小兒水楊酸鹽類中毒
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臨床常用的水楊酸鹽類(salicylates)藥物有阿司匹林(醋柳酸、乙酰水楊酸)、復(fù)方阿司匹林、水楊酸鈉、水楊酸鈉合劑、水楊酸甲酯(冬綠油)以及其他含有水楊酸鹽類的酊劑、軟膏等。多因誤服或有意識(shí)大量服用所致，兒童多數(shù)為誤服。水楊酸鹽的毒性作用廣泛，可涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，故中毒時(shí)表現(xiàn)極為復(fù)雜。
目錄 |
小兒水楊酸鹽類中毒的病因
(一)發(fā)病原因
水楊酸鹽類藥物中毒多為一次用量過大或長(zhǎng)期大量應(yīng)用所致。外用水楊酸油膏或粉類于皮膚大面積破損處，可經(jīng)皮膚吸收中毒。在有脫水，肝、腎功能不全，低凝血酶原血癥的病人更易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)。水楊酸鹽類可以透過胎盤屏障，孕婦服用過量，常致胎兒或新生兒中毒。
小兒攝入阿司匹林或水楊酸鈉等治療量的2～4倍可以出現(xiàn)中毒癥狀。阿司匹林的最小致死量為0.3～0.4g/kg。水楊酸鈉的最小致死量約為0.15g/kg，小兒內(nèi)服冬綠油的致死量約為4ml。
(二)發(fā)病機(jī)制
口服水楊酸鹽類藥物后，很快由胃及小腸上部吸收。2h后，血漿內(nèi)濃度達(dá)到高峰。水楊酸鹽主要由腎臟排泄，腎功能正常者內(nèi)服后，幾分鐘即可見于尿中，24h約可排出中毒量的一半;如尿?yàn)閴A性(pH7.5以上)，則排泄加快3倍，6h就可把血中水楊酸鹽下降一半。
中毒后引起的病理生理變化主要有以下幾個(gè)方面：
1.呼吸性堿中毒 高濃度的水楊酸鹽刺激呼吸中樞，發(fā)生呼氣過度，結(jié)果大量CO2在呼氣中排出，引致呼吸性堿中毒(血液pH上升)，多見于5歲以上病兒。
2.代謝性酸中毒 隨著上述中樞性病理生理變化，由于呼吸性堿中毒的存在，發(fā)生腎臟代償，結(jié)果使鉀、鈉隨尿大量排出;同時(shí)由于嘔吐、失水、失鈉，以及水楊酸鹽對(duì)脫氫酶和氨基轉(zhuǎn)移酶的抑制，阻斷三羧循環(huán)，使碳水化合物代謝紊亂，終致血酮等上升，形成代謝性酸中毒。特別在嬰兒時(shí)期，第2階段的病理生理過程發(fā)展甚快，使酸中毒成為主要表現(xiàn)。
3.周圍循環(huán)衰竭 中毒劑量的水楊酸鹽可直接作用于血管平滑肌，使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降;并可使血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。
4.出血傾向全血減少 水楊酸鹽能抑制肝臟合成凝血酶原，阿司匹林還影響血小板功能。如ATP的形成等，均為發(fā)生出血傾向的因素。阿司匹林為弱酸性物質(zhì)，對(duì)胃黏膜有刺激作用，長(zhǎng)期內(nèi)服可誘發(fā)胃腸道潰瘍病和慢性出血，還可由于骨髓造血功能受到抑制，引起嚴(yán)重貧血，甚至發(fā)生全血減少。
5.腎臟損害 水楊酸鹽中毒并可引起。腎臟損害，重癥可以發(fā)生腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可引起腎乳頭、腎小管壞死，腎變性及萎縮等改變。
6.肝炎、腦病及過敏反應(yīng) 阿司匹林可引起肝炎、腦病及過敏反應(yīng)等。
在急性中毒時(shí)，其病理生理變化則以1、2兩項(xiàng)為主。
小兒水楊酸鹽類中毒的癥狀
多見癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、頭暈、嗜睡、深長(zhǎng)呼吸、耳鳴、耳聾及視覺障礙，開始面色潮紅，以后皮膚蒼白，口唇發(fā)紺，體溫低于正常。病兒可有多汗、高熱、脫水、呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒等有關(guān)癥狀，并可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿毒癥等;或致轉(zhuǎn)氨酶增高和黃疸;或發(fā)生鼻出血、視網(wǎng)膜出血、嘔血、血便以及身體其他部位出血，甚至腦脊液也帶黃色。由于水楊酸鹽能迅速透過胎盤并在新生兒血漿中濃度高于孕婦血漿濃度，故臨產(chǎn)孕婦服用阿司匹林后可致新生兒出血。重癥中毒病兒并可出現(xiàn)譫妄、幻覺、精神錯(cuò)亂，肌肉震顫，甚至發(fā)生驚厥、昏迷、休克、肺水腫及呼吸衰竭。對(duì)本品過敏的小兒可因用小量阿司匹林引起哮喘、咯血、嘔血、皮疹、表皮壞死、紫癜、水腫，或發(fā)生聲門水腫和喉頭痙攣。
根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查可以確診。
小兒水楊酸鹽類中毒的診斷
小兒水楊酸鹽類中毒的檢查化驗(yàn)
1.三氯化鐵定性試驗(yàn) 將胃洗出液或尿放在試管內(nèi)煮沸，冷卻后加酸，然后加入數(shù)滴5%～10%三氯化鐵溶液，出現(xiàn)紫色轉(zhuǎn)為紫紅色，證明有水楊酸鹽。
2.檢測(cè)血中水楊酸鹽水平 在服水楊酸鹽30min后，即可測(cè)定其存在;至6h可達(dá)高峰。其中毒標(biāo)準(zhǔn)：輕度中毒為45～70mg/dl;中度中毒為70～100mg/dl，重度中毒為100～130mg/dl以上。
3.血液生化檢查 轉(zhuǎn)氨酶增高，可見CO2結(jié)合力大為降低，CO2分壓及pH值降低，血糖下降(可有一過性上升)。
所有中毒兒童尿量及pH應(yīng)每小時(shí)測(cè)定1次，治療過程中，必須監(jiān)控血pH、血糖、鉀及其他電解質(zhì)、腎功能、凝血酶原等，慢性水楊酸中毒應(yīng)注意肝功能、膽紅素水平及凝血酶原有否異常。
結(jié)合臨床可選擇X線、B超、心電圖、腦CT、腦電圖等檢查。
小兒水楊酸鹽類中毒的鑒別診斷
與其他藥物中毒相鑒別。本類藥物中毒時(shí)，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在，但以哪種紊亂為主每個(gè)病兒常不相同，而且在一個(gè)病兒身上還可以前后轉(zhuǎn)化，因而在病理生理上各個(gè)時(shí)期可以不同。最準(zhǔn)確的方法是查血pH值及一些其他資料以幫助診斷。表1所列各項(xiàng)可供參考，應(yīng)用時(shí)必須全面考慮，做出結(jié)論。
小兒水楊酸鹽類中毒的并發(fā)癥
肝腎功能損害可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、尿毒癥和黃疸;對(duì)本品過敏引起哮喘、紫癜和喉頭痙攣。
小兒水楊酸鹽類中毒的預(yù)防和治療方法
嚴(yán)格掌握本類藥物應(yīng)用的適應(yīng)證和正確劑量，切勿濫用;家庭中有此類藥品，須妥為收藏，防止小兒誤服。
小兒水楊酸鹽類中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
治療原則是：①迅速排除毒物;②維持酸堿平衡和碳水化合物的正常代謝。故需分析病兒可能存在的混合性水、電解質(zhì)紊亂，即呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒各自存在的程度，年長(zhǎng)兒以前者為主，嬰幼兒則以后者為主，治療方法如下：
1.對(duì)早期和疑似病例的治療 必須立即探咽導(dǎo)吐或用吐根糖漿催吐，并進(jìn)行洗胃。通入胃管后，先吸取胃內(nèi)容物供化驗(yàn)用(亦可用嘔吐物化驗(yàn))，然后用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃。同時(shí)配制類似于細(xì)胞外液成分的溶液作洗胃液(此液以生理鹽水800ml，5%碳酸氫鈉溶液50ml和5%葡萄糖溶液150ml配成1000ml;其中Na 150，Cl- 120，HCO3- 30mmol/L)反復(fù)清洗胃內(nèi)容物。然后酌服瀉劑，并作高位洗腸。若在攝入水楊酸鹽12h以內(nèi)，多次給予活性炭有益。首劑1g/kg加于山梨醇(瀉劑)中，繼以0.5g/kg加于水中成混懸液，每2～4小時(shí)1次，不加瀉劑，直至排出活性炭糞便為止。因1g活性炭可吸附550mg水楊酸，水楊酸鹽中毒者由于在食物中混有藥片以及幽門痙攣、藥物凝塊等而延遲吸收。此法可縮短水楊酸鹽的半減期。同時(shí)進(jìn)行靜脈輸液，開始可用生理鹽水及10%葡萄糖溶液各半，靜脈滴注，以后根據(jù)病情進(jìn)展情況，采取相應(yīng)處理。
2.對(duì)中毒顯著病例的治療 洗胃后，如有條件，先取血液測(cè)定水楊酸鹽濃度，鈉、鉀、氯、二氧化碳總量(或結(jié)合力)、pH等數(shù)值。取血后立即輸液。在輸液過程中，應(yīng)每30min測(cè)定尿量及尿pH 1次，必要時(shí)對(duì)上述血液作生化檢查，酌情重復(fù)，作為下一步治療的參考。輸液可采取比等張稍低的含鈉溶液(2/3～4/5張)。此液的陰離子組成，視酸堿紊亂的性質(zhì)而定。如病人的血pH值估計(jì)為酸性或正常，可采取上述用于洗胃溶液的成分;但如為堿性，則所用溶液的陰離子應(yīng)全為Cl-，即只用生理鹽水，不加入任何堿性液體。糾正由于嘔吐等損失的液量，嬰幼兒一般為20～50ml/kg，相當(dāng)于各年齡400～1000ml/m2，于2～5h內(nèi)滴完。若血鈉過高或過低，可分別將溶液的含鈉濃度降低或提高，以使血鈉盡快恢復(fù)正常。有末梢循環(huán)衰竭表現(xiàn)者，最好能輸全血或血漿5～10ml/kg(約200ml/m2)。排尿后，輸液中應(yīng)即加入鉀鹽，濃度30～40mmol/L(相當(dāng)于氯化鉀液0.22%～0.3%)，鉀用量每天2～3mmol/kg(2～3mEq/kg)。所用溶液應(yīng)含足量葡萄糖，以治療酮中毒。以后，繼續(xù)用一般維持液點(diǎn)滴，但由于水楊酸鹽可增加基礎(chǔ)代謝率，故維持液用量要比一般輸液時(shí)多些，嬰兒按每天120～150ml/kg計(jì)算，相當(dāng)于各年齡每天2400～3000ml/m2。在用維持液階段，如病兒仍有呼吸深長(zhǎng)、出汗、持續(xù)發(fā)熱、嘔吐等，還須酌情增加液量。在治療過程中，應(yīng)注意病兒有足夠尿量(每天1000ml/m2或更多些)，以利水楊酸鹽盡快排出。并注意控制血pH在7.5左右及液體出入量相對(duì)地平衡。
3.對(duì)酸堿紊亂的治療 患有混合性酸堿紊亂伴有血pH下降的病人，無須急于用大量堿性液糾正酸中毒，因只顧用大量堿性液以提高血二氧化碳含量和堿化尿液而不考慮全身酸堿紊亂的性質(zhì)，往往引起堿中毒。對(duì)嚴(yán)重酸中毒病人，當(dāng)血pH低于7.15時(shí)，可于糾正脫水后靜脈點(diǎn)滴一些碳酸氫鈉液，嬰幼兒用量每次為5%碳酸氫鈉液6ml/kg(年長(zhǎng)兒和成人則為4ml/kg)，能提高血漿CO2總量5mmol/L(5mEq/L)。需要時(shí)，根據(jù)病兒情況(最好有血pH或二氧化碳含量作指標(biāo))再用1次上述半量或全量。由于在急性恢復(fù)期，二氧化碳結(jié)合力往往仍低于正常，故如把二氧化碳結(jié)合力提的過高，例如提到正常水平22～27mmol/L(22～27mEq/L)，則血pH反變?yōu)閴A性。若將二氧化碳結(jié)合力保持在較低水平，例如15～20mmol/L(15～20mEq/L)，這樣pH將比較容易地恢復(fù)到正常。對(duì)大多數(shù)以呼吸性堿中毒為主的病人，無須采取特殊措施治療呼吸性堿中毒。開始時(shí)，此種病人的血pH很少超過7.55，如此時(shí)濫用碳酸氫鈉治療，必將加重堿中毒，誘發(fā)手足搐搦或驚厥。因此，采取上述的以生理鹽水和葡萄糖液為主的輸液方案便可，切忌再用任何堿性液;但要注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，因此時(shí)由腎排鉀很多。若出現(xiàn)手足搐搦，可由靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液。
水楊酸幾乎都是由尿排出，堿性尿時(shí)排泄快3倍，故在治療過程中，應(yīng)每半小時(shí)查尿pH 1次，需保持尿?yàn)閴A性。
4.其他治療措施 對(duì)嚴(yán)重中毒病兒可采用換血、血液透析等方法以排出血內(nèi)水楊酸鹽。發(fā)生肺水腫時(shí)，可用甘露醇、呋塞米等脫水劑，需要時(shí)吸氧和應(yīng)用氨茶堿、速效洋地黃等藥物。當(dāng)有過度換氣現(xiàn)象時(shí)，可以用紙袋罩在病兒口鼻上，使其吸回部分呼出的CO2以改善堿中毒癥狀;在用人工呼吸器時(shí)，要嚴(yán)格控制CO2結(jié)合力值，此值如由開始的過高而下降過速，可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常。出血時(shí)用維生素K和C，并輸新鮮血液。體溫持續(xù)過高時(shí)，應(yīng)用冷敷。有過敏癥狀時(shí)，酌用腎上腺皮質(zhì)激素;有喉頭水腫時(shí)，應(yīng)用腎上腺素，必要時(shí)做氣管切開。同時(shí)應(yīng)用適當(dāng)抗生素防止繼發(fā)感染。勿用嗎啡類藥物，慎用巴比妥類及水合氯醛等，因可加重水楊酸鹽類對(duì)中樞的阻抑作用。
(二)預(yù)后
致死量不定，10～30g水楊酸鈉可使成人致死，阿司匹林的致死量比水楊酸鈉小。血中水楊酸鹽濃度0.3～0.6g/L為輕度中毒，0.6g/L以上為重度中毒。輕度中毒經(jīng)積極處理預(yù)后良好。
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