冠狀動脈
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心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟
一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。左右冠狀動脈是升主動脈的第一對分支。左冠狀動脈為一短干，發(fā)自左主動脈竇，經(jīng)肺動脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行3～5mm后，立即分為前室間支和旋支。前室間支沿前室間溝下行，繞過心尖切跡至心的膈面與右冠狀動脈的后室間支相吻合。沿途發(fā)出：(1)動脈圓錐支，分布至動脈圓錐；(2)外側(cè)支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3。旋支沿冠狀溝左行，繞過心鈍緣時發(fā)出粗大的左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。右冠狀動脈起自右主動脈竇，經(jīng)肺動脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝行走，繞過心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點附近發(fā)出后降支，即后室間支。右冠狀動脈沿途發(fā)出：(1)動脈圓錐支，分布于動脈圓錐，與左冠狀動脈的同名支吻合。(2)右緣支，此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖；(3)竇房結(jié)支，在起點附近由主干分出(占60.9%，其余39.1%起自左冠狀動脈)；(4)房室結(jié)支，起自右冠狀動脈，行向深面至房室結(jié)。(5)后室間支，為右冠狀動脈的終支，與左冠狀動脈的前室間支相吻合，沿途分支至左、右心室后壁、及分室間隔支至室間隔后1/3。
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類型
左、右冠狀動脈的分支及其終末支，在心臟胸肋面變異較小，而在膈面變異較大。采用Schlesinger等的分類原則，將冠狀動脈的分布分為三型：(1)右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。(2)均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝，后降支為左或右冠狀動脈末梢，或同時來自兩側(cè)冠狀動脈。(3)左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。據(jù)我國調(diào)查，右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。
上述分型方法主要依據(jù)冠狀動脈的解剖學(xué)分布，但左心室的厚度在極大多數(shù)心臟大大超過右心室，所以，從血液供應(yīng)量來說，左冠狀動脈永遠是優(yōu)勢動脈。
冠狀動脈各分支與心臟各部分供血的對應(yīng)關(guān)系
根據(jù)冠狀動脈分支的走向及分布的位置，不難推測其營養(yǎng)心臟的部位。
(1)右房、右室：由右冠狀動脈供血。
(2)左室：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。
(3)室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。
(4)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。
冠狀動脈功能
人體各組織器官要維持其正常的生命活動，需要心臟不停地搏動以保證血運。而心臟作為一個泵血的肌性動力器官，本身也需要足夠的營養(yǎng)和能源，供給心臟營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，就是冠狀動脈和靜脈，也稱冠脈循環(huán)。冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。正常情況下，它對血液的阻力很小，小于總體冠狀動脈阻力的5%，從心外膜動脈進入心壁的血管，一類呈叢狀分散支配心室壁的外、中層心肌；一類是垂直進入室壁直達心內(nèi)膜下(即穿支)，直徑幾乎不減，并在心內(nèi)膜下與其它穿支構(gòu)成弓狀網(wǎng)絡(luò)，然后再分出微動脈和毛細血管。叢支和穿支在心肌纖維間形成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。由于冠狀動脈在心肌內(nèi)行走，顯然會受制于心肌收縮擠壓的影響。也就是說，心臟收縮時，血液不易通過，只有當(dāng)其舒張時，心臟方能得到足夠的血流，這就是冠狀動脈供血的特點。人心肌的毛細血管密度很高，約為2500根/mm2，相當(dāng)于每個心肌細胞伴隨一根毛細血管，有利于心肌細胞攝取氧和進行物質(zhì)交換。同時，冠狀動脈之間，尚有豐富的吻合支或側(cè)支。冠狀動脈雖小，但血流量很大。占心排血量的5%，這就保證了心臟有足夠的營養(yǎng)，維持它有力地晝夜不停地跳動。冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血，歸流于冠狀靜脈竇，回到右心房。如果冠狀動脈突然阻塞，不能很快建立側(cè)支循環(huán)，常常導(dǎo)致心肌梗塞。但若冠狀動脈阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴張，并可建立新的側(cè)支循環(huán)，起代償的作用?！ ?/p>
冠狀動脈側(cè)支循環(huán)意義
在冠狀動脈及其分支之間存在著許多側(cè)支或吻合支，它是一種潛在的管道，平時在冠狀動脈供血良好的生理情況下，這些側(cè)支或吻合支并不參予冠狀動脈的循環(huán)，只有當(dāng)冠脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，而側(cè)支血管兩端出現(xiàn)壓力差時，或某些足夠強的刺激出現(xiàn)時(如嚴重缺氧)，它們才開放并得以發(fā)展。血液便可通過這些側(cè)支繞過阻塞部位將血液輸送到遠側(cè)的區(qū)域。這些吻合支逐漸變粗，血流量逐漸增大，便可取代阻塞的冠狀動脈以維持對心臟的供血，這些通過側(cè)支或吻合支重新建立起來的循環(huán)稱為側(cè)支循環(huán)。但吻合支或側(cè)支血管的存在并不能說明都有側(cè)支循環(huán)的功能，這是因為側(cè)支循環(huán)的發(fā)展成熟需要較長的時間，且血流量較小，對心肌的保護作用有限。那么，影響側(cè)支循環(huán)形成的因素有哪些呢?
(1)冠狀動脈阻塞發(fā)展的速度。病理生理學(xué)最新研究證實，冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年，并隨著年齡的增長逐漸加重，局部缺血也日益明顯，從而使吻合支的血管發(fā)生擴張，血流量增加，補償缺血心肌的血液供應(yīng)，這就建立了該部位的側(cè)支循環(huán)。如果冠狀動脈突然閉塞，側(cè)支循環(huán)就不能形成，從而導(dǎo)致心肌梗塞。
(2)冠狀動脈閉塞的部位。若冠狀動脈閉塞的部位是其開口處或是近端，則主要血流中斷，遠端的側(cè)支也就成了無源之水。
(3)相臨動脈是否發(fā)生了閉塞。如果相臨動脈也發(fā)生了閉塞，就失去了形成側(cè)支循環(huán)的條件?！ ?/p>
影響冠脈血流的主要因素
機體在不同的狀態(tài)下，心臟的每搏輸出量及其本身能量的消耗是不一樣的，因此冠脈血流量也不一樣。在安靜狀態(tài)下，人冠脈血流量為每百克心肌每分鐘60ml～80ml，中等體重的人，總的冠脈血流量為225ml/min，占心輸出量的4%～5%。當(dāng)心肌活動加強時，冠脈達到最大舒張狀態(tài)，冠脈血流量可增加到每百克心肌每分鐘300ml～400ml，所以，冠脈血流量的多少主要取決于心肌的活動。由于冠脈血管的大部分分支深埋于心肌內(nèi)，因此心肌的節(jié)律性舒縮對冠脈血流發(fā)生很大影響，對左冠脈影響更大。動脈試驗表明，心臟收縮期冠脈血流急劇減少，這是因為心臟對心腔產(chǎn)生的壓力必須超過主動脈壓(即冠脈灌注壓)才能發(fā)生射血。因此，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血開始后，主動脈壓力升高，冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。只有當(dāng)心臟舒張開始，心肌內(nèi)壓力急劇下降，血管外壓力解除，在主動脈壓力(舒張壓)的驅(qū)動下，冠狀動脈血流才大大增加。一般來說，左心室在收縮期的冠脈血流量只有舒張期的20%～30%，由此可見，舒張期的主動脈壓(舒張壓)和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。體循環(huán)的外周阻力增大，舒張壓升高，則冠脈血流量增多；當(dāng)心率加快時，由于心動周期的縮短主要是心舒期縮短，故冠脈血流量減少。臨床上因用藥不當(dāng)導(dǎo)致血壓過低、或心動過速而誘發(fā)心絞痛者，原因就在于此。心臟收縮對右冠脈血流的影響不太大，這是因為右室壁較薄，右心腔壓力低，心肌收縮對心肌內(nèi)血管的擠壓作用小的緣故。但右心室肥厚的病人，心肌擠壓作用也不容忽視?！ ?/p>
冠脈血流量主要調(diào)節(jié)的因素
冠狀動脈血流量受多種因素的調(diào)節(jié)，但最主要的是心肌本身的代謝水平，而神經(jīng)和激素對冠狀動脈血流的調(diào)節(jié)作用是次要的。
心肌收縮的能量來源幾乎唯一地依靠氧化代謝。心臟無時無刻不在跳動，故耗氧量較大。人體即使處于安靜狀態(tài)時，每百克心肌每分鐘耗氧量也達7ml～9ml，冠脈血流經(jīng)心臟后，其中65%～70%的氧被心肌攝取，因此，心肌提高從單位血液中攝取氧的潛力較小。當(dāng)機體劇烈運動或精神緊張時，心肌的舒縮活動增強，耗氧量也相應(yīng)增加。此時，機體主要通過冠脈血管舒張，即增加冠脈血流量的途徑來滿足心肌對氧的需求。實驗研究證明，冠脈血流量與心肌代謝水平成正比。在切斷支配心臟的神經(jīng)后，這種關(guān)系仍舊存在，也就是說，當(dāng)心肌耗氧量增加或心肌組織中的氧分壓降低時，即可引起冠狀動脈舒張。實際上，低氧時冠脈血管舒張并非由低氧直接引起的，而是由某些代謝產(chǎn)物作用的結(jié)果。研究表明，心肌的代謝產(chǎn)物如：腺苷、H+、二氧化碳、乳酸、緩激肽和前列腺素E等，均可引起冠狀動脈舒張，而腺苷被認為起著最重要的作用，因為腺苷具有強烈的舒張小動脈的作用。至于神經(jīng)和激素對冠狀動脈血流的影響，在很短時間內(nèi)就被心肌代謝改變所引起的血流變化所取代。
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