糞便中排出的糞膽原增加

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糞便中排出的糞膽原增加是黃疸的特征之一。黃疸是指皮膚、鞏膜與勤膜因膽紅素沉著所致的黃染。正常血清總膽紅素濃度為1.7~1.71其中一分鐘膽紅素(既直接膽紅素)低于3.4 umol/L時(shí)，當(dāng)總膽紅素濃度在34umol/L，臨床即出現(xiàn)黃值。血清中膽紅素濃度超過(guò)正常范圍而肉眼看不到黃疸時(shí)，稱為隱性黃疸。觀察黃疸應(yīng)在天然光線下進(jìn)行，須與服用大量阿的平、胡蘿卜素等所致的皮膚黃染相區(qū)別，尚須與球結(jié)膜下脂肪積聚相區(qū)別。

糞便中排出的糞膽原增加的原因

可能患有不穩(wěn)定型心絞痛。預(yù)防不穩(wěn)定型心絞痛的體格檢查：物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒(méi)有大的幫助。心前區(qū)反常搏動(dòng)、短暫的舒張期附加音常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。

糞便中排出的糞膽原增加的診斷

類風(fēng)濕因子(RF) --

類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他疾病病人血清中出現(xiàn)的抗人變性免疫球蛋白的自身抗體。

總蛋白(TP) --

血清蛋白質(zhì)是血清固體成分中含量最多的一類物質(zhì)。

白蛋白(A,Alb) --

由肝臟合成，是正常人體血清總蛋白中的主要蛋白質(zhì)成分。白蛋白在維持血液膠體滲透壓、體內(nèi)代謝物質(zhì)運(yùn)輸。

蛋白電泳 --

血清蛋白質(zhì)為膠體物質(zhì)，在一定條件下帶有電荷并在電場(chǎng)中泳動(dòng)。

血氨 --

人體內(nèi)的氨是蛋白質(zhì)代謝過(guò)程中通過(guò)氨基酸脫氨基，腎臟使谷氨酰胺分解和腸道內(nèi)細(xì)菌的作用而生成。大部分氨在肝內(nèi)通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)合成尿素。一部分被用于酮酸的氨基化，合成谷氨酰胺，在腎內(nèi)形成銨鹽從尿中排出。血氨在診斷治療肝昏迷、肝性腦病中占重要地位，尿中氨測(cè)定是估價(jià)體內(nèi)酸堿平衡紊亂的指標(biāo)之一，血氨的測(cè)定方法有離子交換樹(shù)脂法、直接法、電極法及酶法，其中酶法以其簡(jiǎn)單、特異性高而被廣泛應(yīng)用。

總膽紅素(TBIL,STB) --

總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。

結(jié)合膽紅素(SDB,DBIL) --

未結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化，與葡萄糖醛酸結(jié)合形成結(jié)合膽紅素，又稱為直接膽紅素。

非結(jié)合膽紅素(SIB,IBIL) --

總膽紅素是由非結(jié)合膽紅素和結(jié)合膽紅素組成，非結(jié)合膽紅素即不與葡萄糖醛酸結(jié)合的膽紅素。

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) --

舊稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)。體內(nèi)肝、腎、心、肌肉等組織和器官內(nèi)都含有ALT。

堿性磷酸酶(ALP,AKP) --

堿性磷酸酶是一種磷酸單酯酶，廣泛存在于人體組織和體液中，以骨、肝、乳腺、腸粘膜、腎，胎盤(pán)中。

漿膜腔積液葡萄糖 --

漿膜腔積液葡萄糖定量指檢測(cè)積液中的葡萄糖含量，以區(qū)別漏出液和滲出液。

漿膜腔積液 --

在疾病情況下，胸腔、腹腔或心包腔(總稱為漿膜腔)內(nèi)積聚的過(guò)多液體總稱為漿膜腔積液。

糞便中排出的糞膽原增加的鑒別診斷

一、溶血性黃疸

溶血性黃疸的皮膚與豬膜黃染常為輕度呈淺檸檬黃色，且常因貧血而伴有皮膚蒼白。溶血性黃疸原因是：①紅細(xì)胞本身內(nèi)在缺陷;②紅細(xì)胞受外在因素所損害。受損紅細(xì)胞可在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)提早破壞，或直接在血管內(nèi)破壞。

溶血性黃疸的診斷主要靠下列實(shí)驗(yàn)室檢查：①糞膽原及尿膽原含量增加;②血清膽紅素增加，凡登伯試驗(yàn)呈間接反應(yīng);③血中網(wǎng)織紅細(xì)胞增多;④血清鐵含量增加;⑤骨髓紅系統(tǒng)增生旺盛。詳見(jiàn)溶血性貧血節(jié)。

二、肝細(xì)胞性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸的診斷與鑒別，除病史與臨床檢查之外，常須依靠實(shí)驗(yàn)檢查。肝穿刺活檢對(duì)某些疑難病例鑒別診斷有重要幫助，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與慎重施行。

(一)黃增型病毒性肝炎

本世紀(jì)以來(lái)，認(rèn)為病毒性肝炎僅有甲型和乙型。1965年以后明確了乙型肝炎病毒的性質(zhì)以來(lái)，1974年提出還有輸血后及腸道傳播的非甲非乙型肝炎，1977年發(fā)現(xiàn)了丁型肝炎病毒(因子)1979年對(duì)甲型肝炎病毒體外培養(yǎng)成功。1989年在東京召開(kāi)的國(guó)際會(huì)議上，根據(jù)當(dāng)前的研究發(fā)現(xiàn)，將輸血后非甲非乙型肝炎的病原定名為丙型肝炎病毒，將腸道傳播的非甲非乙型肝炎的病原定名為戊型肝炎病毒。目前，病毒性肝炎至少應(yīng)包括甲、乙、丙、丁、戊型A、B、C、D、E型)

1、急性黃癥型病毒性肝炎其黃疸前期為數(shù)天至1周。最突出的癥狀是疲乏、食欲缺乏。惡心、肝區(qū)痛或不適感，伴有或不伴有發(fā)熱。有些病例因主要表現(xiàn)為消化不良與腹瀉，常被誤診為胃腸消化不良;有些主要表現(xiàn)上呼吸道癥狀，常被誤診為急性上呼吸道感染;少數(shù)病例可因發(fā)熱與多發(fā)性關(guān)節(jié)痛，被誤診為風(fēng)濕熱。黃疸前期臨床診斷較困難，但此時(shí)血清氨基轉(zhuǎn)移酶活性常明顯升高陽(yáng)性率達(dá)100%人最有早期診斷價(jià)值。黃疸出現(xiàn)后，自覺(jué)癥狀反而減輕，此時(shí)主要體征為黃疸、肝腫大或肝脾腫大，質(zhì)略鵬觸痛，肝區(qū)常有叩擊痛，也可無(wú)明顯肝腫大。肝功能試驗(yàn)?zāi)X絮、摩濁、鋅濁大都陽(yáng)性，尿中尿膽原排量增多與膽紅素陽(yáng)性，有助于診斷。黃疸經(jīng)過(guò)一般為2-4周，有時(shí)較長(zhǎng)。

2、重型病毒性肝炎

(1)急性重型肝炎(暴發(fā)型肝炎)此型少見(jiàn)。在急性肝炎經(jīng)過(guò)中，黃疸呈迅速進(jìn)行性加深，或(及)體溫持續(xù)上升，應(yīng)首先考慮此病。其他先兆癥狀為持續(xù)性嘔吐，精神神經(jīng)癥狀和出現(xiàn)肝臭。精神癥狀主要表現(xiàn)煩躁不安或神志談漠/性格改變、定向力障礙時(shí)翼狀震顫、捉衣飄動(dòng)作、嗜睡或昏睡，部分病例可發(fā)生診妄，進(jìn)人深度昏迷(肝性昏迷人腦電圖常顯示異常波形，有助于早期診斷。體檢常發(fā)現(xiàn)深度黃染，肝濁育界縮小，時(shí)有皮膚與我膜出血。尿量顯著減少，并出現(xiàn)蛋白尿及管型。肝功能試驗(yàn)提示嚴(yán)重肝損害。如不及早治療，患者往往于短期內(nèi)死亡。病理表現(xiàn)為急性肝壞死。

(2)亞急性重型肝炎(亞急性肝壞死人本型就較暴發(fā)型肝炎為慢。黃疸呈漸進(jìn)性加深，血清膽紅素常>17umol/L，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，膽堿脂酶活性明顯減低。且有精神不振。消化障礙、惡心嘔吐、體力衰退、發(fā)熱、肝腫大(或縮小)與觸痛。逐漸出現(xiàn)頑固性鼓腸與腹水，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肝腎綜合征，甚至進(jìn)人昏迷。部分患者經(jīng)積極治療可康復(fù)，或發(fā)展為肝硬化，若病程中附加感染或肝功能衰竭嚴(yán)重，則預(yù)后多兇險(xiǎn)。

(3)慢性重型肝炎：此型即慢性肝炎亞急性肝壞死。臨床表現(xiàn)如同亞急性重型肝炎，但有慢性肝炎或肝炎后肝硬化的病史、體征及化驗(yàn)異常。

3、慢性黃疸型病毒性肝炎慢性黃疸型肝炎主要依據(jù)：①病程持續(xù)半年以上;②主要癥狀為乏力、食欲缺乏、食后飽脹、厭油膩，時(shí)有惡心嘔吐，黃疸可有可無(wú)，且常為輕度而有波動(dòng)性，肝持續(xù)腫大與硬度增加，伴有觸痛與叩擊痛，脾腫大診斷的意義較大。急性肝炎患者在恢復(fù)期脾腫大不回縮意味著病程為遷延性，或向慢性發(fā)展;③肝功能試驗(yàn)異常，比較敏感的試驗(yàn)為尿內(nèi)尿膽素原試驗(yàn)。血清氨基轉(zhuǎn)移酶活性測(cè)定及血清絮狀與濁度反應(yīng)等。血清電泳丙種球蛋白贈(zèng)增高，是提示慢性肝炎的標(biāo)志。急性甲型肝炎不致發(fā)展為慢性，而急性乙型肝炎與非甲非乙型肝炎則有慢性化傾向。如發(fā)展為肝硬化，則肝臟縮小而硬度增加，脾臟腫大，血清清蛋白持續(xù)降低而丙種球蛋白持續(xù)增高。

(二)黃恒型傳染性單核細(xì)胞增多癥

本病伴有黃疸者約5%-7%。黃疸一般為輕度。l%床表現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、食欲缺乏。肝功能試驗(yàn)異常，血肉出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，頗與急性黃疸型病毒性肝炎相似。傳染性單核細(xì)胞增多癥常為流行性，咽炎較為明顯，常有明顯的淋巴結(jié)(尤其是頸淋巴結(jié)川大，胃腸道癥狀較輕，且有典型的血細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變與嗜異性凝集反應(yīng)效價(jià)升高。急性病毒性肝炎時(shí)血內(nèi)異型淋巴細(xì)胞絕對(duì)值每立方毫米般在900個(gè)以下，持續(xù)僅為數(shù)天(發(fā)熱期L以后迅速減少;在傳染性單核細(xì)胞增多癥時(shí)，異型淋巴細(xì)胞絕對(duì)值每立方毫米常在1000個(gè)以上，且常持續(xù)兩周以上。

(三)全身性巨細(xì)胞性包涵體病

此病主要侵犯嬰幼兒，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也有成人病例報(bào)告。病原體為巨細(xì)胞病毒(Cytomegalov-irus),可經(jīng)無(wú)癥狀的帶病毒孕婦通過(guò)胎盤(pán)而感染胎兒，新生兒在出生一個(gè)月內(nèi)即出現(xiàn)精神不振、百日咳樣咳嗽、肝脾腫大、消化障礙、生長(zhǎng)停滯，也可出現(xiàn)黃疸。嬰幼兒大多表現(xiàn)問(wèn)質(zhì)性肺炎或巨細(xì)胞肝炎。腦損害也可出現(xiàn)。成人可表現(xiàn)類似傳染性單核細(xì)胞增多癥的病象及血象，但嗜異性凝集反應(yīng)陰性。肝功能試驗(yàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶活性升高，部分病例蜃濁反應(yīng)異常。常發(fā)生于輸人大量新鮮血之后。診斷須根據(jù)特殊的血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，尿(或唾液)中分離出巨細(xì)胞病毒，后者診斷意義尤大。

(四)鉤端螺旋體病

此病診斷需根據(jù)：①流行病學(xué)史，本病主要通過(guò)疫水接觸而感染，在農(nóng)村多見(jiàn)于稻谷收割季節(jié);②急驟發(fā)熱、球結(jié)膜充血洲腸肌痛、出血傾向、黃疸、淋巴結(jié)腫大與肝腎功能損害等臨床表現(xiàn);③發(fā)病早期作培養(yǎng)及動(dòng)物接種可獲得陽(yáng)性結(jié)果，發(fā)病1周血清凝集溶解試驗(yàn)與補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可陽(yáng)性。重癥肝炎起病不如鉤端螺旋體病急驟，常有中毒性鼓腸、腹水等癥狀，而無(wú)球結(jié)膜充血洲腸肌痛與腦膜刺激征，肺部也無(wú)異常X線征，早期腎損害不明顯，特殊的病原學(xué)與血清學(xué)檢查的鑒別診斷意義更大。

(五)其他急性全身感染所致的黃值

有些急性全身感染如大葉性肺炎、回歸熱。瘧疾、斑疹傷寒、傷寒、波狀熱、急性粟粒型結(jié)核等，均可并發(fā)黃疸。黃疸一般為輕度，其原因由于肝實(shí)質(zhì)損害或溶血，或二者兼而有之。急性傳播病并發(fā)黃疸者，病變大多位于右側(cè)，尤以右下葉多見(jiàn)。

(六)原發(fā)性急性妊娠脂肪肝

本病臨床甚少見(jiàn)，原因未明，是否繼發(fā)于內(nèi)分泌或營(yíng)養(yǎng)障礙仍未定，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，常易被誤診為暴發(fā)性肝炎。臨床有以下特點(diǎn)與暴發(fā)性肝炎相鑒別：①多見(jiàn)第一胎妊娠第36~40周內(nèi);②有不同程度的妊娠水腫、蛋白尿或高血壓;③無(wú)誘因的惡心、嘔吐，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向，如齒齦、皮膚、陰道出血必啡殘?jiān)鼧訃I吐物或嘔鮮血;④血清直接膽紅素定量171 umol/L%)左右，而尿中膽紅素陰性;⑤血清腦絮狀反應(yīng)陰性;③昏迷程度、黃疸深度、肝進(jìn)行性縮小一般都不及暴發(fā)型肝炎嚴(yán)重，急性腎功能不全較.早出現(xiàn);①超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)典型的脂肪肝征象。二者在病理組織學(xué)檢查鑒別也不難。文獻(xiàn)報(bào)告孕婦大量靜脈滴人四環(huán)素(約1.5 g/d)也可發(fā)生類似妊娠急性脂肪肝的表現(xiàn)，二者可從藥物治療史及上述特點(diǎn)相鑒另。

(七)中毒性肝損傷

有些藥物或毒物有肝毒素作用，可引起肝脂肪變性與肝小葉中心性壞死，臨床表現(xiàn)為肝腫大、黃殖及肝功能損害。

1、下列藥物曾有報(bào)告引起類似病毒性肝炎的病象，如辛可芬、異煙助斤福平、PAS。氟烷。甲基多巴、雙醋酚吁保泰松。堿胺類、磺胺類。金霉素、新生霉素、苯巴比妥、硫氧嚼暉等/但抗生素的一般治療劑量副作用很少，除非患者有過(guò)敏體質(zhì)。

2、棉子、蒼耳子、某些毒率均含有細(xì)胞原漿毒，誤服之后可引起嚴(yán)重肝損害與黃疸，甚至發(fā)生肝昏迷。

3、可引起化學(xué)中毒性肝炎的主要化學(xué)物品有以下三類：①金屬、類金屬及其化合物如鉛。汞、錳、砷、黃磷、鉻、銻、鑰、豫等;②有機(jī)化合物：苯的氨基及硝基化合物，酚類、汽油、二硫化碳、讀甲烷、氯甲烷、甲醛、乙醇、茶、四氯化碳。四氯乙烯等。③農(nóng)藥類：有機(jī)磷、有機(jī)氯、有機(jī)汞等。

急性化學(xué)中毒性肝炎有以下臨床特點(diǎn).①潛伏期短，最快者2-3d，如黃磷，較長(zhǎng)者約1周，如滴滴畏、M硫化碳、對(duì)氯硝基苯胺中毒;②常有黃疸與肝腫大，但常無(wú)明顯的發(fā)熱，脾不腫大;③血清氨基轉(zhuǎn)移酶與膽紅素增高;④有明顯的毒物接觸史。

引起肝內(nèi)阻塞性黃疸的藥物在本章下文討論。

(八)急性醇性肝炎

本病國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告不少。長(zhǎng)年飲烈性酒的人，最近有酗酒，而出現(xiàn)下列情況時(shí)，須考慮此?。孩傩陆霈F(xiàn)的食欲缺乏、衰弱、體重減輕、惡心嘔吐、黃疸與腹痛;②肝腫大與觸痛，有時(shí)脾腫大，伴有未能解釋的發(fā)熱;③血清膽紅素增高，血清清蛋白減少與球蛋白增多，血清絮狀反應(yīng)陽(yáng)性，血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，不少病例有血清堿性磷酸酶與血糖升高、貧血、白細(xì)胞增多及單核細(xì)胞增多;④肝活體組織檢查發(fā)現(xiàn)特別的炎癥性病變。

(九)心源性黃增

心源性黃疸的原因復(fù)雜，最主要的是由于肝淤血、肝細(xì)胞缺氧，以致肝細(xì)胞處理膽紅素的功能不良而引起。輕度黃疸可見(jiàn)于各種原因引起的右心衰竭，尤其是伴有相對(duì)性或器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)。在反復(fù)發(fā)作右心衰竭的病例中，心源性黃疸的發(fā)生率增高，但血清總膽紅素通常不超過(guò)51 umol/L(3mg/L )偶爾可出現(xiàn)較深的黃值，此時(shí)病者可呈現(xiàn)類似膽道阻塞時(shí)帶有綠色的黃疸?；颊吣蛑心蚰懰卦帕砍?/p>

增多，偶爾可出現(xiàn)輕度膽紅素尿。磺波酞鈉滯留量常增加，血清絮狀與濁度試驗(yàn)多屬正常，少數(shù)陽(yáng)性。單純的肝淤血無(wú)明顯的血清轉(zhuǎn)氨酶活性增高。

(十)肝硬化

各類型肝硬化均可并發(fā)黃疸。

(十一)甲狀腺功能亢進(jìn)癥井發(fā)黃疾

甲狀腺功能亢進(jìn)癥可并發(fā)脂肪肝與肝細(xì)胞壞死，并出現(xiàn)黃疸，但此種情況少見(jiàn)，且發(fā)生于較重的病例。此型黃疸不易與并發(fā)急性病毒性肝炎相區(qū)別。如患者無(wú)肝炎接觸史，無(wú)黃值前期癥狀，也無(wú)明顯的食欲缺乏、惡心、腹脹等消化障礙癥狀壩黃疸起源于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的可能性大。如無(wú)高度的血清氨基轉(zhuǎn)移酶活性增高，更支持此型黃疸的診斷。