血小板疾病
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血小板疾病(platelet disorders)，因血小板量或質(zhì)的缺陷而引起的出血性疾病。正常的初期止血需要外周血的血小板計數(shù)值大于100000/mm3(100×109/L)和血小板功能正常。血小板數(shù)代表生成率和丟失率或外周分布之間的平衡。因為骨髓增產(chǎn)血小板的潛力是正常的8～10倍，循環(huán)中血小板的生存時間為8～10天，因此在丟失或分布輕度增加的情況下，血小板的計數(shù)值仍可保持在正常范圍。年輕的血小板體積較大，代謝和生理功能更活躍。血小板必須具有正常的粘附、聚集、釋放血管活性物質(zhì)和促凝功能，才能起到有效的止血作用。其中任何一項或一項以上的缺陷都可引起出血傾向，表現(xiàn)為皮膚粘膜的出血，或手術(shù)、創(chuàng)傷后的滲血不止。
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血小板減少癥
血小板計數(shù)值低于100000/mm3(100×109/L)為血小板減少。血小板減少時可引起出血傾向，且與血小板的減少成比例。一般認為血小板在50000/mm3（<50×109/L）時易伴自發(fā)性出血，在20000/mm3(<20×109/L)則常有自發(fā)性出血。血小板數(shù)突然下降的患者比持續(xù)低水平者更易發(fā)生出血傾向。引起血小板減少的原因很多，從其發(fā)病機理來說有血小板生成減少或無效血小板生成，血小板破壞或消耗過多，分布異常，或血管內(nèi)的稀釋。
血小板生成減少
常在全身感染，營養(yǎng)缺乏（葉酸或維生素B12），放射損傷，化療，腫瘤或纖維組織侵犯骨髓的情況下發(fā)生。血小板生成暫時性減少多見于病毒感染、骨骼放療或腫瘤化療后；骨髓中巨核細胞減少或伴成熟障礙。許多藥物可選擇性地抑制巨核細胞增殖而誘發(fā)血小板減少，骨髓相可不伴白細胞或紅細胞的減少或呈現(xiàn)增生不良（藥物性血小板減少－再障型）。酒精、抗驚厥藥、噻嗪類都可誘發(fā)。
血小板破壞過多
包括藥物誘發(fā)，特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，血栓性血小板減少性紫癜。
①藥物誘發(fā)血小板減少的另一機理是藥物直接被吸附到血小板表面產(chǎn)生新的抗原簇，促使抗血小板抗體的形成；或是由于藥物（半抗原）與血漿蛋白結(jié)合成復(fù)合物(抗原)，產(chǎn)生相應(yīng)抗體。此藥物性抗體或藥物－血漿蛋白復(fù)合物通過血小板表面Fc受體或被動吸附到血小板表面，包被血小板很快在血循環(huán)中經(jīng)過脾臟被清除（藥物性血小板減少－免疫型）。引起此型的藥物主要有洋地黃類、奎尼丁、丙咪嗪，吩噻嗪類，磺胺類，青霉素，頭孢菌素類和金鹽。治療方法是停用致病藥物或更換成與之結(jié)構(gòu)不同的藥物。除停藥并觀察停藥后的臨床效果外，無直接的測定方法診斷本病。
② 特發(fā)性(或自體免疫性)血小板減少性紫癜(ITP)是一種免疫性血小板減少性紫癜，其發(fā)病不包含有藥物的因素（見特發(fā)性血小板減少性紫癜）。
免疫性血小板減少的其他病因見于輸血后紫癜、新生兒紫癜、全身性過敏反應(yīng)、病毒感染等，可引起血小板破壞過多。輸血后紫癜是一種少見的屬于同種免疫性血小板減少性紫癜?；颊叨嗍墙?jīng)產(chǎn)婦或接受過多次輸血者，在輸血后5～8天突然發(fā)生急劇的血小板減少。持續(xù)2～8周，但有自限傾向。發(fā)病機理是將PLA1抗原陽性的血小板輸給PLA1抗原陰性的患者（血小板PLA1抗原陰性的人群發(fā)生率只占2％），使曾經(jīng)致敏的患者產(chǎn)生同種抗體進而形成免疫復(fù)合物，使被包被的血小板在脾臟被扣押和清除。治療只有用 PLA1陰性血作血漿交換或血漿清除術(shù)才能使本病在短期內(nèi)緩解。血小板其他抗原系統(tǒng)不合，偶爾也可成為本病的病因。新生兒紫癜常發(fā)生在其母為PLA1抗原陰性或其母患ITP者。全身性過敏反應(yīng)時常伴有血小板減少，因為包著抗原－抗體復(fù)合物的血小板被扣押和清除。病毒感染引起血小板減少的機理除引起巨核細胞抑制或損害外，常伴有一種抗血小板抗體的生成和包被血小板，見于風(fēng)疹、傳染性單核細胞增多癥等。
血小板消耗過多，包括彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、血栓性血小板減少性紫癜 (TTP)、溶血性尿毒癥或體外循環(huán)中發(fā)生的血小板受損。嚴(yán)重的敗血癥、休克、毒素刺激或惡性腫瘤可激活凝血機制而產(chǎn)生病理性凝血酶，后者繼而誘發(fā)血小板聚集及血管壁的損傷，使微循環(huán)中產(chǎn)生廣泛的微血栓，導(dǎo)致血小板及凝血因子由于消耗過多而減少。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，由廣泛微血栓導(dǎo)致多種臟器功能障礙，血小板和凝血因子消耗過多、繼發(fā)性纖維蛋白溶解而出現(xiàn)廣泛的出血（見彌漫性血管內(nèi)凝血）。血管畸形如海綿狀血管瘤（卡薩巴克-梅里特二氏綜合征）有時可引起局限性 DIC和血小板消耗（成為血小板的陷阱），而產(chǎn)生慢性血小板減少癥。
血栓性血小板減少性紫癜(TTP)，又名血栓溶血性紫癜或莫斯科維茨氏綜合征，是一種微循環(huán)受累的急性反復(fù)發(fā)作性疾病。由5個癥狀和體征組成其臨床表現(xiàn)，包括血小板減少、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)異常、腎功能不良和發(fā)熱?？砂l(fā)生于任何年齡，但2/3患者為青年婦女，常先有病毒感染史。其特征性的病理改變?yōu)?，由血小板聚集物和纖維蛋白組成透明蛋白栓子堵塞毛細血管和小動脈，并可見內(nèi)皮細胞的增殖，但缺乏血管炎的表現(xiàn)。血片中出現(xiàn)破碎畸形的紅細胞，有核紅細胞，網(wǎng)織紅細胞增多，反映了本病貧血的特征是由于微循環(huán)中纖維蛋白血栓形成使紅細胞受到機械損傷而發(fā)生的微血管病性溶血；血小板嚴(yán)重減少，血清乳酸脫氫酶和膽紅素增高，但庫姆斯氏試驗陰性。疾病早期并不存在 DIC，但病程中有DIC參與并因此發(fā)生腎功能衰竭。TTP預(yù)后嚴(yán)重，常可致命。治療可行脾切除術(shù)，服用類固醇類激素、抑制血小板功能藥物（如阿司匹林和潘生丁），可有不同程度的療效。近年來采用血漿交換、血漿清除術(shù)和血漿輸注，取得較大成功。2/3的患者可完全緩解。
溶血性尿毒癥(HUS)，由K.J.加塞爾等(1955)首先描述。一般發(fā)生于兒童，表現(xiàn)為庫姆斯氏陰性的微血管性溶血性貧血、血小板減少、腹瀉和急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)與TTP極相似，但此病不影響大腦而不發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。近年來，多諾霍羅伊費（1986）已從HUS患者的糞標(biāo)本中分離出E-大腸桿菌或志賀氏菌屬類毒素。類毒素和人結(jié)腸上皮細胞的原代培養(yǎng)結(jié)合起細胞毒作用?？R爾等(1985)提出假設(shè)，認為志賀氏菌可侵入并種植在內(nèi)皮細胞中，在內(nèi)皮細胞中增殖產(chǎn)生毒素。由細菌產(chǎn)生的毒素進入血流引起血管內(nèi)皮的損傷，毒素可自小腸血源性地彌散到靶細胞如遠端器官的血管內(nèi)皮，并通過糖脂受體和回腸上皮細胞膜結(jié)合，引起細胞蛋白合成的抑制，并抑制上皮細胞對分泌液的回吸收，最終引起這些細胞的死亡。發(fā)病中可發(fā)生DIC，腎微循環(huán)中形成透明蛋白血栓。治療措施主要是作腎透析，血漿置換無肯定療效。
體外循環(huán)常引起血小板活化，使血小板粘附在氧合膜、透析膜或其他設(shè)施的接觸面，而使血小板消耗過多。這種接觸不僅引起血小板減少并導(dǎo)致其功能障礙。后者是引起術(shù)后出血的主要原因。
血小板分布異常
脾內(nèi)的血小板數(shù)量占循環(huán)血小板池的 1/3。脾腫大時對血小板的扣押更增加。巨脾可扣押90％的循環(huán)血小板，引起中毒性血小板減少（血小板數(shù)5～10萬mm3）。脾功能亢進者的血小板生存時間并不縮短，一般無嚴(yán)重出血傾向。
稀釋性血小板減少
發(fā)生在大量輸注全血或血漿后，并可持續(xù)數(shù)天。若同時存在血小板功能不良或骨髓造血功能受抑制，或急性出血，則需要輸注血小板。稀釋性血小板減少一般是短期的。
血小板增多癥
血小板數(shù)>40萬/mm3為血小板增多。病因有生理性（急性應(yīng)激、體力活動、妊娠），反應(yīng)性繼發(fā)于出血、貧血、外傷或感染(腫瘤、脾切除術(shù)后等)，或原發(fā)于骨髓的疾?。?a href="/w/%E5%8E%9F%E5%8F%91%E6%80%A7%E8%A1%80%E5%B0%8F%E6%9D%BF%E5%A2%9E%E5%A4%9A%E7%97%87" title="原發(fā)性血小板增多癥">原發(fā)性血小板增多癥或其他骨髓增生性疾病等）。
應(yīng)激或運動后的短暫的血小板增多表示在腎上腺素影響下血小板從脾的動員增加。繼發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多是機體對出血、溶血、感染（如結(jié)核）、腫瘤的反應(yīng)，引起生成增加。脾切除術(shù)后可引起持續(xù)幾周的繼發(fā)性血小板增多，一般反應(yīng)性血小板增多癥血小板數(shù)雖可達100萬/mm3但并不引起出血或血栓并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病可使血小板數(shù)恢復(fù)正常。
原發(fā)性血小板增多癥
屬骨髓增生性疾病。骨髓中巨核細胞增多，血小板生成增多并且不受正常的調(diào)節(jié)機制控制（見原發(fā)性血小板增多癥）。
血小板功能缺陷性疾病
一類因血小板的粘附、聚集、釋放、促凝等功能缺陷而引起的出血性疾病。較多見。某些先天性血小板功能異常因臨床出血癥輕微而不被人們重視。但若輕微的功能缺陷伴有另一些止血缺陷時（如血小板減少、口服抗凝治療）即具有臨床重要性。獲得性缺陷較多見，常伴有藥物攝入(如阿司匹林)或基礎(chǔ)血液疾病。其臨床特征為紫癜、瘀點、粘膜出血（鼻衄、月經(jīng)過多、消化道出血），但血小板計數(shù)正常，出血時間延長、血塊收縮不佳、束臂試驗陽性。血小板疾病的出血特點屬血管、血小板型。
根據(jù)缺陷的性質(zhì)不同，血小板功能試驗（粘附、聚集、釋放、促凝活性）的異常可將先天性血小板功能缺陷性疾病分為：①血小板粘附功能缺陷，如巨血小板綜合征（貝爾鈉－蘇利耶二氏綜合征，即GPIb缺乏）、血管性假血友病（VWD，即缺乏血漿因子VWF）。②血小板相互作用缺陷（又名一級聚集缺陷），如血小板無力癥(格蘭茨曼氏血小板功能不全，即缺乏GPⅡb/Ⅲa)、無纖維蛋白原血癥。③血小板釋放功能缺陷（又名二級聚集缺陷），如貯存池病（致密體或α 顆粒缺乏）、血小板環(huán)氧化酶缺乏、核甙酸代謝缺陷。④血小板促凝功能缺陷（血小板病，又名PF-3缺乏癥）。
先天性血小板功能缺陷
先天性血小板功能缺陷性疾病尚無根治辦法，應(yīng)禁用可損害血小板功能的藥物(如阿司匹林、消炎痛、潘生丁等)，必要時輸注新鮮血或濃縮血小板。
巨血小板綜合征(貝爾納－蘇利耶二氏綜合征)
由J.貝爾納和 J.-P.蘇利耶 1984年首先報道， 是一種常染色體隱性遺傳性出血性疾病，患者常在出生后數(shù)天即有出血癥，或成年女性月經(jīng)過多，少數(shù)人可有血尿、關(guān)節(jié)出血、顱內(nèi)出血。實驗室檢查為出血時間延長、血小板數(shù)正?；驕p少，伴有巨大血小板直徑可達 8μm（正常＜2μm），血小板粘附不良，對瑞絲托霉素不發(fā)生聚集反應(yīng)，用單克隆抗體的研究已發(fā)現(xiàn)本病是由于血小板膜上缺乏糖蛋白(GP)。血小板膜GPIb是血管性假血友病因子(VWF)的受體（又名連接點）。該因子是血小板粘附于內(nèi)皮下結(jié)締組織所必需的，因此本病患者血小板粘附不良并對瑞絲托霉素不發(fā)生聚集反應(yīng)，但患者血漿的VWF水平正常?；颊呤窍忍煨匝“迥PIb缺乏，即膜上缺乏VWF受體，因此本病無法根治，嚴(yán)重出血時輸鮮血、血小板，有助于止血。出血癥狀常隨年齡增長而改善。預(yù)后一般良好，少數(shù)病人可因嚴(yán)重出血而致死。
血管性假血友?。T.維勒布蘭德氏病，VWD）
一種較常見的先天性血小板功能缺陷性出血性疾病，常染色體顯性遺傳，兩性均可發(fā)?。ㄒ娧苄约傺巡。?。
血小板無力癥（格蘭茨曼氏血小板功能不全）
常染色體隱性遺傳性疾病，較多見，多在兒童期即發(fā)病，年輕女性患者常伴嚴(yán)重月經(jīng)過多、出血傾向。患者血小板數(shù)及形態(tài)正常，血片中血小板不聚集，出血時間明顯延長，血塊收縮不良、ADP、腎上腺素、凝血酶、膠原、花生四烯酸均不能誘發(fā)血小板聚集，但血小板對瑞絲托霉素的聚集反應(yīng)正常。血小板功能異常是由于膜上缺乏糖蛋白（GP）Ⅱb和Ⅲa，這兩種糖蛋白是纖維蛋白原受體（結(jié)合點）。活化的血小板必需有纖維蛋白原結(jié)合到血小板膜上，引起血小板聚集，才能形成初期止血栓。聚丙烯胺凝膠電泳法可顯示 GPⅡb/Ⅲa的缺乏，也可用抗GPⅡb/Ⅲa 單克隆抗體加以鑒定。治療以輸血、血小板懸液為主。
儲存池病
分三種：① α顆粒缺乏(α-SPD)；② 致密體缺乏(δ-SPD)；③二者均有缺陷 (αδ-SPD)。α-顆粒缺乏(灰色血小板綜合征)，表現(xiàn)為血小板聚集和釋放功能受損。患者出血時間延長、聚集試驗中度受損、血小板中β-血小板球蛋白(β-TG)、纖維蛋白原、Ⅷ:VWF、PF4、血小板促平滑肌增殖因子 (PCGE)均減少。致密體缺乏，患者的血小板中缺乏致密體顆粒，但 α顆粒正常，因此與致密顆粒相結(jié)合的非代謝性ADP和ATP減少，且ADP的減少度明顯高于ATP，因此患者血小板的總ADP和可釋放的ATP減少，且ATP/ADP總比值明顯增高（正常情況下，血小板中的ADP多于ATP，一部分ADP和ATP參與核苷酸代謝，另一部分儲存在血小板顆粒中。代謝池的ATP/ADP比率為10:1，儲存池（致密顆粒中）ATP/ADP比率為2:3，但ATP/ADP總比值不超過2.5?；颊叱鲅獣r間延長、血小板對膠原無聚集反應(yīng)， ADP或腎上腺素只引起初級聚集波而缺乏二級聚集波（伴有釋放反應(yīng)），致密體的內(nèi)容物如ADP、5-羥色胺、Ca2+、焦磷酸鹽均減少。δ-SPD尚可伴發(fā)于下列疾病，如赫爾曼斯基－普德拉克二氏綜合征，謝迪亞克-東二氏綜合征，維斯科特-奧爾德里奇二氏綜合征和血小板減少伴橈骨缺損綜合征等。赫爾曼斯基－普德拉克二氏綜合征患者伴有白化病及蠟樣色素在巨噬細胞中沉積，呈常染色體隱性遺傳。雜合子可無臨床表現(xiàn)，但血小板5-羥色胺含量減低。
血小板環(huán)氧化酶缺乏
又名“阿司匹林樣”缺陷?；颊哐“寰奂毕荩愃朴趦Υ娉夭?，但血小板的ATP和 ADP含量正常。其血小板釋放功能缺陷是因為花生四烯酸的代謝通路障礙，血小板不能合成血栓素A2(TxA2)。與儲存池病的鑒別在于本病患者的血小板與花生四烯酸溫育后不引起血小板聚集、無TxA2或丙二醛產(chǎn)生，血小板內(nèi) ADP、5-羥色胺含量正常。臨床只引起輕至中度的止血缺陷，因為血小板聚集和釋放尚有除花生四烯酸以外的途徑。
血小板促凝活性缺陷
又名血小板病或血小板第3因子(PF3)缺乏癥。正常的血小板具有促凝活性，通過血小板的活化、提供膜磷脂作為活化的凝血因子 V(Va)和X(Xa)的連接點。結(jié)合到血小板膜上的 Va和Xa迅速催化凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶，并從而使纖維蛋白迅速形成。纖維蛋白起加固血小板止血栓的作用。血小板表面的受體和活化的凝血因子的相互反應(yīng)過去名為血小板第 3因子活性。有先天性、家族性缺陷的報道。呈常染色體隱性遺傳，發(fā)病年齡遲早不一，出血癥狀較輕，皮膚瘀斑、月經(jīng)過多、術(shù)后出血不止等表現(xiàn)。實驗室檢查血小板計數(shù)正常、出血時間正常、血小板粘附、聚集、釋放功能正常。但凝血酶原消耗不佳，PF3有效性減低，用患者血小板進行比格斯氏凝血活酶生成試驗結(jié)果異常，代表先天性因子Va受體〔即作為蛋白輔因子的因子 V和磷脂表面結(jié)合、組成酶和基質(zhì)（因子 X或凝血酶原）的受體〕缺乏，加速基質(zhì)蛋白水解的功能受阻。本病須與繼發(fā)者相鑒別，繼發(fā)者可發(fā)生于白血病、血小板增多癥、尿毒癥、慢性肝炎。治療可用輸血小板、凝血酶原復(fù)合物等。
獲得性血小板功能缺陷
較先天性多見，與疾病、藥物有關(guān)。血小板粘附缺陷，獲得性見于結(jié)締組織病(維生素C缺乏癥、原發(fā)性淀粉樣變性)，獲得性血管性假血友病、尿毒癥、藥物反應(yīng)等。獲得性 VWD常繼發(fā)于自體免疫或淋巴增殖性疾病，是由于機體對 VWF產(chǎn)生抗體而使有生理功能的 VWF或其復(fù)合物的清除加速。與先天性VWD不同處為輸血漿后Ⅷ：C活性不能升高。尿毒癥患者血漿中胍琥珀酸、酚和酚酸抑制PF3及抑制血小板對ADP、膠原的誘聚反應(yīng)，患者出血時間（平板法）延長，部分患者血液透析后不能完全糾正。藥物引起的血小板粘附缺陷有廣泛的機制，常見于抗栓治療的藥物。
血小板相互反應(yīng)的缺陷
許多疾病可伴有血小板一級聚集缺陷，見于DIC、溶血栓治療、肝病、異常蛋白血癥及藥物等。DIC、溶栓治療、肝病中的纖維蛋白（原）裂解產(chǎn)物可抑制血小板聚集，患者常伴其他止血機制缺陷。因此血小板功能檢查常與臨床出血癥狀不相平行。右旋糖酐治療可使出血時間延長、血小板粘附、聚集不良、促凝活性降低，機制尚不明，可能與正常血小板聚集所需的血漿成分改變有關(guān)。此外，青霉素G、羧芐青霉素、先鋒霉素，在使用較大劑量時可致血小板功能異常。原有血小板減少的患者?？梢虼艘?a href="/w/%E5%A4%A7%E4%BE%BF%E6%BD%9C%E8%A1%80" title="大便潛血">大便潛血陽性。
血小板釋放缺陷
許多疾病或藥物可使血小板不能釋出活性介質(zhì)或顆粒內(nèi)容物耗竭均屬獲得性血小板釋放缺陷，ADP誘發(fā)的聚集反應(yīng)第一波正常，但缺乏第二波(二級聚集缺陷)。
①獲得性儲存池病，見于人工心肺、自體免疫性疾病、白血病、骨髓增生性疾病。人工心肺患者在體外循環(huán)結(jié)束時α 顆粒耗竭、并有致密體釋放缺陷，其出血時間延長與血小板α 顆粒的釋放相平行，輸血小板得以糾正。系統(tǒng)性紅斑狼瘡或自體免疫性溶血性貧血者常伴有致密體缺陷。由于抗原抗體復(fù)合物作于循環(huán)血小板，引起致密體釋放、耗竭。骨髓增生性疾病（真性紅細胞增多癥、慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥），除慢粒外常由于體內(nèi)高凝、致密體耗竭、分泌缺陷而導(dǎo)致出血。體外試驗顯示腎上腺素誘發(fā)的聚集缺陷。②獲得性環(huán)氧化酶功能缺陷，見于服阿司匹林或長期飲酒者。長期飲酒可抑制血小板前列腺素、環(huán)氧化物的形成而發(fā)生血小板功能不良、出血時間延長、次級聚集缺陷、 PF3活性降低、血小板壽命縮短但血小板計數(shù)正常。單劑攝入 200mg阿司匹林可使90％血小板的環(huán)氧化酶發(fā)生不可逆的乙酰化，影響血栓素A2(TxA2)合成而出血時間延長。
治療
血小板功能缺陷的治療主要依靠正確診斷和去除誘因。后天獲得性患者帶有全身性疾?。蚨景Y、多發(fā)性骨髓瘤）需停用可引起血小板功能缺陷的藥物。皮質(zhì)激素或免疫抑制劑適用于治療有免疫機制參與的血小板功能異常。如果外來的因子作為抑制劑影響血小板功能，如血漿蛋白異常，在輸注血小板無效時可采用血漿置換法。先天性血小板內(nèi)在缺陷者，有嚴(yán)重出血時可輸注血小板制劑，但應(yīng)慎重地使用，因為多次輸注后的同種免疫作用將使輸入的血小板生存時間縮短而療效減低。VWD是缺乏血漿因子，可替代性地輸注冷沉淀物。
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