老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷
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高滲性非酮癥糖尿病昏迷(hyperosmotic nonketotic diabetic coma，簡稱高滲性昏迷或高血糖脫水綜合征)。高滲性非酮癥糖尿病昏迷是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。本病病死率高，應(yīng)予以足夠的警惕、及時(shí)的診斷和有效的治療。
目錄 |
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的病因
(一)發(fā)病原因
1.極度高血糖的原因 主要是以下因素共同作用的結(jié)果。
(1)體內(nèi)胰島素供應(yīng)不足：可因原有的糖尿病加重或應(yīng)用噻嗪類利尿劑或依他尼酸(利尿酸)引起;也可因內(nèi)源性兒茶酚胺含量增加，進(jìn)一步減少胰島素分泌而引起。
(2)體內(nèi)的胰島素降糖作用減弱：可由感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激而致胰島素拮抗激素如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等分泌增加，拮抗或抑制了胰島素的作用，并可抑制組織對葡萄糖的攝取。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉免疫抑制劑等藥物也可使胰島素作用減弱。
(3)機(jī)體葡萄糖負(fù)荷增加：主要由于應(yīng)激引起皮質(zhì)醇等生糖激素分泌增加，導(dǎo)致糖異生作用增強(qiáng)，這是內(nèi)源性葡萄糖負(fù)荷增加。此外，也可因高糖飲食或腹膜透析而致大量葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)，這是外源性葡萄糖負(fù)荷增加。
(4)其他：由于重度脫水，口渴中樞功能障礙，主動飲水維持水平衡的能力降低，腎臟調(diào)解水、電解質(zhì)平衡功能降低、血糖排出受限，以致血糖極度升高。
2.高血鈉 部分高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人有高血鈉，造成了細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)，進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞內(nèi)脫水。脫水嚴(yán)重者可發(fā)生低血容量休克，嚴(yán)重的細(xì)胞內(nèi)脫水和低血容量休克是出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙的主要原因。
高血鈉形成的主要原因有：①血容量減少與應(yīng)激可增加醛固酮與腎上腺皮質(zhì)激素分泌而造成高血鈉。②嚴(yán)重脫水可引起繼發(fā)性高血鈉。
3.重度脫水與血漿高滲透壓 一般認(rèn)為脫水的程度與病情輕重成正比。酮癥酸中毒時(shí)平均失水量約為7L左右。高滲性非酮癥糖尿病昏迷時(shí)可達(dá)12～14L。極度高血糖而致尿糖重度增加，引起嚴(yán)重的高滲性利尿。因高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者常伴有腦血管病變及腎臟病變，可導(dǎo)致口渴中樞不敏感，對脫水引起的口渴反應(yīng)遲鈍，以致水分?jǐn)z入減少及腎臟調(diào)節(jié)水電解質(zhì)的功能不良，從而進(jìn)一步加重脫水并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)少尿或尿閉。
同時(shí)由于腦循環(huán)障礙加速了高滲性脫水與意識障礙的發(fā)展。加之昏迷時(shí)攝入液體更少，尤其在胰島素缺乏時(shí)葡萄糖通過腦細(xì)胞膜異常緩慢，因而使細(xì)胞外液滲透壓增高，致水分從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。隨著高滲低容性脫水進(jìn)行性發(fā)展，血漿濃縮，血流淤滯而促使在腦動脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生腦血栓形成和腦軟化。
由于滲性利尿，使水、鈉、鉀等從腎臟大量丟失，尤其水的丟失較電解質(zhì)的丟失為多，因而引起低血容量高滲性脫水，形成腦組織細(xì)胞內(nèi)脫水，腦供血不足，產(chǎn)生精神神經(jīng)癥狀，進(jìn)一步加重昏迷。
4.輕度酮癥或非酮癥 高滲性酮癥糖尿病昏迷為何有嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥，發(fā)生機(jī)制可能有以下幾方面：
(1)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人多為非胰島素依賴糖尿病，血漿胰島素水平比糖尿病酮癥酸中毒者要高，一定量的內(nèi)生胰島素量不能應(yīng)付在某些誘因如感染時(shí)糖代謝負(fù)荷的需要，但足以抑制脂肪分解減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和生成酮體，故血酮無明顯升高。
(2)高血糖本身有拮抗酮體作用。
(3)明顯的血漿高滲透壓可抑制脂肪細(xì)胞的脂解，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，肝臟生成酮體減少。
(4)高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿生長激素水平比糖尿病酮癥酸中毒者低，生長激素動員脂肪分解的因素缺乏也可能與無明顯酮癥有關(guān)。
(5)有的高滲性非酮癥糖尿病昏迷病人血漿游離脂肪酸水平很高，而無酮癥，這可能是由于患者肝臟生酮作用障礙。
(二)發(fā)病機(jī)制
高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素不足和脫水。患者體內(nèi)胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，嚴(yán)重的高血糖和糖尿引起滲透性利尿，致使水及電解質(zhì)大量自腎臟丟失。由于患者多有主動攝水能力障礙和不同程度的腎功能損害，故高血糖脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷。
如前所述，高滲性非酮癥糖尿病昏迷的基本病因是胰島素絕對或相對不足。各種誘因可使患者胰島素分泌進(jìn)一步減少，對抗胰島素的激素水平升高以及血糖濃度的顯著升高。高血糖和糖尿造成滲透性利尿，此時(shí)，尿滲透壓的50%左右是由尿液中的葡萄糖維持，故患者失水常遠(yuǎn)比電解質(zhì)丟失嚴(yán)重。高滲性非酮癥糖尿病患者多有主動飲水以維持體內(nèi)水平衡能力的下降和腎功能不全，故高血糖及脫水嚴(yán)重。脫水和低血鉀一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰升糖素等升糖激素分泌的增多，另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼而造成高血糖狀態(tài)的繼續(xù)加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致高滲性非酮癥糖尿病昏迷的發(fā)生。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的癥狀
1.前驅(qū)期 高滲性非酮癥糖尿病昏迷起病一般比較緩慢，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程，即為前驅(qū)期。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊甙l(fā)病較慢，發(fā)病前數(shù)天常有糖尿病病癥加重的臨床表現(xiàn)，呈煩渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所致。
2.典型期 如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。
(1)脫水嚴(yán)重，常伴循環(huán)衰竭：由于患者年齡較大，發(fā)病前體內(nèi)水分的儲備即較差，加之伴有高糖利尿嚴(yán)重。攝水功能障礙明顯患者脫水情況比較重。體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。
(2)神志及局灶中樞神經(jīng)功能障礙：患者常有不同程度的神經(jīng)及精神癥狀，半數(shù)患者有意識障礙，約1/3患者處于昏迷狀態(tài)。一般認(rèn)為，本癥患者意識障礙存在與否主要取決于血漿滲透壓升高的速度與程度，與血糖高低也有一定關(guān)系，而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。除意識障礙外，患者常有各種局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。從意識淡漠、昏睡直至昏迷，除感覺神經(jīng)受抑制而神志淡漠、遲鈍甚至木僵外。運(yùn)動神經(jīng)較多受累，常見者有腦卒中、不同程度的偏癱，全身性和局灶性運(yùn)動神經(jīng)發(fā)作性表現(xiàn)，包括失語、偏癱、眼球震顫和斜視，以及灶性或全身性癲癇發(fā)作。反射?？哼M(jìn)或消失，前庭功能障礙有時(shí)有幻覺、胡言亂語、躁動不安等。有時(shí)精神癥狀嚴(yán)重。有時(shí)體溫可上升達(dá)到40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致，常誤診為腦炎或腦膜炎。由于極度高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，黏稠度增高，易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為嚴(yán)重，導(dǎo)致較高的病死率。
根據(jù)高滲性昏迷病人的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，和可能存在的誘發(fā)因素，結(jié)合血糖、血鈉和血漿滲透壓的測定，可及時(shí)做出正確診斷。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的診斷
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的檢查化驗(yàn)
1.血糖 極度升高，通常33.3mmol/L(600mg/dl)，甚至達(dá)83.3～266.7mmol/L(1500～4800mg/dl)。
2.電解質(zhì) 血清鈉常增高至>150mmol/L，但也有輕度升高或正常者。血清鉀查可升高，正?；蚪档?，取決于患者脫水及腎臟的功能損害程度，以及血容量較少所致的繼發(fā)性醛固酮分泌狀況。在胰島素及補(bǔ)液治療后，即使有高血鉀者亦可發(fā)生明顯的低鉀血癥。血氯可稍增高。
3.血漿滲透壓≥350mmol/L或有效滲透壓>320mmol/L(有效滲透壓不包括尿素氮部分)。按公式計(jì)算：
血漿滲透壓(mmol/L)=2(鈉+鉀)mmol/L+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)
正常范圍：280～300mmol/L。
4.血尿素氮常中度升高，可達(dá)28.56～32.13mmol/L(80～90mg/dl)。血肌酐亦高，可達(dá)442～530.4μmol/L(5～6mg/dl)，大多屬腎前性(失水，循環(huán)衰竭)，或伴有急性腎功能不全。
5.血常規(guī) 白細(xì)胞在無感染情況下也可明顯升高，血細(xì)胞比容增大，血紅蛋白量可升高。部分病人可有貧血，如紅細(xì)胞比容正常者大多有貧血并存。
6.尿常規(guī) 病情較重者可出現(xiàn)蛋白尿、紅細(xì)胞β管型尿，尿糖強(qiáng)陽性，尿酮體陰性或弱陽性。
7.血二氧化碳結(jié)合力 血pH值大多正?；蛏韵陆?。當(dāng)合并酮癥酸中毒或腎功能不全時(shí)，血pH值降低。
8.血酮體 大多數(shù)正?；蜉p度升高，伴酮癥酸中毒則較高。
9.其他 血漿生長激素，皮質(zhì)醇測定輕度升高，血漿C肽測定含量可降低，但均不如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)明顯。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷
應(yīng)注意與其他病癥的鑒別和并存：
1.糖尿病酮癥酸中毒 可與高滲性昏迷并存。此時(shí)，不僅血糖高、血鈉高和血漿滲透壓高，而且血酮也高，血pH和CO2結(jié)合力降低，尿酮體強(qiáng)陽性。
2.糖尿病乳酸性酸中毒 高滲性昏迷同時(shí)并發(fā)乳酸性酸中毒的占50%。
3.腦血管意外 一般糖尿病并發(fā)腦血栓形成者以較小動脈受影響多，可有肢體功能障礙表現(xiàn)，但較少發(fā)生意識障礙和昏迷的。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的并發(fā)癥
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的預(yù)防和治療方法
2.注意避免誘發(fā)因素，尤其是各種感染及進(jìn)大量甜食和注射葡萄糖。
3.經(jīng)常維持水電解質(zhì)平衡。
4.保護(hù)心腎功能。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的西醫(yī)治療
(一)治療
高滲性非酮癥糖尿病昏迷是內(nèi)科急癥，病死率很高，必須迅速搶救。其治療原則如下：
1.常規(guī)治療
(1)補(bǔ)液：迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。
①補(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應(yīng);有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫;等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：
A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。
B.血壓正常而血鈉>150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L(250～300mg/dl)時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。
C.休克患者或收縮壓持續(xù)<10.7kPa(80mmHg)者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。
②補(bǔ)液量的估計(jì)，可按血漿滲透壓計(jì)算病人的失水量，計(jì)算公式：失水量(L)=｛病人血漿滲透壓(mmol/L)-300/300正常血漿滲透壓｝×體重(kg)×0.6。也可按病人發(fā)病前體重的10%～12%估算失水量作為補(bǔ)液量，一般為-18L，平均為9L。
③補(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后逐漸減慢速度，一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應(yīng)注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。
④補(bǔ)液途徑：目前使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。以往單純靜脈輸注易引起心衰和腦水腫，長春市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科竇安翔主任自1996年來采用消化道補(bǔ)液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者無1例心衰，治愈率達(dá)89%。具體方法：經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至意識完全清醒能主動飲水為止。
(2)小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，目前多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。
(3)補(bǔ)鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(>5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。目前不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。
(4)糾正酸中毒：部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。
(5)治療誘因及并發(fā)癥：
①控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。
②維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。
2.擇優(yōu)方案 以消化道補(bǔ)液為主糾正脫水，同時(shí)予以持續(xù)小劑量胰島素輸注及對癥治療。
(1)消化道補(bǔ)液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預(yù)后也至關(guān)重要。對于昏迷患者予以胃管補(bǔ)液，經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應(yīng)鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至高滲糾正。
(2)小劑量胰島素持續(xù)輸注，可以采用胰島素泵，持續(xù)輸注胰島素，每小時(shí)予以胰島素5～6U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。
(3)血糖持續(xù)高水平可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內(nèi)注射胰島素，根據(jù)血糖情況決定胰島素用量。
(4)在補(bǔ)液及小劑量持續(xù)應(yīng)用胰島素的前提下，同時(shí)積極配合補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因治療。
(二)預(yù)后
預(yù)后判斷：老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%，誤診者病死率更高(72.9%)。因?yàn)樵\斷的延誤常導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，加重病癥。經(jīng)臨床分析，癲癇發(fā)作與血漿滲透壓兩個(gè)因素與病情嚴(yán)重程度和病死率高度相關(guān)?？偨Y(jié)可能降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：
1.減少誤診率 在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。
2.用有效抗生素控制感染 據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。
3.低滲溶液的合理應(yīng)用 必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。
4.小劑量胰島素應(yīng)用 可避免低血糖和腦水腫。
5.積極處理合并的各器官功能衰竭。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護(hù)理
首先，老年人代謝率低，用藥容易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類如優(yōu)降糖時(shí)，易發(fā)生晚間低血糖。因此，對這些藥，即使要用，也應(yīng)避免1日3次用藥。小劑量時(shí)可早晨一次服，中劑量時(shí)則早晨服2/3，中午服1/3，晚間不用。
老年人因?yàn)?a href="/w/%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="神經(jīng)">神經(jīng)反應(yīng)等比較遲緩，更易發(fā)生“未察覺的低血糖”。即當(dāng)血糖下降到一般人有交感神經(jīng)反應(yīng)，如心悸、冷汗、頭暈等癥狀時(shí)，老年人可能仍無感覺。一直到血糖降到出現(xiàn)大腦皮層反應(yīng)時(shí)，老年患者才直接出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如昏迷等。這種情況就很危險(xiǎn)，搶救不及時(shí)易危及生命。此外，老年糖尿病病人易并發(fā)動脈硬化及心血管病變。一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)腦血管意外和心肌梗死，這都是很危險(xiǎn)的。
由于以上緣故，對于血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，老年人可較中青年放寬2毫摩爾/升左右。如原來要求空腹血糖為4.4～6.1毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖為4.4～8毫摩爾/升，放寬后，為了便于記憶，可分別要求老人血糖在8及10毫摩爾/升以下。因?yàn)榈脱潜妊巧愿叩奈ｋU(xiǎn)性大得多。
老年糖尿病患者要注意藥物對肝腎的不良反應(yīng)：
有些老年人過去有肝炎、腎炎史，故用藥前應(yīng)先查肝腎功能。在肝功能異常時(shí)不能用雙胍類及胰島素增敏劑，否則易產(chǎn)生肝功能衰竭。許多降糖藥在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎排出，所以在肝腎功能不良時(shí)應(yīng)慎重選藥。
老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷吃什么好？
飲食原則：
一、三大營養(yǎng)物質(zhì)比例要合理:糖尿病人實(shí)際上與健康人一樣,對三大營養(yǎng)物質(zhì)(脂肪、蛋白質(zhì)、糖) 的攝入要比例合理,否則會在肝臟這個(gè)“化工廠”互相轉(zhuǎn)化,耗費(fèi)很多的能量。所以現(xiàn)在一般規(guī)定總熱量中脂肪占30%(25%-35%) ,蛋白質(zhì)占16%(10-%20%) ,糖占55%-60%,甚至有人主張可達(dá)65%。
二、控制總熱量:首先強(qiáng)調(diào)對每天總熱量的限制,以維持理想體重或標(biāo)準(zhǔn)體重為原則。如一個(gè)中等活動量的成年人,平均每日每千克體重需熱量25 千卡。不過具體要視每個(gè)病人的情況和活動量靈活掌握,對勞動強(qiáng)度大的體力勞動者、處于成長期的青少年、孕婦、乳母或合并有其他消耗性疾病的人應(yīng)適當(dāng)提高熱量。而對超重和肥胖的人則應(yīng)減少熱量才能達(dá)到減重和治療的目的。
三、放寬對碳水化合物的限制:目前中的碳水化合物的含量已由胰島素問世以前的9%提高到60%,但具體要視病人血糖、血脂的水平和病人的飲食習(xí)慣而定。
四、脂肪和膽固醇的限量:目前美國對糖尿病人脂肪攝入量的限制與美國心臟病學(xué)會推薦的一致,即每日脂肪數(shù)量不能超過每日總熱量的30%,以不飽和脂肪酸為主,其中飽和脂肪酸含量應(yīng)小于10。
五、適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入量:傳統(tǒng)上強(qiáng)調(diào)要糖尿病人多吃蛋白質(zhì),少吃碳水化合物,實(shí)際上目前一般人的蛋白質(zhì)攝入量已經(jīng)超過了正常營養(yǎng)的需要。
做到主食，粗細(xì)糧搭配，副食葷素食搭配，以及參照食品交換法調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)等，使食譜設(shè)計(jì)切合實(shí)際，符合患者的飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)條件，以保證患者攝取營養(yǎng)而平衡的膳食，注射胰島素的患者必須按時(shí)按量進(jìn)食，以免發(fā)生低血糖。
老年人代謝率低，用藥容易發(fā)生低血糖，尤其是服用一些長效磺脲類如優(yōu)降糖時(shí)，應(yīng)注意酌情在上午9～10點(diǎn)，下午3～4點(diǎn)或睡前加餐，防止發(fā)生低血糖?；顒佣鄷r(shí)也應(yīng)注意適當(dāng)增加主食或加餐。
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