急性腎功能衰竭
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急性腎功能衰竭是腎臟本身或腎外原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝酸中毒。
急性腎功能衰竭是由多種原因引起的腎功能迅速惡化、代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要特征的一組綜合征，包括由腎前性氮質(zhì)血癥、腎源性和腎后性原因引起的急性腎衰?！ ?/p>
目錄 |
診斷
一、病史及癥狀
既往多數(shù)無腎臟病史，但病因明確，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科術(shù)后、重度感染、敗血癥、產(chǎn)科合并癥、嚴(yán)重嘔吐或腹瀉、循環(huán)功能不良或用腎毒性藥物等導(dǎo)致腎血流量不足或腎毒性損害等原因。多數(shù)除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，絕大多數(shù)呈少尿型ATN，常在原發(fā)病后1-2天出現(xiàn)少尿或無尿，補(bǔ)液后尿量不增加，早期有食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，若持續(xù)少尿可出現(xiàn)血壓高、急性肺水腫，部分有心律失常和心包積液，合并高血鉀時(shí)惡心嘔吐等癥狀加重，伴心律失常，晚期可出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡、煩躁不安甚至昏迷。易合并消化道出血和各種感染，常為呼吸道和泌尿道感染。持續(xù)1～2周后，尿量增多當(dāng)>400ml/d表示進(jìn)入多尿期，約1周后血肌酐、尿素氮開始下降，各種癥狀逐漸改善。若持續(xù)多尿水電解質(zhì)缺失，可出現(xiàn)惡心、乏力、肌肉松弛、四肢麻木、腹脹等癥狀，如不及時(shí)糾正可死于脫水及電解質(zhì)紊亂。若腎功能和水電解質(zhì)基本正常，臨床癥狀基本改善，表示進(jìn)入恢復(fù)期，但有的尿量仍超過2500ml/d。部分ATN無少尿階段，尿量始終在500ml以上，為非少尿型ATN，一般病情較輕，預(yù)后較好。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
急性病容，除原發(fā)病體征外，可有輕度貧血貌，少尿期常有血壓高、
浮腫，重癥病人有意識(shí)障礙、呼吸深快、心界擴(kuò)大或心律失常等。
三、輔助檢查
（一）尿比重1.010～1.020之間，尿蛋白+～++，可有紅、白細(xì)胞及
腎小管上皮細(xì)胞、細(xì)胞管型和顆粒管型，粗大的上皮細(xì)胞管型最有意義。
（二）無大量失血或溶血者多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低于80g/L。
（三）腎功能檢查：Ccr較正常值下降50%以上，可降至1～2ml/min，血肌酐和尿素氮迅速升高。尿中N-已酰-β-D氨基葡萄酶、溶菌酶和β2-微球蛋白等常增高。
（四）生化檢查常有高血鉀等電解質(zhì)紊亂及二氧化碳結(jié)合力下降，代謝性酸中毒。
（五）B超示雙腎正常大小或明顯增大，腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)、或腎錐體腫大。
（六）腎活檢對(duì)ATN有確診的意義。
四、鑒別診斷
首先應(yīng)與慢性腎衰病情急速惡化者相鑒別。ATN應(yīng)與腎前性氮質(zhì)血癥、腎后性急性腎衰、重癥腎小球腎炎所致急性腎衰相鑒別?！ ?/p>
病因
引起急性腎小管壞死的病因多種多樣，可概括為兩大類：
一、腎中毒：對(duì)腎臟有毒性的物質(zhì)，如藥物中的磺胺、四氯化碳、汞劑、鉍劑、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，萬古霉素、卡那霉素、慶大霉素、先鋒霉素Ⅰ、先鋒霉素Ⅱ、新霉素、二性霉素B、以及碘造影劑、甲氧氟烷麻醉劑等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、魚蕈、斑蝥素等，都可在一定條件下引起急性腎小管壞死。
二、腎缺血：嚴(yán)重的腎缺血如重度外傷、大面積燒傷、大手術(shù)、大量失血、產(chǎn)科大出血、重癥感染、敗血癥、脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是合并休克者，均易導(dǎo)致急性腎小管壞死。
三、血管內(nèi)溶血（如黑尿熱、伯氨喹所致溶血、蠶豆病、血型不合的輸血、氧化砷中毒等）釋放出來的血紅蛋白，以及肌肉大量創(chuàng)傷（如擠壓傷、肌肉炎癥）時(shí)的肌紅蛋白，通過腎臟排泄，可損害腎小管而引起急性腎小管壞死。
癥狀
一、少尿期：①大多數(shù)在先驅(qū)癥狀12－24小時(shí)后開始出現(xiàn)少尿（每日尿量50－400ml）或無尿。一般持續(xù)2-4周。②可有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。③代謝產(chǎn)物的蓄積：血尿素氮、肌酐等升高。出現(xiàn)代謝性酸中毒。④電解質(zhì)紊亂：可有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣等。尤其是高鉀血癥。嚴(yán)重者可導(dǎo)致心跳驟停。⑤水平衡失調(diào)，易產(chǎn)生過多的水潴溜；嚴(yán)重者導(dǎo)致心力衰竭，肺水腫或腦水腫。⑥易繼發(fā)呼吸系統(tǒng)及尿路感染。
二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當(dāng)每日尿量超過500ml時(shí)，即進(jìn)入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日－6000ml，甚至可達(dá)到10000ml以上。在多尿期初始，尿量雖增多，但腎臟清除率仍低，體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積仍存在。約4-5天后，血尿素氮、肌酐等隨尿量增多而逐漸下降，尿毒癥癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。鉀、鈉、氯等電解質(zhì)從尿中大量排出可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂或脫水，應(yīng)注意少尿期的高峰階段可能轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E4%BD%8E%E9%92%BE%E8%A1%80%E7%97%87" title="低鉀血癥">低鉀血癥。此期持續(xù)1－3周。
三、恢復(fù)期：尿量逐漸恢復(fù)正常，3-12個(gè)月腎功能逐漸復(fù)原，大部分患者腎功能可恢復(fù)到正常水平，只有少數(shù)患者轉(zhuǎn)為慢性腎功能衰竭。
治療措施
一、積極治療原發(fā)病或誘發(fā)因素，糾正血容量不足、抗休克及有效的抗感染等，可預(yù)防ATN的發(fā)生。
二、少尿后24～48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液試驗(yàn)或加利尿劑，可用10%葡萄糖、低分子右旋糖酐和速尿，或同時(shí)用血管擴(kuò)張劑，如鈣拮抗劑、小劑量多巴胺、前列腺素E1等。若排除腎前性氮質(zhì)血癥應(yīng)以“量出為入，寧少勿多”的原則控制液體入量，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg.d，熱量30～35kca/kg.d。輕者經(jīng)積極有效的藥物治療，可推遲或不透析即能渡過少尿期，若出現(xiàn)急性左心衰、高鉀血癥及嚴(yán)重酸中毒時(shí)應(yīng)立即透析。
三、少尿期的治療：
①早期可試用血管擴(kuò)張藥物如罌粟堿，如無效，可用速尿。
②保持液體平衡，一般采用“量出為入”的原則，每日進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml。
③飲食與營(yíng)養(yǎng)。
④注意鉀平衡。
⑤糾正酸中毒。
⑥積極控制感染。
三、多尿期要防止脫水和電解質(zhì)紊亂，部分病人需繼續(xù)治療原發(fā)病，降低尿毒素，應(yīng)用促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞修復(fù)與再生的藥物，如能量合劑、維生素E及中藥等。隨著血肌酐和尿素氮水平的下降，蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加。血尿素氮<17.9mmol/L、肌酐<354μmol/L，癥狀明顯改善者，可暫停透析觀察。
多尿期的治療：
頭1－2天仍按少尿期的治療原則處理。尿量明顯增多后要特別注意水及電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，尤其是鉀的平衡。尿量過多可適當(dāng)補(bǔ)給葡萄糖、林格氏液、用量為尿量的1/3-2/3，并給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，以促進(jìn)康復(fù)。
四、恢復(fù)期無需特殊治療，避免使用腎毒性藥物，防止高蛋白攝入，逐漸增加活動(dòng)量。
五、其它處理：合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代謝性酸中毒等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
急性腎功能衰竭的護(hù)理措施：
1．密切觀察病情變化 注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心律、血壓等變化。急性腎功能衰竭常以心力衰竭、心律紊亂、感染、驚厥為主要死亡原因，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其早期表現(xiàn)，并隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。
2．保證患兒臥床休息 休息時(shí)期視病情而定，一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活動(dòng)。
3．營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。透析治療時(shí)患兒丟失大量蛋白，所以不需限制蛋白質(zhì)入量，長(zhǎng)期透析時(shí)可輸血漿、水解蛋白、氨基酸等。
4．精確地記錄出入液量 口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項(xiàng)記錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測(cè)量，每日定時(shí)測(cè)體重以檢查有無水腫加重。
5. 嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計(jì)劃 輸液過程中嚴(yán)密觀察有無輸液過多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。
6．預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)皮膚護(hù)理及口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。病室每日紫外線消毒。
7．做好家長(zhǎng)及患兒思想工作、穩(wěn)定情緒，解釋病情及治療方案，以取得合作。
參看
- 《臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》- 急性腎功能衰竭
- 《臨床生物化學(xué)》- 急性腎功能衰竭
- 《腎臟病學(xué)》- 急性腎功能衰竭
- 《病理生理學(xué)》- 急性腎功能衰竭
- 《急診醫(yī)學(xué)》- 急性腎功能衰竭
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