不穩(wěn)定型心絞痛
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不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)是一種冠心病的急性心臟事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的中間臨床綜合征。之所以叫做“不穩(wěn)定型”，是因?yàn)楸静〔煌?a href="/w/%E7%A8%B3%E5%AE%9A%E5%9E%8B%E5%BF%83%E7%BB%9E%E7%97%9B" title="穩(wěn)定型心絞痛">穩(wěn)定型心絞痛”，本病無(wú)論從病理生理還是臨床表現(xiàn)上都不穩(wěn)定，具體看下面論述。
目錄 |
病因及發(fā)病機(jī)制
(一)發(fā)病原因：引起心絞痛的病因包括：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致管腔固定性狹窄(常在75%以上);②冠狀動(dòng)脈痙攣，如變異型心絞痛;③冠狀動(dòng)脈其他病變：如炎癥、栓塞或先天畸形;④非冠狀動(dòng)脈病變：如主動(dòng)脈瓣狹窄或主動(dòng)脈關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、嚴(yán)重貧血、甲亢、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速;⑤低血壓、血液黏滯度增高或血流緩慢;⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及(或)冠狀動(dòng)脈痙攣。
(二)發(fā)病機(jī)制：大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者具有嚴(yán)重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量減少即可誘發(fā)心肌缺血。血管收縮藥的短暫影響和(或)血小板血栓形成引起管腔直徑進(jìn)一步狹窄，導(dǎo)致心肌氧供量減少，從而發(fā)生自發(fā)性(靜息性)心絞痛。動(dòng)脈壓力增高和(或)心動(dòng)過(guò)速也可增加心肌需氧量，誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛。
研究表明，在許多不穩(wěn)定型心絞痛患者中，氧供量的減少，而不是需氧量的增加，誘發(fā)心肌缺血，后者是慢性穩(wěn)定型心絞痛最常見(jiàn)的促發(fā)因素。在一些不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作中，心肌需氧量的增加和氧供量的減少可能同時(shí)發(fā)生。在臨界冠狀動(dòng)脈狹窄的病人中，心肌需氧量的輕微增加和供氧量的輕度減少就可產(chǎn)生關(guān)鍵性的心肌缺血和不穩(wěn)定型心絞痛。此結(jié)果可以解釋不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件分布在24h內(nèi)的變化。在早晨因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)儲(chǔ)備低而出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的發(fā)生率較高。
在冠狀動(dòng)脈狹窄程度和嚴(yán)重性顯著加重之前可先有不穩(wěn)定型心絞痛的出現(xiàn)。減少氧供量，可加速有嚴(yán)重基礎(chǔ)冠心病的不穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生缺血的其他重要途徑，如血小板聚集，血栓形成和冠狀動(dòng)脈收縮。
1.血小板聚集 在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血小板聚集既可是原發(fā)的現(xiàn)象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管內(nèi)斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)。可能其他因素也同樣起作用，如交感神經(jīng)性血管張力增高、循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高、高膽固醇血癥、白細(xì)胞激活和纖溶能力減退等。除此之外，還有α2腎上腺素能受體和血清素血小板受體激活可促進(jìn)血小板聚集。
血小板與冠狀血管內(nèi)皮以復(fù)雜的方式互相作用。血小板產(chǎn)生的血栓素A2是一種促血小板聚集和具有血管收縮作用的物質(zhì)，正常內(nèi)皮釋放具有抗凝聚和血管舒張作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)和內(nèi)皮細(xì)胞衍生的舒張因子。有人認(rèn)為，從慢性穩(wěn)定型心絞痛到不穩(wěn)定型心絞痛的突然轉(zhuǎn)變，可能是由于血小板聚集引發(fā)越來(lái)越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素(5-羥色胺)積聚，以及內(nèi)皮衍生的血管舒張因子和血小板聚集抑制劑的局部濃度降低，而產(chǎn)生冠狀動(dòng)脈收縮所致。
在近24h內(nèi)再發(fā)作的不穩(wěn)定型心絞痛患者中，血漿和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代謝產(chǎn)物增高，提示血栓素的局部釋放可能與不穩(wěn)定型心絞痛事件有關(guān)。冠狀動(dòng)脈顯著狹窄的犬心標(biāo)本中，冠狀動(dòng)脈血流量減少可由血小板抑制劑抵消，表明它的減少是由血小板介導(dǎo)的而不是由血管痙攣或纖維蛋白沉積引起的。此外，4項(xiàng)獨(dú)立的臨床研究表明：阿司匹林可以保護(hù)不穩(wěn)定型心絞痛病人免于死亡和發(fā)生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受體阻滯藥是血小板聚集的有力抑制劑，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛患者缺血事件再發(fā)生具有有益的影響，進(jìn)一步說(shuō)明血小板聚集在不穩(wěn)定型心絞痛病理中所起的重要作用。
2.血栓形成 除了血小板聚集，不穩(wěn)定型心絞痛患者體內(nèi)存在活動(dòng)性血栓形成過(guò)程，表現(xiàn)為血清纖維蛋白相關(guān)性抗原和D-二聚體(纖維蛋白的主要分解片段)增多、血清中組織纖溶酶原激活劑和組織纖溶蛋白激活劑抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1+2和纖維蛋白肽濃度增高。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者不發(fā)生這些改變，提示高凝固狀態(tài)不是急性血栓形成的標(biāo)志，而是在臨床穩(wěn)定后持續(xù)存在。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成伴有與纖維蛋白溶解活性降低有關(guān)的高凝狀態(tài)。許多相關(guān)的研究顯示，在冠脈造影時(shí)所見(jiàn)的冠狀動(dòng)脈內(nèi)的灌注缺損具有血栓的表現(xiàn)，當(dāng)給予溶栓治療時(shí)，這種缺損可以消失。此外，這類(lèi)患者的尸體解剖觀察表明，在主要的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在發(fā)展中的血栓形成過(guò)程，這個(gè)過(guò)程逐漸加重，造成冠狀動(dòng)脈完全閉塞導(dǎo)致心肌梗死和(或)猝死。
3.冠狀動(dòng)脈收縮狹窄 不穩(wěn)定型心絞痛患者病變血管對(duì)收縮物質(zhì)的反應(yīng)性增強(qiáng)，且多局限在動(dòng)脈粥樣硬化病變部位。由于在大多數(shù)有顯著病變的冠狀動(dòng)脈中，其周?chē)灿姓５膭?dòng)脈壁，壁中正常柔韌的肌肉彈性弧提供了機(jī)械收縮可能，使血管張力正常增高(血管收縮)或異常強(qiáng)烈增高(血管痙攣)，從而使血管腔直徑狹窄，增加血流阻力限制血流。
血管內(nèi)皮可分泌多種生理性血管活性物質(zhì)：收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素-1、內(nèi)皮收縮因子;擴(kuò)張物質(zhì)如內(nèi)皮舒張因子、前列環(huán)素;抗凝物質(zhì)如肝素類(lèi)似物;纖溶物質(zhì)如EPA等。這些物質(zhì)對(duì)調(diào)節(jié)血管的舒縮反應(yīng)及維持血管通暢起著重要作用。不穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能障礙通過(guò)促進(jìn)生理性血管收縮物質(zhì)的釋放、抑制血管舒張物質(zhì)的釋放和(或)抑制抗凝及纖溶物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致血管收縮，血栓形成等，引起缺血發(fā)作。
簡(jiǎn)言之，動(dòng)脈粥樣硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管張力的改變可能在各個(gè)病人，在不同時(shí)間單獨(dú)或同時(shí)起作用，而產(chǎn)生不穩(wěn)定型心絞痛。斑塊部位冠狀動(dòng)脈張力的改變可啟動(dòng)和(或)加劇局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。此外，生長(zhǎng)因子，特別是成纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子，可增加原有的動(dòng)脈粥樣硬化部位平滑肌增生，可能與穩(wěn)定型心絞痛轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛有關(guān)。因此，不穩(wěn)定型心絞痛是一種復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的綜合征，通常是心肌梗死的先兆，兩者具有共同的病理生理基礎(chǔ)。
臨床表現(xiàn)
癥狀
不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然的和持久的降低;心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加;出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來(lái)能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。
有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個(gè)類(lèi)型的發(fā)作特點(diǎn)詳見(jiàn)后述。臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：此類(lèi)心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類(lèi)病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)。
(2)冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：多見(jiàn)于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄。這類(lèi)病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同。這類(lèi)病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見(jiàn)。但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病變。
體格檢查
物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒(méi)有大的幫助。心前區(qū)反常搏動(dòng)、短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。這些結(jié)果都是非特異性的，因?yàn)樗鼈円部沙霈F(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過(guò)低的體征，則提示預(yù)后不良。
分型
不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛)。
(2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低。按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月內(nèi)。
(3)靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。
(4)梗死后心絞痛：急性心肌梗死發(fā)病24h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。
危險(xiǎn)度分層
目前國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的危險(xiǎn)度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類(lèi)結(jié)合我國(guó)情況作出以下分層。
患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來(lái)的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：①活動(dòng)耐量降低的程度。②發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。③是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高、中、低危險(xiǎn)組。
輔助檢查
1.血脂濃度增高 血脂紊亂與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。典型的動(dòng)脈粥樣硬化的血脂特點(diǎn)是：TC(總膽固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
2.血糖 現(xiàn)已證明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素，所有懷疑冠心病的病人應(yīng)該測(cè)空腹血糖。
3.一般無(wú)白細(xì)胞增多。
4.大多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者血清酶譜正常。由于這類(lèi)患者常有小量心肌損傷或微小梗死，或由于短暫冠狀動(dòng)脈閉塞后血栓自溶導(dǎo)致再灌注損傷，故可有血清酶譜輕度增高，但不符合通常的診斷急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)。
5.心肌肌鈣蛋白T ：是一種調(diào)節(jié)蛋白，是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志。在不穩(wěn)定型心絞痛患者中，肌鈣蛋白T與血清肌酸激酶MB活性相比是診斷心肌細(xì)胞損傷更為敏感的指標(biāo)。
6.C反應(yīng)蛋白和血清淀粉樣A蛋白：是診斷炎癥的敏感指標(biāo)，在不穩(wěn)定型心絞痛患者肌酸激酶和心肌肌鈣蛋白T濃度正常時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白和淀粉樣A蛋白濃度已經(jīng)升高，是預(yù)后較差的標(biāo)志。
7.心電圖：在不穩(wěn)定型心絞痛中，短暫的ST段偏移、下降或抬高，和(或)T波倒置經(jīng)常發(fā)生，但不是所有的病人都有的。癥狀減輕時(shí)，ST段動(dòng)態(tài)偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除，是預(yù)后較差的重要標(biāo)志，隨之可發(fā)生急性心肌梗死或死亡。出現(xiàn)短暫的 u波倒置是不穩(wěn)定型心絞痛的一個(gè)少見(jiàn)、隱匿的心電圖表現(xiàn)。有前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段變化的病人，通常有明顯的冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄，提示高危人群。如能有以前記錄的心電圖作對(duì)比，則診斷準(zhǔn)確性將會(huì)提高。
通常，心電圖變化隨著疼痛的緩解而完全或部分消失。心電圖改變持續(xù)超過(guò)12h提示已發(fā)生了無(wú)Q波型(現(xiàn)多稱為非ST段抬高型)心肌梗死。
如果患者具有慢性穩(wěn)定型心絞痛的典型病史，或確定的冠心病診斷(先前有心肌梗死、冠狀動(dòng)脈造影圖片異?；蛴蟹乔秩胄?a href="/index.php?title=%E8%BF%90%E5%8A%A8%E8%AF%95%E9%AA%8C&action=edit&redlink=1" class="new" title="運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性病史)，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷可根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)做出，甚至沒(méi)有心電圖變化。在以前沒(méi)有冠心病證據(jù)和沒(méi)有心電圖變化的病人組中，其臨床診斷會(huì)缺乏準(zhǔn)確性。
需要提及的是，缺血性胸痛不是短暫急性心肌缺血可靠的或敏感的指標(biāo)。原發(fā)性冠狀動(dòng)脈血流量減少伴有各種多樣的輕微心電圖變化，可先于疼痛或不適癥狀出現(xiàn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的缺血表現(xiàn)，可作為住院和隨訪期間不利結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。
8.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：在不穩(wěn)定心絞痛中，幾乎2/3缺血事件是無(wú)癥狀的，不可能被常規(guī)的心電圖發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)ST段進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)是很有意義的。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有15%～30%的不穩(wěn)定心絞痛病人有暫時(shí)的ST段變化，主要是ST段壓低。這些病人隨后發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加，因此可用Holter監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估病人的預(yù)后。
9.超聲心動(dòng)圖：在發(fā)生心肌缺血時(shí)，可應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)到左室室壁短暫性的節(jié)段活動(dòng)下降或無(wú)運(yùn)動(dòng)，缺血恢復(fù)后室壁運(yùn)動(dòng)也恢復(fù)正常。
10.冠狀動(dòng)脈造影檢查：在冠心病的診斷和治療上冠狀動(dòng)脈造影是最重要的檢查手段，對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者，若條件允許，應(yīng)作冠狀動(dòng)脈檢查，其目的是為了明確病變情況及指導(dǎo)治療。不穩(wěn)定型心絞痛患者具有以下情況時(shí)應(yīng)視為冠狀動(dòng)脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：
- 心絞痛反復(fù)發(fā)作：痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，藥物治療效果不滿意者可考慮及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)。
- 原有勞力型心絞痛近期內(nèi)突然出現(xiàn)休息時(shí)頻繁發(fā)作者。
- 近期活動(dòng)耐量明顯降低，特別是低于BruceⅡ級(jí)或4METs者。
- 梗死后心絞痛。
- 原有陳舊性心肌梗死，近期出現(xiàn)由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛。
- 嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。
診斷
做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。
(2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。
（4）不穩(wěn)定性心絞痛的心肌酶譜表現(xiàn)為正常水平，也就說(shuō)沒(méi)有心肌梗死，心絞痛的程度尚未達(dá)到心肌梗死的程度，這跟血栓沒(méi)有完全堵死冠脈有關(guān)。
鑒別診斷
1.急性心肌梗死：本病的胸痛時(shí)間較穩(wěn)定型心絞痛的時(shí)間更長(zhǎng)，常常在30min以上，且程度更嚴(yán)重，還有其他許多并發(fā)癥狀，但主要鑒別點(diǎn)是有ECG的動(dòng)態(tài)演變和在起病6～12h后心肌酶后肌鈣蛋白的序列變化。本病的預(yù)后更差，尤其是出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。
2.主動(dòng)脈夾層：本病的特征是胸背部劇烈的撕裂樣疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之緩解。體檢可發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱，四肢血壓相差大及急性主動(dòng)脈瓣反流性雜音。發(fā)作時(shí)ECG無(wú)變化，心肌酶正常。本病的確診方法是TEE和磁共振成像技術(shù)。
并發(fā)癥
不穩(wěn)定心絞痛患者發(fā)生心源性死亡和非致死性缺血事件的危險(xiǎn)性增加。另發(fā)生急性心肌梗死和猝死。
西醫(yī)治療
監(jiān)護(hù)和一般治療
不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)該住院治療，中高?；颊咦詈米?a href="/w/%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85" title="冠心病">冠心病監(jiān)護(hù)病房，患者應(yīng)立即臥床休息至少1-2天，給予持續(xù)心電圖監(jiān)護(hù)。保持環(huán)境安靜，應(yīng)盡量對(duì)患者進(jìn)行必要的解釋和鼓勵(lì)，使其能積極配合治療?？捎眯┝挎?zhèn)靜劑。有明確低氧血癥或存在左心室功能衰竭的患者才需要吸氧。病情穩(wěn)定后應(yīng)鼓勵(lì)早期活動(dòng)，循序漸進(jìn)。最初2-3天應(yīng)以流質(zhì)為主（粥、湯粉等）。保持大便通暢，排便時(shí)避免用力，對(duì)便秘者可用緩瀉劑。
抗血小板治療
不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)盡早積極抗栓治療，而非溶栓治療?？顾ㄖ委煱?a href="/index.php?title=%E6%8A%97%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF&action=edit&redlink=1" class="new" title="抗血小板（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">抗血小板和抗凝兩部分?？顾ㄖ委熆深A(yù)防冠脈進(jìn)一步血栓形成，減少意外事件的發(fā)生和進(jìn)展。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是目前UA/NSTEMI的基礎(chǔ)抗血小板治療方案。
抗血小板藥物有幾種，包括阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等。這幾種藥物的抗血小板機(jī)制各不相同（詳見(jiàn)相關(guān)詞條）。阿司匹林是冠心病抗血小板治療的基石，且價(jià)格便宜。除非有活動(dòng)性出血或阿司匹林過(guò)敏，否則所有急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死）的患者都應(yīng)該盡早接受阿司匹林的治療。起始負(fù)荷劑量為300mg，以后每天75-100mg，終生治療。
在阿司匹林的基礎(chǔ)上，加用氯吡格雷可使得主要終點(diǎn)時(shí)間減少20%，也就是說(shuō)，聯(lián)合運(yùn)用兩者效果更好，只是價(jià)格更為昂貴。小劑量阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷已成為常規(guī)治療。但是雙聯(lián)抗血小板應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短尚有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為至少1個(gè)月，最好12個(gè)月。若果接受了PCI治療，則情況又不一樣。部分患者不能耐受阿司匹林，則可用氯吡格雷替代。對(duì)于高危患者，除了用到上述兩種抗血小板藥物，還需要考慮第三種抗血小板的藥物，就是GPIIb/IIIa受體拮抗劑，目前該類(lèi)藥物在中國(guó)主要是替羅非班。理論上講，第三種抗血小板藥物的作用更全面、徹底、有效。
抗凝治療
除非有禁忌癥（比如活動(dòng)性出血等），否則所有的不穩(wěn)定性心絞痛患者都應(yīng)該在抗血小板治療的基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療，抗凝治療藥物的選擇應(yīng)根據(jù)治療策略以及缺血和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)而定。常用的抗凝藥物有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定。普通肝素一般是靜脈應(yīng)用，而且治療期間需要測(cè)凝血活酶時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整用量，使得APTT控制在45-70s。低分子肝素與普通肝素相比，具有更好的抗凝作用，而且可以皮下應(yīng)用，不需要監(jiān)測(cè)APTT，使用方便。當(dāng)然，價(jià)格也是較為昂貴。
抗心肌缺血治療
這類(lèi)藥物主要是包括：硝酸酯類(lèi)藥物、鎮(zhèn)痛劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。
硝酸酯類(lèi)藥物在ACS（急性冠脈綜合征）中的應(yīng)用是相似的。對(duì)無(wú)禁忌癥的患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg，同時(shí)評(píng)估靜脈用藥的必要性（因?yàn)閲?yán)重情況可以通過(guò)靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物，效果更好）。由于ACS病情多變，容易產(chǎn)生低血壓，因此一般不主張使用長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)藥?kù)o脈使用。
如果硝酸酯類(lèi)藥物不能迅速緩解疼痛，則應(yīng)立馬給予嗎啡（鎮(zhèn)痛劑），10mg稀釋成10ml，每次2-3ml靜脈注射。給予嗎啡后若出現(xiàn)低血壓，一般無(wú)需使用升壓藥來(lái)拮抗，只需要平臥或補(bǔ)液便可。因?yàn)檠獕阂坏┛刂撇缓?，升得過(guò)高，不利于病情緩解。
β受體阻滯劑的運(yùn)用，應(yīng)該是合理的，而且是必要的。除非有禁忌癥（心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯等）。因?yàn)橛醒芯孔C明β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量，減少向心肌梗死的發(fā)展。但急性期一般不靜脈用β受體阻滯劑。常用藥物有阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等?？诜┝块_(kāi)始，逐漸加量，使靜息心率降至55-60次/分。
鈣離子拮抗劑，目前只用于全量硝酸酯和β受體阻滯劑之后仍有持續(xù)性心肌缺血癥狀的患者，或者對(duì)β受體阻滯劑有禁忌的患者。若確定冠脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛，鈣離子拮抗劑則為首選用藥。
穩(wěn)定斑塊的治療
根據(jù)上述病因及發(fā)病機(jī)制所述，可致易損斑塊是造成急性冠脈綜合征的重要因素，所以穩(wěn)定易損斑塊刻不容緩。藥物治療主要是他汀類(lèi)藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，當(dāng)然，上述抗血小板藥物、β受體阻滯劑也是有一定的穩(wěn)定斑塊的作用的。
他汀類(lèi)藥物是穩(wěn)定斑塊最有效的藥物，也是目前研究的最深入最多的穩(wěn)定斑塊的藥物。他汀類(lèi)藥物可降低血液低密度膽固醇，從而減少脂蛋白在內(nèi)皮下的沉積。降脂治療是ACS患者至關(guān)重要的治療措施。這類(lèi)藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀等。
血運(yùn)重建的治療
部分患者，經(jīng)綜合評(píng)估，需要立馬進(jìn)行血運(yùn)重建的治療，包括經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。血運(yùn)重建是治療急性冠脈綜合征非常重要的一部分，但不是每一個(gè)患者都適合。是否做、什么時(shí)候做都需要仔細(xì)分析。
高?；颊呷绻嬖谝韵虑闆r之一則應(yīng)該考慮行緊急介入性治療或CABG：
- 雖經(jīng)內(nèi)科加強(qiáng)治療，心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。
- 心絞痛發(fā)作時(shí)間明顯延長(zhǎng)超過(guò)1h，藥物治療不能有效緩解上述缺血癥狀。
- 心絞痛發(fā)作時(shí)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，比如出現(xiàn)低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴(yán)重心律紊亂等。
緊急介入性治療的主要目標(biāo)是以迅速開(kāi)通“罪犯”血管，恢復(fù)遠(yuǎn)端血流為原則。
出院后的治療
不穩(wěn)定性心絞痛患者出院后仍應(yīng)該定期門(mén)診隨診。仍需堅(jiān)持服用阿司匹林、β受體阻滯劑和一些擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物。不主張突然減藥或停藥。對(duì)于已經(jīng)做了介入性治療或CABG的患者，術(shù)后可酌情減少血管擴(kuò)張劑或β受體阻滯劑的使用量。
在冠心病的二級(jí)預(yù)防中阿司匹林和降膽固醇治療是最最重要的，作為預(yù)防用藥阿司匹林宜采用小劑量，每日50-150mg即可。降低膽固醇的治療方法首選服用他汀類(lèi)藥物。
中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥治療根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治采用治標(biāo)和治本兩法
中醫(yī)認(rèn)為：冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”和“心痛”范疇，臨床上近年來(lái)多見(jiàn)于中老年人，病在心，與脾和肝腎三臟有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為“人年四十，陰氣自半”，腎氣已虛，鼓動(dòng)血脈運(yùn)行之力不足，機(jī)體內(nèi)已有血行遲緩，聚濕生痰，瘀而不通之勢(shì)，這是本病發(fā)生的前提和基礎(chǔ)。在臨床中心絞痛發(fā)作期的治療應(yīng)從健脾化痰，活血化瘀，舒肝理氣入手。特別是今年來(lái)運(yùn)用活血化瘀圣藥“三七”治療心絞痛取得可以成果，經(jīng)臨床試驗(yàn)，對(duì)心絞痛、冠心病等癥有效率達(dá)92%。
預(yù)防
由于冠心病是造成人類(lèi)死亡的最重要的疾病之一，而臨床上尚缺乏根治性措施，因此對(duì)冠心病的積極預(yù)防有著十分重要的意義。冠心病的預(yù)防包括一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防兩個(gè)方面。一級(jí)預(yù)防是指對(duì)尚未患上冠心病的人群采取措施控制或減少冠心病的危險(xiǎn)因素，以防患病，減少發(fā)病率。二級(jí)預(yù)防是指已患上冠心病的患者采取藥物或非藥物措施，以防止病情復(fù)發(fā)或防止病情加重。
1.一級(jí)預(yù)防措施 包括兩種情況：
(1)健康教育：對(duì)整個(gè)人群進(jìn)行健康知識(shí)教育，提高公民的自我保健意識(shí)，避免或改變不良生活習(xí)慣，如戒煙、注意合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心理平衡等，從而減少冠心病的發(fā)生。
(2)控制高危因素：針對(duì)冠心病的高危人群，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙以及有家族史等情況，給予積極處理。當(dāng)然，在這些危險(xiǎn)因素中有些是可以控制的，如高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖、吸煙、少活動(dòng)的生活方式等;而有些是無(wú)法改變的，如冠心病家族史、年齡、性別等。處理方法包括選用適當(dāng)藥物持續(xù)控制血壓、糾正血脂代謝異常、戒煙限酒、適當(dāng)體力活動(dòng)、控制體重、控制糖尿病等。
2.二級(jí)預(yù)防 采用已經(jīng)驗(yàn)證過(guò)有效的藥物，預(yù)防冠心病的復(fù)發(fā)和病情加重。目前已肯定有預(yù)防作用的藥物有：
| 五部分 | 內(nèi)容 | 意義 |
|---|---|---|
| A | 阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) | 前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對(duì)合并有高血壓、心功能不全者更有幫助 |
| B | β受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(Blood Pressure) | 若無(wú)禁忌癥的心梗后患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生?？刂?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="高血壓">高血壓，對(duì)防治冠心病的重要性是眾所周知的。 |
| C | 降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes) | 膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)祝?a href="/w/%E8%83%86%E5%9B%BA%E9%86%87" title="膽固醇">膽固醇增高應(yīng)通過(guò)飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類(lèi)藥(如舒降之、來(lái)適可、普拉固等)。戒煙！ |
| D | 控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes) | 心梗后的患者應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚(yú)和蔬菜，少吃肉和蛋。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。 |
| E | 教育(Education)和體育鍛煉(Exercise) | 冠心病患者應(yīng)學(xué)會(huì)一些急性冠脈事件的急救知識(shí)，如發(fā)生心絞痛或出現(xiàn)心梗癥狀時(shí)可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，在醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)參加體育鍛煉及減肥 |
護(hù)理
目前對(duì)UAP治療中溶栓療法的應(yīng)用尚存在一定的爭(zhēng)議，一部分臨床實(shí)驗(yàn)，如TIMI-IIB(thrombolysisinmyocardialinfarction-IIB)等顯示了陰性的結(jié)果，另一部分臨床實(shí)驗(yàn)，如Romeo等顯示住院期間AMI發(fā)病率、心絞痛復(fù)發(fā)和短暫心肌缺血、緊急冠脈血管重建術(shù)均顯著減少(P<0.01)，且無(wú)嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。對(duì)TIMI-IIB實(shí)驗(yàn)中的病例選擇，目前有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為病例選擇不當(dāng)將造成結(jié)果很大的局限性。
UAP的發(fā)病機(jī)理50%～70%為冠脈斑塊破裂出血，誘發(fā)局部血小板聚積和不全堵塞性血栓形成，嚴(yán)重影響血流。而內(nèi)膜損傷，斑塊破裂出血誘發(fā)血管收縮痙攣，或斑塊因脂質(zhì)浸潤(rùn)而急劇增大使血管狹窄加重各占20.0%左右，由于血栓形成并非UAP的唯一機(jī)理，故溶栓治療在臨床實(shí)驗(yàn)中得出不同的結(jié)果就在所難免，因此對(duì)溶栓病例的選擇及時(shí)機(jī)的掌握就顯得重要了。
盡管UAP主要發(fā)病機(jī)理是冠脈內(nèi)血栓形成，但其血栓不同于AMI時(shí)，即為不成熟的血栓，以血小板纖維蛋白血栓(白色血栓)為主。溶栓劑對(duì)紅色血栓有效，對(duì)白色血栓無(wú)明顯療效，而紅白血栓是血栓形成過(guò)程中必然存在的二種成份。UAP患者的白色血栓存在于破損表面，其血小板和纖維蛋白的結(jié)合不如紅細(xì)胞與纖維蛋白(紅色血栓)結(jié)合的牢固，但白色血栓的頭尾部常有紅色血栓形成，使其附壁較為牢固，因此使用溶栓劑溶解頭尾部的紅色血栓，而使結(jié)合不甚牢固的白色血栓暴露于血流之中，此時(shí)加用抗血小板和抗凝血酶藥物防止新鮮血栓進(jìn)一步形成，這樣在血流的沖擊下，白色血栓將逐漸溶解變小，冠脈血流逐步增加，從而大大改善UAP患者的臨床癥狀和近遠(yuǎn)期愈合。
心絞痛不適宜吃什么
脂肪餐：大量、長(zhǎng)期食用高脂食物如油條、肥肉等，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈管腔變窄，心肌缺血缺氧，從而誘發(fā)或加重心絞痛發(fā)作。
飲酒：長(zhǎng)期酗酒者是冠心病的發(fā)病誘因。飲酒后酒中乙醇等成分進(jìn)入血液，可使心跳加快、血壓升高、冠脈痙攣、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心絞痛發(fā)作。
辛辣刺激性食物：辣椒、生姜、大蔥、大蒜、蜀椒等辛辣食物，性味辛溫燥烈，食用后經(jīng)吸收進(jìn)人血液，可使心跳加快，加重心肌缺血缺氧，誘發(fā)心絞痛患者發(fā)病。
富含膽固醇的食物：動(dòng)物的腦子、骨髓、肝肌及其他內(nèi)臟和蛋黃、少數(shù)魚(yú)類(lèi)(如墨魚(yú)、魷魚(yú)等)及貝殼類(lèi)(如蚌、蟶、蜆、蟹黃等)、魚(yú)子，均富含膽固醇，經(jīng)常食用，可升高血漿中膽固醇，引起或加重冠心病。
濃茶和濃咖啡：濃茶和濃咖啡中所含的大量茶堿和咖啡因可興奮中樞神經(jīng)、心血管，從而引起心跳加快、心律失常，使心肌耗氧量增加，易引起心絞痛。
補(bǔ)益藥物：人參、黃芪、十全大補(bǔ)丸等補(bǔ)益類(lèi)藥物用后易加重心絞痛發(fā)作的癥狀，不利于本病的治療。
僅供參考，具體需要詢問(wèn)醫(yī)生
參看
- 心血管內(nèi)科疾病
- 冠心病
- 急性心肌梗死
- 穩(wěn)定型心絞痛
- 急性冠脈綜合癥
- 硝酸甘油
- β受體阻滯劑
- 阿替洛爾
- 美托洛爾
- 抗血小板治療
- 抗凝治療
- 阿司匹林
- 氯吡格雷
- 阿昔單抗
- 替羅非班
- 普通肝素
- 低分子肝素
參考文獻(xiàn)
- 《現(xiàn)代心臟病學(xué)》葛均波主編
- 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠、林果為主編
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