妊娠合并甲亢
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甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。屬自身免疫性疾病,甲亢控制不當(dāng)?shù)脑袐D,分娩或手術(shù)時(shí)的應(yīng)激、疼痛刺激、精神心理壓力、勞累、饑餓、感染及不適當(dāng)停藥,均可誘發(fā)甲亢危象,危及孕產(chǎn)婦生命,需及早防治。
甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。妊娠合并甲亢臨床并不多見,國內(nèi)發(fā)病率報(bào)道為千分。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。
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妊娠合并甲亢的病因
妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現(xiàn)甲亢。妊娠期的病理性甲亢極為少見，發(fā)病率極低，即便是孕前就患有甲亢，也往往在懷孕后因免疫活性降低而自行緩解或減輕。
不同病因所致甲亢有不同病理生理改變。
1.彌漫性毒性甲狀腺腫 也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病占甲亢患者的60%～70%，容易發(fā)生在有遺傳上易感的個(gè)體。生育年齡的婦女發(fā)病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以后進(jìn)入妊娠;也有一部分孕婦，過去有彌漫性毒性甲狀腺腫，經(jīng)治療基本痊愈或已經(jīng)完全痊愈后妊娠此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控制病情。此類患者體內(nèi)存在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過去稱為長效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過胎盤，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當(dāng)TSBAb為主時(shí)Graves病可以出現(xiàn)甲減(Kenneth，1998)，抗體作用于甲狀腺上TSH的受體，通過激活三磷腺苷酶加強(qiáng)碘的攝取，引起甲狀腺過多的合成T4和T3，使患者發(fā)生甲亢。當(dāng)TSBAb通過胎盤時(shí)，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開預(yù)測(cè)(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內(nèi)的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG分子小，容易通過胎盤，在宮內(nèi)刺激胎兒的甲狀腺目前可以測(cè)定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當(dāng)高，足以引起胎兒產(chǎn)生高水平的T4、T3時(shí)，那么胎兒在宮內(nèi)可能發(fā)生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb占優(yōu)勢(shì)胎兒也可能發(fā)生甲減。
2.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎患者體內(nèi)有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學(xué)特征是淋巴細(xì)胞浸潤，結(jié)締組織形成和腺上皮改變甲狀腺增大、質(zhì)韌、不規(guī)則。早期表現(xiàn)甲亢，然后進(jìn)入甲低，部分患者在代謝亢進(jìn)時(shí)容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎待病情后期需要補(bǔ)充甲狀腺片。
3.毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤 在世界上很多缺碘地區(qū)，該地區(qū)婦女甲狀腺可發(fā)生單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甲狀腺代償性增生。單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以發(fā)展成甲狀腺毒癥，而出現(xiàn)甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進(jìn)行外源性補(bǔ)充碘治療而使病情緩解如果由于單個(gè)的甲狀腺腺瘤有功能亢進(jìn)也可以考慮手術(shù)切除。孕婦合并毒性多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫少見多數(shù)孕婦如需手術(shù)治療，盡量延緩到產(chǎn)后進(jìn)行。
4.滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 如葡萄胎和絨毛膜上皮癌這些病人血清內(nèi)β-HCG水平很高，對(duì)甲狀腺刺激作用血清TT4值可較正常人升高1倍臨床上可以出現(xiàn)甲亢。當(dāng)葡萄胎被刮宮清除后，絨毛膜上皮癌手術(shù)治愈后血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降甲亢癥狀也自然消失。
妊娠合并甲亢的癥狀
妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn)，主要是在妊娠早期出現(xiàn)怕熱、心動(dòng)過速、易激動(dòng)等高代謝癥狀，以及有失眠、煩躁、乏力等植物神經(jīng)癥狀。
典型患者以高代謝癥候群甲狀腺腫大、突眼為主要表現(xiàn)。本病起病緩慢，常不易確定其發(fā)病日期。一般在明確診斷數(shù)月以前，已經(jīng)有甲亢癥狀存在只有妊娠劇吐孕婦隨著惡心嘔吐。
甲狀腺腫大
現(xiàn)手震顫及心悸等癥狀而得到及時(shí)診斷。最常見的主訴有性格改變、神經(jīng)過敏，表現(xiàn)為煩躁、容易激動(dòng)、多言多動(dòng)多疑、思想不集中或寡言抑郁、心悸(陣發(fā)性或持續(xù)性)、易倦、畏熱(睡眠時(shí)較常人蓋被少)、體重減輕腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，少數(shù)有腹瀉日曬后可出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹。由于不同程度的肌無力，在坐姿或臥姿時(shí)要借助手的力量才能站起來。
心血管功能改變也是最為突出的臨床表現(xiàn)之一。常有心動(dòng)過速，心率常>90次/min。靜止時(shí)外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大。無心臟病的本病孕婦也可發(fā)生心衰。
1.輕度甲亢對(duì)妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。
2.妊娠對(duì)甲亢影響不大，相反妊娠時(shí)往往會(huì)使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。但妊娠合并重度甲亢，妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個(gè)別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。
診斷
診斷的重要依據(jù)是血清甲狀腺素測(cè)定，若T4、T3慢性增高，若既往無甲亢，甲狀腺無腫大，就可診斷為生理性或一過性的妊娠合并甲亢。一過性甲亢屬于生理性，多于妊娠早期發(fā)生，至妊娠中期逐漸恢復(fù)正常。
正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測(cè)定以明確診斷。
1.妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)≥12.8。
2.甲亢的病情以TT4最高水平<1.4倍正常值上限者為輕度甲亢;>1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。
妊娠合并甲亢的診斷
妊娠合并甲亢的檢查化驗(yàn)
1、妊娠期甲狀腺激素結(jié)核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH;
2、一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)絨毛膜促進(jìn)腺激素(HCG)在妊娠三個(gè)月達(dá)到高峰，它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)，其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥。
實(shí)驗(yàn)室檢查：是診斷的主要指標(biāo)
1.血清甲狀腺激素高低的項(xiàng)目：
血清總T3(TT3)測(cè)定，血清總T4(TT4)測(cè)定，血清游離T3(FT3)測(cè)定，血清游離T4(FT4)測(cè)定，血清反T3(rT3)測(cè)定。
下列各項(xiàng)檢查結(jié)果均高出正常值高限，唯獨(dú)TSH值下降：
①血清總甲狀腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L;
②血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：(1.386～3.388)nmol/L;
③游離T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L;
④游離甲狀腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L;
⑤甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L;
⑥樹脂三碘甲狀腺原氨酸攝取比值(RT3U)：0.9～1.1;
⑦TSH：10mU/L;
2.其它輔助檢查：
超聲檢查：采用彩色多普勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈彌漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號(hào)明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動(dòng)脈和腺體內(nèi)動(dòng)脈流速明顯加快、阻力減低。
妊娠合并甲亢的鑒別診斷
與正常妊娠類似甲亢的癥狀鑒別：正常妊娠時(shí)母體出現(xiàn)一些代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)即心率加快、心搏量增加、甲狀腺增大30%,-40%、多汗、怕熱、食欲亢進(jìn);實(shí)驗(yàn)室檢查TT3、TT4輕度增高。
應(yīng)注意與下列疾病加以鑒別。
1.妊娠期單純甲狀腺腫大 婦女妊娠時(shí)常見甲狀腺明顯腫大，其發(fā)病有明顯的地域性。妊娠時(shí)由于腎臟對(duì)碘的清除率增加而使母體血漿含碘量下降，造成母體缺碘。其精神情緒方面的表現(xiàn)與甲亢孕婦極為相似，但脈搏<100次/min，脈壓差<50mmHg(6.7kPa)手心冷，無微小震顫膝反射正常甲狀腺腫大不顯著，無血管震顫感及雜音可聞，無眼神凝視及突眼。實(shí)驗(yàn)室血清檢查各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)均在妊娠期正常值范圍內(nèi)。
2.亞急性甲狀腺炎
(1)甲亢期：為青春期或高齡孕婦妊娠期最常見的甲狀腺疾病。常誤診而給予ATD治療。病人常有新陳代謝亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，如心悸、怕熱、多汗、精神緊張心急易怒、手抖等甲亢表現(xiàn)。血清TT4、TT3FT4、FT3等均有所升高，但病人常有病毒感染病史、起病急驟、畏寒發(fā)熱，最富特征的是甲狀腺腫大疼痛，腫痛可先從一側(cè)開始，然后擴(kuò)大至另一側(cè)，繼而累及全甲狀腺，病變腺體質(zhì)地堅(jiān)硬、觸痛，在咀嚼、吞咽、轉(zhuǎn)動(dòng)頸部或低頭動(dòng)作時(shí)疼痛加重。血沉明顯加速(50～100mm/h)。
(2)緩解期：進(jìn)入緩解期時(shí)甲狀腺腫痛減輕，血清T4、T3濃度下降。
妊娠合并甲亢的并發(fā)癥
母親和胎兒的預(yù)后與甲亢病程的控制程度有關(guān)。如妊娠前患甲亢、并已控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和嬰兒預(yù)后都好。如果直到妊娠中期，母親仍處于甲亢，母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。
母親的并發(fā)癥：最主要的是甲狀腺危象一旦發(fā)生其死亡率可高達(dá)25%。危象常發(fā)生在某些應(yīng)激狀態(tài)如分娩、手術(shù)(剖宮產(chǎn))、感染等以后，發(fā)病常見于分娩或手術(shù)后數(shù)小時(shí)。臨床癥狀可見高熱(>40℃)，與體溫不成比例的心動(dòng)過速，也可發(fā)生房顫其他癥狀可有嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面癥狀如不安抽搐，以至昏迷。出現(xiàn)貧血、妊高征、胎盤早剝、甲亢危象、間斷感染、I型糖尿病等。
胎兒及新生兒的并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、胎兒生長受限(FGR)、小于胎齡兒(SGA)、胎兒窘迫、新后兒室息，胎兒和/或新生兒甲亢等。
妊娠合并甲亢的預(yù)防和治療方法
預(yù)防
1.注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)。。甲亢孕婦因代謝亢進(jìn)、不能為胎兒提供足夠營養(yǎng)，影響胎兒生長發(fā)育，所以要注意補(bǔ)充營養(yǎng)。
2.注意避免精神刺激和感染疾病，在預(yù)產(chǎn)期前入院，做好思想和治療準(zhǔn)備，謹(jǐn)防甲亢。
3.有懷孕計(jì)劃的婦女，應(yīng)先和醫(yī)師商量，決定時(shí)機(jī)和是否需調(diào)整治療方法。
妊娠合并甲亢的西醫(yī)治療
1.孕前：因甲亢對(duì)胎兒有一系列不良影響，如果確診是甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。
2.孕期處理
(1)甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊高征。
(2)藥物處理：妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。
1)妊娠中、后期：抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。
2)在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。
3)普萘洛爾對(duì)甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。
副作用：早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會(huì)促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會(huì)引起嚴(yán)重低血壓，長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。
β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的用法與用量：劑量10～20mg，每日3次。
(3)產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。如果是妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能。
(4)產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會(huì)通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。
(5)甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會(huì)誘發(fā)甲亢危象，如不及時(shí)治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如：
1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次～200mg，每6小時(shí)一次口服;
2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時(shí)一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。
3)口服復(fù)方碘溶液，每日滴左右。
4)普萘洛爾20～40mg，每4～6小時(shí)一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時(shí)注意心臟功能。
5)利血平1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次。氫化可的松每日～400mg，靜脈滴注;
6)抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。
3.新生兒管理：對(duì)甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。
通過臍血測(cè)定T4和TSH濃度可估價(jià)新生兒甲狀腺功能,新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日～10mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次滴，每日3次;有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動(dòng)者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。
4.手術(shù)治療：妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大.如需手術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)給予碘劑7～10天。術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。手術(shù)并發(fā)癥與非孕期同，可有喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時(shí)手術(shù)治療流產(chǎn)發(fā)生率約8%。。
妊娠合并甲亢的護(hù)理
注意
1.生活方面：休息要足夠，精神要保持愉快，飲食要注意營養(yǎng)的合理搭配：吃些含鈣、磷、維生素D的食品，如乳、乳制品、含草酸少的蔬菜、豆類、海味、骨頭湯、動(dòng)物肝臟、蛋類等。
2.禁忌用放射性同位素診斷、治療，以防對(duì)胎兒的影響。
3.選擇藥品要適當(dāng)。妊娠期治療甲亢的藥物，目前一般選用丙基硫氧嘧啶(PTR)、他巴唑，如藥物劑量恰當(dāng)，對(duì)母體、胎兒不致有害。(PTU：每日100毫克以下最安全);因抗甲狀腺藥物可自由進(jìn)行胎兒體內(nèi)，藥劑宜小，若劑量過大，早孕期可引起流產(chǎn)，并影響胎兒甲狀腺及腦與骨的發(fā)育;服藥期間出現(xiàn)皮疹、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛、惡嘔、腹瀉、瘙癢等，是藥物副反應(yīng)?？赏Ｋ幓驈尼t(yī)生指導(dǎo)。精神緊張者可適服鎮(zhèn)靜劑，如安定、利眠寧。輕癥者若入睡時(shí)脈搏低于80次/分鐘，可以不服甲狀腺藥物。
4.定期檢查。妊娠合并甲亢，孕婦和胎兒均有一定的危險(xiǎn)，應(yīng)按時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)科檢查，以使及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。妊娠晚期尤其應(yīng)注意避免精神刺激和感染疾病，在預(yù)產(chǎn)期前入院，做好思想和治療準(zhǔn)備，謹(jǐn)防甲亢。
5.妊娠期或產(chǎn)后，病人原有癥狀加重，并有躁動(dòng)不安、嗜睡、昏邊、高熱(39度以上)、心率每分鐘140次以上，稱為“甲亢危象”，其病勢(shì)兇險(xiǎn)，應(yīng)立即住院治療，切不可耽誤時(shí)間。
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