心內(nèi)膜炎
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心內(nèi)膜炎可由細(xì)菌、霉菌、立克次氏體及病毒致病。臨床主要可見三大類癥狀，即全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀。那么患本病的小兒是否會表現(xiàn)出發(fā)熱呢？這里首先要告訴大家的是，感染性心內(nèi)膜炎不僅可以見到發(fā)熱，而且還以發(fā)熱為最多見、最重要的全身癥狀。可分為急性感染性心內(nèi)膜炎和亞急性感染性心內(nèi)膜炎兩種。
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簡介
心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（疣贅物）中含有病原微生物?！ ?/p>
疾病病因
引起心內(nèi)膜感染的因素有：
①病原體侵入血流，引起菌血癥、敗血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜；
②心瓣膜異常，有利于病原微生物的寄居繁殖；
③防御機(jī)制的抑制，例如腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時。病因包括各種細(xì)菌、真菌及貝納特考克斯體（coxiella burnettii）等。臨床經(jīng)過與病原微生物有關(guān)，傳統(tǒng)分為急性和亞急性兩類，其臨床經(jīng)過及病理變化均有所不同。 急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）時由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎（ulcerative endocarditis）。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起（急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，acute bacterial endocarditis），其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿鏈球菌。通常病原菌先在機(jī)體某局部引起化膿性炎癥（如化膿性骨髓炎、癰、產(chǎn)褥熱等），當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時（如腫瘤、心臟手術(shù)、免疫抑制等）病原菌則侵入血流，引起敗血癥并侵犯心內(nèi)膜。此型心內(nèi)膜炎多發(fā)生在本來正常的心內(nèi)膜上，多單獨侵犯主動脈瓣，或侵犯二尖瓣。
疾病分類
急性感染性心內(nèi)膜炎
急性感染性心內(nèi)膜炎（acute infective endocarditis）因
心內(nèi)膜病變潰爛或脫落，又稱潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，癥狀迅猛而嚴(yán)重。
病因及發(fā)病機(jī)制
本病的病原菌主要是由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多數(shù)為金黃色葡萄球菌，其次是溶血型鏈球菌，由肺炎球菌也可引起。此類心內(nèi)膜炎多發(fā)生于正常心內(nèi)膜上，多單獨侵犯二尖瓣或主動脈瓣，三尖瓣和肺動脈瓣很少受累。病變多發(fā)生在二尖瓣的心房面和主動脈瓣的心室面，這與血流沖擊瓣膜發(fā)生機(jī)械性損傷有關(guān)。
病理變化
肉眼觀，瓣膜閉鎖緣處常形成較大的贅生物。贅生物呈灰黃色或灰綠色，質(zhì)地
松軟，易脫落形成帶有細(xì)菌的栓子，引起某些器官的梗死和多發(fā)性小膿腫（敗血性梗死）。嚴(yán)重者，可發(fā)生瓣膜破裂或穿孔和/或腱索斷裂，可致急性心瓣膜關(guān)閉不全而猝死。
鏡下，瓣膜潰瘍底部組織壞死，有大量中性粒細(xì)胞浸潤，贅生物為血栓，其中混有壞死組織和大量細(xì)菌菌落及肉芽組織?！ ?/p>
亞急性感染性心內(nèi)膜炎
亞急性感染性心內(nèi)膜炎（subacute infective endocarditis）病程經(jīng)過6周以上，可遷延數(shù)月，甚至1～2年。通常由毒力較弱的細(xì)菌引起（亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，subacute bacterial endocarditis）。最常見的是草綠色鏈球菌（streptococcus viridans）（約占75％），此菌為口腔、咽部的正常菌叢。在拔牙、扁桃體摘除術(shù)時可有一時性菌血癥，細(xì)菌亦可從感染灶（牙周炎、扁桃體炎）侵入血流。其次為牛鏈球菌（為寄居腸道的菌叢）。表皮葡萄球菌為皮膚菌叢，可污染靜脈導(dǎo)管及外置起搏器的導(dǎo)線而引起心內(nèi)膜感染。泌尿生殖器器械檢查、前列腺切除術(shù)及腸手術(shù)后可引起腸球菌性心內(nèi)膜炎。真菌性心內(nèi)膜炎最常由白色念珠菌引起，特別是藥物成癮者使用污染的注射器或溶液而造成感染。此外，亦見于免疫抑制的患者。
亞急性感染性心內(nèi)膜炎常發(fā)生于已有病變的瓣膜（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎）或并發(fā)于先天性心臟病（如室間隔缺損、Fallot四聯(lián)癥等）。行修補(bǔ)術(shù)后的瓣膜亦易被感染。此型心內(nèi)膜炎最常侵犯二尖瓣和主動脈瓣，并可累及其它部位心內(nèi)膜。
肉眼觀，可見在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見大小不一，單個或多個息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆
，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。瓣膜潰瘍較急性感染性心內(nèi)膜炎者為淺，但亦可遭到嚴(yán)重破壞而發(fā)生穿孔。病變亦可累及腱索。
鏡檢下，疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤。有時還可見到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變?！ ?/p>
小兒感染性心內(nèi)膜炎
感染性心內(nèi)膜炎可由細(xì)菌、霉菌、立克次氏體及病毒致病。臨床主要可見三大類癥狀，即全身感染癥狀、心臟癥狀、栓塞及血管癥狀。那么患本病的小兒是否會表現(xiàn)出發(fā)熱呢？ 感染性心內(nèi)膜炎不僅可以見到發(fā)熱，而且還以發(fā)熱為最多見、最重要的全身癥狀。
年幼兒，尤其是2歲以下的小兒往往以發(fā)熱等感染中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)，甚至于掩蓋了心內(nèi)膜炎的癥狀。除發(fā)熱外，患兒常伴有肺炎、腸炎、膿胸、皮膚感染、骨髓炎等。其心臟表現(xiàn)主要為心臟聽診雜音性質(zhì)改變和產(chǎn)生新的雜音。其他癥狀則因栓塞累及臟器不同而見胸痛、咯血、頭痛、偏癱等。
本病的另一顯著特點是，患本病的小兒絕大多數(shù)均有原發(fā)心臟病，其中以先天性心臟病最為多見，本病極少發(fā)生在正常心臟。所以臨床上若遇有患兒原來存在心臟病，又見1周以上不明原因的發(fā)熱，應(yīng)高度警惕本病。此時應(yīng)盡早、反復(fù)采取血培養(yǎng)標(biāo)本，以明確診斷。
本病的發(fā)熱是由感染所引發(fā)，所以若要有效的控制體溫，必須首先控制感染。這也是本病的治療關(guān)鍵所在。通常治療本病主張及早大量給予抗生素，且應(yīng)選擇殺菌力強(qiáng)者聯(lián)合用藥，此外應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意休息，注意飲食營養(yǎng)，必要時予輸血等治療?！ ?/p>
并發(fā)癥
本病可有以下的一些并發(fā)癥：
1、心臟：
(1) 充血性心力衰竭是最常見的并發(fā)癥;瓣膜穿孔及腱索斷裂導(dǎo)致急性心力衰竭；
(3) 急性心肌梗死大多由冠狀動脈栓塞所致以主動脈瓣感染者多見；
(4) 化膿性心包炎；
(5) 心肌炎。
2、細(xì)菌性動脈瘤：多見于亞急性者受累動脈依次為近端主動脈腦內(nèi)臟和四肢。
3、轉(zhuǎn)移性膿腫：急性IE多見亞急性者少見常發(fā)生于肝脾骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)。
4、神經(jīng)系統(tǒng)：
(1) 腦栓塞占半數(shù)大腦中動脈及其分支最易受累及；
(2) 腦細(xì)菌性動脈瘤除非破裂出血多無癥狀；
(3) 腦出血由于腦栓塞或細(xì)菌性動脈瘤破裂引起；
(5) 腦膿腫；
(6) 化膿性腦膜炎不常見后三者主要見于急性IE特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。
(1) 腎栓塞和腎梗死；
(2) 免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎后者可致腎功能衰竭常見于亞急性IE；
(3) 腎膿腫：不多見?！ ?/p>
疾病癥狀
肉眼觀，可見在原有病變的瓣膜上形成疣贅物。瓣膜呈不同程度增厚、變形，常發(fā)生潰瘍，其表面可見大小不一，單個或多個息肉狀或菜花樣疣贅物。疣贅物為污穢灰黃色，干燥而質(zhì)脆，頗易脫落而引起栓塞。病變瓣膜僵硬，常發(fā)生鈣化。瓣膜潰瘍較急性感染性心內(nèi)膜炎者為淺，但亦可遭到嚴(yán)重破壞而發(fā)生穿孔（圖8-25）。病變亦可累及腱索。 鏡檢下，疣贅物由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎癥細(xì)胞和少量壞死組織構(gòu)成，細(xì)菌菌落常被包裹在血栓內(nèi)部。瓣膜潰瘍底部可見不同程度的肉芽組織增生和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及少量中性粒細(xì)胞浸潤。有時還可見到原有的風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變?！ ?/p>
疾病治療
亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療：
一、抗生素的應(yīng)用：選擇抗生素要根據(jù)致病菌培養(yǎng)結(jié)果或?qū)股氐拿舾行浴?/p>
應(yīng)用抗生素的原則：
② 劑量要大。按體外殺菌濃度的4-8倍給藥。若作殺菌滴價測定，以患者血清二乘積稀釋加入血培養(yǎng)出來細(xì)菌，如1:8或更高滴價無菌生長，表示抗生素有效和劑量已足。
③ 療程要夠。一般需4-6周，對抗生素敏感性差的細(xì)菌或有并發(fā)癥的頑固病例可延長至8周。
④ 盡早治療。在連續(xù)血培養(yǎng)4-6次后即開始試驗治療，根據(jù)臨床特點及可能的感染途徑，致病菌可選用兩種不同抗菌譜的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
二、藥物選擇：
(一) 致病菌不明確者：β-內(nèi)酰胺環(huán)類抗生素(青霉素、頭孢霉素)和氨基甙類抗菌素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素)聯(lián)合應(yīng)用對大多數(shù)細(xì)菌有殺滅作用，故可首先選用。
(二) 致病菌為革蘭氏陽性球菌時，可選用前述藥物聯(lián)合治療。
(三) 革蘭氏陰性桿菌感染，亦可選用頭孢霉素。
(四) 霉菌感染可用二性霉素，首次10mg加入液體中靜滴，后每次增加5-10mg/d，直到0.5-1mg/kg/d，總劑量達(dá)3.0g,共6周。
三、治愈標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)發(fā)：治療后體溫恢復(fù)正常，脾臟縮小，癥狀消失者，在抗生素療程結(jié)束后的第一、第二及第六周分別作血培養(yǎng)，如臨床未見復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性，則可認(rèn)為治愈。本病復(fù)發(fā)率約5-10%，多在停藥后6周復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)多與下列情況有關(guān)：
① 治療前病程長，
② 抗生素不敏感，劑量或療程不足，
③ 有嚴(yán)重肺、腦或心內(nèi)膜的損害。有上述情況者治療時抗生素劑量應(yīng)增大，療程應(yīng)延長，復(fù)發(fā)病例再治療時，應(yīng)采取聯(lián)合用藥，加大劑量和延長療程。
四、手術(shù)治療：下述情況需考慮手術(shù)治療：
① 瓣膜穿孔，破裂，腱索離斷，發(fā)生難治性急性心力衰竭。
② 工人瓣膜置換術(shù)后感染，內(nèi)科治療不能控制。
③ 并發(fā)細(xì)菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞。
④ 先天性心臟病發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，經(jīng)系統(tǒng)治療，仍不能控制時，手術(shù)應(yīng)在加強(qiáng)支持療法和抗生素控制下盡早進(jìn)行?！ ?/p>
預(yù)防保健
有風(fēng)濕性瓣膜病或先天性心臟病需注意口腔衛(wèi)生，及時處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素，預(yù)防心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。
有易患因素的患者在做手術(shù)或操作時予以預(yù)防感染的措施：
(1)口腔上呼吸道操作或手術(shù)者應(yīng)給予針對草綠色鏈球菌的抗生素。
(2)泌尿生殖及消化系統(tǒng)手術(shù)或操作者應(yīng)針對腸球菌用藥。
參考
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