頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎
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疾病名稱:頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎
藥物療法:休息;熱療;鎮(zhèn)痛;局部按摩;針刺;消炎止痛藥物;封閉治療;神經(jīng)阻滯療法;小關(guān)節(jié)注射法;直視下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝切斷術(shù);頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)
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基本概述
慢性頸痛是一種很常見而又易被忽略的臨床癥狀。臨床醫(yī)師易將其與頸椎間盤突出或頸部肌肉勞損聯(lián)系在一起。然而,隨著人們對小關(guān)節(jié)研究的深入,越來越多的證據(jù)表明,頸椎小關(guān)節(jié)突病變是頸痛的重要原因之一。因退行性波及頸椎后方小關(guān)節(jié)的一部分或全部,呈現(xiàn)損傷性關(guān)節(jié)炎反應(yīng),并產(chǎn)生一系列臨床癥狀者,謂之頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎。本病在臨床上比較常見,是引起慢性頸痛、頸源性頭痛及神經(jīng)根型頸椎病的重要原因之一。
診斷方法
頸椎創(chuàng)傷性退變性小關(guān)節(jié)炎,在早期主要表現(xiàn)為慢性頸痛,常易被人誤以為肌肉勞損而忽略,缺乏特征性表現(xiàn)和放射學(xué)異常表現(xiàn),易被誤診和漏診,對晚期患者的診斷則較為容易。診斷依據(jù)為:
頭頸部的外傷史 尤其有車禍等外傷史的患者應(yīng)高度懷疑,部分患者,則無明確的外傷史。
疼痛 疼痛范圍符合分布規(guī)律,有明顯壓痛者應(yīng)進行神經(jīng)阻滯試驗,該方法具有診斷性治療作用。由于小關(guān)節(jié)受脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝支配。而該枝在關(guān)節(jié)突腰部與骨面相貼,因此若疼痛由小關(guān)節(jié)引起則阻滯有效。疼痛在注射局部麻藥后約10分鐘緩解,藥效持續(xù)2小時以上的者判斷為陽性反應(yīng)。此試驗陽性是早期診斷本病的特征性表現(xiàn)之一。與關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯相比,后內(nèi)側(cè)枝神經(jīng)阻滯具有簡單易行、創(chuàng)傷小、危險性小的特點,且可在關(guān)節(jié)間隙狹窄者阻滯成功。但由于疼痛消失受患者心理因素影響較大,假陽性率較高。
對此阻滯試驗 由于單純神經(jīng)阻滯試驗受患者的心理干擾,假陽性率較高,為此對一些懷疑因心理影響而阻滯試驗呈陽性者可行對比阻滯試驗。其原理是布比卡因藥效持續(xù)時間約為利多卡因作用時間的2~3倍,在分別用布比卡因和利多卡因行神經(jīng)阻滯試驗后,患者癥狀消失持續(xù)時間是否符合兩藥藥理特征而進行判斷。此試驗可明顯降低假陽性率。在操作過程中須注意第二次阻滯應(yīng)在第一次阻滯效果完全消失后方可繼續(xù)進行。
小關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯試驗 即在透視下行小關(guān)節(jié)內(nèi)局麻藥注射,診斷效果更為準(zhǔn)確。但由于操作繁瑣,并發(fā)癥多,因此在診斷階段常為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝阻滯試驗替代。
后內(nèi)側(cè)枝神經(jīng)阻滯法:須在電視透視屏下進行。先根據(jù)患者疼痛分布范圍和壓痛點確定受累小關(guān)節(jié),然后用22號(20~24號)90mm的脊柱穿刺針皮行側(cè)路法穿刺至相應(yīng)小關(guān)節(jié)背側(cè),依靠骨性阻力及針尖在側(cè)位像上投影,判斷位置后,于關(guān)節(jié)突腰部(側(cè)位像)注射2%利多卡因0.5ml或0.75%布比卡因0.5ml。因每個小關(guān)節(jié)受上、下兩脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝支配,因此需行上、下兩關(guān)節(jié)突腰部阻滯。頸2~3小關(guān)節(jié)較為特殊,后內(nèi)側(cè)枝阻滯不可靠。須行第三枕神經(jīng)三點阻滯法:(1)上關(guān)節(jié)突軟骨下方;(2)下關(guān)節(jié)突軟骨下方;(3)上、下關(guān)節(jié)突兩者之間。阻滯成功的標(biāo)志為其分布皮區(qū)即枕區(qū)感覺消失。一般10分鐘后疼痛開始緩解并持續(xù)2小時以上者為陽性反應(yīng)。本試驗假陽性率較高,達27%(圖1),應(yīng)結(jié)合臨床具體分析。
圖1 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯示意圖
1.第三枕神經(jīng);2.內(nèi)側(cè)支;3.關(guān)節(jié)支
根性癥狀 早期為刺激癥狀,后期可因關(guān)節(jié)突增生、肥大,骨贅形成直接壓迫引起。以頸3和頸6脊神經(jīng)根受壓多見,已成為神經(jīng)根型頸椎病的臨床表現(xiàn)。
影像學(xué)特點 主要依據(jù)平片、斷層攝影、CT掃描圖像所見,對診斷晚期患者并不困難,但早期患者常不易見到異常表現(xiàn)。SPECT和小關(guān)節(jié)造影雖對本病早期診斷有幫助,但不如神經(jīng)阻滯試驗靈敏和可靠?! ?/p>
治療措施
目前,對頸椎創(chuàng)傷性退變性小關(guān)節(jié)炎雖有多種治療方案,但尚缺乏特別有效的治療手段。
保守治療應(yīng)根據(jù)病情選擇不同方法進行處理。
爭性加重期治療以休息、熱療及鎮(zhèn)痛為主。局部按摩、針刺、口服消炎止痛藥物以及封閉治療,均能奏效。臥木板床休息,臨床起床時用頸圍保護。急性期后,可適當(dāng)開始體療及自我推拿操作,使頸肌得以鍛煉。適度的運動,不僅可防止相對軟骨面牢固地及連續(xù)地受擠壓,又可使關(guān)節(jié)軟骨從滑液中得到營養(yǎng),因此宜注意動靜結(jié)合。對頑固性疼痛,保守治療無效、發(fā)作頻繁、影響工作和生活時,應(yīng)考慮注射療法及手術(shù)療法。
神經(jīng)阻滯療法
既有明顯診斷作用,同時又可起到止痛,緩解局部肌肉痙攣等治療性作用。無論是急性加重期還是慢性期,都是緩解疼痛的有效手段。
小關(guān)節(jié)注射法
這既是有效的診斷手段,同時更是一種療效頗佳的治療方法,該法對神經(jīng)阻滯試驗陽性者均可。
禁忌證
(1)活動性出血性疾病,或進行抗凝治療的患者;(2)穿刺處有局部感染者;(3)腦血管疾病患者:以免硬化血管受刺激后產(chǎn)生缺血現(xiàn)象;(4)頸椎不穩(wěn)定者為相對禁忌證,因在穿刺過程中可能招致神經(jīng)損傷。
方法
須在電視透視下進行?;颊呷「┡P位,頜下及胸部墊海綿墊,調(diào)整頭屈曲度使小關(guān)節(jié)在電視透屏下正側(cè)位象均清晰可見。選擇低2個節(jié)段的皮膚作為進針點。消毒皮膚,鋪巾,用2%利多卡因局麻后,用22號脊柱穿刺針后路或側(cè)路法刺入皮下后不斷調(diào)整方向,直接穿刺關(guān)節(jié)間隙。穿破關(guān)節(jié)囊后有落空感,此時須將針直接抵達軟骨面,在透視下確信針已進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后略后撤。若行關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)造影則可注入造影劑。注射2%利多卡因0.5ml和倍他米松2mg,混合液量不宜超過1ml,撥針,觀察20分鐘后患者方可離開。局麻藥可暫時性止痛,而激素則具有長期消炎止痛作用,其可緩解疼痛癥狀2周至4月不等射頻法脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝熱凝術(shù)
(1)診斷明確、神經(jīng)阻滯試驗陽性者;(2)保守治療,關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無效者。
方法
在X線透視下將脊柱穿刺針刺至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)下1/2附近,確認(rèn)位置后,取出穿刺針蕊,置入電極即可進行治療。為提高療效,Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺,使電極與關(guān)節(jié)處于正切位,而與神經(jīng)平行,溫度宜選擇90℃。
這種治療方法操作簡單,創(chuàng)傷較少,但遠(yuǎn)期效果較差,治愈率約40%,又需專門設(shè)備。有人提出它有加速退化或發(fā)生骨唇之嫌,因此,目前這種治療方法仍開展得不多。
直視下脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝切斷術(shù)
適應(yīng)癥
(1)診斷明確,神經(jīng)阻滯試驗陽性;(2)保守治療無效,疼痛頑固發(fā)作,影響患者工作和生活;(3)尚無關(guān)節(jié)骨贅形成,影像學(xué)異常改變等表現(xiàn)者。
方法
在局麻下,從后入路暴露病變的相應(yīng)節(jié)段的小關(guān)節(jié),先認(rèn)清一側(cè)上關(guān)節(jié)突乳狀突與其橫突根部副突,兩乳突間覆有纖維結(jié)締組織,形成管狀,切開此管,即可找到脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝和小關(guān)節(jié)枝,予以切斷并抽出??赏瑫r一并剝除關(guān)節(jié)囊,術(shù)后臥床4~7天。手術(shù)須同時切除相應(yīng)小關(guān)節(jié)上下兩脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝。由于一個小關(guān)節(jié)不僅受上下兩脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支配;且還可受其他脊神經(jīng)交通支支配,在直視下切除也較困難,因此療效沒有想象中好。神經(jīng)切除后,由于神經(jīng)再生而形成神經(jīng)瘤者,可能使疼痛更為劇烈而不得不行脊神經(jīng)根切除術(shù)。因此目前該術(shù)式已較少采納。
頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)
已有明確小關(guān)節(jié)增生,骨贅形成壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生根性癥狀者宜行此術(shù)。
方法:局麻,頸后路入路,暴露兩側(cè)小關(guān)節(jié)后,用直徑3mm左右的鉆頭由淺入深將后方小關(guān)節(jié)鉆孔。接近根管時,患者自覺有痛感,用薄神經(jīng)剝離器加以分離松解,尚可繼續(xù)用鉆頭或刮匙等擴大減壓范圍。對關(guān)節(jié)切除過多有引起失穩(wěn)可能者,則可在同側(cè)或?qū)?cè)椎板間或棘突間植骨,以維持椎節(jié)穩(wěn)定。
由于小關(guān)節(jié)毗鄰椎管、椎動脈和脊神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu),因此手術(shù)危險性較大,技術(shù)要求較高。術(shù)者須具有豐富臨床知識和較高的手術(shù)技巧方可進行,同時須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎多由于頸部外傷或長期勞損引起,但許多病例并不適于手術(shù)治療,因此患者的康復(fù)治療顯得非常重要。
首先,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎的一個重要臨床特征是慢性頸痛,而疼痛是一種主觀癥狀,受患者心理影響較大。因此調(diào)整患者心理狀態(tài)對于治療和康復(fù)都極為重要。應(yīng)強調(diào):(1)消除悲觀心理,用科學(xué)態(tài)度向患者作這方面的宣傳和解釋,不必負(fù)擔(dān)過重,只要治療得當(dāng)可以緩解患者癥狀;(2)消除急躁情緒,要讓患者認(rèn)識到疾病的康復(fù)是一個長期的過程,爭取患者積極配合各種治療。
其次,應(yīng)當(dāng)利用各種現(xiàn)有條件,采用對患者最有益的康復(fù)治療措施。支具的使用可將頭頸維持于合適的體位。紅外線、熱敷等對改善癥狀也可能有所幫助。自然因子中如海水、礦泉也可能益,應(yīng)加以利用。同時還應(yīng)教會患者自我康復(fù)的手段,讓患者掌握自我牽引療法、工間操和職業(yè)體育療法,治療性體育鍛煉對患者可能更有益處?! ?/p>
病因?qū)W理
頸椎小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎具體的發(fā)病機制及病理改變過程,因缺乏深入的研究,而欠明了。但創(chuàng)傷和退變則是引起本病發(fā)病的兩個肯定性因素。
發(fā)病機理
解剖學(xué)基礎(chǔ)
頸椎小關(guān)節(jié)與全身各種大關(guān)節(jié)一樣屬滑膜關(guān)節(jié),由上、下兩關(guān)節(jié)突組成。關(guān)節(jié)突與椎體平面約呈40°~45°,關(guān)節(jié)面平滑,覆有透明軟骨,關(guān)節(jié)囊較松弛。頸椎間小關(guān)節(jié)有引導(dǎo)和限制運動節(jié)段的運動方向的作用。如頸椎前屈時,上位頸椎的下關(guān)節(jié)突在下位頸椎上關(guān)節(jié)突上向前滑動,但關(guān)節(jié)囊限制其過度前屈。頸椎小關(guān)節(jié)排列雖有利于屈伸活動,但較不穩(wěn)定,易受損傷。小關(guān)節(jié)這種解剖特征是其發(fā)生病變的解剖學(xué)基礎(chǔ)。
創(chuàng)傷
日常生活中,頭頸部屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動較多,主要依靠椎間關(guān)節(jié)和兩側(cè)小關(guān)節(jié)協(xié)同完成。不良的工作體位,如打字員、家務(wù)勞動者,長時間低頭工作,在小關(guān)節(jié)產(chǎn)生剪切力,使關(guān)節(jié)囊處于張力狀態(tài),而超負(fù)載的張力則使關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)并逐漸變厚變硬。車禍時,頭頸部揮鞭樣抽傷驟然對小關(guān)節(jié)施加加減速力的損傷,使小關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨折,關(guān)節(jié)囊撕裂及關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血等。關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷性炎性改變,使滑膜細(xì)胞活躍,骨液分泌增多,還可伴有積血,使關(guān)節(jié)腫脹,關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓增高,刺激囊壁C類神經(jīng)纖維末梢而引起頸部疼痛等一系列癥狀。有人在小關(guān)節(jié)囊內(nèi)注入生理鹽水可誘發(fā)頸部產(chǎn)生疼痛。關(guān)節(jié)囊創(chuàng)傷還可使微血管擴張,紅細(xì)胞、白細(xì)胞等有形成分滲出至關(guān)節(jié)液內(nèi),并沉淀及機化,引起關(guān)節(jié)粘連。關(guān)節(jié)軟骨的損傷使關(guān)節(jié)面粗糙,從而增加受創(chuàng)傷機會,導(dǎo)致軟骨逐漸萎縮、關(guān)節(jié)間隙狹窄等關(guān)節(jié)炎性改變。骨關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷是發(fā)生退變的重要因素。
退變
隨著年齡的增長,退變是一個不可避免的過程。在小關(guān)節(jié)勞損或受創(chuàng)傷后會發(fā)生關(guān)節(jié)囊肥厚、疤痕形成。關(guān)節(jié)囊反復(fù)受損,使滑液分泌功能喪失,滑液分泌減少,關(guān)節(jié)軟骨因缺乏營養(yǎng)而發(fā)生退行性變化,逐漸變薄和粗糙。軟骨表面破裂,可延至軟骨內(nèi),甚至形成小碎片脫落于滑液內(nèi)。相互咬合的小關(guān)節(jié)面由于磨損,不僅損傷關(guān)節(jié)面,且根據(jù)Wolf定律逐漸發(fā)生軟骨下骨的致密化。關(guān)節(jié)表面的愈加粗糙并硬化,導(dǎo)致小關(guān)節(jié)突發(fā)生肥大,邊緣形成骨贅。軟組織內(nèi)礦物質(zhì)濃度改變,也可使關(guān)節(jié)囊鈣化、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,使小關(guān)節(jié)在運動中受創(chuàng)傷更大,從而加速了關(guān)節(jié)退變的發(fā)生。
椎間盤退變和小關(guān)節(jié)病變的關(guān)系
椎間盤發(fā)生退化后,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)通常易發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷,因脊髓屈伸運動支點部位改變所致。脊柱屈伸時,椎體運動于不可壓縮的髓核上。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)對運動起限制作用。如發(fā)生椎間盤退化,運動即推動平衡而不規(guī)則。實驗證明:在正常充分屈伸時,運動支點經(jīng)過髓核后方,在椎間骨退化時,運動支點即向后移,嚴(yán)重時支點甚至可經(jīng)過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),使其在屈伸時受到嚴(yán)重?fù)p害。這種規(guī)則運動可加速關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變。椎間盤退行性改變后,還可使上、下兩椎體間靠得更近,小關(guān)節(jié)囊松弛。這時椎間小關(guān)節(jié)首先從不等距離的錯位發(fā)展到半脫位,可造成關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷。但目前有人提出頸椎小關(guān)節(jié)退變和椎間盤退變無明確相互聯(lián)系。
創(chuàng)傷和退變間無明確的界限,作為致病因素,兩者具有互相促進的作用,創(chuàng)傷加速退變的發(fā)展,而退變又增加了創(chuàng)傷的機會?! ?/p>
臨床表現(xiàn)
頸部外傷史 患者一般有頭頸部外傷史或長期不良工作體位史如打字、車禍等。尤其多見于摩托車車禍、汽車相撞等揮鞭樣損傷史者。在車禍引起揮鞭樣損傷后,因小關(guān)節(jié)引起慢性頸痛發(fā)生率頗高,Barnsley調(diào)查認(rèn)為高達54%。
頸痛 慢性頸痛是本病特征性表現(xiàn),多為持續(xù)性鈍痛,活動時可誘發(fā)或加劇。頸2~3或頸5~6小關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷和勞損發(fā)生率高,相當(dāng)發(fā)病率也高。不同節(jié)段的小關(guān)節(jié)病變可引起不同區(qū)域的疼痛,分布具有一定特征
1.頸2~3小關(guān)節(jié):疼痛位于上頸區(qū),并延至枕區(qū)。嚴(yán)重者范圍可擴大至耳、頭頂、前額或眼等。
2.頸3~4小關(guān)節(jié):頸側(cè)后方區(qū)域,向上可延伸至枕下,但不超過枕區(qū),向下不超過肩胛帶,其分布形狀類似于提肩胛肌。
3.頸4~5小關(guān)節(jié):類似于三角形區(qū)域分布,兩邊為后正中線與頸側(cè)后方界限。底為經(jīng)鎖骨外、中1/3交點,平行于肩胛岡的假設(shè)虛線。
4.頸5~6小關(guān)節(jié):呈三角形套狀分布,尖指向頸后正中,包繞肩胛帶的前、后及頂部。基線為肩胛岡。
5.頸6~7小關(guān)節(jié):分布似覆蓋于肩胛岡上窩和岡下窩的四邊形狀。
6.頸7~胸1小關(guān)節(jié):一般認(rèn)為集中于頸6~7下半部分。
以上疼痛分布規(guī)律是各節(jié)段小關(guān)節(jié)病變時產(chǎn)生的主要區(qū)域,在嚴(yán)重者分布可擴散至更廣范圍,但此區(qū)常最為嚴(yán)重。疼痛可因雙側(cè)小關(guān)節(jié)受累而雙側(cè)分布。多個小關(guān)節(jié)受累則使疼痛區(qū)域重疊,將會給診斷帶來困難。
牽涉痛 由于頸神經(jīng)根在頭、頸、胸、上肢等有廣泛分布。因此除局部疼痛外,還??梢馉可嫱幢憩F(xiàn)。頭痛主要由于頸2~3小關(guān)節(jié)受累引起的牽涉痛,常見且易被誤診。表現(xiàn)為慢性持續(xù)性鈍痛,也可呈典型偏頭痛,甚至前額痛等。肩痛,常為頸5~6小關(guān)節(jié)受累引起,易與肩周炎混淆。此外尚可有胸痛及上肢疼痛的表現(xiàn)。
局部體征 小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎常有明顯固定壓痛,活動時間加劇。頸部可因疼痛而使頸部活動減少,甚至頸部可處于強迫體位。局部相應(yīng)支配小關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯可使疼痛緩解?! ?/p>
并發(fā)癥狀
小關(guān)節(jié)注射法的并發(fā)癥:(1)穿刺針過分向前會損傷椎動脈;(2)穿刺針過分向內(nèi)則有進入硬膜外腔甚至誤入蛛網(wǎng)膜下腔,可產(chǎn)生高位硬膜外阻滯,甚至全脊髓麻醉癥狀;(3)可有一過性頭痛,眩暈或輕度平衡失調(diào)癥狀,可能因局部本體感受器阻滯引起,稍后即能自行恢復(fù)。
輔助檢查
X線片 均需拍正側(cè)位片及左右斜位片。早期常無明顯改變,以后則顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄,松動;逐漸于關(guān)節(jié)突起外增生、形成尖形骨刺;后期該關(guān)節(jié)呈現(xiàn)肥大性改變、周邊部伴有明顯的骨贅形成,并使椎間孔變小、變形。
斷層攝影 可較清楚地顯示出關(guān)節(jié)晚期的狹窄、骨贅及變形。
CT掃描 可由橫斷面十分清楚地顯示出小關(guān)節(jié)病變的程度及其與椎管、根管之間的聯(lián)系。常見征象為:(1)小關(guān)節(jié)邊緣骨刺形成;(2)小關(guān)節(jié)突肥大;(3)關(guān)節(jié)間隙變窄;(4)關(guān)節(jié)軟骨變??;(5)小關(guān)節(jié)內(nèi)“真空現(xiàn)象”;(6)關(guān)節(jié)囊鈣化;(7)關(guān)節(jié)突軟骨下骨質(zhì)硬化等。但在早期CT掃描不如X線片。CT掃描的一個優(yōu)點是可同時觀察椎間盤而排隊椎間盤疾病。
SPECT 常規(guī)ECT圖像對于觀察本病無多大幫助,但高間隙分辨率(Higher-Spatial resolution)ECT圖像可清楚地顯示小關(guān)節(jié)核素攝入量增加。該法具有敏感性高的優(yōu)點,可以作為行小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)造影前的一種篩選手段。
小關(guān)節(jié)造影術(shù) 對早期診斷小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎有較大幫助。須在電視透視下進行,可采用側(cè)路或后路穿刺法,穿刺方法同小關(guān)節(jié)注射。在正側(cè)位透視下確定穿刺針進入小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)后,注入水溶性造影劑,一般早期可見到關(guān)節(jié)囊松弛或破裂,還可見到小關(guān)節(jié)炎性改變征象。晚期則因穿刺困難及影像學(xué)征象改變明顯而常不進行。造影結(jié)束后注射局麻藥和激素混合液,可同時起治療作用。
其他 為排除可能合并椎管內(nèi)病變、椎間盤病變及其他病變,有條件時可行磁共振成像、脊髓造影及椎間盤造影等檢驗以明確診斷。
鑒別診斷
1.側(cè)方型頸椎間盤突出 由于頸部突然的過度活動或椎間盤發(fā)生退行性變而引起,也是慢性頸痛的常見病因之一。其能急性發(fā)病,也可慢性發(fā)病。主要癥狀為頸痛,活動受限,猶如“落枕”,疼痛可放射至肩部及枕部,常一側(cè)上肢有疼痛和麻木感。很少兩側(cè)同時發(fā)生,發(fā)作間隙可毫無癥狀。查體見頭頸常處于僵直位,下位頸椎棘突及肩胛骨部有壓痛,頭向后并側(cè)向患者側(cè),頭頂加壓即可引起疼痛,并向手部放射,牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛。X線平片可見椎間隙變窄,呈退行性變。脊髓造影+CT掃描和MRI均可見突出的椎間盤。單純椎間盤突出癥容易和小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性叛變相鑒別。但如果兩者同時存在則易發(fā)生漏診和誤診。因此對有效治療椎間盤疾病后不能緩解慢性頸痛者,則應(yīng)考慮小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎是否存在。
2.頸部軟組織勞損 主要為單純頸部肌肉酸痛與不適,無傳導(dǎo)或放射至他處感,大多由于工作疲勞反應(yīng)所致。若稍作休息或?qū)剐苑聪蚣∪饣顒樱ㄈ玳L期低頭轉(zhuǎn)變?yōu)檠鲱^活動),即可迅速恢復(fù)疲勞而癥狀消失。疼痛程度與調(diào)節(jié)肌肉活動效果,往往與病程長短成正比。大部分患者勞損癥狀來自頸后部肌肉及韌帶。有時與骨關(guān)節(jié)疾也混雜在一起,此時應(yīng)注意區(qū)分。治療應(yīng)從工作和生活的習(xí)慣、體位和姿勢平衡來糾正。適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E7%90%86%E7%96%97" title="理療">理療、體療、按摩對患者頗有益處。有急性加重者宜頸部制動,口服止痛藥和鎮(zhèn)靜劑治療。必要時可行1%普魯卡因痛點封閉。
3.緊張性頭痛 頭痛一般位于雙側(cè),可累及整個頭部。性質(zhì)為鈍痛,呈典型的緊縮性或壓迫感,程度為輕度或中度,并不因日?;顒佣又亍n^痛反復(fù)發(fā)作,每月不超過15天,可有惡心、畏光或怕聲三大癥狀之一。體檢一般無陽性體征,第三枕神經(jīng)阻滯試驗無效。
4.肩關(guān)節(jié)周圍炎 該病多發(fā)年齡為50~60歲間。發(fā)病緩慢,逐漸出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)的活動受限。常表現(xiàn)為一種特殊的臨床過程,即:病情進展到一定程度后不再發(fā)展,繼而疼痛逐漸減輕乃至消失,關(guān)節(jié)活動也逐漸恢復(fù)。整個病程較長,常需數(shù)月或數(shù)年之久,肩關(guān)節(jié)周圍有很多壓痛點,X線檢查無陽性表現(xiàn),肩關(guān)節(jié)周圍痛點阻滯或腋神經(jīng)阻滯有效。
5.神經(jīng)宮能癥 青年女性多見,癥狀夸張而無陽性體征,詢問病史及查體時轉(zhuǎn)移注意力癥狀可明顯減輕,暗示療法可明顯有效,運用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)枝神經(jīng)阻滯后可能會永久性疼痛緩解。
此外,由于車禍牽涉到法律、經(jīng)濟賠償?shù)仍S多社會問題,因此,由此引起的慢性頸痛是否由精神性因素或小關(guān)節(jié)器質(zhì)性疾患引起,需特別注意鑒別?! ?/p>
預(yù)防措施
注意良好的睡眠體位和工作體位 人每天6~9小時是在睡眠中度過,因此頭頸部放在合適的位置對于預(yù)防因勞損引起小關(guān)節(jié)疾病有較重要意義。一般認(rèn)為頭頸部保持自然后伸位較理想,切忌“高枕無憂”。工作中,則需避免同一體位持續(xù)太久,注意改進工作條件,堅持勞逸結(jié)合,堅持做工間操,必要時則需更換工種。
注意自我保護,預(yù)防外傷 盡管俗話說“有禍躲不過”,但在乘車,乘飛機時使用安全帶可減少創(chuàng)傷程度,減慢疾病的發(fā)展。
急性損傷應(yīng)及時治療 在急性損傷期,應(yīng)保持臥床休息,用頸托支具等進行頸部制動保護,必要時還應(yīng)口服布洛芬等藥物以消炎止痛。盡管使受傷小關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷反應(yīng)減少至最小程度。
側(cè)方型頸椎間盤突出 由于頸部突然的過度活動或椎間盤發(fā)生退行性變而引起,也是慢性頸痛的常見病因之一。其能急性發(fā)病,也可慢性發(fā)病。主要癥狀為頸痛,活動受限,猶如“落枕”,疼痛可放射至肩部及枕部,常一側(cè)上肢有疼痛和麻木感。很少兩側(cè)同時發(fā)生,發(fā)作間隙可毫無癥狀。查體見頭頸常處于僵直位,下位頸椎棘突及肩胛骨部有壓痛,頭向后并側(cè)向患者側(cè),頭頂加壓即可引起疼痛,并向手部放射,牽拉患側(cè)上肢可引起疼痛。X線平片可見椎間隙變窄,呈退行性變。脊髓造影+CT掃描和MRI均可見突出的椎間盤。單純椎間盤突出癥容易和小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性叛變相鑒別。但如果兩者同時存在則易發(fā)生漏診和誤診。因此對有效治療椎間盤疾病后不能緩解慢性頸痛者,則應(yīng)考慮小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性退變性關(guān)節(jié)炎是否存在。
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