耳蝸
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耳蝸（英文：Cochlea）是內(nèi)耳的一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，它和前庭迷路一起組成內(nèi)耳骨迷路，是傳導(dǎo)并感受聲波的結(jié)構(gòu)。耳蝸的名稱來源于其形狀與蝸牛殼的相似性，耳蝸的英文名Cochlea，即是拉丁語中“蝸牛殼”的意思。耳蝸是外周聽覺系統(tǒng)的組成部分。其核心部分為柯蒂氏器（Organ of Corti），是聽覺轉(zhuǎn)導(dǎo)器官，負(fù)責(zé)將來自中耳的聲音信號(hào)轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的神經(jīng)電信號(hào)，交送大腦的中樞聽覺系統(tǒng)接受進(jìn)一步處理，最終實(shí)現(xiàn)聽覺知覺。耳蝸的病變和多種聽覺障礙密切相關(guān)。
目錄 |
一、耳蝸
簡介
耳蝸是位于聽器官內(nèi)耳骨迷路的一個(gè)組成部分。耳蝸是一螺旋形骨管，繞蝸軸卷曲兩周半。由蝸軸向管的中央伸出一片簿骨，叫骨質(zhì)螺板。耳蝸外壁有螺旋韌帶。骨質(zhì)螺旋板的游離緣連著一富有彈性的纖維膜，稱為基底膜，延伸到骨管對(duì)側(cè)壁與螺旋韌帶相接。把耳蝸骨管分成上下兩部，上部稱前庭階，下部稱鼓階，兩管中充滿外淋巴液。前庭階的一端為前庭窗，鼓階一端為蝸窗。兩部分在蝸頂處的蝸孔相通。在骨質(zhì)螺旋板近底處有一薄膜，稱前庭膜，由前庭膜、基底膜和一部分螺旋韌帶圍成膜質(zhì)蝸管，管中充滿內(nèi)淋巴液。螺旋器（Corti氏器）是感受聲波刺激的聽覺感受器，由支持細(xì)胞和毛細(xì)胞等組成，毛細(xì)胞為聲波感受細(xì)胞，每個(gè)毛細(xì)胞均與神經(jīng)纖維形成突觸聯(lián)系。毛細(xì)胞的上方有鼓膜，與毛細(xì)胞的纖毛相接觸。外界聲波通過淋巴液而震動(dòng)鼓膜，鼓膜又觸動(dòng)了毛細(xì)胞，最后由毛細(xì)胞轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)聽位神經(jīng)而傳到聽覺中樞?！ ?/p>
耳蝸的解剖位置
耳蝸位于顳骨（Temporal bone）深處，毗鄰中耳聽骨鏈和腦干，和是內(nèi)耳骨迷路的組成部分。耳蝸的幾何對(duì)稱軸，稱為耳蝸軸（Modiolus）大致處在水平面內(nèi)，與顳骨表面垂直。前庭耳蝸神經(jīng)與聽覺相關(guān)的一部分：耳蝸神經(jīng)，起源自耳蝸?！ ?/p>
耳蝸的解剖結(jié)構(gòu)
人類的耳蝸形似蝸牛殼，由底端（Basal end）至頂端（Apical end）螺旋環(huán)繞三又八分周，展開長度約為35 mm。
耳蝸是一個(gè)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。耳蝸由三個(gè)內(nèi)部充滿淋巴液的空腔組成。這三個(gè)空腔由上到小依次為：
前庭階（Scala vestibuli），內(nèi)含外淋巴（Perilymph）液體。
蝸管（Scala media），內(nèi)含外淋巴。
鼓階（Scala tympani），內(nèi)含內(nèi)淋巴（Endolymph）液體。
蝸管在底端中止于卵圓窗（Oval window），是鐙骨施力的部位。鼓階在底端中止于圓窗（Round window），毗鄰中耳腔，是聲壓釋放的窗口。
賴斯納氏膜（Reissner's membrane）分隔前庭階和蝸管，基底膜（Basilar membrane）分隔蝸管和鼓階。聽覺轉(zhuǎn)導(dǎo)器官柯蒂氏器（Organ of Corti）坐落于基底膜之上、蝸管內(nèi)部。前庭階和鼓階在蝸孔（Helicotrema）相通。
聽神經(jīng)的纖維通過基底膜與內(nèi)毛細(xì)胞和外毛細(xì)胞形成突觸連接。其細(xì)胞體位于在耳蝸中心部的螺旋神經(jīng)節(jié)（Spiral ganglion）。
二、耳蝸手術(shù)
耳蝸埋植
又稱電子耳蝸或人工耳蝸。適用于中青年雙側(cè)極度耳聾，使用高功率助聽器無效，耳內(nèi)無活動(dòng)性病變。X線斷層拍片或CT檢查證明內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常，耳蝸電圖無反應(yīng)，鼓岬或圓窗電刺激可誘出腦干反應(yīng)者。
耳道上進(jìn)路耳蝸植入術(shù)
弊端：神經(jīng)隱窩狹窄可造成手術(shù)困難，甚至有面神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)
顱中窩進(jìn)路耳蝸植入
弊端：一是電極刺激的部位存活的螺旋神經(jīng)節(jié)數(shù)目比較少，二是輸入信號(hào)與輸出信號(hào)之間頻率的不匹配。因?yàn)檠芯勘砻髀菪窠?jīng)節(jié)的退化底回較頂回嚴(yán)重的多，輸入與輸出信號(hào)之間頻率的不匹配將影響對(duì)聲音的整體整合。
耳蝸植入器譯自英文命名cochlear implants，其他名稱有仿生耳（bionic ear）、耳蝸贗復(fù)器（cochlear prostheses）和電子耳蝸（electronic ear）等。國內(nèi)意譯有電子耳蝸和人工耳蝸。本章用耳蝸植入器或電子耳蝸名稱。手術(shù)名稱為電子耳蝸植入術(shù)?！ ?/p>
適應(yīng)證
在選擇病人作為耳蝸植入器的手術(shù)對(duì)象時(shí)，一般要進(jìn)行以下逐個(gè)項(xiàng)目的詢問或檢查。
許多病人通過來信要求治療，可借此機(jī)會(huì)復(fù)函，請(qǐng)病人回答以下問題，從中間選有可能手術(shù)的對(duì)象，函詢內(nèi)容如：耳聾程度，助聽器效果，耳聾起病年齡及可能原因；旁人能聽懂本人講話的程度，病人結(jié)合唇讀懂話的能力（包括家屬和本人的講話）；耳流膿或耳手術(shù)史，全身健康狀況及經(jīng)濟(jì)情況和來院診治的條件等?！ ?/p>
耳蝸手術(shù)初選階段
1、耳聾的病因Otte，Schuknecht和Kerr于1978年發(fā)現(xiàn)后天耳聾的神經(jīng)元存活數(shù)較大，100例顳骨病理（死前2d-8年進(jìn)行過測聽）檢查發(fā)現(xiàn)，維持正常聽閾（500、1000t 2000Hz均值）至少要有20000個(gè)健全的神經(jīng)元；聽力損失50-60dB的至少還有10000個(gè)有功能的神經(jīng)元，神經(jīng)元?dú)埢钸_(dá)10000個(gè)的仍有語言識(shí)別力。Otte后又報(bào)告62只極聾耳死后的病理研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)后天聾者神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的丟失數(shù)主要是耳蝸支持細(xì)胞（Deiter細(xì)胞和柱細(xì)胞）的受害范圍有關(guān)。從理論上估計(jì)，至少要有10000個(gè)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（其中3000個(gè)要分布在Corti器頂旋10mm）才能滿足植入手術(shù)的要求。此外，病毒性迷路炎17例中有9例神經(jīng)元?dú)埢顢?shù)達(dá)1000以上；腮腺炎性聾的神經(jīng)元?dú)埓鏀?shù)又較麻疹性聾數(shù)為大；突發(fā)性聾和耳硬化的殘存神經(jīng)元數(shù)則多少不一；細(xì)菌性迷路炎（腦膜炎）17例中有12例神經(jīng)元存活極少；梅尼埃病4例中，3例神經(jīng)元?dú)埓鏀?shù)＞10000；血管栓塞性2例幾乎沒有多少活著的神經(jīng)元，一例卡那霉素中毒的殘活神經(jīng)元很多。9例先天性耳聾中，3例為Scheibe型（耳蝸球囊性），發(fā)育不良中有2例耳蝸基旋均有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞；4例Mondini發(fā)育不良（骨迷路和膜迷路異常）患有先天性聾的病人從無聲感受的經(jīng)驗(yàn)，接受康復(fù)熟練時(shí)缺乏耐心，多數(shù)滿足于聾人世界中靠手語交際的方式。
2、年齡兒童接受階內(nèi)電極植入遭致迷路炎或腦膜炎的可能性比較大。至今只有House耳科研究所報(bào)告60例-18歲的青少年兒童的植入結(jié)果，并發(fā)展了一套適用于評(píng)價(jià)兒童聽力的特殊聽力測試技術(shù)，認(rèn)為效果同成人相仿。其他學(xué)者認(rèn)為對(duì)兒童最好是作單導(dǎo)圓窗膜植入，其效果至少可與階內(nèi)6mm電極植入相媲美。
3、全身健康狀況要考慮到病人接受全麻手術(shù)的健康條件，有無足夠精力進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，若有退行性神經(jīng)疾患，腦血管疾患和雙眼全盲的病人不宜作植入對(duì)象。
4、合作程度術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要求病人有正常智力，耐心受訓(xùn)，無方言阻礙和有時(shí)間保證等?！ ?/p>
手術(shù)器械
1、雙目手術(shù)顯微鏡、電鉆、單、雙極電凝器、耳科器械、沖洗吸引裝置。
2、感應(yīng)式單導(dǎo)耳蝸植入器作者在上海醫(yī)科大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院主持研制的感應(yīng)式單導(dǎo)電子耳蝸整機(jī)由體外和體內(nèi)兩部分裝置組成，體外裝置分語言處理器和發(fā)射頭，體內(nèi)裝置是包括導(dǎo)線和電極在內(nèi)的接收器。
（1）語言處理器：外界音響由駐極體話筒轉(zhuǎn)換成音頻電流后，由集成塊SL34放大后，輸至調(diào)帛線圈，并同時(shí)輸至自動(dòng)音量控制（ALC）線路，由 ALC對(duì)輸入端分流，以抑制強(qiáng)訊號(hào)，擴(kuò)大動(dòng)態(tài)范圍。高頻振蕩為雙管推換自激振蕩器。由于接收器的IC回路Q值不高，諧振曲線不銳，故對(duì)頻率的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性要求不高。此種形式的振蕩器可完全滿足要求，且無需功率放大，就有一定的輸出，電源經(jīng)調(diào)制線圈加至振蕩器，所以是調(diào)集式的調(diào)幅調(diào)帛，調(diào)制波形較好。
（2）發(fā)射頭：是LC串聯(lián)諧振回路，發(fā)射線圈可獲得最大的電流，提高了輻射效率。
（3）接收器：由于接收器是埋植于體內(nèi)的，故采用無源形式，分諧振回路與檢波兩部分。為縮小體積，載波用30MHz左右的業(yè)余短波段。諧振回路的L和C值都較少，L的直徑20mm左右時(shí)，只需幾圈即可，便于制作。檢波后經(jīng)一鉭粉電解電容隔直的音頻電流，經(jīng)外涂聚四氟乙烯絕緣的鉑絲，由鉑電極傳至圓窗膜。整個(gè)接收器裝入一直徑22mm×4的聚四氟乙烯圓盒中，其內(nèi)填充有機(jī)氟膠水SF-203A，盒外亦包裝一層氟膠水8F-203A，使體液不一致滲入而影響電參數(shù)。
（4）性能：本機(jī)具有45-90dB的聲級(jí)動(dòng)態(tài)范圍，90dB以上則過載調(diào)制，電路頻率響應(yīng)在50-2000Hz.
由于采用30MHz射率調(diào)制，鉑絲電極上的電壓與發(fā)射頭－埋入體內(nèi)的接收器距離近似反比，發(fā)射頭的位置失調(diào)與接收效果影響不嚴(yán)重?！ ?/p>
術(shù)前準(zhǔn)備
1、特殊聽力檢查耳蝸內(nèi)植入器的使用對(duì)象應(yīng)是“全聾”病人，有殘余聽力者宜用蝸外植入器，因?yàn)槲亙?nèi)植入會(huì)使僅剩的殘余聽力喪失殆盡。而且正在研制中的信號(hào)處理且聽機(jī)有可能使殘聽者收益。事實(shí)上，圓窗膜植入和階內(nèi)短距植入的聽覺效果是一致或相仿的。“全聾”的確切定義還沒有統(tǒng)一，通常是將那些對(duì)測聽機(jī)最大輸出無聲反應(yīng)者稱為全聾。但是，測聽機(jī)耳機(jī)最大輸出并不相同，最大輸出范圍（中域頻率）有100-120dBHI（感覺級(jí)）的差別。多數(shù)測聽機(jī)的最大輸出不超過110dB，所以目前“全聾”的標(biāo)準(zhǔn)是含糊的。
在耳機(jī)強(qiáng)聲刺激下，病人可能將觸覺混淆為聽覺。鑒別要點(diǎn)是，殘余聽覺有明顯的音衰現(xiàn)象和肯定的響度不適級(jí)。Martin于1983年提出 130dBHI無聽感或在測聽機(jī)最大輸出點(diǎn)上只有一、二個(gè)頻率有聽反應(yīng)的可當(dāng)作全聾作為植入對(duì)象；三個(gè)頻率以上有聽感的則不考慮階內(nèi)植入。
Owen不同意這個(gè)意見，認(rèn)為識(shí)別語聲和噪聲的能力比強(qiáng)聲聽感更有意義，不能識(shí)別的語聲和噪聲的極聾病人對(duì)助聽機(jī)肯定不滿意。
在House的有關(guān)報(bào)告中，將植入對(duì)象歸在極聾（profound deafness）診斷下，但沒有確切注明極聾的定義。吾氏認(rèn)為，對(duì)測聽表上測試結(jié)果一片空白的，使用極聾一詞比“全聾”為好，理由是病人可能仍有表外殘聽。
ERA（腦干電反應(yīng)測聽術(shù)）應(yīng)引為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，這一檢查可排除功能性聾。對(duì)兒童作ERA更屬必需。不過ERA陰性卻不能排除低頻域聽覺的存在。
Owen提出最小聽覺潛能組合試驗(yàn)（minimum auditory capabitities battery of test，MAC）。MAC組合試驗(yàn)包括13個(gè)聽覺潛能包括13個(gè)聽覺測驗(yàn)和1個(gè)唇讀檢查，其中12個(gè)是一組由易及難的語聲資料測驗(yàn)。測驗(yàn)時(shí)分二套進(jìn)行，第一套測驗(yàn)只要病人鑒別升、降音高，指出句中某重音單詞和識(shí)別語聲和模擬語聲的調(diào)制噪聲。測試形式是給一張表，按多選法選答（這種動(dòng)工的測驗(yàn)稱限定式）。第二套試驗(yàn)是定音素：區(qū)分講話中的鼻輔音、濁輔音和清輔音。這套試驗(yàn)中還包括揚(yáng)揚(yáng)格詞認(rèn)識(shí)測驗(yàn)。測驗(yàn)動(dòng)工也是按一張限定的多選表選答。二套限定試驗(yàn)完畢后，進(jìn)行開放形式的測驗(yàn)。所謂開放是要求病人去描述任意給予的聲音、詞和句子。聲音為15種環(huán)境聲（汽車?yán)?、狗吠聲等）；詞取25個(gè)雙音節(jié)揚(yáng)揚(yáng)格詞；句子用美國聾癥中心研究所規(guī)定的日常用句。其中對(duì)病人最難的是重復(fù)單詞和指出上下文中的某一單詞。開放式測驗(yàn)后是唇讀可輔性檢查，并對(duì)此使用放大器輔助唇讀的結(jié)果。測驗(yàn)時(shí)發(fā)聲者坐在病人前方1m處。
MAC全聾測試至少需要2h，如逢試驗(yàn)對(duì)象解釋困難，費(fèi)時(shí)更長。
目前House耳科研究所提議的識(shí)別力測驗(yàn)只有環(huán)境聲和MTS試驗(yàn)。MTS是單音節(jié)詞（monosyllable）、揚(yáng)抑格雙音節(jié)詞（rockes）和揚(yáng)揚(yáng)格雙音節(jié)詞（spondee）的簡寫。
倫敦皇家耳聾研究所采用更基本的方法測驗(yàn)識(shí)別力，就是以語言識(shí)別必需的聲音信息作為測試內(nèi)容，這類信息包括音高變化、聲音信號(hào)脫漏檢測、劈啪聲和嗡嗡聲的分辨和合成語言的共振峰間隔的感知力等。
Edgerton推薦DAT方法（訓(xùn)練后識(shí)別力測驗(yàn)）去選擇兒童病人。方法是讓兒童戴助聽器，用簡化MTS進(jìn)行訓(xùn)練。如識(shí)別力逐漸進(jìn)步，則不再作為植入對(duì)象。倘若訓(xùn)練后毫無成果，可考慮植入手術(shù)。
2、X線檢查應(yīng)用分層攝片或高分辨CT可清晰顯示骨迷路輪廓和管腔，許多后天性聾的耳蝸內(nèi)可有瘢痕組織和新骨形成，使管腔狹窄或閉鎖，成為階內(nèi)植入的障礙。從耳蝸骨管的X線檢查所得，可預(yù)期電極插入所允許的深度。有腦膜炎、腦炎病史者，應(yīng)同時(shí)作腦CT以除外聽區(qū)皮質(zhì)的損害。
3、助聽機(jī)試用試驗(yàn)許多重度或極度耳聾病人，可能已多年不往醫(yī)院診治，他們?cè)缫崖犇伭恕盁o法治療”的話，失去了信心。但電子耳蝸出現(xiàn)后，又重新燃起了希望之火，來信詢問。其中有一些病人從郵詢中看，似乎符合植入對(duì)象的條件，但這些人中幾乎有半數(shù)人使用高功率助聽機(jī)可獲得某些聽覺效益，沒有必要作手術(shù)植入。由于他們的殘聽能力有限，覺得高功率助聽機(jī)也無所幫助而棄之不用。應(yīng)該說服病人耐心試用1個(gè)月，必要時(shí)進(jìn)行戴助聽機(jī)的聽覺康復(fù)訓(xùn)練，如仍無效，再考慮植入手術(shù)也不遲。
4、耳蝸電興奮試驗(yàn)在術(shù)前，用電極接近耳蝸?zhàn)麟娕d奮試驗(yàn)，可預(yù)測神經(jīng)元?dú)埓鏍顩r，并可讓病人體驗(yàn)植入術(shù)后的聽力將是什么樣的。House是最早使用鼓岬電試驗(yàn)來刺激耳蝸的，但他們目前已放棄不用，因?yàn)楣尼惦娕d奮試驗(yàn)陰性，植入電極仍有可能有效。維也納組改用62.5、125和255Hz的突發(fā)音作穿透鼓膜的鼓岬電興奮試驗(yàn)。如病人能聽到聲音而不能區(qū)別這三個(gè)頻率，則被認(rèn)為不適合植入手術(shù)。猶他組（1983）通過鼓岬電刺激試驗(yàn)來測量引起聲感的最小電流值，不舒閾和觸痛的電流值，以了解動(dòng)態(tài)范圍和音高識(shí)別能力。Stanford組主張作鼓耳道皮瓣，將電極貼在圓窗上作耳蝸興奮試驗(yàn)，預(yù)測聽閾和不舒閾的電流值，Douek-Foureim于1983年進(jìn)一步提出，通過鼓耳道皮瓣留置圓窗電極數(shù)天，讓病人有時(shí)間充分體驗(yàn)植入后的聽覺，以讓病人最后決定取舍。Douek等的蝸外植入手術(shù)會(huì)造成鼓室結(jié)構(gòu)的破壞，所以用這個(gè)留置電極的方法過渡。如作乳突后鼓室進(jìn)路植入就沒有這個(gè)必要。
Honse于1982年報(bào)告約有30%植入病人，耳鳴會(huì)消失。故在作鼓岬電興奮試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)同時(shí)觀察耳蝸電刺激對(duì)耳鳴的效果。但是Aran于1981年指出正弦波電流不能使耳鳴消失，只有一系列正脈沖才起作用。因此懷疑耳鳴消失不是電興奮的抑制作用，而是直流偏移，久用后會(huì)損傷內(nèi)耳。Hazell于1983年使用低頻正弦波電流刺激鼓岬，發(fā)現(xiàn)耳鳴可被抑制，而直流電刺激卻無明顯效果，所以提出耳蝸交流電刺激具有排蔽效應(yīng)。有關(guān)植入病人的耳鳴問題還有待進(jìn)一步探討。
5、心理狀況分析術(shù)前對(duì)病人心理狀態(tài)的了解十分重要，分析內(nèi)容可有以下幾項(xiàng)：
外傾性格、內(nèi)傾性格（extraversion/intraversiontraversion）
神經(jīng)過敏癥（neuroticism）
精神過敏癥（psychoticism）
有些精神病癥狀應(yīng)予注意：強(qiáng)迫癥、精神性軀體癥狀、恐怖癥、癔病、憂郁癥和游離性焦慮。
要注意病人的教育、職業(yè)、家庭背景、社交能力和知識(shí)水平等。
進(jìn)行術(shù)前心理分析的目的是防止精神病病人和心理?xiàng)l件不合適的病人作為植入對(duì)象，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)精神病學(xué)家或心理工作者會(huì)診或協(xié)助。
所有準(zhǔn)備作植入手術(shù)的病人術(shù)前宜作發(fā)聲錄音，以便在植入術(shù)后，評(píng)價(jià)發(fā)聲功能的改善程度。
全身麻醉?！ ?/p>
手術(shù)方法
1、耳后弧形切口，弧形中點(diǎn)離耳后皺紋線1.5cm，皮瓣翻起向前，作肌骨膜瓣，用兩拉鉤上下牽開。
2、用電鉆開放乳突皮質(zhì)及磨除其內(nèi)氣房，至乳突天蓋及乙狀竇前骨板顯露為止，確認(rèn)鼓竇、水平半規(guī)管和砧骨窩。將外耳道后壁盡可能磨薄。在相當(dāng)砧骨窩底，面神經(jīng)骨管垂直段之前開放后鼓室后壁，深達(dá)面神經(jīng)隱窩。面神經(jīng)骨管盡量磨薄，但勿去除骨壁或損傷面神經(jīng)鞘膜。用電鉆擴(kuò)大后鼓室后壁，在將近鼓溝時(shí)，可見骨管內(nèi)的鼓索神經(jīng)。骨質(zhì)去除范圍限于鼓索神經(jīng)內(nèi)側(cè)，否則將破壞外耳道后壁，于手術(shù)不僅無助，而且與外耳道溝通，易罹感染。
3、從后鼓室進(jìn)路窺入鼓室，由上而下可見面神經(jīng)水平段、砧骨長突、豆?fàn)钔?/a>、鐙骨肌肌腱和鐙骨。繼續(xù)向下擴(kuò)大，可清晰見到圓窗龕緣和大部分圓窗膜。
4、若圓窗龕緣突起過高，圓窗膜隱匿于下，不能直接窺得。圓窗膜水平傾前，呈暗藍(lán)色，與術(shù)者視線不相垂直。如將病人頭部放低或旋動(dòng)顯微鏡角度向上，就有可能使視線與膜平面接近垂直。這樣觀察龕內(nèi)窗膜更加清楚。如果圓窗龕沿隆起較高，遮住整個(gè)圓窗膜，可用金剛石微鉆磨除龕沿。輕推鐙骨頭，可見窗膜微動(dòng)或膜上反射光點(diǎn)閃變，少數(shù)病人的圓窗膜上覆有肥厚粘膜，透明性較差不出現(xiàn)暗藍(lán)色澤，而與鄰近粘膜同色，但這并不妨礙定位。如圓窗膜上的光點(diǎn)閃變消失，很大可能是圓窗有骨性閉鎖或存在階內(nèi)阻塞性病變，圓窗骨性閉鎖可用金剛石微鉆頭向鼓岬方向漸漸磨薄，也就是循耳蝸基旋外壁開窗。
5、移去上把固定拉銫，延長弧形切口，作反弧形切口。翻起皮瓣，在顳肌上作垂直切口，切口位置在耳廓附著緣上端后方2.5-3.0cm.接收器盒的位置盡可能靠前，但不能及耳廓附著緣，太前會(huì)使耳廓位于接收器盒上，妨礙接收器盒與發(fā)射頭的對(duì)位耦合。而且，向同側(cè)側(cè)臥時(shí)，耳廓易被皮下硬物頂住受壓產(chǎn)生疼痛。在顳枕部顱骨上，按盒直徑磨一圓形骨槽，深約2mm，以恰可容納線圈盒為準(zhǔn)。
6、在超乳突側(cè)，作2-3cm寬隧道。置入接收器盒，將作用極和非作用極導(dǎo)線通過隧道放入乳突腔。非作用極導(dǎo)線彎向上方與顳肌相接，作用電極導(dǎo)線彎向乳突腔，利用乳突尖部殘存氣房再作一隧道（第二隧道）。作用電極導(dǎo)線穿過這一隧道，經(jīng)后鼓室開放口引至面神經(jīng)隱窩。
7、利用鉑絲的彈力將裸露電極緊貼圓窗膜。如作鼓階內(nèi)植入，可用金剛石微鉆頭磨除圓窗前緣骨壁，顯露鼓階，將電極循鼓階基旋方向漸漸推入，此時(shí)常可到外淋巴液搏動(dòng)溢出。為防止術(shù)后外淋巴液瘺，可用被電鉆磨下的骨粉封閉瘺孔，必要時(shí)可加滴纖維蛋白粘合劑。向階內(nèi)植入電極時(shí)，如遇阻力切勿強(qiáng)行硬插，防止損傷耳蝸基膜。在顳鱗部骨槽和接收器盒之間的縫隙及隧道內(nèi)滴以外科用快速粘合膠水，可使盒在位置上不變。
8、整個(gè)裝置埋植完畢后，應(yīng)充分止血，但宜用雙極電凝。單極電凝會(huì)使電流流經(jīng)導(dǎo)電最佳的作用電極，造成蝸內(nèi)組織損傷。剪一小橡皮條放置在皮膚切口下端作引流乳突腔用。注意橡皮引流條勿與導(dǎo)線接觸，防止抽除引流條時(shí)帶動(dòng)導(dǎo)線，造成電極脫位。縫合顳部皮膚層時(shí)，顳肌不予拉攏，以減少軟組織厚度，這有利于縮短內(nèi)外線圈盒的距離，過多顳肌寧可剪除。術(shù)后3d抽除橡皮引流條，8-10d拆去縫線?！ ?/p>
注意事項(xiàng)
1、注意及時(shí)處理和防止以下并發(fā)癥最常見的早期并發(fā)癥是皮下血腫，出血部位多在頭皮和腱膜的切口處。皮下血腫必須及時(shí)清理，以防感染發(fā)生。有出血傾和的，縫合切口前應(yīng)置負(fù)壓引流管。
個(gè)別病人可能對(duì)縫線材料（絲線、腸線或尼龍線）、橡皮引流條或負(fù)壓導(dǎo)管（聚氯乙烯）等過敏，術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)撤除，否則會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性感染。最麻煩的是繼發(fā)性感染一量發(fā)生，植入裝置就很難存留。盡管植入裝置本身有良好的生物相容性，但在已感染的組織內(nèi)，就會(huì)同異物一樣，沒有生物性遞降分解能力，只有去除后，感染才能被控制。
內(nèi)耳開放后，腦干周圍的腦脊液經(jīng)過耳蝸導(dǎo)水管和內(nèi)耳外淋巴隙漏至鼓室的可能性是存在的，但極罕見。即使發(fā)生，通常也沒有嚴(yán)重后果。如果鼓室內(nèi)有隱匿炎性病灶或存在咽鼓管炎癥或阻塞，則有可能糨發(fā)迷路炎或腦膜炎。通常階內(nèi)電極多為纖維鞘膜包圍，腦脊液可自行停止。
階內(nèi)電極植入可破壞迷路功能，造成術(shù)后眩暈。眩暈可在數(shù)日后逐漸消失，如果對(duì)側(cè)迷路功能不正常，則會(huì)造成長時(shí)期的平衡失常。這種情況極少發(fā)生，原因是植入部位在耳蝸部分，不直接影響平衡感受器，而且極聾病人平衡感受器的功能多數(shù)是原來就很低落。
后期并發(fā)癥可能有中耳炎或乳突炎，在咽鼓管正常的成人植入者，是極少并發(fā)中耳乳突細(xì)菌性炎癥的，但在兒童植入后，發(fā)生這種并發(fā)癥的可能性比較大些。在乳突后鼓室進(jìn)路植入術(shù)中，導(dǎo)線脫出體表外的可能性較少。某些學(xué)者將導(dǎo)線通過外耳道皮下進(jìn)入鼓室的手術(shù)方法已被淘汰，主要原因是導(dǎo)線很容易穿破皮膚暴露在外耳道內(nèi)。導(dǎo)線一旦顯露體表，感染就不可避免地接踵而來。
2、失靈原因失靈是指接收器失去功能，不能工作。接收器結(jié)構(gòu)愈精細(xì)復(fù)雜，失靈的機(jī)會(huì)就愈多，失靈原因有：誤用煮沸或高壓消毒；牽動(dòng)導(dǎo)線造成盒內(nèi)焊點(diǎn)脫開；接收器盒脫離骨槽，使植入電極移位；植入時(shí)鉗鑷導(dǎo)線破壞其絕緣層，形成短路或漏電，水氣從導(dǎo)線絕緣層與金屬之間的隙縫進(jìn)入盒內(nèi)，以及元件質(zhì)量不高等。此外，植入對(duì)象存主貶低效果，造成失靈假象。特別是年輕聾啞人已習(xí)慣于他（她）們集伙中的手勢語，大腦皮質(zhì)中“學(xué)習(xí)”新聲的能力遠(yuǎn)低于幼兒。不滿足于清晰度低的聲音而歸綹為之“失靈”。對(duì)康復(fù)訓(xùn)練積極性不高而術(shù)前愿望又過高的病人也會(huì)有上述類似情況。
術(shù)后處理
1、植入后效果Ballantyne等于1978年曾代表英國健康和社會(huì)福利部去美調(diào)查洛杉磯、舊金山和斯坦福等城市電子耳蝸的實(shí)際情況，結(jié)論是電子耳蝸確實(shí)是給許多成人全聾病人帶來以下的效益。
（1）全聾病人聽到了真正的聲音，心理上脫離了靜寂環(huán)境，不再有孤獨(dú)感。
（2）意識(shí)到重要的環(huán)境聲，如鈴聲、交通噪聲和家屬口音等。
（3）使唇讀能力大大改進(jìn)，能區(qū)別光憑唇讀難以識(shí)別的“b、t、p”輔音。
（4）病人講話的聲調(diào)、輔音清晰度和自我音量控制有明顯改進(jìn)。
（5）語言識(shí)別力是很低的，無論是單導(dǎo)或任一種多導(dǎo)都不能使病人的語言識(shí)別力提高到正常水平。單導(dǎo)能明確識(shí)別語言
的聲時(shí)、節(jié)律和聲調(diào)；多導(dǎo)能提供高頻音高識(shí)別力。
（6）與助聽機(jī)相比，同經(jīng)數(shù)月訓(xùn)練后，語后聾的識(shí)別率得分，電子耳蝸遠(yuǎn)較助聽機(jī)為高。
Engelmann于1981年和Hough于1982年報(bào)告電子耳蝸植入者的聽力學(xué)檢查結(jié)果：①窄頻帶噪聲聽閾：術(shù)前250-8000Hz的氣導(dǎo)閾在100-120dB.術(shù)后為30-55dB，較使用助聽機(jī)（最大輸出）的聽閾低15.7dB；②環(huán)境聲識(shí)別力：環(huán)境聲有雷聲、吹口哨、敲鋃頭、吸塵機(jī)和牛巴叫等。二組電子耳蝸植入者分別為76.7%和67%，而戴助聽器者只有45.6%和14%；③MTS測驗(yàn)：經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練的電子耳蝸植入者，其詞識(shí)別力為43.3％，詞重音識(shí)別力為83.3％。而助器者分別為10%和30.5%；④輔助唇讀能力：電子耳蝸植入者的唇讀能力明顯提高。少數(shù)植入者經(jīng)過訓(xùn)練后，不用電子耳蝸也能繼續(xù)維持良好的唇讀能力。作者主持研制的單導(dǎo)電子耳蝸的效果與上述的一致。
單導(dǎo)系統(tǒng)是不可能達(dá)到有意義的語言識(shí)別水平，而多導(dǎo)系統(tǒng)在這方面有較大進(jìn)步，多導(dǎo)系統(tǒng)的揚(yáng)揚(yáng)格詞得分比單導(dǎo)系統(tǒng)為高，結(jié)合唇讀可達(dá)64%而單憑唇讀只有35%.蝸外單導(dǎo)伴唇讀僅43%.Clark和Tone于1982年的多導(dǎo)系列，所得結(jié)果與上也類同。但多導(dǎo)系列內(nèi)極間電流傳播限制了多導(dǎo)位編碼設(shè)計(jì)的預(yù)想目的，1983年Summerfield甚至認(rèn)為多導(dǎo)不過是“延長了的單導(dǎo)”，這方面的問題還有待繼續(xù)研究。
單導(dǎo)圓窗植入系統(tǒng)具有不損傷中、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，感染危險(xiǎn)性極少，可更新?lián)Q代，植入新一代裝置等優(yōu)點(diǎn)。此外還可識(shí)別唇讀很難區(qū)別的濁音和清音（“ba”和“pa”）。但蝸外裝置的頻率識(shí)別范圍多在400-500Hz以下（Rosen，1982）。所以其音高變化的識(shí)別范圍只與成人濁音（喉音）的基頻一致。
2、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練人類是生活在聲音和噪聲世界的環(huán)境中。初生嬰兒就有聲定位能力。說話是最基本的互通方法。說話的互通性是通過編碼所形成的語言中的詞句。說話還具有感情色彩和語義性，使互通接觸保持在情感和邏輯抽象的水平上。說話的感情色彩是言語的副特征，表現(xiàn)在噪音節(jié)律、重音和聲調(diào)等方面。聽覺嚴(yán)重減退可造成互通困難。語前聾還存在一個(gè)語言貧困問題，具體表現(xiàn)為發(fā)聲不良，清晰度差，無詞句概念，本國或本志語言的詞匯量不足。語前聾者根本不識(shí)詞的聲學(xué)特性，因此不能理解言語副特征。語后聾者不存在上述問題。但聾久者由于失去聽反饋可造成發(fā)聲不良和清晰度差。此外，語后聾也有社會(huì)心理失常情形，例如孤獨(dú)和回避社交等。
為了提高術(shù)后聽覺康復(fù)的效果，首先要作好術(shù)前咨詢。咨詢內(nèi)容包括解釋工作，鼓勵(lì)病人的自信性，改善情緒，建立良好的工作關(guān)系，說服家屬協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等。解釋工作內(nèi)容有：介紹電子耳蝸的基本特點(diǎn)，手術(shù)植入的必要性和可能引起的并發(fā)癥，術(shù)后佩戴外觀，康復(fù)訓(xùn)練的長期性和樹立克服康復(fù)疲勞的決心，以及告知所能達(dá)到的最大效果等。對(duì)于語前聾者，術(shù)前咨詢更要仔細(xì)。咨詢工作實(shí)際上是一項(xiàng)心理任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需盡心盡力或另設(shè)專職人員或教師進(jìn)行。
術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的目的是：通過提高聽視和聽語理解力來補(bǔ)償聽覺缺陷。
3、通過互通訓(xùn)練和咨詢來調(diào)劑或解除社會(huì)心理的壓力。簡言之，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練就是聽覺訓(xùn)練和互通訓(xùn)練二個(gè)過程的綜合。
4、植入術(shù)后應(yīng)注意在今后的求醫(yī)檢查過程中對(duì)病史的匯報(bào)，避免核磁共振（MRI）相關(guān)檢查，以及不能使用單極電凝只能使用雙極電凝等?！ ?/p>
耳蝸埋植
又稱電子耳蝸或人工耳蝸。適用于中青年雙側(cè)極度耳聾，使用高功率助聽器無效，耳內(nèi)無活動(dòng)性病變。X線斷層拍片或CT檢查證明內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常，耳蝸電圖無反應(yīng)，鼓岬或圓窗電刺激可誘出腦干反應(yīng)者。
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