惡性纖維組織細(xì)胞瘤
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惡性纖維組織細(xì)胞瘤(malignant fibrous histiotoma，MFH)多發(fā)生于深層軟組織，首先由O’Briea和Stoat所報道，原發(fā)于骨內(nèi)者甚為少見。1972年Feldman和Norman提出將此瘤作為一種獨立的骨腫瘤類型，以前常將骨內(nèi)MFH誤認(rèn)為骨肉瘤、纖維肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤或骨轉(zhuǎn)移性癌等。
惡性纖維組織細(xì)胞瘤由可分化為組織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的細(xì)胞形成。近年來，已發(fā)現(xiàn)此腫瘤的變種有：多形分層型，粘液型，巨細(xì)胞型、炎癥型、血管瘤樣型等。除了代表其各自不同的解剖—臨床病種和不同的治療方法和預(yù)后外，這些變種均應(yīng)被認(rèn)為是屬于惡性纖維組織細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)中的一部分。同時，這些變種特有的癥狀往往可以做為確定診斷的重要依據(jù)?！ ?/p>
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病理
此瘤由發(fā)生間變的組織細(xì)胞和纖維母細(xì)胞所構(gòu)成，現(xiàn)時可見有良惡性多核巨細(xì)胞和炎癥細(xì)胞。無鈣化灶，組織細(xì)胞呈圓形或近圓形，核為圓形或腎狀，有明顯的異形性，富于胞漿，并有吞噬現(xiàn)象。泡沫細(xì)胞中含細(xì)胞碎屑和含鐵血黃素等。纖維母細(xì)胞疏密不一，細(xì)胞呈漩渦狀或車輻狀排列，細(xì)胞體積較大，卵圓形，核明顯異形性，多核巨細(xì)胞有良惡性之分。前者很象破骨細(xì)胞或杜頓（Touton）巨細(xì)胞，惡性者為瘤巨細(xì)胞。
腫塊常呈多葉狀，灰—白色，有時為黃色或黃褐色（脂質(zhì)、含鐵血黃素）腫塊中，特別在粘膜樣變種中有膠狀區(qū)域。在血管瘤樣的類型中出血病變區(qū)居優(yōu)勢，并伴發(fā)充滿血液的大腔隙。在炎癥病變中，黃色尤為明顯。有時出血和壞死較廣泛，以致整個腫瘤的腫塊均變?yōu)楹幸后w的囊而類似于—囊性血腫。有時腫瘤外觀似已完全包被，但實際上，病變已浸潤至其周圍的組織。
1.組織病理學(xué)特征和鑒別診斷
（1）多形分層型
組織學(xué)表現(xiàn)以顯著的細(xì)胞多形性為特征。梭形、卵圓形和巨細(xì)胞同時存在，后者既可為良性又可為惡性。這些細(xì)胞的多形性改變、明顯的有絲分裂、染色過深的核、粗大的染色質(zhì)和體大的核仁等不典型性常見于此種病變。有時，巨細(xì)胞、單核及梭形細(xì)胞均有濃染的嗜曙紅胞漿，并伴有前期的肌樣質(zhì)。但從無橫行的條紋狀圖像可見。
上述細(xì)胞的多形成分可能也是形成病灶的主要成份，但同時有所謂的分層改變。梭形細(xì)胞和膠原纖維多呈螺旋狀或風(fēng)車狀排列，常常在其中心由膠原或小血管形成的嗜曙紅區(qū)向周圍放射。梭形細(xì)胞的銀染色顯示—特別明顯的網(wǎng)狀模式，并包圍單個細(xì)胞，而在組織細(xì)胞占優(yōu)勢的區(qū)域，外包繞小的細(xì)胞組織。在分層區(qū)的中央，嗜銀性表現(xiàn)特別明顯。由于病變區(qū)含有脂質(zhì)，因此，可見含量不等的泡沫細(xì)胞。有時，還可見急性和/或慢性炎癥浸潤現(xiàn)象。
胞漿的PAS染色呈陽性，但相當(dāng)不規(guī)則，且較多變，而且主要對抗淀粉酶和透明質(zhì)酸酶（為粘多糖而非糖原）。同一腫瘤中，可在多形改變占優(yōu)勢的區(qū)域旁側(cè)發(fā)現(xiàn)典型的分層和膠原化外觀。
惡性纖維組織細(xì)胞瘤尚須與所有具有顯著多形性的腫瘤，尤其是非常少見的多形性橫紋肌肉瘤相鑒別。后者很難見到橫紋，在電鏡下可顯示成橫紋肌細(xì)胞的分化；另外，對淀粉酸敏感的PAS陽性（糖原）是明顯而不變的。
本病與多形性的脂肪肉瘤的鑒別診斷比較困難。后者無分層改變，但有成脂細(xì)胞和脂細(xì)胞的分化。在惡性纖維組織細(xì)胞瘤中也可能存在胞漿內(nèi)空泡，但在成脂細(xì)胞中，空泡能向細(xì)胞核和周圍轉(zhuǎn)移，并使核變平，另外，在惡性纖維組織細(xì)胞瘤細(xì)胞形成的空泡中含有粘多糖物質(zhì)。由于兩種腫瘤（前者和多形性脂肪肉瘤）的脂質(zhì)染色均為陽性，故對鑒別診斷無任何意義。
在未分化和多形癌中也可能呈現(xiàn)惡性纖維組織細(xì)胞瘤外觀，在這些腫瘤中，對糖原和樂蛋白的特殊染色，并通過電鏡檢查尋找上皮分化區(qū)，具確定診斷的作用。
隆凸性皮膚纖維肉瘤，位于皮膚，并有其臨床特征，諸如，具有彌散性分層外觀，而無多形細(xì)胞，呈低度惡性的組織學(xué)表現(xiàn)，以及無壞死現(xiàn)象等。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)可與惡性纖維組織細(xì)胞瘤相鑒別，兩者之間唯一可做為診斷的是前者均在皮膚發(fā)病且形態(tài)小而無壞死。
（2）粘液樣變異
Weiss和Enzinger（1977年）認(rèn)為：確定粘液樣變種的重要依據(jù)之一是前者含有占整個腫瘤一半以上的粘液樣成份。粘液樣改變區(qū)域的惡性纖維組織細(xì)胞瘤以多形、分層為特征的區(qū)域旁排列。有時兩者的組織學(xué)結(jié)構(gòu)可明顯分開，有時，則雜亂地混合在一起。細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外粘多糖的堆積，可極大地改變腫瘤的外觀。其成束狀或分層狀的模式可相應(yīng)減少，或全部消失。血管顯示更加清楚，細(xì)胞含有空泡。在粘液樣區(qū)見不到成束的分層的改變；血管呈叢狀樣彌散，以致很難與粘液樣脂肪肉瘤相鑒別，形成空泡的細(xì)胞也可能類似于脂肪母細(xì)胞，兩者不同之處，在于前者含有粘多糖酶。后者一般具有低度惡性腫瘤的特征。事實上，多形細(xì)胞的多形性并不十分顯著，而叢狀血管增生則比較廣泛彌散和典型。在高度惡性的粘液樣脂肪肉瘤或多形性脂肪肉瘤病例中，均無典型的惡性纖維組織細(xì)胞瘤所特有的分層外觀。
在纖維肉瘤中，也可能存在粘液樣病變區(qū)，但纖維肉瘤為單一形態(tài)的梭形細(xì)胞增生，并排列呈“人”字形。在具有粘液樣外觀的假性肉瘤病灶中，還有必要對結(jié)節(jié)性筋膜炎進行論述。后者的結(jié)構(gòu)，類似于形成顆粒組織；血管的曲線改變（呈“S”形）和不清晰的非典型性有絲分裂圖像，有助于診斷。
最后，肌肉粘液瘤因無血管增生及惡性細(xì)胞成分，而與粘液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤有所不同。
（3）巨細(xì)胞變異
Enzinger等在1972年所論述的此類變異，含明顯的巨細(xì)胞成份為特征。細(xì)胞增生并聚合成多個互相融合的小結(jié)節(jié)。顯著的巨細(xì)胞中存在典型和非典型細(xì)胞核的特征。炎癥改變居優(yōu)勢，在多發(fā)的壞死區(qū)周圍更加明顯。有時，在新生結(jié)節(jié)周圍，有結(jié)締組織的骨軟骨樣化生。
（4）炎癥變異
Oberling于1935年對腹膜后的病變命名為“黃肉芽腫”，kiriakoj和kemp.1972年確認(rèn)其為炎癥型的惡性纖維組織細(xì)胞瘤。其細(xì)胞成份與多形性類型中的細(xì)胞成份楨，但在本病中，黃色瘤和炎癥的成份居優(yōu)勢。
在組織學(xué)方面：組織細(xì)胞型細(xì)胞充滿脂質(zhì)（黃色瘤細(xì)胞），顯示程度不同的多形性及不典型性，在不同程度上與炎癥成份組合但無壞死；加之，以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和粒細(xì)胞為主。血管成份豐富。因此，可見其為肉芽組織。如果檢查更多的病灶標(biāo)本，則可發(fā)現(xiàn)能做為確診惡性纖維組織細(xì)胞瘤根據(jù)的多形分層區(qū)域。
鑒別診斷必須包括分層的多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤和炎癥成份特別明顯的纖維肉瘤。在炎癥成分特別明顯時，必須與多形分層的惡性纖維組織細(xì)胞瘤及纖維肉瘤鑒別診斷，但在此兩種腫瘤中，炎癥成份在大多數(shù)情況下與壞死區(qū)并存，而且最重要的是無擴展的黃色瘤成份。另一需與本病相鑒別的還有非腫瘤的炎癥性/肉芽腫過程，所以為了明確其惡性改變的性質(zhì)和基于鑒別診斷的需要，在進行病理檢查時，應(yīng)盡可能地多取檢查的標(biāo)本。
（5）血管瘤變異
血管瘤變種的情況多在兒童和成年早期出現(xiàn)，而且必須與惡性血管瘤相鑒別。Enzinger 1979年將其確定為三種典型表現(xiàn)：①多發(fā)生在融合區(qū)的索或小泡處的組織細(xì)胞密集區(qū)；②類似于動脈瘤樣骨囊腫的囊性—出血性病灶；③彌漫的炎癥性浸潤。
炎癥成份通常在腫瘤周圍形成一層狀結(jié)構(gòu)。血管壞死和出血區(qū)占腫瘤的大部，并常位于中央。血管腔隙內(nèi)無內(nèi)皮襯里，其基礎(chǔ)細(xì)胞為單核或多核的組織細(xì)胞，一般在其周圍有假囊。
（6）組織細(xì)胞變異
腫瘤最主要由球形細(xì)胞組成。其圓核外周有時包繞著鋸齒狀的外膜。通?？梢娦误w較大的核仁和呈嗜曙紅性的胞漿。細(xì)胞具有吞噬活動的特點。分層的外觀很少出現(xiàn)，而且散在發(fā)生。與這些基礎(chǔ)細(xì)胞同時出現(xiàn)的有巨細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和梭形細(xì)胞。多發(fā)的壞列區(qū)與炎癥性淋巴單核細(xì)胞浸潤并存。
組織細(xì)胞變種，需與上皮樣肉瘤相鑒別。后者在淺表部位發(fā)病時，具有典型的假肉芽樣改變，并伴發(fā)中心性壞死；在深部發(fā)病者，其細(xì)胞呈結(jié)節(jié)和串珠狀。另外，還需與未分化癌的轉(zhuǎn)移和惡性淋巴瘤的大細(xì)胞相鑒別。
2.組織發(fā)生和發(fā)病機理
盡管對本病的組織發(fā)生和發(fā)病機理尚有爭議，但一般認(rèn)為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，來源于未分化的間充質(zhì)細(xì)胞，并分化為纖維細(xì)胞和組織細(xì)胞。軟組織的惡性纖維組織細(xì)胞瘤與其病變在骨中一樣，可繼發(fā)于放射治療后。目前已在乳癌腺、惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞和何杰金氏病的放射治療的部位發(fā)現(xiàn)前述現(xiàn)象?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
最常見到的軟組織惡性腫瘤之一。由于近年來將以往單獨分類為我形性橫紋肌肉瘤、多形性脂肪肉瘤和罕見的稀疏分化性纖維肉瘤等均歸屬于惡性纖維組織細(xì)胞瘤，所以，后者的發(fā)病數(shù)量增多，范圍擴大。根據(jù)臨床工作需要，又將上述病變分為數(shù)種變種。通常，在對無特殊細(xì)胞分化改變的多形性肉瘤重復(fù)進行檢查時，即顯示惡性纖維組織細(xì)胞瘤的形態(tài)特征。惡性纖維組織細(xì)胞瘤明顯好發(fā)于男性。
發(fā)病年齡較晚，一般從50~70歲。僅血管瘤樣型者可在20歲以前發(fā)病。
惡性纖維組織細(xì)胞瘤好發(fā)于肢體（特別是下肢、尤以大腿為多見）及腹膜后者主要為炎癥型變種。約90%以上病變的部位較深，多在筋膜下發(fā)病，約10%的病變發(fā)生在淺表部位。相反，血管瘤樣型（變種）者好發(fā)于肢體的皮膚和皮下組織。
為在深層逐漸生長的球形腫塊。有時生長較緩慢，有時則非?？臁Ｒ话銦o疼痛癥狀。通常從發(fā)生腫脹至確定診斷的時間，從數(shù)月到數(shù)年不等。位于腹膜后者診斷較難和較遲。癥狀包括厭食、體重下降及腹腔器官受壓等。對位于筋膜上的病變較易診斷，當(dāng)腫瘤形體為中等大小時即可發(fā)現(xiàn)。有時腫瘤呈囊性變和/或出血，以致有可能誤診為血腫?！ ?/p>
影像學(xué)表現(xiàn)
少數(shù)情況下，當(dāng)腫瘤貼近骨骼時，可能顯示淺表性骨質(zhì)溶解或骨膜反應(yīng)。骨掃描檢查對鄰近的骨反應(yīng)很敏感。很少見到病灶的鈣化和骨化，但有時也可在腫瘤周圍或腫瘤內(nèi)見到。血管造影可顯示其與其他惡性腫瘤所共有的變化。但有時甚至在非常大的腫瘤內(nèi)，可因組織壞死和出血，而呈現(xiàn)為無血管的影像。主要血管可能移位和受壓，但很少被浸潤。CT和MRI顯示為實心的，非均質(zhì)性腫塊。有時可見大的含有液體的囊腔。
病灶呈灶樣缺損的透亮區(qū)，多有完整邊緣，好發(fā)于干骺端，經(jīng)?？梢娪?a href="/w/%E7%9A%AE%E8%B4%A8" title="皮質(zhì)">皮質(zhì)破壞，并穿透到軟組織中去。無明顯骨膜反應(yīng)。X線征象類似于其他原發(fā)或繼發(fā)的惡性腫瘤，無特征性，全身骨掃描和CT檢查有助于腫瘤鑒別的來源為髓內(nèi)或骨外?！ ?/p>
治療
廣泛切除或根治性切除，對局部控制和清除腫瘤病變有一定效果，但不能避免轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移一般出現(xiàn)較早，且大部分為肺轉(zhuǎn)移（80%），其次為淋巴結(jié)（10%）及肝和骨轉(zhuǎn)移。
此腫瘤為高度惡性，預(yù)后差，5年生存率極低。近年來，隨著治療方法的改進，生存率有了提高。如作手術(shù)徹底切除加長期化療，5年生存率可提高至57～67%。放射治療一般無效，僅可試用于不能手術(shù)者?！ ?/p>
預(yù)后
變種的不同形態(tài)學(xué)外觀，對診斷特別重要。事實上，在變種和預(yù)后之間并無明顯的關(guān)系。后者似與臨床因素，如好發(fā)及所在部位、形體大小和腫塊的局限性等關(guān)系更為密切。例如，局限在皮下組織的腫瘤約10%可發(fā)生轉(zhuǎn)移，而與部位較深者相比，后者約40%發(fā)生轉(zhuǎn)移，在肢體中，遠側(cè)發(fā)病較近側(cè)者預(yù)后好。預(yù)后最差者為腹膜后腫瘤。
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