小兒女性性早熟
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性早熟(female precocious puberty)，即青春期發(fā)育明顯提前，女性性早熟占全部女性的0.2‰左右。由于每個正常兒童青春期發(fā)育的開始時間變異較大，故很難確定青春期發(fā)育開始的正常和早熟時間的絕對界限。
一般認為女孩8歲以前出現(xiàn)乳腺增大、陰毛生長、腋毛生長等任何一項或多項第二性征，或月經(jīng)初潮開始于10歲以前，即為女性性早熟，也有學(xué)者主張兒童青春期與性發(fā)育早于當(dāng)?shù)卣和l(fā)育平均年齡2個或2.5個標(biāo)準差以上者即為性早熟。
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小兒女性性早熟的病因
【成性早熟的“罪魁禍首”】
營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理，睡眠時間無保證，體育鍛煉難保障，可以說是造成我國少年兒童性早熟的"罪魁禍首"。少年兒童時期是飲食行為建立和發(fā)展的關(guān)鍵時期，良好的飲食行為不僅保證了少年兒童良好的營養(yǎng)狀態(tài)，而且對終生健康產(chǎn)生積極的影響。目前，我國少年兒童營養(yǎng)不合理主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
一、脂肪和蛋白質(zhì)攝入過多，碳水化合物攝入不足。
脂肪和蛋白質(zhì)的過多攝入對生長發(fā)育是有害的。許多人認為少年兒童處于發(fā)育過程，身體需要大量的蛋白和脂肪，尤其是蛋白質(zhì)，攝入得越多越好，其最終結(jié)果是過剩的熱量轉(zhuǎn)化成了過多的脂肪導(dǎo)致超重或肥胖。目前，我國少年兒童普遍存在低碳水化合物和高脂高蛋白現(xiàn)象，應(yīng)注意調(diào)整上述物質(zhì)的攝入比例。
二、部分維生素和礦物質(zhì)攝入不足。
B族維生素在體內(nèi)以輔酶或酶前體形式存在，有助于營養(yǎng)素轉(zhuǎn)化為能量，當(dāng)碳水化合物攝入不足時，維生素B的缺乏會引起發(fā)育需要的能量供應(yīng)不足。維生素A對機體免疫功能非常重要。另外，鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)攝入不足也是少年兒童營養(yǎng)結(jié)構(gòu)不合理的突出問題，它們的缺乏將直接影響少年兒童的骨骼、大腦等重要器官的發(fā)育。
三、高熱能物質(zhì)攝入過多。
目前，市場上“垃圾食品”過多，許多家庭的孩子每天攝入的油炸、膨化等“垃圾食品”甚至多于正常飲食。教育孩子少吃甚至不吃此類食品，是我們整個社會的責(zé)任。
四、三餐熱能分配不合理。
第六，性信息?，F(xiàn)在的社會是個媒介高度發(fā)達的信息社會。孩子不但可以從電視中獲取到大量具有性暗示的畫面，而且可以從報紙上、網(wǎng)絡(luò)上接觸到性信息。
【發(fā)病機制】
按照性早熟的發(fā)病原理，性早熟可以分為真性性早熟、假性性早熟和不完全性性早熟三類。
真性性早熟是由于體內(nèi)掌控青春期發(fā)育的調(diào)節(jié)系統(tǒng)——下丘腦—垂體—性腺軸提前發(fā)動、功能亢進所致。它的發(fā)生機制與正常情況類同，內(nèi)分泌的變化和內(nèi)外生殖器的發(fā)育都和正常成熟者相似，男性可以排精，女性可以排卵，故可導(dǎo)致生殖能力的提前出現(xiàn)，同時伴有身高、體重的加速增長。但是骨骼閉合提前，生長早期停止，最終身高較矮。這類性早熟中，大部分是由于下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)所致，又稱為特發(fā)性性早熟，只有少數(shù)患兒是因病毒性腦炎、腦膜炎或下丘腦、垂體、松果體部位的腫瘤等器質(zhì)性病變所致。
假性性早熟是由于誤用含性激素的藥物、營養(yǎng)品、化妝品等，或體內(nèi)某個病變部位如性腺腫瘤、腎上腺增生或腫瘤等產(chǎn)生大量性激素，使血液中性激素水平升高，導(dǎo)致生殖器官提早發(fā)育，第二性征提早出現(xiàn)。這時，下丘腦—垂體并未啟動，故并不具備生殖能力。
不完全性性早熟不受下丘腦—垂體—性腺軸的控制，大多只有乳房或陰毛發(fā)育，不伴其它性征的發(fā)育和身高、體重的加速增長。
小兒女性性早熟的癥狀
1.臨床特點
女孩發(fā)生性早熟往往首先出現(xiàn)乳房增大，可有觸痛，多為兩側(cè)乳房同時增大，但也有部分患兒開始時僅一側(cè)乳房增大，以后才發(fā)展到另一側(cè)。隨著病程的進展，乳房進一步增大，陰道分泌物增多，同時患兒的身高增長加速。如果未及時恰當(dāng)治療，以后還會出現(xiàn)陰毛、腋毛及陰道出血。開始時多為不規(guī)則陰道出血，逐漸過渡到規(guī)則的來月經(jīng)。
2.分型及特點
(1假性性早熟：
①同性性早熟：
A. 外源性雌激素引起者，乳暈、乳頭及小陰唇呈褐色。女性性征發(fā)育不完全，或伴有不規(guī)則陰道出血。
B.有原發(fā)疾病的體征：如盆腔腫物，多發(fā)性骨纖維發(fā)育不良者，皮膚上有咖啡色色素斑，其大小、形狀及數(shù)目不同，并易發(fā)生骨折。
②異性性早熟：
A.男性化的表現(xiàn)：女孩出現(xiàn)喉結(jié)、胡須、多毛、痤瘡、陰蒂增大等男性化的表現(xiàn)。
(2真性性早熟：
①女性第二性征發(fā)育情況：陰毛及腋毛出現(xiàn)，乳房發(fā)育可達Tanner分期Ⅲ、Ⅳ期(表1)，體型似成年婦女(臀寬)。
②身高情況：早期超過同齡兒童。
③內(nèi)、外生殖器發(fā)育：子宮體占全子宮的2/3，宮頸占1/3，大陰唇豐滿。
④可為排卵月經(jīng)：基礎(chǔ)體溫呈雙相型時，月經(jīng)規(guī)則，表明為排卵月經(jīng)。
本病需依賴詳細的病史，全面的體檢和必要的實驗室檢查及其他輔助檢查。同時需要嚴密的隨訪觀察，方能對其病因作出診斷。
那么，如何判斷小兒是否已經(jīng)開始青春期發(fā)育呢?
乳房發(fā)育是女孩開始進入青春發(fā)育的標(biāo)志。在剛開始青春發(fā)育的女孩，乳暈下可捫及小的乳核。
因此，作為家長，平時應(yīng)該多關(guān)心孩子，而且心要細，觀察要仔細，一旦發(fā)現(xiàn)女孩未到青春發(fā)育的年齡乳房就開始提前增大，就應(yīng)該及時到醫(yī)院請有經(jīng)驗的兒科內(nèi)分泌大夫診治，以免延誤最佳治療時機。必須提醒家長朋友，對于真性性早熟，如果不予治療，絕大多數(shù)患兒的病情是會發(fā)展的，性征和生殖器官的發(fā)育越來越明顯，骨骼發(fā)育的加速及骨齡的提前更為加劇。家長不應(yīng)抱有僥幸心理，消極等待、觀望，以免錯失治療良機。臨床經(jīng)驗表明，小兒性早熟的治療效果與治療是否及時密切相關(guān)。由此可見，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是非常重要的。
小兒女性性早熟的診斷
小兒女性性早熟的檢查化驗
FSH——卵泡細胞生成素，由腺垂體分泌，可促進卵泡發(fā)育?！ H——黃體生成素，由腺垂體分泌，可促進排卵?！ √匕l(fā)性性早熟患兒血漿FSH、LH基礎(chǔ)值可高于正常，常常不易判斷，需借助于GnRH刺激試驗，亦稱黃體生成素釋放激素(LHRH)刺激試驗。一般采用靜脈注射Gnrh，按2.5μg/kg/最大劑量≤100μg)，于注射前(基礎(chǔ)值)和注射后30、60、90及120分鐘分別采取測定血清LH和FSH，當(dāng)HL峰值>15U/L(女)，或>25U/L(男);LH/FSH峰值>0.7，LH峰值/基值>3時，可以認為其性腺軸功能已經(jīng)啟動。
骨齡測定
根據(jù)手和腕部X線片評定骨齡，評估骨骼發(fā)育是否超前，性早熟患兒一般骨齡超過實際年齡。
B超檢查
選擇盆腔B超檢查女孩卵巢、子宮的發(fā)育情況;男孩注意睪丸、腎上腺皮質(zhì)等部位，若盆腔B超顯示卵巢內(nèi)可見多個≥4mm的卵泡;則為性早熟，若發(fā)現(xiàn)單個直徑>9mm的卵泡，則多為囊腫，若卵巢不大而子宮長度>3.5cm并見內(nèi)膜增厚則多為外源性雄激素作用。
懷疑顱內(nèi)腫瘤或腎上腺疾病所致者，應(yīng)進行頭顱或腹部CT或MRI檢查。
其他檢查
根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)可進一步選擇其他檢查，如懷疑甲狀腺功能低下可測定T3、T4、TSH，性腺腫瘤睪酮和雌二醇濃度增高，先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患兒血17-羥孕酮(17-OHP)和尿17—酮類固醇(17-KS)明顯增高。
小兒女性性早熟的鑒別診斷
早期只有乳腺發(fā)育時不易與單純性乳腺過早發(fā)育鑒別。
小兒女性性早熟的并發(fā)癥
一般無并發(fā)癥，但有骨骺提前閉合，最后個子矮小。有些性早熟女孩表現(xiàn)為壓抑或行為過激，可有卵巢囊腫。
小兒女性性早熟的預(yù)防和治療方法
性早熟的發(fā)病原因很多，但有些因素是能避免的。
很多家長喜歡用洗潔精洗碗，其實用小蘇打也能起到清潔油污的作用。因為洗滌劑、農(nóng)藥、塑料會產(chǎn)生環(huán)境類激素污染物。這些污染物里可能含有雌性激素，孩子通過水、食物、皮膚吸收進體內(nèi)，可能誘發(fā)性早熟。
在飲食中，不要給孩子吃反季節(jié)的水果和蔬菜，這些蔬果中不少是用激素催熟的。有些特別大的甲魚、黃鱔也不要讓孩子吃。另外，激素會蓄積在動物的性腺等內(nèi)分泌腺體，最好別給孩子吃動物內(nèi)臟。
小孩子少吃補品。比如哈士蟆油也是補肺、治療咳嗽的一味好藥，但小孩不能吃。哈士蟆油含有大量的激素，孩子吃多了會導(dǎo)致性早熟。
另外，家長用的化妝品、避孕藥也要放好。門診里已發(fā)生過多例孩子偷偷使用媽媽的豐胸霜或誤食避孕藥后，導(dǎo)致性早熟。
預(yù)后 明確的首先針對病因治療腫瘤能夠完全切除者治療效果及預(yù)后一般良好;腫瘤不能完全切除者的預(yù)后不佳。
小兒女性性早熟的西醫(yī)治療
本癥治療的原則是消除病因，抑制性發(fā)育直至正常青春期年齡，盡量促使身高達到最終身長，注意情緒變化，必要時進行健康教育和性教育。
1.病因治療
性發(fā)育變異一般不需治療，但需追蹤觀察，女性自主性濾泡囊腫，一般不考慮手術(shù)切除，可在腹腔鏡下，穿刺使較大的囊腫縮小或采用甲羥孕酮治療。
先天性腎上腺皮質(zhì)增生患者，可采用皮質(zhì)醇類激素治;
對病因無法去除者如腦膜炎后遺癥等，可采用藥物治療以控制或阻止病情發(fā)展;
2.應(yīng)用GnRH激動劑治療真性性早熟取得較理想效果，可抑制性發(fā)育，又可控制身高增加。但一般認為，使用GnRH激動劑的指征是：
①9歲以前女孩已有月經(jīng)來潮者;女孩或男孩的第二性征發(fā)育，身高增加速度和骨齡在6個月～1年內(nèi)增加明顯者(如大于年齡的2.5倍標(biāo)準差);
②血睪酮持續(xù)升高，>2.5nmol/L(>75ng/dl)的男孩(8歲以前);血雌二醇≥36pmol/L(≥10pg/ml)者;
③存在嚴重精神-心理壓力或異常，父母迫切要求給予治療時;
④對由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的性早熟，特別是伴有GH缺乏者，須盡早應(yīng)用GnRH激動劑治療，并同時積極治療原發(fā)病，本劑開始應(yīng)用時可激發(fā)促性腺激素釋放，較長期應(yīng)用，因降調(diào)節(jié)作用而使垂體處于去敏感狀態(tài)，從而使促性腺激素明顯減少，性激素合成減少，生物效應(yīng)下降，GnRH-A治療GnRH依賴性性早熟，起效快，一般治療1年可獲穩(wěn)定的效果，在用藥開始的第1～2個月會出現(xiàn)性征進一步發(fā)育，骨生長加速，甚至偶爾月經(jīng)來潮，繼而性征消退，月經(jīng)停止，生長速度減，最終身長取決于開始用藥時性征發(fā)育的階段，藥物劑量是否足夠和停藥時的骨齡。
(1)甲羥孕酮(安宮黃體酮)：為最常用藥物。用量：2次/d，每次～10mg;若肌內(nèi)注射，100～200mg/m2，每1～2周1次。
對骨骼的生長無抑制作用，骨骺提早融合，主要副作用為因其有輕度糖皮質(zhì)激素作用，可抑制ACTH和皮質(zhì)醇分泌，使攝食量和體重增加，有誘發(fā)糖尿病和高血壓風(fēng)險。抑制中樞促性腺激素的分泌，對性激素的合成有直接作用，可使發(fā)育的乳腺縮小，甚至退化到未發(fā)育狀態(tài)。白帶減少或消失，月經(jīng)停止。
(2)醋酸氯地孕酮(Chlormadinone acetate)：用量2～4mg/d，療程依據(jù)療效而定。具有拮抗促性腺激素分泌和拮抗雄性激素的作用，副作用較甲羥孕酮少。
(3)環(huán)丙孕酮(Cyproterone)：常用量為每天每平方米體表面積70～100mg，分2次服，或每2～4周肌內(nèi)注射100～200mg/m2。
具有抗雄激素，抗促性腺激素和孕酮類作用的特性，因此其缺點與酯酸甲孕酮類同，但具有抑制ACTH分泌，使皮質(zhì)醇降低的作用，用藥后可出現(xiàn)疲勞，乏力等不良反應(yīng)，
(4)GnRH類似物(GnRH-analogue)或GnRH激動劑(GnRH agonist，GnRH-A)：近年來應(yīng)用上述藥物治療特發(fā)性性早熟，取得較好效果，目前GnRH-A已作為治療性早熟的首選用藥，不論特發(fā)性還是錯構(gòu)瘤所致真性性早熟均有良好效果。
但近來認為單用GnRH治療性早熟常不能達到根據(jù)其遺傳所預(yù)測的高度，將GH加入GnRH治療可能對改善成人高度更有效，治療頭1年，身高生長速度減慢約60%，頭3年骨骼成熟明顯減慢，只要治療及時，患者基本上能達到或接近正常身高的目標(biāo)值，
常用的GnRH-A，近年應(yīng)用的長效GnRH-A(triptorelin，可每月肌內(nèi)注射1次，效果更好，在治療期間，每隔1～3個月進行1次復(fù)查，主要內(nèi)容有血睪酮或雌激素水平，刺激試驗，身高，骨齡和第二性征的測量和評價，注意卵巢和子宮發(fā)育情況，皮下注射GnRh-A后1～3天，血漿LH，睪酮和E2水平呈暫時升高，約1個月后逐漸下降至青春期前水平，雌激素或睪酮完全被抑制，開始GnRH-A治療前首先應(yīng)明確患者是否存在青春發(fā)育型的LH脈沖分泌以及性發(fā)育的速度，如果患者LH基礎(chǔ)分泌和對GnRH刺激的反應(yīng)如同青春期前水平，則不考慮用GnRH激動劑治療。
本病引起的副作用很少，個別患者有過敏反應(yīng)(主要是鼻吸者)和性發(fā)育不能理想控制。
3.特發(fā)性性早熟的藥物治療 抑制性發(fā)育的藥物有甲羥，氯地孕，環(huán)丙孕酮等，主要目的是抑制排卵，促使性發(fā)育推遲，阻止行經(jīng)及骨骺過早融合，以防止成年后身材矮小。上述藥物對抑制性發(fā)育效果較理想，往往性征發(fā)育中，但身高繼續(xù)增加，骨骺提早融合，致最終身長低于應(yīng)有身長。
4心理衛(wèi)生咨詢 應(yīng)對患兒和家屬做好解釋，告知本病的有關(guān)知識，使他(她)們解除顧慮，消除好奇，恐懼和害羞心，一旦患兒進入正常的青春發(fā)育期年齡和發(fā)育成熟年齡，大多數(shù)病人最終發(fā)育除身高較一般人矮小外，其他完全正常，即與周圍同伴完全一樣，在患兒性發(fā)育過程中應(yīng)特別提醒家長注意保護兒童，避免遭受凌辱，造成身心創(chuàng)傷。
對特發(fā)性性早熟及時合理的心理咨詢是本病治療措施的重要內(nèi)容。
小兒女性性早熟的護理
■小貼士
有些食物導(dǎo)致兒童性早熟
□可入藥的大補類食品
包括冬蟲夏草、人參、桂圓干、荔枝干、黃芪、沙參等。中醫(yī)指出，越是大補類的藥膳，越易改變孩子正常的內(nèi)分泌環(huán)境。
□禽肉，特別是禽頸
現(xiàn)今市場上出售的家禽，絕大部分是用拌有快速生長劑的飼料喂養(yǎng)的，禽肉中的“促熟劑”殘余主要集中在家禽頭頸部分的腺體中，因此，吃雞、鴨、鵝的頸部，就成為“促早熟”的高危行為。
□反季節(jié)蔬菜和水果
冬季的草莓、葡萄、西瓜、西紅柿等，春末提前上市的梨、蘋果、橙和桃，幾乎都是在“促熟劑”的幫助下才反季或提早成熟，一定要避免給幼兒食用。
□油炸類食品
特別是炸雞、炸薯條和炸薯片，過高的熱量會在兒童體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘤嗟闹?，引發(fā)內(nèi)分泌紊亂，導(dǎo)致性早熟;而且，食用油經(jīng)反復(fù)加熱使用后，高溫使其氧化變性，也是引發(fā)“性早熟”的原因之一。每周光顧洋快餐兩次以上，并經(jīng)常食用油炸類膨化食品的兒童，“性早熟”的可能性是普通兒童的2。5倍。
□某些兒童口服液
針對兒童市場的很多標(biāo)榜“長高長壯”的補劑和口服液，相當(dāng)部分含有激素成分。這些激素使孩子在五六歲時長得比同齡兒童高大壯實，其骨齡已達8歲或10歲。而等孩子進入正常發(fā)育階段時，反而不見長了。
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