慢性粒細(xì)胞性白血病
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慢性粒細(xì)胞性白血病簡稱慢粒，是一種骨髓增殖性疾病，其特點(diǎn)是粒系(包括已成熟的和幼稚階段的粒細(xì)胞)產(chǎn)生過多。在疾病早期，這些細(xì)胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于數(shù)年內(nèi)保持穩(wěn)定，最后轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿潭雀叩募膊?。本病患者以年齡在30~40歲間居多，20歲以下者罕見。
目錄 |
診斷
臨床表現(xiàn)癥狀
起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺。由于癥狀進(jìn)展緩慢，就醫(yī)時往往離起病已有數(shù)月之久。較少見的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺左上腹或左下胸劇痛。晚期當(dāng)血小板減少時皮膚、齒齦易出血，女性可有月經(jīng)過多。白細(xì)胞過多的病人，有時可發(fā)現(xiàn)由于白細(xì)胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，如視力模糊、呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中，其白細(xì)胞計數(shù)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500×109/L。體征，最突出的體征是脾腫大，一般病人初次就診時常常已達(dá)臍平面以下，堅實(shí)、無壓痛，但如有新近發(fā)生的脾梗塞則有明顯的局部壓痛，并可以聽到摩擦音。慢粒有貧血和脾腫大時，須與肝硬化、血吸蟲病、何杰金氏病相鑒別。肝臟亦常有中度腫大，但不如脾腫大顯著。皮膚及粘膜中度蒼白。淺表淋巴結(jié)多不腫大。胸骨下部常有輕至中度壓痛。晚期可出現(xiàn)皮膚和粘膜瘀點(diǎn)。眼底可出現(xiàn)靜脈充血和白心的疲點(diǎn)。眼眶、頭顱以及乳房和其他軟組織可出現(xiàn)無痛性腫塊(綠色瘤)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
血象：白細(xì)胞計數(shù)高在100×109/L以上，血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞，其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。
骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似，骨髓片中，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過5%~10%，嗜酸和(或)嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對減少，粒：紅約10~50：1，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。90％患者成熟的中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性明顯降低。
染色體檢查：Ph’染色體見于90%以上慢粒病人。Ph’染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細(xì)胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph’染色體為陰性，根據(jù)有無Ph’染色體可將慢粒為Ph’陽性和Ph’陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。
血液生化：血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增高為本病特點(diǎn)之一，增高的幅度與白細(xì)胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的和白血病性粒細(xì)胞產(chǎn)生了過多運(yùn)輸維生素B12的轉(zhuǎn)鈷蛋白I。血清尿酸濃度可以增高，尤其在化療時?！ ?/p>
治療措施
1. 治療原則
對于慢粒的治療不必操之過急，白細(xì)胞計數(shù)在100×109/L以下的患者不需立刻治療、因?yàn)檠h(huán)中主要是成熟的粒細(xì)胞，其體積較原始細(xì)胞小且具有較好的變形能力，白細(xì)胞計數(shù)在200×109/L以上者需采取積極治療措施。當(dāng)前以采用細(xì)胞毒藥物作化療為主。對于那些因白細(xì)胞極度增生而出現(xiàn)的癥狀，如有陰莖異常勃起、呼吸窘迫、視力模糊、心理變態(tài)等，則應(yīng)在進(jìn)行急性的白細(xì)胞除去術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)用骨髓抑制劑進(jìn)行治療?！ ?/p>
2. 化學(xué)治療
有效的藥物有BUS(馬利蘭)、HU(羥基脲)、CTX、CLB、6-MP(6-巰基嘌呤)、MMC(絲裂霉素)。其中以BUS為首選藥物，其次為HU。BUS是目前最有效的藥物，緩解率在95%以上，服用方便為此藥之優(yōu)點(diǎn)。用法為2mg每日3次，一直用至白細(xì)胞降至14×109/L以下停用或間歇給藥。一般規(guī)律是用藥1～2周自覺癥狀好轉(zhuǎn)，4~6周明顯好轉(zhuǎn)。當(dāng)白細(xì)胞減至10×109/L時，減量至1~2mg/d，一直維持2~3個月。停藥后，如白細(xì)胞波動在10~50×109/L間，可考慮小劑量維持1年以上。白細(xì)胞減少到5~10×109/L血小板在100×109/L以下，或者有慢粒急變傾向才應(yīng)停藥。馬利蘭的毒副作用主要是骨髓抑制，特別是血小板減少。個別病人雖用藥量不大也會出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，恢復(fù)較慢。長期服用此藥可引起肺纖維化，皮膚色素沉著。類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀，精液缺乏或停經(jīng)。
HU開始劑量為每日g，口服。用后白細(xì)胞數(shù)下降很快。當(dāng)降至20×109/L左右時，將劑量減至一半；降至10×109/L時，將劑量再減少。維持劑量約每日~1.0g。一般不完全停藥，因停藥后白細(xì)胞計數(shù)很快上升。此藥優(yōu)點(diǎn)是作用快；如果白細(xì)胞下降過多，停藥后能很快上升；副作用少。缺點(diǎn)是需經(jīng)常驗(yàn)血以指導(dǎo)治療。另外，亦可聯(lián)合α-IFN(α-干擾素)治療慢粒。
方法，口服HU2.0~6.0g/d，同時皮下注射。α-IFV300萬u，iv，每周3次，應(yīng)用8~32周。當(dāng)白細(xì)胞降至10×109/L，HU減少繼續(xù)用1~2周，根據(jù)情況停用或用小劑量。HU維持量為0.5~1.0/d，有條件者可繼續(xù)用。α-IFN300萬u，iv，每周一次。用藥期間每周查血常規(guī)2次，骨髓象每4周檢查一次?！ ?/p>
3. 放射治療
深部x線，用深部x線對全身和局部的肝脾區(qū)以及浸潤部位照射。脾區(qū)照射開始劑量為50cGy，以后每日或隔日100~200cGy。白細(xì)胞降至20×109/L時停止。對化療效果不佳或復(fù)發(fā)的可以用放療，據(jù)報道，其療效不低于BUS。核素32P治療，僅用于對BUS及脾區(qū)放療效果不佳者。32P劑量是根據(jù)白細(xì)胞增多程度而定，若白細(xì)胞總數(shù)＞50×109/L，32P的開始劑量為1~2.5mCi，靜注。2周后再用1～1.5mCi，以后每隔2周給同樣劑量1次，待白細(xì)胞降至20×109/L時停用。在緩解期間，每1~3個月觀察1次，當(dāng)白細(xì)胞＞25×l09/L時，可再給1~1.5mCi。
4.脾切除術(shù)
脾臟可能是慢粒急變的首發(fā)部位，切除脾臟可能延緩急變和延長患者存活期。切除脾臟的手術(shù)指征：
1. 確診為慢粒者；2. 對化療反應(yīng)良好；3. 65歲以下且無大手術(shù)禁忌癥者。慢粒急變是手術(shù)的禁忌癥?！ ?/p>
5. 骨髓移植
年齡在45~50歲在慢性期的病人，以親兄弟姐妹HLA相同的異基因骨髓作移植。移植成功者，一般能獲得長期的生存或治愈?！ ?/p>
6. 其他治療
化療前如果白細(xì)胞數(shù)在500×109/L以上，可先用血細(xì)胞分離機(jī)作白細(xì)胞除去術(shù)以迅速降低白細(xì)胞數(shù)，避免白細(xì)胞過多可能阻塞微血管而引起的腦血管意外的危險?；熼_始時，特別是用Hu治療時，宜同時加用別嘌呤醇0.1g每日3次，以防止細(xì)胞破壞過多過速而引起尿酸腎癥。
7. 慢粒急變的治療
慢粒急變的治療比急性白血病的治療困難，完全緩解僅10.7％，目前慢粒急變的治療方案如下：Ara-c(環(huán)阿糖胞苷)100mg/m2.d，第1~14天；ADM(阿霉素)30mg/m2.d，第1~3天；VCR2mg，第1天；上述藥物相繼靜脈輸注。PDN40mg/m2.d，分次口服，第1~7天?！ ?/p>
〖部分治療藥物〗
中成藥：
西藥：
環(huán)磷酰胺 留可然 羥基脲
預(yù)后
未經(jīng)治療的患者的中數(shù)生存時間約為3.1年。無論化療或放療，初次治療的效果卻非常顯著，癥狀、體征可完全消失，血象、骨髓象恢復(fù)正常或接近正常，在發(fā)生急變之前，體力的恢復(fù)和一般健康情況往往都很好。但是生命的延長不多，中數(shù)生存時間約3~4(范圍l~10年)年，約15%可生存至5年或更長。Ph染色體陰性的病人預(yù)后特別差。急變一旦發(fā)生后，大多于幾周至幾月內(nèi)死亡。骨髓移植改變預(yù)后的情況前面已述。
參看
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