膽管結(jié)石與膽管炎
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膽管結(jié)石分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽管結(jié)石是指原發(fā)于膽管系統(tǒng)（包括肝內(nèi)膽管）內(nèi)的結(jié)石，結(jié)石的性質(zhì)大多為含有多量膽紅素鈣的色素性混合結(jié)石。膽囊內(nèi)一定存在結(jié)石。在我國(guó)，膽管結(jié)石多數(shù)屬于這一類。繼發(fā)性膽管結(jié)石是指膽囊內(nèi)結(jié)石通過(guò)擴(kuò)大的膽囊管進(jìn)入膽總管而形成的結(jié)石。結(jié)石的形狀和性質(zhì)多與膽囊內(nèi)的結(jié)石相同。多數(shù)呈多面形的膽固醇混合結(jié)石。由于繼發(fā)膽道感染，結(jié)石的外層帶有膽紅素鈣沉著。
目錄 |
膽管結(jié)石與膽管炎的病因
膽管結(jié)石的病因主要是
1.膽道感染、膽道蛔蟲(chóng)、膽汁淤積導(dǎo)致。
2. 膽道感染引起膽道炎癥，以及由于細(xì)菌的作用為膽石形成創(chuàng)造了條件。
3.膽道蛔蟲(chóng)殘?bào)w可成為膽石的核心，甚至膽石的大都可由蟲(chóng)體構(gòu)成。
膽管炎系膽道梗阻(最常見(jiàn)為膽石梗阻)使膽汁淤滯、膽管內(nèi)壓力迅速增高所致膽道急性化膿性感染。感染的菌種主要是革蘭氏陰性桿菌，其中大腸桿菌最多見(jiàn)。
膽管結(jié)石與膽管炎的癥狀
有典型的Charcot三聯(lián)征者，特別在過(guò)去有膽囊結(jié)石病史者，膽總管結(jié)石的診斷一般并不困難。但如僅表現(xiàn)為三聯(lián)征中的1個(gè)或2個(gè)癥狀者，診斷常須借助于一些輔助檢查方法。對(duì)無(wú)黃疸的病人可作靜脈膽道造影，能顯示膽管內(nèi)結(jié)石影和擴(kuò)張的膽管。而在有黃疸的病人必須與腫瘤或肝內(nèi)膽汁郁積癥所致的梗阻性黃疸，以及肝病或肝炎等所致的肝細(xì)胞性黃疸作鑒別。在腫瘤(如胰頭癌或壺腹癌)阻塞膽管時(shí)，黃疸一般呈現(xiàn)進(jìn)行性加深，體檢時(shí)?？蓲屑澳[大和無(wú)壓痛的膽囊，并常有惡病質(zhì)表現(xiàn)。而肝病或肝炎引起的黃疸，一般較淡，并且不伴有腹部絞痛史，肝功能試驗(yàn)常有明顯異常。肝內(nèi)膽汁郁積癥一般也無(wú)腹痛史，可能有服用特殊藥物史。后兩種疾病的B超檢查均顯示囊和膽管無(wú)擴(kuò)張現(xiàn)象。而膽管結(jié)石所致的膽管梗阻，除有膽絞痛外，尚有典型的波動(dòng)性黃疸史。如無(wú)感染時(shí)，肝功能一般在正常范圍內(nèi)。在診斷困難時(shí)，應(yīng)用PTC、CT、ERCP以及同位素肝膽顯象圖等檢查，常有助于鑒別診斷。
膽總管結(jié)石的典型臨床表現(xiàn)為膽絞痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和黃疸，即Charcot三聯(lián)征。但有不少病人缺乏完整的三聯(lián)征表現(xiàn)。多數(shù)病人有劍突下偏右突發(fā)性絞痛，可放射至右肩背部，但亦有少數(shù)人可完全無(wú)痛，僅感上腹悶脹不適。約2/3的病人繼急性腹痛發(fā)作后出現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱。一般繼腹痛后12～24小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，此時(shí)腹痛常已緩解。黃疸一般不很深，并有波動(dòng)性的特點(diǎn)。有時(shí)黃疸也可為少數(shù)膽總管結(jié)石病人唯一的臨床表現(xiàn)。黃疸時(shí)常有尿色變深，糞色變淺，以及皮膚瘙癢等。體檢時(shí)在上腹及右上腹部有壓痛和肌緊張，膽囊常不能捫及。在病程較長(zhǎng)的病人捫及腫大的肝臟和脾臟，肝臟質(zhì)地較硬。
膽管結(jié)石與膽管炎的診斷
膽管結(jié)石與膽管炎的檢查化驗(yàn)
1.白細(xì)胞升高，核左移，血清膽紅素測(cè)定提示為梗阻性黃疸。
3.口服膽囊造影多膽囊不顯影，PTC，ERCP檢查見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽管梗阻等。
4.CT檢查有膽管擴(kuò)張或結(jié)石存在。
膽管結(jié)石與膽管炎的鑒別診斷
2.各種急慢性肝炎。
4.硬化性膽管炎。
膽管結(jié)石與膽管炎的并發(fā)癥
2.肝、腎、肺、心、腦等多臟器功能衰竭
4.膽汁性肝硬變
5.門脈高壓癥。...
膽管結(jié)石與膽管炎的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：膽管結(jié)石與膽管炎是相互依存，互為因果。絕大部分的膽管炎都有膽結(jié)石存在。膽道結(jié)石與膽道蛔蟲(chóng)有密切的關(guān)系，蛔蟲(chóng)卵或殘骸在膽管中沉淀形成結(jié)石的核心，故防治膽道蛔蟲(chóng)癥就顯得重要。因此，要注意飲食衛(wèi)生，防止“病從口入”，發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲(chóng)癥及時(shí)驅(qū)蟲(chóng)。膽管結(jié)石如小于1.0cm，可試用中西醫(yī)結(jié)合方法利膽排石，部分病人可排出膽石。如結(jié)石引起膽管梗阻并發(fā)膽管炎，則應(yīng)到醫(yī)院治療。
術(shù)前的準(zhǔn)備：了解病人凝血機(jī)制(血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間等);準(zhǔn)備好各種器械，并應(yīng)親自檢查.使每一部分器件及電器設(shè)備功能完好，并保證安全。
膽管結(jié)石與膽管炎的中醫(yī)治療
中藥治療：中藥治療的原則是以“理氣開(kāi)郁,清熱利濕,通里攻下”為主.國(guó)內(nèi)常用的中藥方很多,都是以上述原則加以演化.最好是根據(jù)各人的具體病情,給予辨證施治,但通用的成方也有一定的效用.現(xiàn)舉遵義醫(yī)學(xué)院的處方為例：
偏方或食療方：排石湯：枳殼9g,木香5g,元胡15g,梔子12g,虎杖30g,金錢草30g,大黃15g.適用于肝內(nèi)外膽管結(jié)石癥病人.
一般每天服1帖,分2次服用.對(duì)青壯年病人,可每天服2帖,分4次服用.從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)看,中藥治療有調(diào)節(jié)膽道功能,刺激膽汁的分泌,控制感染,并排出結(jié)石的作用.
中醫(yī)的其他治療：針刺療法：針刺具有解痙止痛,利膽,排石,止吐等作用,但是單純用針刺治療,療效似嫌不足,一般需同時(shí)配合中藥內(nèi)服.體穴取陽(yáng)陵泉,中脘,丘墟,太沖,膽俞等.每次留針半小時(shí),每天2～3次耳穴可取神門,交感,膽囊,胰,十二指腸等.
膽管結(jié)石與膽管炎的西醫(yī)治療
手術(shù)治療：
主要是采用手術(shù)治療。作膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)，用T管引流膽總管，并常規(guī)通過(guò)T管作術(shù)中膽管造影術(shù)，可減少膽管殘留結(jié)石的發(fā)生。手術(shù)探查膽管后，還可應(yīng)用膽道鏡檢查，以明確膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石遺留。通過(guò)膽道鏡能定位和取出遺留的膽管結(jié)石。手術(shù)后T管引流10～14天，待病人的黃疸基本消退，全身和膽管局部感染也基本控制，并且膽管造影肯定膽管內(nèi)無(wú)殘余結(jié)石的膽管至十二指腸暢通無(wú)阻的，即可拔除T管。膽管殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石一直是膽總管結(jié)石手術(shù)治療后最麻煩的問(wèn)題，特別在原發(fā)性膽管結(jié)石病人，結(jié)石為較多較碎的色素鈣結(jié)石，不易取盡，往往容易術(shù)后殘留。這類病人即使術(shù)中已基本取盡結(jié)石，但術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率仍然很高。為此，不少學(xué)者提出，對(duì)這類病人，首先在手術(shù)中通過(guò)術(shù)中膽管造影和膽道鏡等手段盡可能取盡結(jié)石，如手術(shù)后仍發(fā)生膽管殘余結(jié)石而又不能用非手術(shù)療法取出，或在手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后又有結(jié)石復(fù)發(fā)，再次作膽管切開(kāi)取石手術(shù)時(shí)，應(yīng)加作膽道腸道內(nèi)引流術(shù)、即膽管十二指腸吻合術(shù)、奧狄括約肌成形術(shù)或膽管空腸吻合術(shù)。前二種內(nèi)引流手術(shù)的主要缺點(diǎn)為術(shù)后容易因食物返流而發(fā)生返流性膽管炎。膽管空腸吻合術(shù)后返流性膽管炎發(fā)生較少。也有人認(rèn)為，在第一次膽管切開(kāi)取右手術(shù)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)為泥沙樣色素性結(jié)石，即作膽道內(nèi)引流術(shù)。膽道內(nèi)引流術(shù)后，在膽道和腸道間有了一個(gè)通暢怕引流道，膽管結(jié)石即能由此排入腸道。對(duì)手術(shù)后減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，排出膽管內(nèi)可能殘留的結(jié)石，消除膽管癥狀有相當(dāng)?shù)膬r(jià)值。如結(jié)石嵌頓在乏特壺腹部，奧狄括約肌成形術(shù)是首選的手術(shù)。
手術(shù)后殘余結(jié)石的非手術(shù)治療：目前，不少膽道手術(shù)后近期內(nèi)發(fā)生的殘余結(jié)石可以通過(guò)非手術(shù)療法取出，而避免了再次手術(shù)。常用的方法有兩種，機(jī)械取石法和藥物溶石療法。機(jī)械取石法主要是通過(guò)手術(shù)后T管的竇道，在電視屏觀察下，或通過(guò)膽道鏡的觀察，用取石籃或用特殊的取石鉗將膽管內(nèi)結(jié)石取出。也可通過(guò)纖維十二指腸鏡切開(kāi)十二指腸乳頭部括約肌后，用取石將殘余結(jié)石拉出膽管，或用鹽水經(jīng)T管將結(jié)石沖出。不少學(xué)者報(bào)告機(jī)械取石法的成功率可達(dá)90%以上。藥物溶石療法主要應(yīng)用復(fù)方膽酸鈉溶液、六偏磷酸鈉溶液、肝素溶液以及鵝去氧膽酸溶液等，但療效均不夠滿意。最近有報(bào)告采用辛酸甘油單脂和甲基叔丁醚能有效溶解2/3病例的膽固醇性殘余結(jié)石。但對(duì)膽色素鈣結(jié)石至今尚無(wú)特殊有效的溶解藥物。對(duì)非手術(shù)療法治療膽管殘余結(jié)石無(wú)效的病人，仍須采用手術(shù)治療。
其他特殊療法：經(jīng)內(nèi)鏡十二指乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EPT)作為治療膽總管結(jié)石的主要手段，幾乎80%以上的患者接受內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療，近些年國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院和?？漆t(yī)院也將內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)或境內(nèi)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)技術(shù)加內(nèi)鏡取石碎石術(shù)作為非手術(shù)治療膽總管結(jié)石的重要手段，日益普及推廣。膽總管結(jié)石的非手術(shù)治療方法還有經(jīng)T管取石術(shù)，經(jīng)膽道鏡取石碎石術(shù)，灌注溶石術(shù)，體外震波碎石術(shù)等。
膽管結(jié)石與膽管炎的護(hù)理
膽管結(jié)石與膽管炎是相互依存，互為因果。絕大部分的膽管炎都有膽結(jié)石存在。膽道結(jié)石與膽道蛔蟲(chóng)有密切的關(guān)系，蛔蟲(chóng)卵或殘骸在膽管中沉淀形成結(jié)石的核心，故防治膽道蛔蟲(chóng)癥就顯得重要。因此，要注意飲食衛(wèi)生，防止“病從口入”，發(fā)現(xiàn)腸蛔蟲(chóng)癥及時(shí)驅(qū)蟲(chóng)。膽管結(jié)石如小于1.0cm，可試用中西醫(yī)結(jié)合方法利膽排石，部分病人可排出膽石。如結(jié)石引起膽管梗阻并發(fā)膽管炎，則應(yīng)到醫(yī)院治療。
膽管結(jié)石與膽管炎吃什么好？
保?。?1)根據(jù)癥狀和對(duì)脂肪的耐受程度,不應(yīng)過(guò)多攝人脂肪,并主張用植物油烹調(diào).
(2)在滿足患者需要的基礎(chǔ)上,總熱能不能過(guò)高.肥胖和超重患者應(yīng)減體重,使之降到理想體重.熱能按低熱能飲食原則供給.
(3)限制膽固醇的攝入.膽固醇攝入每日應(yīng)少于300毫克,限制動(dòng)物脂肪及含膽固醇高的食物,如內(nèi)臟以及魚(yú)子,蛋黃等.可以選用魚(yú)肉,瘦肉,蛋清等.
(4)蛋白質(zhì)應(yīng)按正常需要量或偏低,以每日供給蛋白質(zhì)50克～70克為宜,但要選擇含脂肪低的蛋白質(zhì)食品,如脫脂奶,蛋清,海魚(yú)等.
(5)注意維生素攝入,尤應(yīng)注意脂溶性維生素A,維生素D,維生素E,維生素K的補(bǔ)充,其中維生素K對(duì)控制某些類型黃疸引起的出血有效.
(6)忌用刺激性或產(chǎn)氣食品,如蘿卜,洋蔥等,禁煙,酒.
(7)采取少吃多餐,注意多飲水.
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