喉返神經(jīng)損傷
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喉返神經(jīng)損傷(injury of recurrent nerve)均有聲帶不同位置的癱瘓。多由于頸部外傷及手術(shù)誤傷所致，如甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)，引起喉返神經(jīng)損傷者較為多見。其他如頸部外傷、槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經(jīng)受傷。
目錄 |
喉返神經(jīng)損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.頸部外傷 如槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經(jīng)受傷。
2.手術(shù)誤傷 如甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)。 其誤傷因素有：
(1)手術(shù)操作直接損傷：手術(shù)時出血慌張?zhí)幚?，由?a href="/w/%E5%96%89%E8%BF%94%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="喉返神經(jīng)">喉返神經(jīng)與血管伴行，在止血時，神經(jīng)可能與血管一同被夾住，此為損傷神經(jīng)的最主要原因。
(2)對頸部解剖不夠熟悉或神經(jīng)位置異常不易掌握：喉返神經(jīng)有時緊貼于甲狀腺體后膜上或部分為腺體組織所包圍。當(dāng)附近有炎性瘢痕組織時，分離、止血、縫合易誤傷神經(jīng)。
(3)手術(shù)時沒有常規(guī)探查喉返神經(jīng)的習(xí)慣，有時遇到可疑組織，未作追查，因此易誤傷神經(jīng)。
(4)神經(jīng)被過度牽拉，或神經(jīng)暴露后供血不足。
(5)術(shù)后水腫或血腫壓迫喉返神經(jīng)，或術(shù)后瘢痕組織收縮壓迫喉返神經(jīng)。
(6)再次甲狀腺手術(shù)的患者，由于瘢痕組織收縮，解剖標(biāo)志不清，分離困難，神經(jīng)損傷的可能性更大。
喉返神經(jīng)損傷的癥狀
喉返神經(jīng)損傷(injury of recurrent nerve)均有聲帶不同位置的癱瘓。多由于頸部外傷及手術(shù)誤傷所致，如甲狀腺手術(shù)，特別是再次手術(shù)，引起喉返神經(jīng)損傷者較為多見。其他如頸部外傷、槍彈傷、穿入傷、刀割傷等均可使該神經(jīng)受傷。
1.喉返神經(jīng)的解剖 迷走神經(jīng)進(jìn)入胸腔后發(fā)出喉返神經(jīng)，兩側(cè)行走途徑不同。右側(cè)在鎖骨下動脈之前離開迷走神經(jīng)，繞動脈的前、下、后再折向上行，沿氣管食管溝的前方上升，在環(huán)狀軟骨后方進(jìn)入喉內(nèi)。左側(cè)行走途徑較長，在迷走神經(jīng)過主動脈弓時離開迷走神經(jīng)，繞主動脈弓部之前、下、后，然后沿氣管食管溝上行,在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi)。根據(jù)國內(nèi)孟昭輝等對喉返神經(jīng)解剖的觀察結(jié)果，左側(cè)喉返神經(jīng)行走于氣管食管溝內(nèi)者占83.3%，右側(cè)喉返神經(jīng)大部分沿氣管食管溝的外側(cè)上行，走行于溝內(nèi)者占22.9%，因此，兩側(cè)喉返神經(jīng)與氣管食管的關(guān)系，有明顯差別。
喉返神經(jīng)一般在環(huán)狀軟骨下緣、甲狀軟骨下角的內(nèi)面或后面進(jìn)入喉內(nèi)，即在環(huán)狀軟骨后方進(jìn)入喉內(nèi)。關(guān)于喉返神經(jīng)在喉外的分支問題，據(jù)文獻(xiàn)記載，喉返神經(jīng)在喉外分支者各有所不同，一般為11.6%～78%。
喉返神經(jīng)大多數(shù)分為前后兩支，前支支配內(nèi)收肌(環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌及會厭肌)，后支支配外展肌(環(huán)杓后肌、杓間肌)。
喉返神經(jīng)損傷的診斷
喉返神經(jīng)損傷的檢查化驗
喉鏡及纖維喉鏡檢查。單側(cè)損傷時可見患側(cè)聲帶處于旁中位，位于較低的平面，杓狀軟骨向前傾，并位于健側(cè)之前。深吸氣時患側(cè)聲帶固定不動;雙側(cè)損傷時，聲帶呈旁中線位，杓狀會厭襞松弛，兩側(cè)杓狀軟骨前傾，甲杓肌呈松弛狀，深吸氣及發(fā)聲時，兩側(cè)聲帶停滯不動。
喉返神經(jīng)損傷的并發(fā)癥
雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時可并發(fā)呼吸困難。
喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防和治療方法
甲狀腺手術(shù)須防止誤傷喉返神經(jīng)。
1.常規(guī)暴露喉返神經(jīng) 可減少喉返神經(jīng)的損傷率。Lahey描述了暴露喉返神經(jīng)的正規(guī)方法：喉返神經(jīng)可在甲狀腺下動脈的下面，分支中間或內(nèi)側(cè)，有時靠外側(cè)再向上行走(右側(cè)喉返神經(jīng)靠外側(cè)的多一些)，如果把甲狀腺向外牽拉時，甲狀腺下動脈處于緊張狀態(tài)，此時可見神經(jīng)跨過動脈。如果靠近動脈的內(nèi)側(cè)，牽拉甲狀腺時，神經(jīng)不受影響。分離甲狀腺下動脈時，可見到神經(jīng)，應(yīng)予保護(hù)。
2.避免大束結(jié)扎甲狀腺 結(jié)扎甲狀腺上下及時，應(yīng)盡量靠近腺體，避免大束結(jié)扎。一葉切除較大部分，切除后容易止血。對易出血的，寧可作全葉切除。對甲亢應(yīng)作次全切除時，最好不作兩側(cè)對稱大部分切除，而將一葉全切，另一側(cè)大部分或半切除。
3.甲狀腺下動脈是暴露神經(jīng)的重要標(biāo)志 首先從此動脈稍下開始向上解剖，至看清神經(jīng)入喉處，再分離環(huán)狀軟骨外側(cè)部的腺體組織。神經(jīng)進(jìn)入喉部的位置是最容易受損傷的部位，也是最容易出血的地方，在這個部位止血時須特別注意。
4.避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 Kratz為了避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，在切除雙側(cè)甲狀腺時，先暴露一側(cè)的喉返神經(jīng)，切除一側(cè)甲狀腺后，用喉鏡及電刺激儀觀察聲帶的運動，如果聲帶一側(cè)無運動，則不可切除對側(cè)的甲狀腺。
5.監(jiān)護(hù)喉返神經(jīng) Folisherg及Linhalm對15個甲狀腺手術(shù)的患者采用肌電圖檢查，將電極插入環(huán)甲膜，尖端位于喉肌，以監(jiān)護(hù)喉返神經(jīng)。
6.用手術(shù)顯微鏡觀察甲狀腺下動脈，該動脈有分支供給甲狀腺下極血液循環(huán)，從結(jié)締組織中可見到動脈的搏動，喉返神經(jīng)靠近動脈的內(nèi)側(cè)、外側(cè)或穿過動脈分支之間。借此可將接近神經(jīng)的小血管進(jìn)行結(jié)扎。由于喉返神經(jīng)很細(xì)，Kratz用3V面神經(jīng)刺激儀，在手術(shù)顯微放大鏡及懸吊喉鏡下來識別喉返神經(jīng)。這種方法比較優(yōu)越，可保護(hù)喉返神經(jīng)不受損傷。
喉返神經(jīng)損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
1.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷
(1)非手術(shù)療法：采用針灸，大量維生素(維生素B1及B12)及理療。其次是發(fā)聲治療，多數(shù)患者由于健側(cè)聲帶的代償，聲嘶逐步好轉(zhuǎn)。國內(nèi)文獻(xiàn)分析1000例甲狀腺手術(shù)的病例，其中單側(cè)喉返神經(jīng)損傷者20例，14例采用非手術(shù)療法，隨訪結(jié)果，聲嘶均有顯著改善。
(2)手術(shù)療法：
①神經(jīng)松解吻合術(shù)：神經(jīng)被切斷者比較少見，大多數(shù)是由于止血結(jié)扎或術(shù)后血腫、傷口感染、組織水腫壓迫或瘢痕牽引所致。近幾年來，一組對6例單側(cè)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行的探查，探查時間在手術(shù)后2天～2個月，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被切斷者2例，甲狀腺殘部瘢痕牽引神經(jīng)者4例。因此采取對端吻合術(shù)及拆除甲狀腺殘部縫線松解神經(jīng)。術(shù)后隨訪6例，患側(cè)聲帶運動基本恢復(fù)正常，發(fā)聲良好。因此認(rèn)為一旦甲狀腺手術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須爭取早日探查，采取神經(jīng)松解術(shù)(松解瘢痕、拆除縫線)，對切斷的神經(jīng)進(jìn)行對端吻合術(shù)等，損傷的神經(jīng)一般都可恢復(fù)功能。
②聚四氟乙烯混懸液聲帶內(nèi)注射治療：聲帶內(nèi)注射聚四氟乙烯是一種供選擇的方法，如單側(cè)喉返神經(jīng)損傷經(jīng)保守療法及探查后6個月，患側(cè)聲帶運動未見恢復(fù)，健側(cè)聲帶亦無代償現(xiàn)象者，可于患側(cè)聲帶內(nèi)注射聚四氟乙烯，使聲帶內(nèi)移，可以改善發(fā)聲?，F(xiàn)已少用。
③近年來國內(nèi)外采用甲狀軟骨成形術(shù)：I型治療單側(cè)聲帶癱瘓獲得良好的發(fā)聲效果，有應(yīng)用前景。
2.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷
(1)有呼吸困難者須進(jìn)行氣管切開術(shù)。
(2)神經(jīng)松解術(shù)：如果甲狀腺手術(shù)后立即出現(xiàn)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，應(yīng)爭取在最短時間內(nèi)作探查術(shù)。據(jù)分析1000例甲狀腺手術(shù)的患者，其中3例并發(fā)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，且有程度不同的呼吸困難，2例做了氣管切開術(shù)，3例都在甲狀腺手術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例甲狀腺上極有多個縫扎線，大量瘢痕粘連，不易暴露神經(jīng)，只得拆除縫線;1例甲狀腺上極、甲狀軟骨及氣管旁組織縫合過深，粘連過緊，拆除縫線后，仍未看清神經(jīng);另1例左側(cè)喉返神經(jīng)在環(huán)甲膜平面處被結(jié)扎，拆線后見神經(jīng)完好。右側(cè)喉返神經(jīng)在環(huán)甲膜平面分為3支，一支被切斷，拆除縫線。3例經(jīng)探查處理后，隨訪結(jié)果，雙側(cè)聲帶運動恢復(fù)正常。因此對于甲狀腺手術(shù)后有雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，在短期內(nèi)進(jìn)行探查，可以獲得良好的效果。
(3)聲帶外展術(shù)：許多學(xué)者認(rèn)為修復(fù)損傷的喉返神經(jīng)后，不能保持足夠的呼吸量，特別是雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后，認(rèn)為修復(fù)神經(jīng)的結(jié)果往往是過強的內(nèi)收肌控制了外展肌的收縮，其結(jié)果不能令人滿意。因此，聲帶外展術(shù)是治療雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷的一種有效措施。手術(shù)的方法很多，其目的是將一側(cè)聲帶外移，以能獲得足夠的呼吸功能，一般保持聲門裂在4mm的距離為最好，同時將外移的聲帶低于健側(cè)，術(shù)后效果滿意。聲帶外展術(shù)的徑路一般分為兩種：
①喉外途徑：將一側(cè)杓狀軟骨摘除及聲帶外移，其中以Woodman方法的效果較好，已被廣泛采用。
②喉內(nèi)途徑：通過內(nèi)鏡切除一側(cè)杓狀軟骨，Thornell采用內(nèi)鏡做了300例杓狀軟骨切除術(shù)，其中89%是由于甲狀腺手術(shù)所致。近年來Kratx按照Thornell的喉內(nèi)法，采用手術(shù)顯微放大鏡及懸吊式直接喉鏡，在杓狀軟骨部位作一切口，于黏膜下游離杓狀軟骨后切除，將聲帶外移縫合，可獲得滿意效果。
(二)預(yù)后
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