于月經(jīng)，則預(yù)示著子宮癌的可能。因此，若有任何不正常的陰道出血或出血量多，應(yīng)及早到醫(yī)院診治。
陰道分沁物，呈粉色、褐色、水樣或粘稠狀，有異味。經(jīng)盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大。
體重下降，虛弱，下腹、背部及腿部疼痛。這種情況發(fā)生在癌腫轉(zhuǎn)移或擴散時。
二、檢查：
不少病人因為有接觸性陰道出血而就醫(yī)，在性交用力、大便及陰道檢查時，往往有無痛性陰道出血。少數(shù)病人陰道分泌物增多，呈粉紅色并有惡臭。對于絕經(jīng)后的婦女，發(fā)現(xiàn)陰道流血，更要引起足夠的重視，應(yīng)該及時去醫(yī)院婦科進(jìn)行專門檢查。
子宮惡性腫瘤的診斷
子宮惡性腫瘤的檢查化驗
可行以下檢查以明確診斷：
1、子宮內(nèi)膜癌：
(1)診斷性刮宮：是確定子宮內(nèi)膜癌的最有效、最可靠的診斷方法。對頸管可疑者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行分段診刮，以確定癌的發(fā)生部位及臨床分期。
(2)吸取活檢法：近年有應(yīng)用Vabra吸取活檢法，有報道準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。
(3)其他：如海綿拭取活檢法及利用漿形清除器的螺旋器取標(biāo)本法等，目的亦在于提高活檢陽性率，但需特殊器械，未能推廣。
2、子宮頸癌：
對于可疑的病人，還可以通過陰道鏡、活體組織病理檢查等方法進(jìn)行檢查，以做到早期發(fā)現(xiàn)子宮頸癌。
2、子宮體癌：
(1)婦科檢查
子宮大小正常或稍大而軟，陰道及宮頸無明顯病變，有時可見息肉樣組織自宮頸口向外突出;當(dāng)宮腔積血或積膿時子宮可顯著增大并有囊性感;晚期可在子宮旁捫到轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或包塊。
(20分段論斷性刮宮
先用小刮匙刮宮頸管，后探測宮腔深度并環(huán)刮宮腔，注意刮取兩側(cè)宮角組織。當(dāng)刮出物多且呈豆腐渣樣時，則子宮體癌可能性極大，應(yīng)停止繼續(xù)搔刮，以避免子宮穿孔、出血及癌腫擴散。將刮出物分別標(biāo)明送病理檢查。
(3)細(xì)胞學(xué)檢查
從陰道后穹窿取材作涂片查瘤細(xì)胞，陽性率較低;從宮腔吸液中找癌細(xì)胞可顯著提高診斷的準(zhǔn)確率。
子宮惡性腫瘤的并發(fā)癥
可發(fā)生以下并發(fā)癥：
可并發(fā)感染和宮腔轉(zhuǎn)移。
子宮惡性腫瘤的預(yù)防和治療方法
不注意經(jīng)期衛(wèi)生，性行為混亂以及一些慢性宮頸疾病，如宮頸糜爛、慢性宮頸炎以及白斑、裂傷等，都和子宮惡性腫瘤有一定的關(guān)系，如果能夠克服不利因素并積極治療這些慢性宮頸疾病，也是預(yù)防子宮惡性腫瘤的重要措施。
子宮惡性腫瘤的中醫(yī)治療
中藥治療因首選以紅豆杉為主要成分的產(chǎn)品，但需要注意的是，紅豆杉毒性很大，不能單獨服用，正常人服用后，都可能會產(chǎn)生抑制骨髓造血功能、白細(xì)胞下降等嚴(yán)重毒副作用，表現(xiàn)主要為頭昏、瞳孔放大、惡心、嘔吐、彌散性腹痛、肌無力等，嚴(yán)重者出現(xiàn)心動緩慢、心臟驟停或死亡。
子宮惡性腫瘤的西醫(yī)治療
宮體癌的治療以手術(shù)為主，可輔助放療和化療。手術(shù)范圍及放療、化療的合理選擇，直接取決于影響其預(yù)后的諸因素。對腺瘤樣增生或0期病變的治療取決于患者的年齡和生育要求。對于要求保留生育能力的年齡患者，近年來已證明通過恢復(fù)排卵，使子宮內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)為分泌期可使病變消失。但由于致病因素可能依然存在，故對這些婦女應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。對于已超出生育年齡的腺瘤樣增生患者，子宮切除是首選療法。
Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌的處理基本同宮頸癌，即行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除。但現(xiàn)今報道的最佳結(jié)果乃是通過體外和腔內(nèi)放射后行子宮切除的綜合治療。這可能由于宮體癌一般發(fā)展較緩慢，大多數(shù)病灶仍局限于子宮，即使可能轉(zhuǎn)移至宮旁和盆腔淋巴結(jié)者，以術(shù)前放療可望殺滅癌瘤，并能縮減宮體部癌瘤，隨后即使手術(shù)不盡廣泛亦能根治;另方面，宮體癌的多數(shù)患者已年過半百，許多是肥胖者，且有重要內(nèi)科合并癥如糖尿病、高血壓等使其不適宜更廣泛子宮切除及區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)，故術(shù)前結(jié)合放療有其輔助效用。
孕激素治療的最大優(yōu)點是不良反應(yīng)小，特別是無一般化療藥物抑制骨髓的嚴(yán)重不良反應(yīng)，且應(yīng)用方便，不需住院治療，但偶有注射部位疼痛、發(fā)紅者，少數(shù)患者有輕度浮腫、血壓升高、痤瘡及孕腺癤腫等，但均能耐受，故患者樂于接受。肝功能障礙患者忌用。
子宮惡性腫瘤的護(hù)理
一般認(rèn)為子宮惡性腫瘤發(fā)展緩慢，擴散轉(zhuǎn)移較晚。
其途徑主要為直接蔓延、淋巴及血行轉(zhuǎn)移。直接蔓延可開始于病變早期，可沿粘膜表面向下侵犯子宮頸管，向上可達(dá)宮角部、輸卵管、卵巢及盆腔;亦可向深部肌層侵犯，甚至穿透宮壁達(dá)宮旁或盆腹腔。淋巴轉(zhuǎn)移一般較晚，其受累淋巴結(jié)隨腫瘤所在部位而異。若腫瘤累及宮頸時，更易于發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;若為宮底部癌，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可經(jīng)闊韌帶至髂血管組淋巴結(jié)，甚至至腹主動脈旁淋巴結(jié);少數(shù)可沿圓韌帶至深、淺腹股溝淋巴結(jié);也可經(jīng)子宮周圍的淋巴到達(dá)上陰道部、輸卵管及卵巢。上陰道部轉(zhuǎn)移率約為8%～10%。晚期患者可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移達(dá)肺、肝、骨等，但很少見。
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