急性化膿性關(guān)節(jié)炎
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化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細(xì)菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約2-3:1?！ ?/p>
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化膿性關(guān)節(jié)炎-疾病概述
化膿性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)部位受化膿性細(xì)菌引起的感染。常見的病原菌占85%以上是金黃色葡萄球菌。感染途徑多數(shù)為血源性傳播、少數(shù)為感染直接蔓延。
本病常見于10歲左右兒童。最常發(fā)生在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。以單發(fā)關(guān)節(jié)為主。髖關(guān)節(jié)由于部位深的關(guān)系、或因全身其他部位感染癥狀所掩蓋、而被漏診或延誤診斷，使關(guān)節(jié)喪失功能常有發(fā)生。所以該病治療效果強(qiáng)調(diào)早診斷，早治療是確保關(guān)節(jié)功能不致發(fā)生障礙和喪失的關(guān)鍵。
化膿性關(guān)節(jié)炎-病因病理
1病因
50%以上的致病菌為金色葡萄球菌，其次為鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌、套氣桿菌等。感染途徑以血源性感染最多見，另外細(xì)菌可由關(guān)節(jié)腔穿刺、手術(shù)、損傷或關(guān)節(jié)鄰近組織的感染直接進(jìn)入關(guān)節(jié)。急性化膿性關(guān)節(jié)炎的致病菌多為葡萄球菌，其次為鏈球菌。淋病雙球菌，肺炎雙球菌則很少見。細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)的途徑可為血源性，外傷性或由鄰近的感染病灶蔓延。血源性感染亦可為急性發(fā)熱的并發(fā)癥，如麻疹、猩紅熱、肺炎等，多見于兒童。外傷性引起者，多屬開放性損傷，尤其是傷口沒有獲得適當(dāng)處理的情況下容易發(fā)生。鄰近感染病灶如急性化膿性骨髓炎，可直接蔓延至關(guān)節(jié)。
2發(fā)病機(jī)理
細(xì)菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當(dāng)關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。根據(jù)細(xì)菌毒力、機(jī)體防御能力及感染的時限，有下述三種不同時期的改變。
(一)漿液性滲出液：滑膜腫脹，充血、白細(xì)胞浸潤， 滲出液增多， 關(guān)節(jié)液呈清晰的漿液狀。如病人抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒性小，并得到及時的治療、滲出液逐漸減少而獲痊愈，關(guān)節(jié)功能可恢復(fù)正常。治療不當(dāng)，雖有時表現(xiàn)暫時性的好轉(zhuǎn)，而后再復(fù)發(fā)，或進(jìn)一步惡化，形成漿液纖維蛋白性或膿性滲出液。
(二)漿液纖維蛋白性滲出液，滑膜炎程度加劇，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥，滑膜面上形成若干纖維蛋白，但關(guān)節(jié)軟骨面仍不受累。關(guān)節(jié)液呈絮狀。含有大量粒性白細(xì)胞及少量單核細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)多呈陽性。關(guān)節(jié)周圍亦有炎癥。在此期雖能得以控制，但容易引起關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)功能有一定程度的損失。
(三)膿性滲出液： 是急性關(guān)節(jié)炎中最嚴(yán)重的類型和階段。感染很快就波及到整個關(guān)節(jié)及周圍組織，關(guān)節(jié)內(nèi)有多量膿液。關(guān)節(jié)囊及滑膜腫脹，肥厚，白細(xì)胞浸潤，并有局部壞死。關(guān)節(jié)軟骨不久即被溶解，這是由于膿液內(nèi)有死亡的白細(xì)胞所釋出的蛋白分解酶的作用，將關(guān)節(jié)軟骨面溶解所致。關(guān)節(jié)內(nèi)積膿而壓力增加，可以破壞韌帶及關(guān)節(jié)囊引起穿孔，使關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生蜂窩織炎或形成膿腫，甚至穿破皮膚、形成竇道。治療困難，可經(jīng)久不愈。即使愈合，關(guān)節(jié)常發(fā)生纖維性成骨性強(qiáng)直?！ ?/p>
化膿性關(guān)節(jié)炎-臨床表現(xiàn)
化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。局部有紅腫疼痛及明顯壓痛等急性炎癥表現(xiàn)。關(guān)節(jié)液增加，有波動，這在表淺關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)更為明顯，有髕骨漂浮征。病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣。如早期適當(dāng)治療，全身癥狀及局部癥狀逐漸消失，如關(guān)節(jié)面未被破壞，可恢復(fù)關(guān)節(jié)全部或部分功能。
診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。X線檢查在早期幫助不大，僅見關(guān)節(jié)腫脹；稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少?；撔躁P(guān)節(jié)炎應(yīng)與急性化膿性骨髓炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎以及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。
2、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。
3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。
4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。
化膿性關(guān)節(jié)炎-疾病診斷
（一）實(shí)驗室檢查
1、血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增多。
2、血沉增快。
3、血培養(yǎng)可陽性。
4、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進(jìn)行。①滑液為漿液性或膿性，白細(xì)甩總數(shù)常大于50×109/L，甚至高達(dá)100×109—200×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%。②革蘭染色可找到細(xì)菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)重作并行套氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。
5、關(guān)節(jié)鏡檢查：可直接觀察關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)，采取滑液或組織檢查。
（二）X線檢查
關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹影，骨質(zhì)疏松，以后關(guān)節(jié)間隙變窄，骨盾破壞，反應(yīng)發(fā)現(xiàn)有質(zhì)增生。晚期關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性融合，死骨形成，關(guān)節(jié)脫位或間脫位。X線檢查時，在早期由于關(guān)節(jié)液增加而關(guān)節(jié)囊腫脹，間隙增寬，骨端逐漸有脫鈣現(xiàn)象。如關(guān)節(jié)面軟骨有破壞，則關(guān)節(jié)間隙變窄。有時可講發(fā)骨骺滑脫或病理性脫位。較晚期，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)呈反應(yīng)性增生，骨質(zhì)硬化，密度增加。最后關(guān)節(jié)軟骨完全溶解，關(guān)節(jié)間隙消失，呈骨性或纖維性強(qiáng)直，或餅發(fā)病理性脫位。其X線表現(xiàn)為：
1. 早期關(guān)節(jié)內(nèi)有化膿性炎癥時，關(guān)節(jié)周圍軟組織常有充血及水腫，表現(xiàn)為軟組織厚于健側(cè)，層次不清。關(guān)節(jié)囊因關(guān)節(jié)內(nèi)積液而膨脹，脂肪層被推移呈弧形。偶爾可見關(guān)節(jié)間隙輕微增寬，應(yīng)與健側(cè)對照，才不會漏診。
2．關(guān)節(jié)間隙狹窄化膿性細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)后首先引起的滑膜炎。滲出液內(nèi)含有大量中性白細(xì)胞。白細(xì)胞死亡后所釋放出的大量溶蛋白酶、很快地溶解關(guān)節(jié)軟骨。根據(jù)關(guān)節(jié)軟骨被破壞的程度，常于發(fā)病后短期內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，甚至完全消失。
3．關(guān)節(jié)面改變關(guān)節(jié)軟骨被破壞后，即可進(jìn)一步破壞軟骨下骨質(zhì)。最早出現(xiàn)在關(guān)節(jié)面的相互接觸部分，即負(fù)重部分。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊和不規(guī)則。繼而形成較大的破壞區(qū)，形成死骨。由于機(jī)體的修復(fù)作用，破壞區(qū)周圍因骨質(zhì)增生而密度增大，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣骨質(zhì)增生。當(dāng)骨小梁貫穿關(guān)節(jié)間隙以聯(lián)接兩側(cè)骨關(guān)節(jié)面時稱之骨性強(qiáng)直。
4．關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞嚴(yán)重時可引起脫位或半脫位一般青少年和成人，常因關(guān)節(jié)軟骨破壞形成骨性強(qiáng)宜，而兒童多發(fā)生骨端的破壞，吸收，引起病理性脫位。
（三）鑒別診斷
1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕為因子陽性。
2、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風(fēng)濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗
O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。
3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，反復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗呈強(qiáng)陽性，抗結(jié)核治療有效。
（四）診斷依據(jù)
1.全身感染中毒癥狀、關(guān)節(jié)局部紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)被動活動障礙或功能障礙。 2.白細(xì)胞總數(shù)與中性白細(xì)胞數(shù)增高、血培養(yǎng)陽性、關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)。
（五）診斷要點(diǎn)：
1． 詢問身體有無感染灶及外傷史。
2． 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。
3． 局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。
4． 關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革蘭染色查細(xì)菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。
5． 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。
6． X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對側(cè)。關(guān)節(jié)對比。
7． 有條件者，早期可行ECT檢查?！ ?/p>
化膿性關(guān)節(jié)炎-辨證治療
1治療原則
1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。
2.全身支持療法：補(bǔ)充營養(yǎng)、輸液、輸血等。
3.局部制動和固定。
4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。
5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。
6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。
用藥原則
1.早期以大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗菌素二種以上，以靜滴為主；
2.可根據(jù)膿液藥敏試驗結(jié)果選擇二種以上抗菌素；
3.關(guān)節(jié)內(nèi)注射以青、鏈、慶大酶素為主，劑量適當(dāng)減少；
4.晚期重癥者、及并發(fā)膿毒敗血癥和其他并發(fā)癥者，除靜滴大劑量抗菌素外，應(yīng)注意支持療法、電解質(zhì)平衡、糾正貧血等輔助治療；
5.后期及晚期功能畸形者、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗感染治療?！ ?/p>
化膿性關(guān)節(jié)炎-疾病治療
一、一般治療
1、補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。
2、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。
3、急性炎癥消退后2～3周，應(yīng)鼓勵病人加強(qiáng)功能鍛煉?？膳浜?a href="/w/%E7%90%86%E7%96%97" title="理療">理療。
4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。
（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。
（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時基本建設(shè)開引流。
（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。
二、藥物治療
1． 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長期應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后2周。
2． 關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般1~2天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為止。
三、手術(shù)治療
全身治療與急性化膿性骨髓炎同，如為火器傷，應(yīng)做好初期外科處理，預(yù)防關(guān)節(jié)感染。
局部治療包括關(guān)節(jié)穿刺，患肢固定及手術(shù)切開引流等。如為閉合性者，應(yīng)盡量抽出關(guān)節(jié)液如為滲出液，或混濁液，即用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。
患肢應(yīng)予適當(dāng)固定或牽引，以減輕疼痛，避免感染擴(kuò)散，并保持功能位置。防止攣縮畸形，或糾正已有的畸形，一旦急性炎癥消退或傷口愈合，即開始關(guān)節(jié)的自動及輕度的被動活動，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動度。但亦不可活動過早或過多，以免癥狀復(fù)發(fā)。
1． 經(jīng)全身及關(guān)節(jié)穿刺沖洗治療效果不好，或髖關(guān)節(jié)化膿性炎癥一旦確診，應(yīng)立即切開引流、沖洗，以免關(guān)節(jié)破壞，或向周圍擴(kuò)散造成骨髓炎。
2． 當(dāng)關(guān)節(jié)強(qiáng)直于非功能位或有陳舊性病理性脫位影響功能時，應(yīng)行矯形術(shù)。如截骨、關(guān)節(jié)融合及關(guān)節(jié)成形術(shù)等。 患者恢復(fù)期應(yīng)該注意的是：
1．注意休息，適量勞動，勞逸結(jié)合。
2．保持皮膚清潔衛(wèi)生，防止感染。
3．遵照醫(yī)囑，按時服藥。
4．定期門診隨訪。
5．如有紅腫等感染現(xiàn)象應(yīng)立即就診。
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